Una revisin orientada a la prctica | 19 MAY 14

Neumotrax espontneo
El diangstico y las estrategias de abordaje de una patologa frecuente que requiere decisiones fundadas en la mejor evidencia
disponible.
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2928
Esta revisin explora la epidemiologa y las causas del neumotrax y discute las estrategias de gestin basadas en el diagnstico, las pruebas y los
posibles desarrollos futuros.
Puntos principales
El neumotrax espontneo primario se asocia con el tabaquismo, pero puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar conocida.

El neumotrax espontneo secundario se produce en presencia de enfermedad pulmonar conocida y se asocia con un aumento de los
sntomas, la morbilidad y las tasas de neumotrax a tensin.

Se requiere de un reconocimiento (diagnstico) inmediato y la gestin de neumotrax a tensin para evitar la muerte.

Fumar aumenta el riesgo de neumotrax y las tasas de recurrencia y, dejar de fumar, es muy recomendable.

La intervencin quirrgica se justifica para los pacientes con neumotrax recurrente cuando el riesgo de recurrencia es ms alto.

El neumotrax se describe como la presencia de gas en el espacio pleural, entre el pulmn y la pared torcica. Sigue siendo un problema de
salud de importancia mundial, con considerables costos de morbilidad y de salud asociados.

Sin un tratamiento inmediato el neumotrax puede, ocasionalmente, ser fatal. La investigacin actual podr, en el futuro, llevar a que ms
pacientes reciban un tratamiento ambulatorio.
Fuentes y criterios de seleccin
Se realizaron bsquedas en la base de datos Cochrane de revisiones sistemticas de artculos relacionados con el neumotrax. Se hicieron
bsquedas en Medline utilizando el trmino de bsqueda "pneumothorax" que aparece en los tipos pertinentes de estudio (ensayos clnicos,
revisiones de literatura, y meta-anlisis), as como en las actas de congresos recientes.
Hemos limitado los estudios a los de los adultos. Nos centramos en los ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemticas y meta-anlisis, y
cuando sea posible, los estudios ms recientes. Fueron revisadas las versiones ms actualizadas de las directrices pertinentes (British Thoracic
Society, American College of Chest Physicians), as como informacin de clinicalevidence.bmj.com y uptodate.com
Qu tan comn es el neumotrax?
Entre 1991 y 1995 se registraron tasas anuales de consulta para neumotrax en Inglaterra de 24/ 100 000 para los hombres y de 9.8/100 000 para las
mujeres, y las tasas de ingreso fueron 16.7/100 000 y 5.8/100 000 respectivamente, de acuerdo a un estudio que analiza tres bases de datos
nacionales.
1
La incidencia global representa una tasa de un neumotrax al ao en una poblacin de prctica general de tamao medio. En todo el Reino Unido
esto equivale a alrededor de 8.000 hospitalizaciones por neumotrax cada ao, lo que representa 50 000 das / cama dada una estancia media de
algo menos de un semana.
2
Estas admisiones solo han estimado los costos de 13,65 m para el Servicio Nacional de Salud. Los costos anuales en
los Estados Unidos se han estimado en $ 130m.
3
Cules son los tipos de neumotrax?
El neumotrax se clasifica como:
Primario o espontneo
Espontneo secundario
Traumtico (iatrognica o por otras causas)
El neumotrax traumtico se encuentra fuera del mbito de competencias de esta revisin y no ser discutido.
La distincin entre neumotrax primarios y secundarios se basa en la ausencia o presencia de enfermedad pulmonar clnicamente aparente. Los
neumotrax primarios y secundarios son grupos distintos con respecto a la morbilidad, a la mortalidad, a las tasas de la hipoxia en la presentacin, y
a las recomendaciones para su manejo.
4
Aunque el neumotrax primario (NEP) no se asocia con una enfermedad pulmonar conocida, los pacientes ms afectados tienen anormalidades
pulmonares no reconocidas que pueden predisponer a un neumotrax.
Un pequeo estudio de casos y controles encontr que se identificaron cambios enfisematoides en la tomografa computarizada en el 81 % de los 27
converted by Web2PDFConvert.com
pacientes no fumadores con neumotrax primario en comparacin con el 0 % en el grupo de control de 10 voluntarios sanos que no fumaban.
5
El neumotrax secundario se asocia con mucha ms morbilidad y mortalidad que la NEP, en parte como resultado de la reduccin de la reserva
cardiopulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.
