PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jln. A. YANI NO.152 C TELP. 8292591 – 8292524
SURABAYA

Surabaya, Desember 2009

Nomor : 414.6/ /206/2009 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Sdr. Tenaga Pendamping
Lampiran : Masyarakat Pengembangan
1 (satu) berkas BUMDes
Perihal : Laporan Akhir (Terlampir)
Pendampingan
Pengembangan BUMDes di-
Tahun 2009 TEMPAT

Mengingat akan segera berakhirnya masa tugas Saudara

sebagai TPM Pengembangan BUMDes di Jawa Timur Tahun 2009,
dimohon agar dapatnya saudara segera membuat Laporan Akhir
Pelaksanaan Pendampingan Kegiatan Pengembangan Badan
Usaha Milik Desa (BUMDes) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009.

Penulisan laporan akhir menggunakan sistematika sebagaimana

terlampir, dan laporan dimaksud agar segera disampaikan kepada
Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Jl. A.
Yani 152-C Surabaya Telp./Fax. (031) 8273699 dengan disertai
Disket/CD File paling lambat tanggal 23 Desember 2009. Perlu kami
informasikan agar dapatnya Saudara segera memfasilitasi Unit
Pengelola Keuangan (UPK) atau BUMDes selaku penerima Dana Hibah
Pengembangan BUMDes untuk membuat Laporan
Pertanggungjawaban Realisasi Penggunaan Dana Hibah sesuai dengan
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan BUMDes di Naskah Perjanjian
Hibah Daerah selambat-lambatnya 3 bulan setelah pelaksanaan atau
31 Januari 2010.

Sehubungan hal tersebut dimohon dengan hormat kehadirannya

pada Rapat Koordinasi Akhir Pelaksanaan Pendampingan BUMDes
besok pada

Hari/tanggal : Rabu, 23 Desember 2009

Tempat : BAPEMAS Provinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani 152-C Surabaya

Jam : 10.00 – 13.00 WIB

 Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

KEPALA BADAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TIMUR

TOTOK SOEWARTO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19531229 198002 1 002
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan/Dinas/Kantor
Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten
Lokasi Pengembangan BUMDes
 SISTIMATIKA LAPORAN AKHIR
PROGRAM GERDU-TASKIN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2005
DI KABUPATEN/KOTA …………………………

JUDUL :
LAPORAN AKHIR
PELAKSANAAN PROGRAM GERAKAN TERPADU PENGENTASAN
KEMISKINAN (GERDU-TASKIN) DI KABUPATEN/KOTA ..................
TAHUN 2005

I. PENDAHULUAN
A. Kondisi Kemiskinan di Kabupaten/Kota ...............
- Diuraikan tentang perkembangan kondisi kemiskinan di
Kabupaten/Kota berdasarkan data BPS mulai tahun 2001 sampai
dengan tahun 2005;
- Lampirkan nama-nama Desa/Kelurahan beserta Kategori
Kemiskinannya menurut Data PKIB 2001 dan menurut update data
kemiskinan oleh BPS Terbaru
Tabel 1. Kategori Desa/Kelurahan menurut prosentase RTM
Data Update PKIB BPS
Data PKIB BPS 2001
KECAMATA 2004/2005
DESA/KEL. KET.
N JML % JML % KATEGO
KATEGORI
RTM RTM RTM RTM RI

B. Program/Kegiatan Pengentasan Kemiskinan yang dilakukan oleh

Kabupaten/Kota
Uraikan secara singkat Program/Kegiatan pengentasan kemiskinan
yang telah dan sedang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota yang
didanai melalui APBD Kabupaten/Kota.
Tabel 2. Program/kegiatan pengentasan kemiskinan melalui APBD
Kabupaten/Kota
Total
Nama Program/ Dana Jenis Dilakukan Capaian Dana
Sasaran
kegiatan (Rp) Kegiatan sejak Th. Target s/d
th.2005

