Nutri
info
Nutricin
Parenteral
Central o
Perifrica
Dra. Mercedes Cervera Peris
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario
Son Espases, Palma de Mallorca
Dr. Joan Ramon Urgels Planella
Servicio de Endocrinologa y Nutricin,
Hospital Universitario Son Espases,
Palma de Mallorca
Nutri info 7
Nutri
1 Introduccin
info
..........................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
. .
6 CONCLUSIONES
12
7 Bibliografa
.........................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
13
Introduccin
Definicin y caractersticas de la NP
segn la va de administracin: central
y perifrica
La nutricin parenteral central (NPC)[1] se define como el conjunto de tcnicas de administracin de nutrientes que han de ser infundidos en
una va venosa central, debido principalmente a
la elevada osmolaridad de la solucin que sobrepasa los 900 mOsm/L.
La composicin de la NPC incluye siempre una
solucin de glucosa, lpidos y aminocidos.
Actualmente, salvo por situaciones metablicas
Nutri info 7
Kcal/Kg/d
Grado de evidencia
25
30-40
Ciruga
25-30
Pancreatitis aguda
25-30
15-20
Oncologa encamado
20-25
Brote e. Crohn
25-30
HB * 1.3
Enfermo crtico
entre 160:1 y 100:1. A esta solucin de aminocidos se puede aadir adems un suplemento de
glutamina (en forma de dipptido de alanina). Se
ha demostrado la utilidad clnica de esta suplementacin en pacientes crticos, postciruga
abdominal, pancreatitis aguda, quemados y en
transplante de mdula sea [3] a dosis mnima
de 0.3 g/Kg y mxima de 0.5 g/Kg del dipptido (mximo 30% del aporte proteico) durante un mnimo de 5 das hasta un mximo de 3
semanas[4].
Se ha demostrado utilidad
clnica de la suplementacin
de la NP con Glutamina, en
pacietes crticos, postciruga
abdominal, panpancreatitis
aguda, quemados y
transplante de medula sea
a dosis mnima (0.3g/kg) y
mxima 0.5g/kg)
Nutri info 7
Acceso
Tipo
Lugar de insercin
Indicacin
Perifrico
Perifrico
Baslica / Ceflica
Drum
Baslica
Percutneo
Central
Subclavia/Yugular/Femoral
Tunelizado
Central
Subclavia/Yugular
Reservorio
Central
Subclavia/Yugular
En general, las NPP tienen menos complicaciones que las NPC, sobre todo de tipo mecnico e infeccioso asociadas al catter venoso
central.
La incidencia de flebitis
vara entre 2-70%, esto es
debido a las diferentes
maneres de cuantificar las
tromboflebitis. Se
recomiendo seguir el uso de
las escales de puntuacin
para su deteccin
Nutri info 7
Estado
Nivel
Con dolor, eritema e hinchazn, y con endurecimiento o cordn palpable menor de 6 cm por
encima del lugar de insercin.
Con dolor, eritema e hinchazn, y con endurecimiento o cordn palpable mayor de 6 cm por
encima del lugar de insercin.
La aparacin de tromboflebitis
puede verse favorecida por
varios factores, se han
ensayado distintos tratamiento
para prevenir las
tromboflebitis, solo se ha
demostrado alguna efectividad
el empleo de nitritos locales, la
presencia de lpidos en la
solucin parenteral y
antiinflamatorios locales
Post-ciruga
Diarrea grave
Vmitos intratables
leo intestinal
X
X
Pacientes crticos
Grandes quemados
Nutri info 7
leo paraltico;
obstruccin intestinal;
leo no quirrgico;
perforacin intestinal;
isquemia intestinal.
Y otras situaciones que se consideran indicaciones relativas de NP[24]:
fstulas yeyunales altas;
enfermedad inflamatoria en fase aguda;
Contraindicacin NE
S
No
NE
NP
NP Complementaria
No
NPC
No
NPP
10
Comenzar la NP de forma inmediata en pacientes con cirrosis heptica moderada o en severamente malnutridos que no puedan ser alimentados suficientemente por va oral o enteral.
En pacientes cirrticos, emplear precozmente
NP post-operatoria si el paciente no puede ser
nutrido suficientemente por va oral o enteral.
Pncreas:
En la pancreatitis aguda leve, la recuperacin
espontnea de la alimentacin oral suele ocurrir en 3-7 das, y por lo tanto, no es necesario
soporte nutricional (ni NE ni NP) a no ser que
exista malnutricin previa, o cuando se requiere un perodo de ayuno teraputico mayor de
5-7 das. En estos casos se debera iniciar NE lo
antes posible.
Oncologa:
La NP no es efectiva y probablemente es perjudicial en aquellos pacientes en los que no hay
razones para el fallo intestinal.
La NP complementaria esta
indicada cuando con el soporte
enteral no alcanzamos al
menos el 60% de los
requerimientos del paciente.
Hepatologa:
11
Nutri info 7
CONCLUSIONES
Las frmulas de NP aptas para va perifrica o para va central difieren esencialmente en
su osmolaridad. El lmite de tolerancia est en 900 mOsm/L.
La indicacin de la NP, tanto central como perifrica depende de que no pueda usarse
la nutricin enteral o de que esta no pueda cubrir adecuadamente las necesidades
nutricionales de los pacientes.
Las limitaciones para el uso de NPP dependen en la frecuencia de tromboflebitis de las
vas perifricas que impide que pueda administrarse durante periodos prolongados y de
la situacin clnica del paciente. Cuando las necesidades proteicas son elevadas o est
limitado el aporte de lquidos intravenosos.
La NPP puede utilizarse como complementaria de la nutricin enteral u oral, en el
peri-operatorio de ciruga no complicada con desnutricin y en situaciones sin diagnstico preciso.
La NPC es preferible, cuando ha de usarse, en pacientes con pancreatitis grave con
indicacin de NP, en pacientes crticos y en pacientes con nutricin artificial domiciliaria.
12
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13
Nutri info 7
FICHA TCNICA:
SmofKabiven centraL. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml:
508ml de solucin de aminocidos con electrolitos, 302ml de glucosa 42% y 190ml
de emulsin lipdica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina, 5,6g de
glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina (como
acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de serina,
0,50g de taurina, 2,2 gtreonina, 1g de triptfano, 0,20g tirosina, 3,1g de valina, 0,28g
de cloruro clcico (dihidrato), 2,1g de glicerofosfato sdico (hidrato), 0,61g de sulfato
magnsico (heptahidrato), 2,3g de cloruro potsico, 1,7g de acetato sdico (trihidrato),
0,0066g sulfato de zinc (heptahidrato), 127g glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite
de soja refinado, 11,4g triglicridos de cadena media, 5,7g aceite de pescado rico en
omega 3. Correspondiente a: 51g de aminocidos, 8 g de nitrgeno, 41mmol de sodio,
30mmol de potasio, 5,1 mmol de magnesio, 2,5 mmol de calcio, 13 mmol de fosfato,
0,04 mmol de zinc, 5,1 mmol de sulfato, 36 mmol de cloruro, 106mmol acetato, 127g
carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lpidos, 74,5 de acetato, 2,8 de fosfato, aprox
1100kcal de contenido energtico total, aprox 900kcal de contenido energtico no
proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 1300 mosmol/l. pH (despus de mezclar) aproximadamente 5,6.
SmofKabiven sin electrolitos centraL. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 508ml de solucin de aminocidos, 302ml de glucosa 42% y 190ml
de emulsin lipdica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina, 5,6g de
glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina (como
acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de serina,
0,50g de taurina, 2,2 g treonina, 1g de triptfano, 0,20g tirosina, 3,1g de valina, 127g
glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite de soja refinado, 11,4g triglicridos de cadena media, 5,7g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 51g de aminocidos, 8 g de nitrgeno, 127g carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lpidos, 74,5
de acetato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de contenido energtico total, aprox
900kcal de contenido energtico no proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600
mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 1300 mosmol/l. pH (despus de
mezclar) aproximadamente 5,6. SmofKabiven perifrico. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 315ml de solucin de aminocidos con electrolitos,
544ml de glucosa 13% y 141ml de emulsin lipdica. Principios activos: glucosa (monohidrato) 71g, 4,4g de alanina, 3,8 g de arginina, 3,5g de glicina, 0,93g de histidina,
1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1 de lisina (como acetato), 1,3g de metionina,
1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g de serina, 0,32g de taurina, 1,4g treonina,
0,63g de triptfano, 0,12g tirosina, 2g de valina, 0,18g de cloruro clcico (dihidrato),
1,3g de glicerofosfato sdico (hidrato), 0,38g de sulfato magnsico (heptahidrato),
1,4g de cloruro potsico, 1,1g de acetato sdico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc
(heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado, 8,5g triglicridos de cadena media, 7,0g
aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a:
32g de aminocidos, 5,1g de nitrgeno, 25mmol de sodio, 19mmol de potasio,
3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio, 8,2mmol de fosfato, 0,02 mmol de zinc,
3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro, 66mmol acetato, 71g carbohidratos (glucosa anhidra), 28g de lpidos, 66mmol de acetato, 8,2mmol de fosfato, aprox 700kcal de
contenido energtico total, aprox 600kcal de contenido energtico no proteico. Osmolalidad aproximadamente 950 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 850
mosmol/l. pH (despus de mezclar) aproximadamente 5,6. FORMA FARMACUTICA.
