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ADHESIN A TEJIDOS DENTARIOS: ESTADO

ACTUAL
A la hora de hablar de adhesin a tejidos duros dentarios, debemos hacer siempre una
distincin entre lo que es adhesin a esmalte y adhesin a dentina. Aunque las ltimas
generaciones de adhesivos que llegan a nuestras manos aconsejan un tratamiento
idntico sobre esmalte que sobre dentina, nosotros, como clnicos, no debemos nunca
olvidar las enormes diferencias que aun hoy existen entre la adhesin a esmalte,
altamente fiable y contrastada por multitud de estudios in vitro e in vivo y la adhesin a
dentina, basada sobre todo en principios tericos y que slo ha sido sometida a estudios
relativamente cortos, y sobre todo en laboratorio. !eamos a continuacin los principios
generales en que se fundamenta la adhesin a tejidos durros dentarios, para, a partir de
los mismos, determinar la pauta clnica a seguir de cara a la obtencin de los mejores
resultados.
ADHESIN A ESMALTE:
"as utili#acin de resinas para la obturacin de cavidades tuvo un inicio muy prometedor,
a ra# de los trabajos de $uonocuore en %&''. (ste autor encontr que la aplicacin de
)cido fosfrico al *'+ sobre esmalte humano durante ,- segundos permita adherir al
mismo resinas acrlicas. (llo le llev a anunciar posibles usos de esta nueva tcnica
adhesiva, como restauraciones estticas y sellados de surcos y fisuras. (n trabajos
posteriores, $uonocuore y cols sugirieron que el principal mecanismo de adhesin de la
resina al esmalte grabado con )cido era la formacin de digitaciones de resina. "a
aplicacin del )cido sobre el esmalte determina una prdida de aproximadamente %-mm
de la superficie del esmalte creando una capa porosa de ' a '-mm de profundidad . "a
aplicacin de una resina lquida sobre ella, har) que fluya por las microporosidades de
dicha capa, y al polimeri#ar formar) una unin micromec)nica con el esmalte. Aceptado
su xito clnico, se han publicado numerosos trabajos que han buscado establecer las
caractersticas del )cido a utili#ar, y la metodologa clnica a seguir para la aplicacin del
mismo. .iguiendo una tcnica adecuada, la unin que se obtendr) ser) firme y duradera.
(l tiempo adecuado de grabado sin afectar la resistencia al ci#allamiento de la unin
esmalte/resina, se ha reducido de los 0- segundos iniciales a apenas %' segundos en la
mayor parte de las situaciones clnicas. .e han utili#ado diferentes )cidos, siendo el m)s
habitual el ortofosfrico, en concentraciones entre el ,- y el 1-+."a aceptacin del
grabado de la dentina en los ltimos a2os, ha llevado a muchos autores a intentar
combinar el grabado del esmalte y de la dentina. 3ara ello se han introducido )cidos m)s
dbiles 4ctrico, maleico, ox)lico,56, y se han reducido los tiempos de aplicacin de los
mismos sobre esmalte, comprometiendo en ocasiones la fiabilidad de la adhesin. (n la
actualidad, aun cuando con otros )cidos 4como por ejemplo el maleico6 se pueden
alcan#ar resultados equivalentes a los del ortofosfrico, la mayor parte de los clnicos y
casas comerciales se inclinan m)s al uso de este ltimo )cido, en concentraciones del
,-/1- +, y en tiempos que oscilan de los %' a los 0- segundos en funcin del tipo de
esmalte. (l uso del ortofosfrico sobre el esmalte hace que ste pierda su brillo
caracterstico y adopte un peculiar color 7blanco ti#a7, que es una evidencia macroscpica
de un patrn de grabado correcto. Al utili#ar otros )cidos m)s dbiles, o al reducir los
tiempos de grabado, se pueden obtener patrones de grabado adecuados, pero que no
son evidenciables macroscpicamente. (sta es una de las principales ra#ones por las
que los clnicos prefieren el ortofosfrico.
(n los tiempos en el que grabar la dentina estaba considerado como peligroso para la
vitalidad pulpar, se impuso el uso de geles en ve# de lquidos para la administracin del
)cido. (llo permita un mejor control de la colocacin de la solucin )cida cuando se
trabajaba en #onas de difcil acceso, al grabar varios dientes a la ve# o cuando se quera
evitar el contacto con la dentina . (n la actualidad, no parece importante utili#ar geles o
lquidos, pues el peligro de que el lquido se extienda a la pulpa ha desaparecido 4o no se
considera ya peligroso, pues de hecho se coloca ya directamente sobre dentina6. 8ay que
tener en cuenta que tanto geles como lquidos proporcionan resultados semejantes.
ADHESIN A DENTINA:
"a adhesin a dentina exige un mecanismo de unin distinto al del esmalte, dada su
diferente composicin y estructura. (l esmalte es fundamentalmente mineral 4&*+ de
hidroxiapatita en volumen6. "a dentina, por contra, presenta un alto contenido org)nico,
principalmente col)geno tipo 9, y una estructura tubular, con presencia de procesos
odontobl)sticos, en comunicacin con la pulpa, y flujo de fluido dentinario. 3or ello, la idea
inicial de grabar la dentina para obtener una retencin micromec)nica semejante a la del
esmalte acab en un rotundo fracaso. :esde que se empe#aron a utili#ar resinas sobre
dentina se observ una alta incidencia de patologa pulpar secundaria a utili#acin de
dichos materiales adhesivos sobre dentina. Aunque inicialmente ello se atribuy a la
toxicidad pulpar directa de los materiales de obturacin, los estudios de autores como
$r;nnstr<m supusieron un avance importante en el mundo de la operatoria dental, al
demostrar cmo la elevada incidencia de patologa pulpar en dientes en que se haban
reali#ado obturaciones con resinas se deba no a la toxicidad pulpar de los materiales
utili#ados, sino al paso de bacterias por el espacio que quedaba entre el material de
obturacin y las paredes cavitarias. (l objetivo por tanto de las restauraciones pas a ser
evitar la presencia de bacterias en el espacio entre el material de obturacin y las paredes
cavitarias. .e haca por ello necesario limpiar bien las paredes de la cavidad, eliminando
todas las bacterias presentes en las mismas. (n segundo lugar, se haca necesario lograr
evitar la filtracin de grmenes por los m)rgenes de la restauracin. (llo provoc un
mayor dinamismo en los investigadores y en las casas comerciales, a la bsqueda de un
sistema de adhesin que permitiese una unin firme a dentina, a la ve# que un buen
sellado de la misma. .e han sucedido en el mercado multitud de sistemas adhesivos,
hasta llegar al estado actual, en que la pr)ctica totalidad de los mismos se basan en el
acondicionamiento )cido de la dentina, y en la teora de formacin de una #ona de
interdifusin o capa hbrida, tal como fue en su da descrita por =ang y >a?abayashi. "a
teora de la capa hbrida se basa en la desminerali#acin superficial de la dentina,
dejando expuestas al exterior fibras de col)geno. (stas fibras de col)geno son
7empapadas7 por una resina hidroflica del sistema adhesivo, dando lugar al fraguar a un
entramado muy slido, que proporciona una unin muy resistente. Aun cuando la teora
no ha sido totalmente demostrada, la realidad muestra que al utili#ar in vitro estos
adhesivos, se obtienen unas uniones entre el material de obturacin y la dentina
altamente resistentes 4por encima de los @- A3a6. >o es el objetivo del presente trabajo
entrar en detalle en las consideraciones qumicas ni morfolgicas de la adhesin,
aspectos estos que est)n siendo anali#ados con detalle en los ltimos a2os, sino se2alar
los aspectos que tengan mayor trascendencia para el uso clnico de estos sistemas
adhesivos..
A continuacin revisaremos esta teora, y cmo la misma exige la utili#acin de
determinados productos, y una determinada tcnica de aplicacin de los mismos.
Asimismo, procederemos a describir la tcnica de aplicacin de los diferentes materiales,
comentando en cada una de ellas la relacin entre lo que hacemos y lo que en teora
estamos intentando lograrB
%. Acondicionamiento cido de la superficie dentinaria 4figs. % y @6B
.uperados los tiempos en que la aplicacin de un )cido sobre la dentina era un
verdadero sacrilegio, el acondicionamiento 4que no grabado 6 de la misma con un
)cido ha pasado a ser habitual. "o primero que debemos plantearnos es cu)l es
el objetivo de ese acondicionamiento con )cidoB la aplicacin de la solucin )cida
provoca la modificacin o eliminacin del barrillo dentinario 4smear layer6 y
desminerali#a la capa externa de la dentina intertubular y tambin la entrada de
los tbulos dentinarios 4dentina peritubular6. Asimismo aumenta la permeabilidad
de la dentina, aspecto ste esencial si queremos que las resinas puedan penetrar
en profundidad en la dentina. (l )cido elimina el componente inorg)nico de la
dentina, pero la parte org)nica 4col)geno6 permanece. (s importante se2alar que
el componente org)nico de la dentina proporciona alrededor de un ,- + de la
resistencia total de la dentina, y que por tanto es de mucha utilidad para lograr
una buena adhesin. >uestro objetivo va entonces a ser integrar ese componente
org)nico 7libre7 en el sistema de adhesin.
@.
1. Lavado 4figs. , y 16B
(s preciso eliminar los restos que produce el acondicionamiento )cido de la
dentina, para as lograr dejar libres las fibras de col)geno. 3ara ello aplicaremos
agua de la jeringa del equipo, por un espacio de alrededor de ,- segundos. A
partir de este momento deberemos ser especialmente prudentes para evitar la
contaminacin por saliva de la cavidad, para lo cual ser) necesario un correcto
aislamiento de campo, preferiblemente con dique de goma. "a contaminacin por
saliva obligar) a acondicionar de nuevo la cavidad 4aplicacin del gel )cido
acondicionador alrededor de %' segundos, independientemente del )cido
utili#ado6. .eguidamente se lavar). .i no se procediese a este segundo grabado,
los restos proteicos depositados por la saliva sobre la superficie dentinaria
podran comprometer el xito final de la restauracin, al interferir en el
mecanismo de adhesin. (xisten en el mercado adhesivos cuyo solvente es
agua, lo cual en teora favorecera la integracin en las fibras col)genas aunque
el secado hubiese sido excesivo.
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