Rev Bras Anest

1991;41;5:357-363
Especial - Educacional
Respostas Endcrinas
Zacharias Borges Cheibub,
Cheibub Z B - Endocrine responses to anesthesia.
Key Words: HORMONES; STRESS
Anestesia
TSA
1
M
odificaes na atividade endcrina durante anes-
tesia e cirurgia so hoje amplamente descritas,
sendo a estimulao do sistema nervoso autnomo
simptico, isoladamente, o fator mais importante
envolvido na ativao e integrao das respostas
endcrinas
1
.
A agresso, seja cirrgica ou traumtica, produz
alteraes metablicas, hormonais e hemodinmicas
nas funes corporais
2
.
.
Tais modificaes se tradu-
zem em um estado hipercatablico, com elevao dos
nveis plasmticos dos hormnios catablicos (corti-
sol
3
, glucagon
4
, catecolaminas
5
e liberao de horm-
nios trficos pelo hipotlamo, os quais estimulam a
liberao pela hipfise
6
de hormnio adrenocorticotr-
fico (ACTH), hormnio do crescimento, prolactina,
endorfinas e hormnios antidiurtico (ADH). H dimi-
nuio ou liberao inalterada dos hormnios anab-
licos (insulina
7
e testosterona
8
).
Estas alteraes endcrinas resultam em glicoge-
nlise, liplise e gliconeognese, induzindo hipergli-
cemia, reteno de sdio e gua e levando a um es-
tado catablico com balano nitrogenado negativo
9
.
Estes ajustes tm por finalidade a mobilizao de
estoques perifricos de substratos, de modo que os
tecidos dependentes de glicose, como o sistema ner-
voso central, as clulas sangneas e os tecidos da
ferida cirrgica no fiquem privados de seu suprimen-
to metablico.
As respostas endcrinas comeam j no perodo
pr-operatrio, pela ansiedade, medo, dor, hipoglice-
mia do jejum, hipovolemia e pelo prprio preparo e
1 ProfessorAdjunto da Disciplina de Anestesiologia da Universidade
Federal Fluminense.
Correspondncia para Zacharias Borges Cheibub
Rua PresidentePedreira, 104,1501
24210- Niteri - RJ
Recebido em 24 de abril de 1991
Aceito para publicao em 4 de junho de 1991
1991, Sociedade Brasileira de Anestesiologia
manuseio do paciente
1,10
, podendo ser mais intensas
nesta fase do que no perodo da anestesia propria-
mente dita
11
. Estas modificaes tm importante pa-
pel no per e ps-operatrios.
Apesar da existncia de inmeros trabalhos publi-
cados, no h ainda conhecimento exato da natureza
dos vrios sinais que podem iniciar, amplificar e sus-
tentar as respostas endcrinas ao trauma.
O estmulo aferente para o sistema nervoso cen-
tral pode ser transmitido atravs de mecanismo neu-
ral
12
ou humoral
13
. Os receptores da via neural aferen-
te Iocalizados na rea Iesada enviam impulsos para o
crebro, atravs das vias somatossensoriais e auto-
nmicas, iniciando as respostas endcrinas
14
. Os tra-
balhos de Hume e col.
12
, demonstrando que a dea-
ferentao da rea Iesada suprime as respostas adre-
nocorticais, e as observaes de Kehlet e cols.
15
de
que a anestesia epidural produz supresso semelhan-
te, do suporte atuao das vias neurais perifri-
cas.
Varies fatores humorais
14
contribuem, principal-
mente em cirurgias de abdmen superior e trax, para
a deflagrao das respostas endocrino-metablicas.
O papel da liberao local de histamina, serotonina,
prostaglandinas, Ieucotrienos etc., no est ainda
esclarecido.
H evidncias de que o sistema imunolgico tam-
bm participa do processo. Linfcitos infectados sin-
tetizam ACTH imunorreativo e endorfinas
16
. Monci-
tos produzem interleucina-1, que estimula a liberao
de ACTH pela hipfise
17
.
