HISTORIA CLNICO NUTRICIA

DATOS GENERALES
Fecha: 7 de septiembre del 2012
Nombre: Edad:
Sexo: Fecha de nacimiento: 18 de noviembre de 1986
Estado Civil: Telfono/celular:9161000432
Motivo de consulta: ara verse mejor y tener una mejor salud).

EVALUACIN SOCIOECONMICA
l Ocupacin: Horario de trabajo:
Tiene seguro social? No Ingreso destinado a la alimentacin (mensual):3000

EVALUACIN ANTROPOMTRICA
Peso actual:
Peso habitual:
Peso terico ideal (PTI):
Talla:
ndice de Masa Corporal (IMC):
% de Grasa Corporal(PGC):
Relacin Cintura-Cadera (RCC):
Circunferencia abdominal:
Circunferencia de cintura:
Circunferencia de cadera:
Pliegue cutneo bicipital:
Pliegue cutneo tricipital:
Pliegue cutneo subscapular:
Pliegue cutneo suprailiaco:
Permetro de la mueca:
Permetro del brazo:

EVALUACIN BIOQUMICA
Se ha realizado anlisis bioqumicos de sangre, orina, etc.? Si No
Fecha de los ltimos anlisis:
Datos bioqumicos relevantes:
Albmina:
Transferrina:
Urobilingeno:
Otros:

EVALUACIN CLNICA
Antecedentes Personales Patolgicos

Problema actual Si No Problema actual Si No
Diarrea
Infecciones GI

Estreimiento

Vmitos

Gastritis

Colitis

Esofagitis

Ansiedad

Estenosis

Depresin


Antecedentes quirrgicos (Cirugas): Si No Cules?
(Si la respuesta es no, saltar las pregunta siguientes) Enfermedad (es) actual (diagnosticada):

Toma algn medicamento? Si No
Cules/Dosis/Frecuencia?

Antecedentes Personales No Patolgicos

Consume bebidas alcohlicas? Si No
Fuma? Si No
Realiza ejercicio fsico? Si No Qu realiza?
Duracin/frecuencia:

Antecedentes Heredo Familiares
Enfermedad Si No Quin la
padece?
Enfermedad Si No Quin la padece?
Obesidad

Cncer


Hipertensin arterial:

Anemia


Diabetes Mellitus




Hipertrigliceridemia




Hipercolesterolemia




Aterosclerosis





Signos
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc.):
Cabello:
Ojos:
Piel:
Uas:
Labios:
Signos vitales
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:.
Presin arterial
Conoce su presin arterial? Si No Cul es?
Medicin de la presin:

EVALUACIN DIETTICA
Cuntas comidas realiza al da?:
Horarios de comidas: Desayuno Almuerzo Cena
Horario de colaciones (si la respuesta es no, salta la pregunta):

En donde consume sus alimentos?:
Prepara usted misma (o) sus alimentos?
Alimentos que le desagradan:
Alimentos preferidos:
Cantidad de agua que consume al da:
Ha consumido suplementos? Si No Cul(es)?
Es alrgico/intolerante a algn alimento? Si No A cul(es)?
Ha realizado dietas antes?: fue lo que esperaba?
Agrega sal sus alimentos? Si No
Agrega azcar a sus alimentos? Si No


Recordatorio de 24 Horas
Lista de alimentos consumidos:

















Lista de alimentos olvidados:
Pan
Botanas (Sabritas)
Salsas (Ctsup, inglesa etc.).
Agua
Queso
Huevo
Limn
Gelatina
Otros: Tortillas de harina


Ocasin: Hora/Lugar: Preparacin: Ingredientes: Med.
Caseras:
%
Consumido:






Desayuno Comida Colaciones Antojo Almuerzo Cena Refrigerio Merienda


Distribucin de equivalentes:
Grupo de alimento Cantidad
Verduras
Frutas
Cereales
Leguminosa
Alimentos de origen
animal

Lcteos
Aceite
Azcar


















Grupo en el
sistema de
equivalentes
Tipos/Subgrupos Equivalente Aporte nutricional promedio.
Desayuno Almuerzo Cena Colaciones
Verduras
Frutas
Cereales y
tubrculos
Sin grasa
Con grasa
Leguminosas
Alimentos de
origen animal
Muy bajo aporte
de grasa

Bajos aporte de
grasa

Moderado aporte
de grasa



Alto aporte de
grasa

Leche Descremada
Semidescremada
Entera
Con azcar
Aceites y grasa Sin protena
Con protena
azcares Sin grasa
Con grasa


Frecuencia de consumo de alimentos:





























Datos gineco-obsttricos (En caso de paciente femenino).
Embarazo(s) previo(s):
Ingiere anticonceptivos orales?
Dosis: Frecuencia:
Alimento Frecuencia
Verduras
2/7
1/7 Papa
1/7 Chayote
1/7 Calabaza
Frutas
7/7
3/7 Sanda 5/7 Manzana
3/7 Meln
7/7 Pera
Leguminosas
2/7
2/7 Frijol
1/7 Lentejas
Cereales y tubrculos
8/15
6/15 Espagueti
8/15 Arroz
Alimentos de origen animal 4/7
Muy bajo aporte de grasa 1/7 1/7 Filete de pescado
Bajo aporte de grasa 1/7 1/7 Carne de puerco
Moderado aporte de grasa 1/7 1/7 Salchicha de pavo
Alto aporte de grasa 1/7 1/7 Huevo estrellado
Leche 4/7
Descremada 4/7 4/7 Leche liquida
Semidescremada
Entera
Con azcar
Aceites y grasas
4/7
1/7 (mantequilla) 3/7 aceite comestible.
Azucares
5/7
T (sobre) 5/7


Anexos.
Anexo 1: Tabla de interpretacin de ndice de Masa Corporal (IMC).


Clasificacin IMC (Kg/m2)


Puntos de corte
principales

NOM Manejo
integral
de la obesidad

En adultos de talla
baja
Mujer < 1.5m
Hombres < 1.6m
Bajo peso <18.50
Delgadez severa <16.00
Delgadez
moderada
16.00 - 16.99
Delgadez leve 17.00 - 18.49
Rango normal 18.50 - 24.99
Sobrepeso 25.00 >25.00 <27.00 >23.00 <25.00
Pre-obesidad 25.00 - 29.99
Obesidad 30.00 >27.00 > 25.00
Obesidad grado I 30.00 - 34-99
Obesidad grado II 35.00 - 39.99
Obesidad grado III 40.00