El neumotrax a tensin es una complicacin potencialmente mortal que requiere de un reconocimiento inmediato y de tratamiento urgente. El
neumotrax a tensin es causado por el desarrollo de una fuga valvulada en la pleura visceral, de manera que el aire se escapa de los pulmones
durante la inspiracin, pero no puede volver a entrar durante la espiracin. Este proceso conduce a una creciente presin de aire dentro de la cavidad
pleural y a un compromiso hemodinmico debido a la alteracin del retorno venoso y a la disminucin del gasto cardaco.
El tratamiento se realiza con alto flujo de oxgeno y descompresin con aguja de emergencia con una cnula insertada en el segundo espacio
intercostal en la lnea media clavicular. Luego se inserta un drenaje intercostal despus de la descompresin. A menudo, el tratamiento de
emergencia debe basarse en un diagnstico clnico de neumotrax a tensin antes de la confirmacin radiolgica, a causa del compromiso
hemodinmico que amenaza la vida.
Las caractersticas radiolgicas que sugieren un neumotrax a tensin incluyen el cambio de posicin cardiomediastinal que se aleja de la parte
afectada y, en algunos casos, la inversin del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales por el aumento de la presin dentro del
hemitrax afectado.
Cmo se diagnostica el neumotrax?
El neumotrax puede ser asintomtico y diagnosticado mediante una radiografa de trax o su sospecha puede realizarse sobre la base de las
caractersticas clnicas tpicas. Los sntomas ms comunes son dolor en el pecho y falta de aire, caractersticamente con un inicio agudo, aunque
estos sntomas pueden ser sutiles o incluso inexistentes.
Los pacientes con neumotrax secundario tienden a tener ms sntomas que aquellos con neumotrax primario como consecuencia de la
enfermedad pulmonar coexistente.
Los signos clnicos de neumotrax incluyen una reduccin de la expansin de los pulmones, una percusin torcica hiper- resonante, y la
disminucin de los sonidos respiratorios en el lado afectado. La presencia de hipotensin y taquicardia puede indicar un neumotrax a tensin.
En la mayora de los pacientes el diagnstico se confirma con una radiografa de trax inspiratoria estndar. Las radiografas espiratorias de rutina
no se recomiendan ya que no mejoran el rendimiento diagnstico, al contrario de las recomendaciones histricas
4
El sello distintivo de un neumotrax en la radiografa es una lnea pleural visceral blanca separada de la pleura parietal y de la pared torcica por una
coleccin de aire, lo que resulta en una prdida de marcas de tejido pulmonar en este espacio.
Las caractersticas del neumotrax pueden ser ms sutiles en las radiografas en decbito supino, con ms aire que se necesita dentro del
neumotrax hacer un diagnstico con confianza. El signo del surco profundo, provocado por la acumulacin de aire en el surco costofrnico, puede
indicar un neumotrax en la radiografa en decbito supino.
La tomografa computada proporciona una imagen sensible y especfica para el neumotrax y es particularmente til para los procesos de
enfermedad complejos, incluyendo neumotrax que se loculados como resultado de las reas de pulmn adherentes a pleura parietal, as como para
facilitar la insercin del drenaje guiado radiolgicamente en los casos difciles.
Adems, la tomografa computarizada es til para distinguir un neumotrax de grandes ampollas (bullas), que puede ocurrir en el enfisema grave y
puede imitar la apariencia de neumotrax debido a la ausencia de marcas de tejido pulmonar interior de una bulla.
Por lo general, en las radiografas de trax bullas se indican con una apariencia cncava, mientras que un neumotrax es sugerido por una lnea
pleural visceral que corre paralela a la pared del trax; sin embargo, esta distincin puede ser hecha claramente con la tomografa computarizada, lo
que podra evitar la complicacin grave de la insercin de un drenaje en el parnquima pulmonar.
converted by Web2PDFConvert.com
Qu predispone a un neumotrax?
Neumotrax espontneo primario
El factor de riesgo ms importante que contribuye al riesgo de neumotrax es el consumo de tabaco. Un estudio retrospectivo de ms de 10 aos
realizado en Estocolmo evalu los hbitos de fumar de 138 pacientes con NEP y compararon sus tasas de tabaquismo con una muestra aleatoria
contempornea de ms de 15 000 personas de la misma rea geogrfica. Dentro de este estudio, el 88 % de los pacientes con NEP fumaba.