Aps processamento central dos estmulos afe-
rentes, o hipottamo inicia as respostas eferentes
atravs de duas vias distintas
10
. Uma rpida, o eixo
autonmico-adrenal, que libera catecolaminas, ADH,
renina e aldosterona, e cujo principal objetivo a
manuteno do fluxo sangneo e suprimento de
energia para rgos vitais. Outra, de atuao mais
lenta, o eixo hipotlamo-hipofisrio, que atravs da
liberao de hormnios peptdeos e esterides e
diminuio da secreo e efetividade da insulina, in-
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Vol. 41: N 5, Setembro - Outubro, 1991 357
CHEIBUB
duz aIteraes metablicas, cujo principal objetivo
parece ser a maior utilizao de cidos graxos. Nesta
fase ocorre mobilizao da glicose e gorduras, hiper-
glicemia, aumento srico de cidos graxos Iivres, gli-
cognese e liplise.
Alteraes endcrino-metablicas
Catecolaminas
A ativao do eixo autonmico-adrenal pelo stress
acarreta acentuada elevao dos nveis plasmticos
de noradrenalina, adrenalina e AMP-cclico
5
, os quais
parecem correlacionar-se com a intensidade do trau-
ma cirrgico.
O principal efeito metablico das catecolaminas
consiste no aumento da produo de glicose associa-
do reduo de sua utilizao perifrica. A estimula-
o dos receptores beta-adrenrgicos
10
induz glico-
genlise, gliconeognese, gliclise e Iiplise, com
aumento de glicerol e cidos graxos Iivres.
Aps a cirurgia, as respostas adrenrgicas persis-
tem por horas, especialmente nas de grande porte
18
, e
produzem alteraes hemodinmicas importantes,
que nos pacientes graves podem induzir elevao
da morbidade, destacando-se: hipertenso arterial,
taquicardia, aumento da resistncia vascular perifri-
ca, aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio,
vasoconstrio do territrio esplncnico e diminui-
o da perfuso renal com ativao do sistema reni-
na-angiotensina.
A performance do sistema nervoso simptico e as
respostas s catecolaminas Iiberadas so alteradas
nos pacientes crticos
19
. A resposta hipertensiva
noradrenalina diminuda em muitos pacientes com
sepsis
20
, havendo correlao com sua mortalidade.
Parece que as endotoxinas diminuem a efetividade da
ao adrenrgica
21
no sistema vascular. Vrios outros
fatores alteram a responsividade dos receptores adre-
nrgicos, podendo induzir potencializao ou dimi-
nuio dos efeitos das catecolaminas, tais como: aci-
dose, clcio, peptdeos opiides, prostaglandinas,
hipxia, esterides, isquemia etc., sendo bem analisa-
dos na reviso de Zaloga G. P.
19
.
Drogas e tcnicas anestsicas podem influir nas
respostas adrenrgicas ao estresse
2
.
Agentes beta-
bloqueadores reduzem as respostas hemodinmicas
(presso arterial e pulso)
22
, a liplise
23
e o aumento da
glicose sangnea
24
. O uso da clonidina, um agonista
alfa-2 que reduz a descarga simptica central, diminui
os nveis plasmticos de adrenalina e noradrena-
iina
25
.
Eixo hipotlamo-hipfise-supra-renal
Estmulos enviados ao hipotlamo induzem a
secreo do fator Iiberador de corticotropina, fazendo
com que a hipfise Iibere ACTH e B-endorfina. Por sua
vez, o ACTH estimula a crtex adrenal para que haja
liberao de cortisol. Os nveis plasmticos de ACTH
aumentam importantemente durante a intubao tra-
queal, inciso da pele, trao visceral, sangramento
agudo, extubao traqueal e no despertar na sala de
recuperao ps-anestsica
6
. O nvel plasmtico de
cortisol pode estar elevado j no perodo pr-opera-
trio
26
, pelo medo e ansiedade. diretamente propor-
cional severidade da cirurgia, sendo mximo nas
cirurgias de abdmen superior e torcicas
27
. Os nveis
plasmticos de ACTH e cortisol elevam-se desde o
incio da cirurgia, alcanam cifras mximas na Sala de
Recuperao Ps-Anestsica e se mantm elevados
nas 24-48 horas de ps-operatrio
28
.