Emulsin para perfusin. Las soluciones de aminocidos y de glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y libres de partculas. La emulsin lipdica es
blanca y homognea. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Nutricin parenteral en pacientes adultos cuando la nutricin oral o enteral es imposible, insuficiente
o est contraindicada. Posologa y mtodo de administracin. El aspecto del producto despus de mezclar las tres cmaras es una emulsin blanca. La dosificacin y
velocidad de perfusin deberan establecerse en funcin de la capacidad del paciente
para la eliminacin de lpidos y para la metabolizacin de nitrgeno y glucosa. Ver el
apartado Advertencias y Precauciones especiales de uso. La dosis debera ser individualizada, teniendo en cuenta la situacin clnica del paciente y el peso corporal (pc).
Los requerimientos de nitrgeno para el mantenimiento de la masa proteica corporal,
dependen de las condiciones del paciente (es decir, estado nutricional y grado de estrs catablico o anablico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrgeno/kg pc/da
(0,6-0,9 g aminocidos/kg pc/da) en un estado nutricional normal o en condiciones
con un estrs catablico leve. En pacientes con un estrs metablico moderado o alto,
con o sin malnutricin, los requerimientos estn en el rango de 0,15-0,25 g nitrgeno/
kg pc/da (0,9-1,6 g aminocidos/kg pc/da). En algunas situaciones muy especiales
(por ejemplo quemaduras o anabolismo importante), el nitrgeno requerido puede ser
incluso superior. Dosificacin SmofKabiven Central. El rango de dosis de 13-31 ml
SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos centra l/kg pc/da corresponde a
0,10-0,25 g nitrgeno/kg pc/da (0,6-1,6 g de aminocidos/kg pc/da) y 14-35 kcal/kg
pc/da de energa total (12-27 kcal/kg pc/da de energa no-proteica). Esto cubre las
necesidades de la mayora de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusin: La velocidad de perfusin mxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminocidos 0,1 g/kg pc/h, y para lpidos
0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusin no debe exceder de 2,0 ml/kg pc/hora
(correspondiente a 0,25 g de glucosa, 0,10 g de aminocidos y 0,08 g de lpidos/kg
pc/h). El perodo de perfusin recomendado es de 14-24 horas. Dosificacin SmofKabiven Perifrico: El rango de dosis de 20-40 ml SmofKabiven perifrico/kg pc/da
corresponde a 0,10-0,20 g nitrgeno/kg pc/da (0,6-1,3 g de aminocidos/kg pc/da)
14
y 14-28 kcal/kg pc/da de energa total (11-22 kcal/kg pc/da de energa no-proteica).
Esto cubre las necesidades de la mayora de los pacientes. En pacientes obesos, la
dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusin: La velocidad de
perfusin mxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminocidos 0,1 g/kg pc/h,
y para lpidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusin no debe exceder de 3,0 ml/kg
pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminocidos y 0,08 g de lpidos/kg pc/h). El perodo de perfusin recomendado es de 14-24 horas Dosis mxima
diaria SmofKabive Central. La dosis mxima diaria vara con la situacin clnica del
paciente e incluso puede cambiar de un da a otro. La dosis diaria mxima recomendada es de 35 ml/kg pc/da. La dosis diaria mxima recomendada de 35 ml/kg pc/da
proporciona 0,28 g nitrgeno/kg pc/da (correspondiente a 1,8 g de aminocidos/kg
pc/da), 4,5 g glucosa/kg pc/da, 1,33 g lpidos/kg pc/da, y una energa total de 39
kcal/kg pc/da (correspondiente a 31 kcal/kg pc/da de energa no proteica). Mtodo y
duracin de la administracin. Utilizacin intravenosa, perfusin intravenosa en una
vena central. Los cuatro tamaos de bolsa de SmofKabiven central y SmofKabiven sin
electrolitos central estn dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales elevados, moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar nutricin parenteral
total, deben aadirse elementos traza, electrolitos y vitaminas a SmofKabiven central
y SmofKabiven sin electrolitos central de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Dosis mxima diaria SmofKabiven Perifrico. La dosis mxima diaria vara con la
situacin clnica del paciente e incluso puede cambiar de un da a otro. La dosis diaria
mxima recomendada es de 40 ml/kg pc/da. La dosis diaria mxima recomendada de
40 ml/kg pc/da proporciona 0,20 g nitrgeno/kg pc/da (correspondiente a 1,3 g de
aminocidos/kg pc/da), 2,8 g glucosa/kg pc/da, 1,1 g lpidos/kg pc/da, y una energa