En comparacin con los no fumadores , el riesgo relativo de un primer neumotrax se incrementa 9 veces en las mujeres que fuman y por 22 veces
en los hombres que fuman.
6
Adems, este estudio encontr una relacin dosis-respuesta notable entre el nmero de cigarrillos fumados al da y riesgo de neumotrax.
6
Fumar Cannabis se asocia con neumotrax, un efecto que puede atribuirse tanto a dao del parnquima por el humo y el ms largo aliento
sostenido- o a las maniobras de Valsalva que puede estar asociada con el tabaquismo de cannabis.
7
El riesgo de neumotrax primario es mayor en los hombres altos, lo que ha llevado a la hiptesis de que una mayor estiramiento alveolar en el
vrtice del pulmn en hombres altos contribuye al aumento riesgo.
8
El neumotrax en su conjunto tiene una distribucin por edades bifsica, con un pico para el neumotrax primario en entre las edades de 15 y 34
aos y para el neumotrax secundario entre los mayores de 55 aos.
1
Neumotrax espontneo secundario
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es la enfermedad pulmonar ms comn que causa neumotrax secundario, que representa
alrededor del 57 % de casos.
9
El riesgo de neumotrax parece aumentar con el empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
alrededor del 30 % de los pacientes con neumotrax secundario tiene un volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior a 1 litro.
10
Otras causas de neumotrax secundario incluyen el asma, la neumona por Pneumocystis Jirovecii relacionada con la infeccin por el VIH, la fibrosis
qustica, el cncer de pulmn, la tuberculosis, enfermedad pulmonar intersticial, y la endometriosis.
La endometriosis torcica parece haber sido una causa poco reconocida de neumotrax. Un estudio prospectivo que evalu a 32 mujeres con
neumotrax referidas para ciruga encontr que el 25 % (n = 8) tenan caractersticas que sugeran neumotrax asociado con la menstruacin y siete
de estas mujeres tuvieron la confirmacin histopatolgica de endometriosis diafragmtica
11
. Evaluar especficamente a las mujeres por esta
posibilidad, puede alterar significativamente la gestin del neoumotrax.
Qu predice la recidiva del neumotrax?
Neumotrax espontneo primario
Dejar de fumar es el factor de riesgo modificable ms probado para prevenir la recidiva del neumotrax primario. En un estudio retrospectivo de los
pacientes con NEP, incluidos 99 fumadores, el riesgo absoluto de neumotrax recurrente en el perodo de seguimiento de cuatro aos fue de 40% en
los que dejaron de fumar en comparacin con el 70 % de los que continuaron fumando.
12
La recurrencia de NEP tambin se asocia con un aumento de la altura en hombre12 y se reduce de manera significativa por la ciruga abierta o video
ciruga
13
torcica asistida.
Neumotrax espontneo secundario
Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente son ms propensos a experimentar un neumotrax recurrente que aquellos con neumotrax
primario
14 15
En un estudio retrospectivo de 182 pacientes, de los cuales alrededor de la mitad tenan pleurodesis qumica, las tasas de recidiva al
ao fueron del 15,8 % para el NEP y 31,2 % para neumotrax secundario
15
Las tasas de recurrencia de neumotrax secundario son notablemente ms bajas con la ciruga torcica: despus de la ciruga torcica vdeo asistida
o minitoracotoma axilar, se reportaron tasas de recurrencia de alrededor del 3 % en un estudio con un perodo de seguimiento medio de 30 meses,
13
mientras que otro estudio, con una duracin similar de seguimiento, las tasas de recurrencia fueron de 43% en un grupo control de 86 pacientes con
neumotrax secundario
10
.
Cul es el objetivo del manejo del neomotrax?
El objetivo del tratamiento agudo en el neumotrax es excluir un neumotrax a tensin y aliviar cualquier dificultad para respirar. Estos objetivos se
reflejan en los diferentes algoritmos de tratamiento en pacientes con neumotrax primario o secundario, los pacientes con este ltimo tipo son ms
propensos a ser sintomticos y a presentar compromiso cardiopulmonar asociado, en vista de la enfermedad preexistente. Por el contrario, los
pacientes con NEP son a menudo asintomticos y el neumotrax a tensin es poco frecuente en esta poblacin.
