Anda di halaman 1dari 6

Ley 20.

201 Decreto 170/2009


Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante


Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la
recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin
de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE


Nombre
Fecha Nacimiento

Sexo
Edad actual

aos

Domicilio actual:

meses

Pas natal:

Telfono

Lengua materna

Grado dominio

comprende

habla

lee

escribe

Lengua de uso

Grado dominio

comprende

habla

lee

escribe

Escolaridad actual:

Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES


1. Fecha de la entrevista:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

4. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES


1. Fecha de la entrevista:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

1
4.

DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE


El o la estudiante tiene algn diagnstico previo?
No
S (especificar)
Pediatra:
Kinesiologa:
Gentico:
Fonoaudiologa:
Neurologa:

Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:

1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009


Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante


5.1. Primer ao de vida
Tipo de parto: normal
inducido
frceps
cesrea (sealar motivo)
Peso:
Talla:
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI
NO
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz


Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza:
Primeras palabras:
Controla esfnter vesical
Diurno: ______ Nocturno:______
Observaciones:

No

No
No
No
No

Encefalitis
Meningitis
Otra(s)

Vacunas

Se sienta slo/a:
Primeras frases:

S
S

No
No

Si

No

Camina sin apoyo:


Se viste solo/a:
Controla esfnter anal
Diurno: _______ Nocturno:________

2
En su actividad motora general se aprecia:
normal
activo
hiperactivo
hipoactivo
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
S
No Cadas frecuentes
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra
S
No Prensin
Ensarta
S
No Dibuja
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares
S
No
Demanda objetos y compaa
S
No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala
S
No
Observaciones:

Su tono muscular general se aprecia:


normal
hipertnico
hipotnico
S

No

Dominancia lateral

No

S
S

No
No

Pinza
Escribe

S
S

No
No

Manipula y Explora objetos


Comprende prohibiciones
Posee evidente descoordinacin ojo-mano

S
S
Si

No
No
No

2
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009


Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante


5.3. Visin - Audicin:
Se interesa por los estmulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos

No

No

No

No

No

No

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos,


voces, msica, etc.)
Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un
ruido fuerte
Acerca los odos a la TV, radio o fuente de
sonido.
En ocasiones se tapa o golpea los odos

No

Presenta dolores frecuentes de cabeza

No

Se acerca o aleja demasiado los objetos a la


vista (frunce el ceo)
Sigue con la vista el desplazamiento de los
objetos o personas
Presenta movimientos oculares anormales
Manifiesta conductas errneas (tropiezos,
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa,
estrabismo, astigmatismo, u otro.
Observaciones:

No

No

S
S

No
No

Presenta frecuentes dolores de odos


La pronunciacin oral es adecuada

S
S

No
No

No

Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,


hipoacusia u otra.

No

S
S
S

No
No
No

S
S
S
S

No
No
No
No

5.4. Desarrollo del Lenguaje


El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral
gestual
mixto
otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos
S
No
Emite/produce frases
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas
S
No
Relata experiencias
Emite palabras/produce seas
S
No
La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos
S
No
Sigue instrucciones simples
Identifica personas
S
No
Sigue instrucciones complejas
Comprende conceptos abstractos
S
No
Sigue instrucciones grupales
Responde en forma coherente preguntas de
S
No
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

3
Observaciones:

5.5. Desarrollo Social


Se relaciona espontneamente con las personas
S
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
Participa en actividades grupales
S
Opta por trabajo individual
S
Presenta lenguaje ecollico
S
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas
S
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural
desmesurada
natural
desmesurada
Observaciones:

No
No
No
No
No
No

Se
relaciona
en
forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes

No

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Personas extraas:
natural
desmesurada

3
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009


Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante


5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante
Vacunas al da
S
No
Trastorno motor
Epilepsia
S
No
Problema bronco-respiratorio
Problemas cardiacos
S
No
Enfermedad infecto-contagiosa
Paraplejia
S
No
Trastorno emocional
Prdida auditiva
S
No
Trastorno conductual
Prdida visual
S
No
Otro (especifique):

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin:
normal
malo/a para comer bueno/a para comer
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
Sueo:
normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio
pesadillas
terrores nocturnos
Duerme:
solo
(Especifique):
sonambulismo
despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre
juguetn/bromista
risueo(a)
triste
serio
rebelde
Otro:
Observaciones:

6.

Otro (especifique)
obesidad
acompaado

aptico

violento(a)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

4
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009


Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante


7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA
Trayectoria escolar
Asisti a jardn infantil
Modalidad de enseanza
Regular
Especial
Tcnica

Edad de ingreso al sistema escolar


N de colegios en que ha estudiado

No

Motivo de los cambios:


Ha repetido curso/s

No

Curso(s)

Motivo:

Situacin actual
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para S No
Conducta
S
No
actual
aprendizaje
participar
disruptiva
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar
S No
Amigos (as)
S
No
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio
insatisfactorio (motivos) .
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo
castigo
indiferencia compasin
tensin
otra
Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?
apoyo
indiferencia
otra
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
expresiones afectivas
alimentos preferidos
ver TV
juguetes
tiempo libre
otro(s)...
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
madre
padre
hermanos/as
Otros familiares
Otros profesionales ...
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad)
Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

5
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009


Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante

6
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY