ASKEP STROKE HEMORAGIC DAN NON HEMORAGIC

1. Pengkajian (Brunner&Suddarth, 2010)

a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, nomor rekam medis, tanggal masuk rumah sakit
b. Keluhan utama
Biasanya ditemukan kelemahan pada ekstremitas, bicara pelo dan tidak dapat
berkomunikasi.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke seringkali mendadak, pada saat klien melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak lain (Siti
Rochani, 2000)
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jatung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan
(Donna D. Ignativicius 1995)
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
melitus (Hendro Susilo 2000)

2. Pengkajian 11 Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Penanganan kesehatan
Kaji bagaimana persepsi klien mengenai kondisi kesehatannya, hal apa yang
dilakukan oleh klien ketika sakit, apakah berobat ke RS atau hanya
mengkonsumsi obat warung, dan bagaimana klien mempersepsikan sakitnya.
b. Pola nutrisi dan metabolism
Kaji bagaimana pola konsumsi makanan klien, apakah klien sering
mengkonsumsi makanan berkolesterol atau tidak.
Ketika sakit biasanya ada kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah
pada fase akut
c. Pola Eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kaji bagaimana aktivitas klien sebelum sakit, apakah ada melakukan olahraga
atau tidak.
Saat mengalami sakit biasanya ada kesukaran melakukan aktivitas karena
mengalami kelemahan pada ekstremitas
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesulitan untuk beristirahat. Klien juga biasanya
gelisah.
f. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mungkin dapat mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien dapat merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif
h. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori, rabaan/sentuhan menurun pada daerah ekstremitas yang sakit.
Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
Terjadi penurunan kesadaran.
i. Pola reproduksi
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual
j. Pola penanggulangan stress
Biasanya klien mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien biasanya tidak mampu melakukan ibadah dikarenakan kelumpuhan pada
ekstremitas

Diagnosa yang mungkin muncul untuk kasus stroke antara lain :
1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi
otak, vasospasme, dan edema otak.
2. Hambatan Mobilitas fisik b.d hemiperase/hemipelgia dan kelemahan pada ekstremitas
3. Resiko Cedera
4. Gangguan Integritas Kulit b.d tirah baring yang lama


DIAGNOSA NANDA NOC NIC
No Diagnosa
(NANDA)
Kriteria Hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
1 Perubahan Perfusi
Jaringan Serebral
b.d perdarahan
intraserebri
Perfusi jaringan serebral
Definisi : aliran darah yang
adekuat melalui pembuluh darah
serebral untuk mempertahankan
fungsi otak
Tekanan intra kranial
diharapkan normal
Tekanan darah sistolik
diharapkan normal
Tekanan darah diastolik
diharapkan normal
Sakit kepala diharap[kan
hilang
Mual muntah diharapkan
hilang
Tingkat kesadaran
diharapkan normal

Status neurologi
Pemantauan tekanan
intrakranial
Definisi : Pengukuran dan
interpretasi data-data pasien
untuk mengatur TIK.
Membantu pemasangan alat
monitoring TIK
Berikan informasi kepada
keluarga dan orang penting
lainnya.
Tentukan skala dan level
transducer.
Irigasi sistem aliran.
Atur pengingat waktu.
Ambil sampel cairan
serebrospinal
Rekam gambaran TIK dan
analisa bentuk
Definisi : Kemampuan dari
sistem saraf perifer dan pusat
untuk menerima proses dan
respon terhadap rangsangan
internal dan eksternal
Indikator :
Kesadaran diharapkan
normal
Pusat kontrol motorik
Sensorik kranial dan fungsi
motorik diharapkan normal
Tekanan intrakrania
diharapkan normal l
Ukuran pupil diharapkan
normal
Reaktivitas pupil diharapkan
normal
Pola nafas diharapkan
normal
Tekanan darah diharapkan
normal
Denyut nadi diharapkan
normal

Kemampuan Kognitif
Komunikasi lancar dan
bebas
Komuniksi kontrol pad
situsi dan kondisi tertentu
Perhatian
gelombangnya.
Monitor tekanan perfusi
serebral.
Catat perubahan respon
pasien terhadap stimulus.
Monitor TIK pasien dan
respon neurologis untuk
aktivitas perawatan

Pemantauan neurologis
Defenisi: Pengumpulan dan
analisis data pasien untuk
mencegah atau
meminimalisasi komplikasi
neurologis.
Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktivitas
pupil.
Monitor tingkat kesadaran.
Monitor tingkat orientasi.
Monitor GCS.
Monitor memori sekarang,
rentang perhatian, memori
masa lampau, mood, emosi,
dan prilaku.
Monitor TTV: suhu, takanan
darah, nadi, dan pernafasan.
Monitor status pernafasan:
level ABG, kedalaman,
pola, frekuensi, dan
Konsentrasi
Orientasi
Menunjukkan memori cepat
Menunjukkan memori baru
Menunjukkan memori lama
Proses informasi
Mempertimbngkn alternatif
saat membuat keputusan
Membuat keputusan sendiri
lainnya

kekuatan nafas.
Jika diindikasikan, monitor
parameter hemodinamik
invasif.
Monitor tekanan intrakranial
dan tekanan kardiopulmonal