Los primeros estudios que evaluaron el tratamiento del neumotrax se centraron en la resolucin radiolgica en lugar de los resultados centrados en
el paciente, lo que puede haber dado lugar a las directrices que se centraron en la intervencin para eliminar el aire del espacio pleural.
converted by Web2PDFConvert.com
Los objetivos del tratamiento del neumotrax son excluir la tensin y reducir la morbilidad temprana y los sntomas asociados con el neumotrax, para
limitar la hospitalizacin cuando sea posible, para reducir el riesgo de recurrencia, y para identificar a los pacientes que se beneficiaran de un
procedimiento quirrgico definitivo.
Cules son las opciones de tratamiento?
Sorprendentemente para una enfermedad tan comn existe una disparidad considerable entre las pautas sociales y la prctica en todo el mundo para
el tratamiento del neumotrax. Las opciones de manejo van desde la observacin a la aspiracin o drenaje o una intervencin quirrgica torcica. La
eleccin est determinada en gran medida por los sntomas y por el grado de compromiso hemodinmico, el tamao y la causa del neumotrax, si un
episodio es el primero o recurrente, y el xito o fracaso de la gestin inicial.
Existen grandes diferencias entre las directrices relativas a la gestin de neumotrax primarios y secundarios, algunas de los cuales se describen
ms abajo.
3 4
Una diferencia clave entre las directrices es el mtodo para medir el neumotrax : la British Thoracic Society define un neumotrax como grande
cuando mide > 2 cm desde el margen de pulmn a la pared del trax a nivel del hilio, mientras que el American College of Chest Physicians define
sto como 3 cm desde el vrtice pulmonar a la cpula torcica.
Neumotrax espontneo primario
Suponiendo que la fuga de aire se ha detenido, un neumotrax resolver gradualmente a medida que el aire se reabsorba en los capilares
pulmonares. La tasa de resolucin se calcul en el 2,2% por da en un estudio retrospectivo evaluando tres estimaciones dimensionales de tamao
del neumotrax basados en las radiografas de trax en los pacientes con tratamiento conservador.
16
La tasa de reabsorcin se cuadruplic cuando
se les administr oxgeno
17
por lo tanto alto flujo de oxgeno suplementario est recomendado cuando los pacientes son ingresados para
observation.
4
Una diferencia clave entre el American College of Chest Physicians y las directrices de la British Thoracic Society es el papel de la aspiracin de aire
en lugar de la insercin de un drenaje intercostal. Considerando que las directrices britnicas recomiendan aspiracin en el NEP grande (> 2 cm), la
declaracin de consenso Americana recomienda la insercin de un drenaje torcico o catter por un pequeo orificio cuando se requiera una
intervencin.
Tanto las directrices como la declaracin de consenso desalientan el uso de drenajes de gran calibre quirrgicos en neumotrax sin complicaciones
a la vista de la tasa de xito similar y menores niveles de incomodidad asociados con drenajes con manguera pequea insertadas con la tcnica de
Seldinger (en el que se pasa una gua a travs de un aguja en el espacio pleural y un drenaje a travs del catter).
3 4
Un ensayo controlado aleatorio de 56 pacientes evalu la aspiracin manual contra la insercin de drenaje intercostal en pacientes con gran
neumotrax primario
18
y la tasa de recurrencia no difiri entre los grupos. La aspiracin manual se asoci a estadas hospitalarias significativamente
ms cortas, lo que sugiere que esta estrategia es apropiada en este grupo de pacientes.
Una revisin Cochrane anterior, limitada por la inclusin de slo un ensayo controlado aleatorio, tambin sugiri que la aspiracin no era diferente de
la insercin de drenaje torcico en trminos de xito temprano o del xito a un ao, y se asoci con una reduccin en el nmero de pacientes
admitidos en el hospital.
19
Neumotrax espontneo secundario
La gestin de neumotrax secundario tiende a involucrar un enfoque ms intervencionista a causa del aumento de la morbilidad asociada, de los
sntomas y del compromiso cardiorrespiratorio. Es por ello que, ambas guas del Colegio Americano de Mdicos del Trax y la British Thoracic
Society, recomiendan la admisin de todos los episodios de neumotrax secundario.
3, 4
El oxgeno est indicado, pero cierta cautela puede ser necesaria para los pacientes con riesgo de retencin de dixido de carbono. Aunque la
mayora de los pacientes pueden en ltima instancia requerir un drenaje intercostal, las directrices britnicas recomiendan intentar la aspiracin para
el neumotrax secundario asintomtico que mida 1-2 cm en el hilio, mientras que la declaracin de consenso de Amrica sugiere que esto no es
apropiado.