Keterangan :
- Jenis Kegiatan diisi bentuk kegiatan apa yang didanai, (misalnya TRIDAYA,
pemberian modal usaha, Bantuan Langsung Tunai, dll.)
- Sasaran diisi siapa yang menjadi sasaran (target group) program/kegiatan
tersebut, (misalnya RTM, Pokmas, UKM, Koperasi, dll.)
 C. Capaian Target Pengentasan Kemiskinan
Jelaskan berapa Desa/Kelurahan Merah dan berapa yang menjadi target
program pengentasan kemiskinan serta berapa yang sudah tertangani,
contoh tabel sbb:
Tabel 3. Rekapitulasi Capaian Target Pengentasan Kemiskinan di .....
(contoh)
Target Capaian Target
Sisa
Program/Kegiatan Lokasi 2002 2003 2004 2005 Total
Terget
(Ds/Kel.)
Program Gerdu-Taskin 61 10 6 9 5 30 31
Prop. Jatim
Program Gerdu-Taskin 61 4 5 5 6 20 41
(Pola Mandiri)
..................................
..................................

II. PELAKSANAAN PROGRAM GERDU-TASKIN

A. Sosialisasi
Diuraikan tentang pelaksanaan Sosialisasi di Kabupaten/Kota dan
masing-masing Desa/kelurahan. Kapan dilaksanakan, dimana, siapa
yang hadir, apa hasilnya, permasalahan apa yang muncul serta
pemecahan masalahnya. Lengkapi dengan Tabel pelaksanaan
Sosialisasi Kabupaten (Form SK-01) dan Musdes Sosialisasi masing-
masing Desa/kelurahan
B. Perencanaan
1. Klarifikasi RTM
Diuraikan secara singkat tentang proses kegiatan
Klarifikasi/Identifikasi RTM, siapa yang melaksanakan, sumber
datanya dari mana, siapa saja yang dijadikan sumber klarifikasi, dll.
Faktor apa yang menyebabkan rumah tangga tersebut keluar/masuk
data RTM.
2. Klasifikasi RTM
Uraikan secara singkat proses Klasifikasi/Pengelompokan RTM, apa
yang dijadikan acuan penentuan RTM Rentan dan RTM Berpotensi,
dan hasilnya bagaimana (berapa RTM Rentan dan berapa RTM
Berpotensi). Lengkapi dengan Rekapitulasi hasil Klarifikasi dan
Klasifikasi RTM (Form PD-01)
3. Identifikasi Kebutuhan
Uraikan secara singkat proses identifikasi kebutuhan (penggalian
gagasan) untuk kegiatan TRIDAYA.
4. Musdes Perencanaan
Uraikan tentang pelaksanaan Musdes Perencanaan di
Desa/Kelurahan. Kapan, dimana, siapa yang hadir, agendanya apa,
hasilnya apa, permasalahan apa yang muncul dan penyelesaiannya
bagaimana. Lengkapi dengan Tabel pelaksanaan Musdes
Perencanaan masing-masing Desa/kelurahan.
5. Penulisan Usulan Desa/kelurahan
Uraikan secara singkat proses penulisan usulan desa/kelurahan.
 6. Verifikasi Usulan Desa/Kelurahan
Uraikan secara singkat proses verifikasi usulan, siapa saja yang
hadir, kapan, dimana, dan hasilnya apa. (lampirkan usulan
Desa/kelurahan hasil verifikasi/Form LK-02).
C. Pelaksanaan
1. Lokakarya Pra Pelaksanaan
Kapan, dimana, siapa yang hadir, agenda dan hasilnya apa.
2. Musdes Pra Pelaksanaan
Uraikan secara singkat, kapan, dimana, siapa yang hadir, agenda
dan hasilnya apa, permasalahan dan pemecahannya bagaimana, dll.
Lengkapi dengan Tabel pelaksanaan Musdes Pra Pelaksanaan
masing-masing Desa/kelurahan.
3. Pencairan dan Penyaluran Dana
Uraikan secara singkat berapa alokasi dana dari Provinsi, berapa
alokasi dana dari Kabupaten/Kota untuk sharing, dan jelaskan juga
kenapa belum mampu memenuhi alokasi dana sharing sebagaimana
Pedum. Jelaskan juga Pencairan dana ke rekening Bupati
menggunakan Rekening Bupati atas nama jabatan atau
menggunakan rekening Kasda, kalau menggunakan rekening Kasda
apa landasan hukumnya.
Tgl. Tgl. Masuk ke Tgl. Masuk ke Tgl
Tgl. Masuk ke
Pengajuan ke Rekening Rekening Pencairan
Rekening UPK
Sektap Prop. Bupati Sektap ke Pokmas

Catatan : Pencairan dana melalui Rekening Bupati / Rekening Kasda (coret

yang tidak sesuai)

4. Hasil Pelaksanaan Program/Kegiatan

Uraikan secara singkat pelaksanaan kegiatan TRIDAYA. Jelaskan
kalau ada perubahan sebagaimana LK-02 hasil verifikasi. Jelaskan
berapa swadaya yang mampu diserap dan dalam bentuk apa saja.
Lampirkan realisasi kegiatan TRIDAYA.
5. Pertanggungjawaban dan Pelestarian
Uraikan secara singkat bentuk-bentuk pertanggungjawaban
administratif dan pertanggungjawaban publik yang dilakukan,
termasuk pelaporan dan pelaksanaan Musdes Pertanggungjawaban
masing-masing Kabupaten/Kota.
Jelaskan juga bentuk-bentuk pelestarian program yang akan
dilakukan.

D. Pengendalian Program
1. Pendampingan Program
Jelaskan bentuk-bentuk pendampingan/Fasilitasi yang telah
diberikan baik oleh TPM/KTPM, Sektap, Dinas/Instansi Teknis, TFK
dan lain-lain
2. Monitoring dan Evaluasi
 Jelaskan kegiatan monitoring dan Evaluasi yang dilakukan oleh
Sektap dan KPK Kabupaten/Kota
3. Pengawasan
Jelaskan kegiatan pengawasan yang telah dilakukan baik oleh Badan
Pengawas, DPRD, LSM/PT maupun masyarakat.

III. PELAKSANAAN DESA/KELURAHAN MODEL BINAAN GERDU-TASKIN

Uraikan secara singkat pelaksanaan kegiatan pada Desa/Kelurahan Model
Binaan Gerdu-Taskin. Jelaskan apa saja dukungan Program/kegiatan dari
Dinas/Instansi Provinsi, Dinas/Instansi Kabupaten/Kota, Dunia Usaha, LSM
dan Perguruan Tinggi yang telah dilakukan. Apa saja permasalahan yang
muncul pada Desa/kelurahan Model Binaan dan bagaimana
pemecahannya

IV. DAMPAK PROGRAM GERDU-TASKIN

1. Dampak Pelaksanaan Program Terhadap Penyerapan Tenaga Kerja
2. Dampak Pelaksanaan Program Terhadap Penurunan Angka
Kemiskinan
3. Dampak Pelaksanaan Program Terhadap Peningkatan Pendapatan
4. Perkembangan Permodalan Unit Pengelola Keuangan (UPK) Tahun
2002 – 2004

V. PENUTUP
1. Permasalahan dan Upaya Pemecahannya
Uraikan permasalahan-permasalahan pokok yang terjadi selama
pelaksanaan program, serta upaya apa saja yang telah diambil untuk
pemecahannya.
2. Rekomendasi
Berikan rekomendasi kepada Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk
perbaikan pelaksanaan program tahun mendatang.

Lampiran-Lampiran :
1. Dokumentasi/Foto hasil pelaksanaan kegiatan TRIDAYA
2. SK Komite Penanggulangan Kemiskinan Kabupaten/Kota
3. SK Sekretariat KPK Kabupaten/Kota
4. SK Lokasi Program Gerdu-Taskin Pola Mandiri (Matching Grant)
5. Copy DASK Dana Sharing Program Gerdu-Taskin dari APBD Kabupaten/Kota
6. Lain-lain dokumen yang mendukung.