total de 28 kcal/kg pc/da (correspondiente a 22 kcal/kg pc/da de energa no proteica). Mtodo y duracin de la administracin. Utilizacin intravenosa, perfusin intravenosa en una vena central. SmofKaviven Perifrico est disponible en dos tamaos de
envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar nutricin parenteral total, deben aadirse elementos traza, vitaminas, y posiblemente electrolitos (teniendo en cuenta los electrolitos ya presentes en SmofKabiven Perifrico) a SmofKabiven Perifrico de acuerdo con
las necesidades de los pacientes. Pacientes peditricos El uso de SmofKabiven central, SmofKabiven central sin electrolitos y SmofKabiven Perifrico no est recomendado en nios, ver apartado Advertencias y Precauciones de uso. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la protena de pescado, de huevo, de soja o de cacahuete, o a
cualquiera de las sustancias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia
heptica grave. Alteraciones graves de la coagulacin sangunea. Defectos congnitos
en el metabolismo de los aminocidos. Insuficiencia renal grave sin posibilidad de
hemofiltracin o dilisis. Shock agudo. Hiperglicemia no controlada. Contraindicaciones generales de una terapia de perfusin: edema pulmonar agudo, hiperhidratacin
e insuficiencia cardaca descompensada. Sndrome hemofagocittico. Condiciones
inestables (por ejemplo condiciones post-traumticas graves, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo de miocardio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metablica, sepsis grave, deshidratacin hipotnica y coma hiperosmolar). Advertencias
y precauciones especiales de uso. La capacidad para la eliminacin de lpidos, debera ser monitorizada, de acuerdo con las rutinas clnicas. En general, se lleva a cabo
controlando los niveles de triglicridos. La concentracin de triglicridos en suero no
debera exceder 4 mmol/l durante la perfusin. Una sobredosis puede dar lugar a un
sndrome de sobrecarga lipdica, ver apartado Reacciones adversas. SmofKabiven
central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico debera administrarse con precaucin en condiciones de metabolismo de lpidos alterado, tales
como en una insuficiencia renal, diabetes mellitus, pancreatitis, funcin heptica alterada, hipotiroidismo y sepsis. Este producto contiene aceite de soja, aceite de pescado
y fosfolpidos de huevo, que muy raramente pueden causar reacciones alrgicas. Se
han observado reacciones alrgicas cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para evitar
los riesgos asociados con velocidades de perfusin demasiado rpidas, se recomienda el uso de una perfusin continua y bien controlada, si es posible mediante el uso
de una bomba de perfusin. SmofKabiven Central Y Perifrico: Las alteraciones del
balance de electrolitos y fluidos (por ejemplo, niveles sricos de electrolitos anormalmente elevados o bajos) deberan corregirse antes de iniciar la perfusin. SmofKabiven central y perifrico debe ser administrado con precaucin a pacientes con tendencia a una retencin de electrolitos. Antes de iniciar una perfusin intravenosa debe
realizarse una monitorizacin clnica especial. Si se produce cualquier signo anormal,
deber detenerse la perfusin. Dado que el uso de una vena central est asociado a
un elevado riesgo de infeccin, deben tomarse precauciones aspticas estrictas para
evitar cualquier contaminacin durante la insercin del catter y la manipulacin. Deben monitorizarse la glucosa srica, los electrolitos y la osmolaridad, as como el balance hdrico, el equilibrio cido-base y los tests de enzimas hepticos. Cuando se
administran lpidos durante un largo perodo, deben monitorizarse el recuento sanguneo celular y la coagulacin. SmofKabiven sin electrolitos central prcticamente no
contiene electrolitos, por ello va dirigido a pacientes con requerimientos de electrolitos
especiales y/o limitados. La situacin clnica del paciente y una frecuente monitorizacin de los niveles sricos, determinarn si deben aadirse sodio, potasio, calcio,
magnesio y cantidades adicionales de fosfato. En pacientes con insuficiencia renal, el
aporte de fosfato debera ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia. Las cantidades de cada electrolito que deben aadirse, estn determinadas por
la situacin clnica del paciente y por la monitorizacin frecuente de los niveles sri-
15
SmofKabiven
Central y Perifrico
0000
ED.: 05/12