3 4
La fuga de aire en el neumotrax secundario es menos probable que se establezca de forma espontnea que en el neumotrax primario20 y, los
pacientes con neumotrax secundario tienen una duracin media de la estancia ms larga que aquellos con neumotrax primario : ms de 10 das en
algunas series.
21
La discusin con un cirujano de trax se aconseja despus de 48 horas con una la fuga de aire persistente, ofreciendo un enfoque individualizado
para el tratamiento quirrgico dependiendo de los riesgos de recurrencia y de la morbilidad quirrgica. Algunos pacientes no son aptos para un
procedimiento quirrgico definitivo y pueden requerir un curso ms largo de tratamiento conservador o una estrategia de gestin menos invasiva.
Aspiracin
El uso de la succin a travs de los drenajes torcicos ha sido empleado en pacientes con prdida de aire persistente o re-expansin pulmonar
incompleta en los que la tasa de fuga de aire desde el pulmn puede ser mayor que la eliminacin de aire del espacio pleural a travs del drenaje.
Esto se utiliza para aumentar el flujo de aire hacia fuera a travs del drenaje con la esperanza de que, si la pleura visceral y parietal pueden ser
yuxtapuestas a continuacin, el defecto en la pleura visceral puede curar ms fcilmente.
Un pequeo estudio aleatorio de 23 pacientes no encontr diferencias significativas en los ndices de la reexpansin del pulmn y la duracin de la
estancia hospitalaria entre aspiracin y no aspiracin. Las directrices de la British Thoracic Society
22
recomiendan que la succin no se emplee
habitualmente en el tratamiento de neumotrax, pero se puede usar si el pulmn no se vuelve a expandir; una presin de -10 a -20 cm H2O como
converted by Web2PDFConvert.com
parte de un sistema de baja presin de alto volumen es el mtodo recomendado
4
. Este sistema debe minimizar el riesgo de aumento de la fuga de
aire y de "robo", un proceso por el cual un gran volumen de cada respiracin es arrastrado fuera del trax a travs del drenaje.
La aplicacin temprana de aspiracin tras el drenaje de un neumotrax se debe evitar debido a un aumento del riesgo de edema pulmonar precipitado
por la rpida re-expansin del pulmn colapsado.
Ciruga
La minitoracotoma axilar y la ciruga torcica vdeo asistida son las tcnicas ms utilizadas para el tratamiento del neumotrax recurrente. Un
reciente ensayo controlado aleatorio de 66 pacientes con neumotrax primario o secundario asignados a minitoracotoma o a ciruga torcica vdeo
asistida mostr tasas equivalentes de recidiva (2,7% y 3 %, respectivamente) y de dolor postoperatorio
13
. Comparado con la minitoracotoma, la
ciruga torcica vdeo asistida se asoci con mayor satisfaccin del paciente (evaluada mediante el uso del brazo ipsilateral despus de la operacin)
y el regreso a la actividad aunque a expensas de un tiempo de procedimiento mayor
13
.
Pleurodesis
La pleurodesis es un procedimiento que precipita un proceso inflamatorio que conduce a la adherencia de pleura parietal y visceral, borrando de ese
modo el espacio pleural. Esto se puede lograr a travs de la instilacin de un agente tal como el talco o derivados de tetraciclina a travs de un
drenaje torcico (pleurodesis mdica) o por abrasin mecnica de la pleura o la instilacin de un agente adecuado durante una operacin
(pleurodesis quirrgica). Debido a la naturaleza inflamatoria de la pleurodesis, puede ser dolorosa y requiere de la aplicacin de anestesia local en el
espacio pleural, as como de una analgesia adecuada.
Un ensayo controlado aleatorio de 214 pacientes con NEP en Taiwn evalu el efecto de la pleurodesis con minociclina sobre la recurrencia de
neumotrax en un ao. Todos los pacientes tenan catteres pigtail para la aspiracin de su neumotrax y fueron asignados al azar a la pleurodesis
con minociclina o a ninguna pleurodesis. Las tasas de recurrencia fueron significativamente menores (P = 0,003) en el grupo de pleurodesis con
minociclina (29,2 %) en comparacin con el grupo control (49,1 %).
23
Este mtodo de tratamiento, sin embargo, por lo general hizo necesaria una estancia hospitalaria de dos das y la tasa de recurrencia en el grupo
control fue mayor que la reportada en otros estudios (33 % al ao en un estudio
15
).