O cortisol essencial na regulao do metabolis-
mo dos carboidratos, protenas, Iipdios e cidos
nuclicos
6
. A sntese de protenas nos tecidos perif-
ricos bloqueada, ocorrendo aumento do cataboIis-
mo protico, com liberao de aminocidos Iivres, que
so transformados em glicose no fgado. Ao mesmo
tempo, a utilizao de glicose perifrica inibida,
provavelmente devido resistncia tissular insulina,
que ocorre aps a administrao de cortisol
6
. Tambm
ocorre aumento da Iiplise com subsequente eleva-
o dos nveis plasmticos de glicerol, corpos cetni-
cos e cidos graxos Iivres, que podem ser responsa-
bilizados por arritmias ventriculares na induo e
manuteno da anestesia
.
A hiperglicemia o resultado da atividade aumen-
tada dos hormnios glicognicos (cortisol, adrenalina,
hormnio do crescimento e glucagon) na presena de
resistncia relativa a insulina
1
. dependente da inten-
sidade do estmulo cirrgico
29
, sendo muito maior nas
cirurgias de abdmen superior, onde a trao das
vsceras abdominais um potente estmulo.
Os sedativos usados para medicao pr-anest-
sica reduzem a estimulao adrenocortical causada
pelo estresse emocional pr-operatrio
6
.
O ter dietlico e a quetamina so potentes esti-
mulante da atividade cortical30. Anestesia sem est-
mulo cirrgico, com N
2
O (0,5 CAM), eleva os nveis
plasmticos de cortisol. Halotano, enflurano e isoflu-
rano (0,5 CAM) produzem reduo importante do
cortisol plasmtico
31
.
Associao droperidol-fentanil, seguida de N
2
O/O
2
no produz aumentos do cortisol
6
. O tiopental associa-
do ao N
2
O/O
2
e relaxante muscular diminui os nveis
de cortisol
26
.
Revista Brasileira de Anestesiologia
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RESPOSTAS ENDCRINAS ANESTESIA
O etomidato inibe a esteroidognese adrenal
32
e
tem sido implicado no aumento da mortalidade de
pacientes crticos, quando usado em infuso contnua
para sedao. O midazolam, que como o etomidato,
contm o anel imidazlico em sua estrutura, no inibe
a esteroidognese adrenal, podendo ser utilizado
como pr-anestsico ou agente de induo nos casos
de hipofuno adrenal
33
.
Hormnio do crescimento (HC)
O HC eleva-se e alcana o pico durante o ato
ci rrgi co
34
. Seu aumento depende da extenso do
trauma, no havendo elevaes em procedimentos
como gastroscopias e proctoscopias
34
. Aps aproxi-
madamente uma semana seus nveis retornam s
concentraes basais
35
.
As respostas ao HC ocorrem em duas fases distin-
tas
10
: uma inicial, que dura trs a quatro horas, com
aes semelhantes s da insulina; outra tardia, que
pode persistir por quatro dias, com aes opostas s
da insulina. Este comportamento bimodal visto em
todos os aspectos de sua influncia sobre o metabo-
Iismo das protenas, carboidratos e gorduras.
Seus principais efeitos metablicos so
10
: diminui-
o da utilizao de glicose pelos tecidos perifricos,
aumento da liplise com elevao de cidos graxos
Iivres, aumento da captao celular de aminocidos e
aumento da sntese de protenas.
Glucagon
Eleva-se durante a cirurgia, mantendo-se por pelo
menos quatro dias. Atinge maiores nveis plasmticos
nos pacientes que sofrem complicaes ( sepsi s,
hemorragia etc.)
36
. A estimulao simptica e as cate-
colaminas parecem ser a principal fonte de estmulo
para a liberao do hormnio pelas clulas alfa do
pncreas
37
. O HC e o cortisol tambm estimulam sua
secreo, enquanto que a insulina e a somatostatina
exercem um papel inibido
38
.