Terapi Oksigen
Bersihkan mulut,hidung
dansekresi trakea,jika
diperlukan
Hindari merokok
Mengatur alat-alat oksigen
Berikan suplemen
oksigen,jika perlu
Pantau oksigen yang
mengalir perliternya
Pentau perubahan posisi
pengantaran oksigen
Memeriksa alat pergantian
oksigen untuk menjamin
konsentrasi

Promosi Perfusi Otak
Mengkonsultasikan dengan
dokter untuk membatasi
parameter hemodinamik dan
mempertahankan paremeter
hemodinamik tetap pada
batasnya
Mempertahankan paramete
hemodinamik dan
mempertahankan tekanan
perfusiotak (CPP)
Mengkonsultasikan dengan
dokter untuk membatasi
penempatan kepala ditempat
tidur secara opteima,dan
memantau posisi pasien
terhadap posisi kepala
Memelihara tingkat
PCO2pada25mmHG atau
lebih
Memberikan obat nyeri
yang sesuai
Memberikan obat nyeri
yang sesuai
Memberikan obat vasoaktif
sesuai dengan yang
diresepkan untuk
mempertahankan parameter
hemodinamik memberikan
agen untuk memperluas
volume intravaskuler yang
sesuai(mis koloid,produksi
darah,dan kristoloid)





Pengaturan Asam Basa
Mermelihara jalan nafas
yang baik
Amati status hemodinamika
termasuk
CUP,MAP,PAP,PCWP,jika
bisa.
Posisikan fasilitas
pernafasan adekuat (jalan
nafas terbuka dan
pengangkatan/meninggikan
posisi kepala saat tidur)
Perlihatkan contoh analisis
labor tentang keseimbangan
asam basa
(mis,ABG,urin,dan tingkat
serum)
Konsumsi resep pengobatan
(mis. Sodium
karbohidrat)berdasarkan
hasil ABG)
Jaga kebersihan mulut
Ajarkan pasien/keluarga
cara mengatasi ketidak
seimbangan asam basa

Manajemen Shock
Pantau getaran tekanan
darah dan parameter
himodinamik
Amati warna
ekstemitas,panas,pembengk
akan,getaran,tekstur,edema
dan nanah.
Menyediakan terapi oksigen
atau ventilasi mekanik
Memasukkan sedotan tuba
nasogastrikdan mementau
sekresi
Mempertahankan jalan
masuk IV
Evaluasi akibat dari terapi
cairan
Melindungi dari trauma
memberikan tekanan darah
untuk mempertahankan
cairan dan pemasukan
jantung


2 Gangguan
Mobilitas Fisik
Definisi :
keterbatasan pada
pergerakan fisik
tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas
secara mandiri dan
terarah
Batasan
Ambulasi: berjalan
Berjalan dengan lambat
Berjalan dengan kecepatan
sedang
Berjalan dengan kecepatan
tinggi
Berjalan dengan jarak jauh(5
blok atau lebih dari )
Berjalan denga jaraj yang
sedang(lebih dari 1 blok atau
Latihan Terapi : Ambulasi
Bantu pasien untuk
menggunakan fasilitas alat
bantu jalan dan cegah
kecelakaan atau jatuh
Tempatkan tempat tidur
pada posisi yang mudah
dijangkau/diraih pasien.
Konsultasikan dengan
fisioterapi tentang rencana
Karakteristik :
Postur tubuh
tidak stabil
Keterbatasan
kemampuan
untuk
melakukan
keterampilan
motorik kasar
Keterbatasan
kemampuan
untuk
melakukan
keterampilan
motorik halus
Tidak ada
koordinasi
gerakan
Keterbatasan
ROM
Kesulitan
berbalik
Perubahan
gaya berjalan

kurang dari 5 )

Tingkat Mobilisasi
Keseimbangan penampilan
Memposisikan tubuh
Gerakan otot
Gerakan sendi
Ambulansi jalan
Ambulansi kursi roda

ambulansi sesuai kebutuhan
Monitor pasien dalam
menggunakan alatbantujalan
yang lain
Instruksikan pasien/pemberi
pelayanan ambulansi tentang
teknik ambulansi.