Un estudio aleatorio anterior ms pequeo que incluy participantes con neumotrax primario y secundario compar el drenaje simple, con
tetraciclina o pleurodesis con talco y se encontr que la tasa de recurrencia en un periodo medio de seguimiento de 4,6 aos era slo el 8% en el
grupo de pleurodesis con talco, pero del 36% en el grupo con drenaje simple.
24
Las directrices de la British Thoracic Society sugieren que la pleurodesis qumica debe ser considerada slo en los pacientes con una fuga de aire en
curso que no son aptos para la intervencin quirrgica, en lugar de como un tratamiento primario, en vista de las tasas de recurrencia
significativamente ms bajas (alrededor del 3 %) despus de la ciruga.
13
Qu consejos necesitan los pacientes despus de un neumotrax?
Dada la considerable tasa de recurrencia del neumotrax es importante que los pacientes sean informados de los sntomas que pueden indicar la
recurrencia y de la necesidad de acudir al mdico si esto ocurre.
Las directrices de la British Thoracic Society sugieren que todos los pacientes con neumotrax sean objeto de seguimiento por un mdico
especialistas en enfermedades respiratorias durante alrededor de 2-4 semanas despus del episodio inicial para asegurar la resolucin y para
identificar y tratar la enfermedad subyacente del pulmn.
4
Los pacientes pueden ser advertidos de volver al trabajo y retomar la actividad normal despus de la resolucin de los sntomas, aunque el esfuerzo
extremo y los deportes de contacto deberan retrasarse por ms tiempo y hasta la resolucin radiolgica completa
4
.
Dejar de fumar reduce de forma significativa la tasa de recurrencia en los pacientes despus de un neumotrax primario inicial, con una reduccin
del riesgo relativo de ms del 40%.
12
Por lo tanto los pacientes deben ser conscientes de esto y contar siempre con el apoyo necesario para dejar de
fumar con xito. Aparte de la intervencin mdica, el tabaco es el nico factor de riesgo modificable para predecir la recurrencia.
Desafortunadamente, las tasas de abandono del hbito de fumar parecen ser bajas despus de neumotrax; ms del 80 % de los pacientes en un
estudio retrospectivo de 142 pacientes con NEP continuaron fumando un ao despus de la episodio.
25
Buceo
Las directrices de la British Thoracic Society recomiendan que el buceo debe evitarse indefinidamente despus de un neumotrax a menos que un
procedimiento definitivo como la pleurectoma quirrgica haya sido realizado.
4
Esto es debido al riesgo de neumotrax recurrente bajo el agua, la
expansin de un neumotrax que puede desarrollarse durante el ascenso con el riesgo de neumotrax a tensin resultante. Para los buceadores
profesionales la decisin de ofrecer el tratamiento quirrgico definitivo despus del primer episodio de neumotrax puede permitir la reintroduccin
segura del buceo.
Viajes en avin
El transporte areo no debera aumentar el riesgo de neumotrax, pero las consecuencias de un neumotrax, mientras que se est en el aire son
tales que los pacientes no deben viajar en vuelos comerciales con un neumotrax no drenado, y el transporte areo debe ser retrasado hasta
despus de la intervencin definitiva o hasta que la resolucin haya sido confirmada radiolgicamente.
26
Las ocasiones en que se present un neumotrax recurrente y el grado en que los pacientes toleraban esa recurrencia influirn en la decisin de si el
riesgo de los viajes areos es aceptable para un individuo. La autoridad de aviacin civil del Reino Unido sugiere que es seguro viajar dos semanas
converted by Web2PDFConvert.com
despus de drenaje exitoso de un neumotrax.
Qu nuevos tratamientos se puede esperar?
El tratamiento conservador
Las directrices British Thoracic Society recomiendan que el tratamiento conservador debe ser considerado en pacientes con un neumotrax pequeo
(< 2 cm al borde de pulmn a nivel del hilio) que no tienen disnea y reconocen que puede ser apropiada en pacientes con un gran neumotrax y
sntomas mnimos.
Un ensayo controlado aleatorio de Australia est actualmente reclutando a pacientes con NEP mayor para comparar el tratamiento conservador
(observacin luego el alta mdica si est clnicamente estable) con respecto al tratamiento estndar (aspiracin y drenaje torcico de insercin si no
tiene xito) en la expansin pulmonar a las ocho semanas, as como el efecto en los sntomas, complicaciones y recurrencias.
27
La cuantificacin de la prdida de aire
Los sistemas de drenaje torcicos digitales permiten una cuantificacin de la prdida de aire que no es posible con el drenaje bajo agua convencional.