Os efeitos metablicos do glucagon so semelhan-
tes aos das catecolaminas
10
, resultando em aumento
da produo de glicose, com reduo de sua utilizao
perifrica, culminando em hiperglicemia. H tambm
diminuio da lipognese e aumento da oxidao de
cidos graxos.
lnsulina
Durante o perodo de estresse as aes inibitrias
dos hormnios Iiberados (catecolaminas, cortisol,
HC) diminuem a secreo de insulina e sua efetivida-
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 41: N. 5, Setembro - Outubro, 1991
de a nvel celular
39
. As curvas de tolerncia glicose
venosa so patolgicas, sendo as alteraes propor-
cionais ao trauma cirrgico
40
. Allisson e cols.
7
sugeri-
ram que a secreo de insulina era suprimida durante
a anestesia e cirurgia, sendo suas aes antagoniza-
das no ps-operatrio. Entretanto, Clarke e Cols.
27
demonstraram que a hiperglicemia pode ocorrer sem
alterao importante da insulinemia, no sendo devi-
da portanto deficincia absoluta de insulina, mas sim
a um antagonismo ou resistncia sua atividade a
nvel celular.
A resposta imediata a esta resistncia insulnica
a gliconeognese, com elevao dos nveis plasmti-
cos de glicose e cidos graxos Iivres no ps-operat-
rio imediato. Aps cirurgias maiores, os aminocidos
tambm participam da gliconeognese. Um balano
nitrogenado negativo equivalente a 50 g de protena
pode ser encontrado aps cirurgia abdominal sem
nutrio
42
,
Os nveis plasmticos de insulina permanecem
inalterados durante a cirurgia, mas aumentam no ps-
operatrio
7
. As concentraes plasmticas de glicose
elevam-se durante a cirurgia e no ps-operatrio
imediato, declinando lentamente. A insulina eleva-se
no ps-operatrio imediato e nas 24 horas subseqen-
tes para ento diminuir gradativamente
41
.
Os principais efeitos metablicos da insulina so
10
:
aumento da captao de glicose, da glicognese e da
gliclise pelo fgado, msculos e tecido adiposo.
Aumento da captao de aminocidos pelos mscu-
Ios e aumento da sntese com reduo do catabolismo
protico pelos msculos, tecido adiposo e fgado.
Aumento da lipognese, diminuio da oxidao lip-
dica e da cetognese.
Hormnio antidiurtico (ADH)
Iiberado pela neuro-hipfise, na dependncia da
intensidade do trauma cirrgico. A emoo e a dor
podem alterar sua liberao, mas a depleo hdrica,
detectada pelos receptores de volume na artria renal
e pelos osmorreceptores no hipotlamo, o estmulo
ma i s p o t e n t e
1
.
Os efeitos metablicos do ADH so glicogenlise e
gliconeognese
43
.
Agentes anestsicos causam Iigeira ou nenhuma
elevao nos nveis de ADH. Maiores aumentos so
responsabilizados pelo estresse cirrgico, principal-
mente durante anestesia superficial. Quanto mais
profunda a anestesia, menor a liberao de ADH.
359
CHEIBUB
Anestesia com altas doses de fentanil leva a um
bloqueio da liberao de ADH
44
.
Sistema renina-angiotensina e aldosterona
A ao do trauma sobre a liberao de renina
intensificada quando ocorre diminuio do volume
ci rcul ante
45
. A mediao dos glicocorticides e do
ACTH pode induzir liberao de angiotensinognio
pelo fgado.
A angiotensina II estimula a liberao de aldoste-
rona, potencializa a liberao de ADH, ACTH e adre-
nalina e aumenta os neurotransmissores simpticos
no sistema nervoso autnomo
46
.
A secreo da aldosterona eleva-se no S pela
ao da angiotensina II como tambm pelo ACTH
28
.
Ela atua exclusivamente como um mineralocorticide
(reteno de sdio e eliminao de potssio), tendo
apenas modesta capacidade de atuar no metabolis-
mo dos carboidratos (deposio de glicognio no fga-
do)
10
.