Exercise Therapy : Joint
Movement
Tentukana batasan gerakan
Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam mengembangkan dan
menentukan program latihan
Tentukan level gerakan klien
Jelaskan kepada
keluarag/klien tujuan dan
rencana latihan
Monitor lokasi
ketidaknyaman atau nyeri
selama gerakan atau aktivitas
Lindungi pasien dari trauma
selama latihan
Bantu klien mengoptimalkan
posisi tubuh untuk gerakan
pasif atau aktif
Dorong ROM aktif
Instrksikan pada klien atau
keluarga tentang ROM pasif
dan aktif
Dorong klien untuk
menunjukan gerakan tubuh
sebelum latihan

Latihan : gerakan sendi
(ROM)
Kaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
Jelaskan kepada klien dan
keluarga manfaat latihan
Kolaborasi dg fisioterapi utk
program latihan
Kaji lokasi nyeri/
ketidaknyamanan selama
latihan
Jaga keamanan klien
Bantu klien utk
mengoptimalkan gerak sendi
pasif manpun aktif.
Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan

Selfcare Assistance
Monitor kemampuan klien
untik perawatan diri yang
mandiri
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan selfcare
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya
Ajarkan klien/keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu melakukannya
Berikan aktivitas rutin sehari-
haru sesuai dengan
kemampuannya
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari
3 Resiko Cedera
Definisi :
Dalam resiko cedera
sebagai hasil dari
interaksi kondisi
lingkungan dengan
respon adaptif
individu dan sumber
Kontrol Resiko
Pengetahuan tentang resiko
,meningkat
Memonitor resiko dari
lingkungan
Memodifikasi gaya hidup
Menghindari papara yang
bisa mengancam kesehatan
Pencegahan jatuh
Pantau tingkat kesadaran dan
kegelisahan klien
Beri pengaman pada daerah
yang sehat, beri bantalan
lunak
Hindari restrain kecuali
terpaksa
pertahanan

Faktor Resiko
Eksternal :
Mode transpor
atau cara
perpindahan
Manusia atau
penyedia layanan
Fisik
Nutrisi
Biological
Kimia
Internal :
Psikologis
Malnutrisi
Bentuk darah
abnormal
Tidak
berfungsinya
sensori
Hipoksia
jaringan
Perkembangan
usia
Fisik (kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan
dengan mobilitas
Pertahankan bedrest selama
fase akut
Beri pengaman di samping
tempat tidur
Libatkan keluarga dalam
perawatan
Monitor keseimbangan dan
tingkat kelelahan
Lakukan tindakan untuk
mengurangi bahaya
lingkungan
Anjurkan keluarga untuk
memaksimalkan keamanan
dirumah
Lakukan tindakan untuk
mengurangi resiko yang
berkenaan dengan
penggunaan alat bantu.
Mengajarkan pada klien apa
yang harus dilakukan untuk
mengurangi resiko cidera.

Manajemen Lingkungan :
Kenyamanan
Identifikasi bahaya
kenyamanan dilingkungan
Memindahkan resiko bahaya
dari lingkungan
Memodofikasi lingkungan
untuk memperkecil bahaya
dan resiko
Monitor perubahan
lingkungan agar menjadi
status yang aman
Kolaborasi dengan agen lain
untuk meningkatkan
kenyamanan lingkungan


4 Gangguan
Komunikasi
Verbal
Kemampuan komunikasi:
Penggunaan isyarat
nonverbal
Penggunaan bahasa tulisan,
Peningkatan bahasa lisan

Komunikasi : kemampuan
penerimaan.
Kemampuan interprestasi
meningkat

Mendengar aktif:
Kaji kemampuan
berkomunikasi
Jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda nonverbal
klien
Klarifikasi pesan bertanya
dan feedback.
Hindari barrier/ halangan
komunikasi

Peningkatan komunikasi:
Defisit bicara
Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien
Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg
cermat
Gunakan kata sederhana dan
pendek
Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat
tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga
klien

Pengelolaan Lingkungan

Membantu keluarga dalam
memahami pembicaraan
Berbicara kepada klien
dengan suara yang jelas
Menggunakan kata dan
kalimat yang singkat
Instruksikan klien dan
keluarga untuk menggunakan
bantuan berbicara
Anjurkan klien untuk
mengulangi pembicaraannya
jika belum jelas
Beri pujian positif ketika
klien bisa bicara

Tingkatan keterlibatan keluarga
(Family Involvement Promotion)

Kaji perepsi keluarga
terhadap kejadian dan situasi
yang menjadi factor
pencetus.
Kaji pengetahuan keluarga
tentang cara merawat klien
Beri informasi tentang
kondisi klien kepada
keluarganya.
Jelaskan pentingnya
keterlibatan keluarga dalam
perawatan klien.
Jelaskan strategi/cara
merawat dan berkomunikasi
Dorong klien untuk
mengungkapkan keinginan
dan harapannya dari
dukungan keluarga
Fasilitasi pertemuan klien
dan keluarga secara
periodik/teratur.