Estos sistemas se han estudiado principalmente en pacientes con fuga de aire despus de la ciruga torcica, pero pueden permitir la estratificacin
antes en el neumotrax, distinguiendo aquellos pacientes que son propensos a tener una fuga de aire persistente de aquellos cuya fuga de aire se
resolver con el drenaje continuo con tubo intercostal.
Vlvulas endobronquiales
Las vlvulas endobronquiales se han utilizado como un medio no - quirrgicos para lograr una reduccin de volumen pulmonar en el enfisema y
tambin se han estudiado como un tratamiento para la prdida de aire persistente en el neumotrax. Estas vlvulas unidireccionales pueden ser
insertadas durante una broncoscopia y cuando se colocan en bronquios segmentarios o subsegmentarias permiten el colapso del pulmn distal y la
reduccin de la fuga de aire al tiempo que permiten el drenaje de las secreciones de las vas areas distales.
Las vlvulas endobronquiales se han estudiado en 40 pacientes con diferentes causas de fuga de aire en curso, 25 de los cuales tena un
neumotrax espontneo. Del total, el 93 % (n = 37) tuvieron una reduccin o la resolucin de la fuga de aire, en el 48 % (n = 19) el logro de una
solucin completa de la fuga.28 Esta tcnica puede permitir un mtodo no quirrgico de la gestin de los pacientes que no responden al tratamiento
convencional, estudios prospectivos pueden ayudar a dilucidar su verdadero papel.
Parche de sangre
El efecto de la inyeccin intrapleural de sangre autloga se evalu en un pequeo ensayo aleatorio controlado de 44 pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica avanzada, neumotrax secundario, y una fuga de aire persistente despus de siete das de drenaje con tubo
intercostal.
29
Esta intervencin se asoci con una reduccin estadsticamente significativa de la prdida de aire continuo a los 13 das. La fuga de aire se detuvo en
un 9% (n = 1) de los que recibieron placebo y en el 73 % (n = 16) de quienes se administr 1-2 ml / kg de sangre, las mayores tasas de xito se ven
entre los que tienen una fuga de aire ms pequea.
Catorce por ciento de los pacientes a los que se les administr la dosis de sangre desarroll una fiebre de bajo grado que en todos los casos se
restableci rpidamente con antibiticos. Este estudio sugiere que esta tcnica puede ser til como una alternativa a la pleurodesis qumica en
pacientes con un riesgo significativo de ciruga.
29
Consejos para no especialistas
El neumotrax se asocia con la aparicin repentina de disnea y dolor torcico pleurtico, aunque en algunos pacientes puede ser asintomtico.

El diagnstico generalmente se puede hacer en las radiografas de trax, pero a veces se requiere de una tomografa computada.

El tratamiento depende de si el episodio es un neumotrax primario o secundario.

La presencia de compromiso hemodinmico puede indicar un neumotrax a tensin, que requiere de una descompresin de urgencia con una
cnula a travs del segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular.

Dejar de fumar reduce el riesgo de recidiva del neumotrax espontneo primario.

Despus de un neumotrax, el transporte areo se debe retrasar hasta despus de la intervencin definitiva o hasta que la resolucin haya sido
confirmada radiolgicamente - la autoridad de aviacin civil del Reino Unido recomienda retrasar el transporte areo hasta dos semanas
despus de la resolucin.

Referencias
1. Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, Ayres JG, Strachan D. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax2000;55:666-71.
2. Data f rom Health & Social Care Inf ormation Centre. 2013. www.hscic.gov.uk.
3. Baumann MH, Strange C, Hef f ner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest2001;119:590-602.
4. MacDuf f A, Arnold A, Harvey J, Group BTSPDG. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax2010;65(Suppl 2):ii18-31.
converted by Web2PDFConvert.com
5. Bense L, Lewander R, Eklund G, Hedenstierna G, Wiman LG. Nonsmoking, non-alpha 1-antitrypsin def iciency-induced emphysema in nonsmokers with healed spontaneous pneumothorax, identif ied by computed
tomography of the lungs. Chest1993;103:433-8.
6. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest1987;92:1009-12.
7. Feldman AL, Sullivan JT, Passero MA, Lewis DC. Pneumothorax in polysubstance-abusing marijuana and tobacco smokers: three cases. J Subst Abuse1993;5:183-6.
8. Withers JN, Fishback ME, Kiehl PV, Hannon JL. Spontaneous pneumothorax: suggested etiology and comparison of treatment methods. Am J Surg1964;108:772-6.
9. Chen CH, Liao WC, Liu YH, Chen WC, Hsia TC, Hsu TH, et al. Secondary spontaneous pneumothorax: which associated conditions benef it f rom pigtail catheter treatment? Am J Emerg Med2012;30:45-50.
10. Light RW, OHara VS, Moritz TE, McElhinney AJ, Butz R, Haakenson CM, et al. Intrapleural tetracycline f or the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Af f airs
cooperative study. JAMA1990;264:2224-30.
11. Alif ano M, Roth T, Broet SC, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF. Catamenial pneumothorax: a prospective study. Chest2003;124:1004-8.
12. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax1997;52:805-9.
13. Foroulis CN, Anastasiadis K, Charokopos N, Antonitsis P, Halvatzoulis HV, Karapanagiotidis GT, et al. A modif ied two-port thoracoscopic technique versus axillary minithoracotomy f or the treatment of recurrent
spontaneous pneumothorax: a prospective randomized study. Surg Endosc2012;26:607-14.
14. Lippert HL, Lund O, Blegvad S, Larsen HV. Independent risk f actors f or cumulative recurrence rate af ter f irst spontaneous pneumothorax. Eur Respir J1991;4:324-31.
15. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW. Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax. Respirology2005;10:378-84.
16. Kelly AM, Loy J, Tsang AY, Graham CA. Estimating the rate of re-expansion of spontaneous pneumothorax by a f ormula derived f rom computed tomography volumetry studies. Emerg Med J2006;23:780-2.
17. Northf ield TC. Oxygen therapy f or spontaneous pneumothorax. BMJ1971;4:86-8.
18. Parlak M, Uil SM, van den Berg JWK. A prospective, randomised trial of pneumothorax therapy: manual aspiration versus conventional chest tube drainage. Respir Med2012;106:1600-5.
19. Wakai A, OSullivan RG, McCabe G. Simple aspiration versus intercostal tube drainage f or primary spontaneous pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev2007;1:CD004479.
20. Chee CB, Abisheganaden J, Yeo JK, Lee P, Huan PY, Poh SC, et al. Persistent air-leak in spontaneous pneumothoraxclinical course and outcome. Respir Med1998;92:757-61.
21. Schoenenberger RA, Haef eli WE, Weiss P, Ritz RF. Timing of invasive procedures in therapy f or primary and secondary spontaneous pneumothorax. Arch Surg1991;126:764-6.
22. So SY, Yu DY. Catheter drainage of spontaneous pneumothorax: suction or no suction, early or late removal? Thorax1982;37:46-8.
23. Chen JS, Chan WK, Tsai KT, Hsu HH, Lin CY, Yuan A, et al. Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage f or the initial treatment of primary spontaneous
pneumothorax: an open-label, parallel-group, prospective, randomised, controlled trial. Lancet2013;381:1277-82.
24. Almind M, Lange P, Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis, and tetracycline pleurodesis. Thorax1989;44:627-30.
25. Smit HJ, Chatrou M, Postmus PE. The impact of spontaneous pneumothorax, and its treatment, on the smoking behaviour of young adult smokers. Respir Med1998;92:1132-6.
26. Ahmedzai S, Balf our-Lynn IM, Bewick T, Buchdahl R, Coker RK, Cummin AR, et al. Managing passengers with stable respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations.
Thorax2011;66(Suppl 1):i1-30.
27. Perrin K. Trial ID: ACTRN12611000184976. A randomised controlled trial of conservative versus interventional treatment of primary spontaneous pneumothorax. 2013.
www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?ID=336270.
28. Travaline JM, McKenna RJ Jr, De Giacomo T, Venuta F, Hazelrigg SR, Boomer M, et al. Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Chest2009;136:355-60.
29. Cao G, Kang J, Wang F, Wang H. Intrapleural instillation of autologous blood f or persistent air leak in spontaneous pneumothorax in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac
Surg2012;93:1652-7.
30. Ho KK, Ong ME, Koh MS, Wong E, Raghuram J. A randomized controlled trial comparing minichest tube and needle aspiration in outpatient management of primary spontaneous pneumothorax. Am J Emerg
Med2011;29:1152-7.
31. Brims FJ, Maskell NA. Ambulatory treatment in the management of pneumothorax: a systematic reviewof the literature. Thorax2013;68:664-9.
converted by Web2PDFConvert.com