Opiides endgenos
So produzidos a partir de trs tipos diferentes de
molcutas precursoras
47
: pr-pio metano-cortina,
precursora da -lipotropina, ACTH e -endorfina; pr-
encefalina A, precursora dos pentapeptdeos MET-
encefalina e LEU-encefalina e a pr-encefalina B,
precursora dos e neoendorfinas e das dimorfinas
A e B .
Nveis plasmticos de -endorfinas elevam-se
acentuadamente em resposta ao estmulo cirrgico
6
.
Estudos clnicos, mostrando aes sobre o metabotis-
mo, bem como modulao das respostas neuroend-
crinas, apontam para a hiptese de sua participao
nas respostas biolgicas ao estresse. As liberaes
do hormnio do crescimento, ADH, prolactina, dopa-
mina, noradrenalina, adrenalina e cortisol so poten-
cializadas pela -endorfina
48
.
Medicao pr-anestsica com diazepam ou
meperidina abole a elevao dos nveis plasmticos
de -endoflina no pr-operatrio
49
. Anestesia da tra-
quia, anestesia profunda com halotano ou doses
elevadas de tiopental abolem a elevao da -endor-
fina causada pela laringoscopia e intubao traque-
al
50
. Anestesia inalatria com hatotano eleva os nveis
da -edorfina, o que no ocorre com o enflurano

.
Opiceos (morfina, fentanil) administrados, seja pela
via venosa, seja atravs do espao peridural, tambm
so capazes de bloquear o aumento da beta-endorfi-
n a
5 2
.
Eixo hipotlamo-hipfise-tireide
Os nveis plasmticos do hormnio-estimulante da
tireide (TSH) e a produo de tiroxina no so altera-
dos durante a anestesia e cirurgia. A transformao
perifrica da tetra-iodo-tironina (T
4
) em triiodotironina
reversa (T
3
reverso), hormnio com reduzidos efeitos
fisiolgicos, est aumentada. O resultado a reduo
nos nveis de T
3
53
, tironina metabolicamente mais ati-
va, o que contribui para conservar os depsitos ener-
gticos.
Os agentes anestsicos, venosos ou inalatrios,
no alteram os nveis plasmticos do TSH
6
. O isoflura-
no e o tiopental diminuem significativamente os nveis
de T
4
. Agentes inalatrios (halotano, enflurano) e
venosos (tiopental, fentanil-droperidol) diminuem os
nveis de T
3
. Portanto, anestesia com tiopental asso-
ciado ao fentanil-droperidol de boa escolha para
pacientes portadores de hipertireoidismo.
Eixo hipotlamo hipfise-gonadal
Nveis plasmticos dos hormnios folculo estimu-
lante (FSH) e Iuteinizante (LH) podem estar inibidos
ou aumentados durante o estresse anestsico cirrgi-
co
54
, dependendo do sexo.
As concentraes plasmticas de progesterona
diminuem, enquanto que as de estrognio no variam.
A testosterona apresenta nveis reduzidos, sendo que
as concentraes mais baixas so encontradas na
sala de recuperao ps-anestsica, normalizando-
se aps uma semana de ps-operatrio
28
.
Os nveis de prolactina elevam-se, inclusive em
pequenos procedimentos como a Iaparoscopia
34
, re-
tornando ao normal aps trs dias de ps-operatrio.
Tem aes metablicas semelhantes s do hormnio
do crescimento. Pode causar taquicardia e arritmias,
provavelmente por afetar a bomba de sdio e pots-
s i o
1 0
.
Modificaes das respostas
cas pela anestesia
endcrino-metabli-
Agentes e tcnicas anestsicas podem modificar
as respostas sistmicas induzidas pela cirurgia. Os
efeitos dos agentes anestsicos sobre tais respostas
so dependentes das drogas e tcnicas anestsicas
utilizadas.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 41: N. 5, Setembro - Outubro,1991 360
RESPOSTAS ENDCRINAS ANESTESA
Anestesia geral
Os anestsicos volteis e gasosos. no so muito
eficientes na supresso das respostas endcrinas ao
estresse
55
.
Altas doses de narcticos (morfina 4 mg.kg
-1
, fenta-
nil 100 g.kg
-1
), administrados no incio da cirurgia,
suprimem os aumentos de cortisol, adrenalina, nora-
drenalina, aldosterona,
beta-endorfina e ADH
2
.
durante a cirurgia e nas
operatrio.
Anestesia regional
hormnio do crescimento,
Tal supresso observada
primeiras trs horas de ps-
Anestesia epidural ou subaracnidea com anest-
sicos Iocais, por si mesmas, no exercem importantes
efeitos sobre as respostas endcrinas ao estresse.
Nos procedimentos cirrgicos de abdmen inferior
ou extremidades inferiores, a anestesia regional
eficaz no bloqueio das respostas endcrinas
14-16
.O
resultado e a preservao da normoglicemia, diminui-
o das perdas ps-operatrias de nitrognio e do
consumo de oxignio.
O bloqueio dos impulsos neurais aferentes o
responsvel pela supresso das respostas endcri-
nas, sendo tanto mais eficaz quanto mais extenso for
o nvel ceflico da anestesia
57
.
Nas cirurgias de abddmen superior ou torcicas, a
anestesia regional menos eficiente no bloqueio das
respostas hormonais, provavelmente devido a blo-
queio insuficiente das vias neurais aferentes somti-
cas (aferentes frnicos e plvicos), parassimpticas
(aferentes vagais) ou simpticas
14
. Recentemente
demonstrou-se a incapacidade da anestesia regional
em bloquear os potenciais sensoriais evocados de
reas que clinicamente parecem anestesiadas
58
. Por
outro Iado, os mediadores hormonais, Iocalmente libe-
rados (interleucina-l), podem estimular o eixo neuro-
endcrino sem utilizao das vias neurais
2
.
Alguns trabalhos demonstraram elevao dos n-
veis plasmticos de cortisol e glicose
59,60
e de noradre-
nalina e adrenalina
60
durante cirurgias torcicas e de
abdmen superior realizadas sob anestesia peridural,
sendo tais aumentos menores que os que ocorrem
durante a anestesia geral.
A associao de anestesia geral com bloqueio
peridural (S
5
-T
4
) para cirurgias de abdmen superior
tambm no impede as elevaes de cortisol, glicose,
adrenalina e noradrenalina
61
, entretanto so menores
que as observadas durante anestesia geral isolada.
Lund e cols.
62
, estudando o metabolismo da glicose,
observaram que os pacientes que receberam aneste-
sia combinada apresentaram menores nveis plasm-
ticos de insulina e glicose. Os resultados da cateteri-
zao da veia heptica mostraram menor produo de
glicose associado sua maior captao perifrica,
Tambm a captao esplncnica de glicerol foi menor,
indicando uma diminuio da resposta Iipoltica
cirurgia. Com relao ao balano nitrogenado, no se
observaram diferenas significativas entre anestesia
combinada e geral isolada
63
.
A administrao de opiceos pela via peridural no
suprime a resposta endcrino-metablica cirurgia
64
.
Pacientes que receberam narcticos via peridural, no
ps-operatrio, apresentaram menor elevao dos
nveis plasmticos de cortisol e catecolaminas, quan-
do comparados com aqueles que receberam narcti-
cos via intramuscuIar
65
, indicando que a dor tem parti-
cipao na elevao daqueles hormnios no perodo
ps-operatrio.
Estudos comparatives da morbidade ps-operat-
ria entre pacientes que receberam anestesia geral ou
regional sugerem efeitos favorveis devidos aneste-
sia regional. H vantagens na perda sangnea (redu-
o de 30%), nas complicaes tromboemblicas
ps-operatrias (reduo de 50%), nas complicaes
infecciosas pulmonares (reduo de 40%) e mais
precocemente no funcionamento da motilidade gas-
trointestinal
66
. Se estas observaes, porm, so de-
vidas as alteraes endcrino-metablicas produ-
zidas pela anestesia regional, no se pode ainda de-
terminar.
Cheibub Z B - Respostas endcrinas anestesia.
Unitermos: HORMNIOS; ESTRESSE
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