LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA
et causa PERFORASI GASTER








Oleh:
dr. Donny Austine Wibisono

Pembimbing:
dr. Ahmad Aryono, Sp. B, FINACS
dr. P. Karunia Dewi
dr. Wiwik Dewi



RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
2014-2015

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 71 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kranggan, Temanggung
Tanggal MRS : 20 Mei 2014
Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 2014
Rekam Medis : 182691
2. ANAMNESA (alloanamnesa)
Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut, BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD PKU pada tanggal 20 Mei 2014 dengan keluhan sesak nafas sejak 5
hari SMRS. Pasien didiagnosis PPOK dengan Hipertensi Stg I. Lalu pasien dirawat di
bangsal Marwah kelas III, selama 4 hari.
Pada tanggal 24 Mei 2014 pukul 11.00 pasien mengeluh nyeri perut, pada seluruh daerah
perut, perut membesar, keluhan dirasakan sejak jam 10.00. Nyeri awalnya dirasakan
disekitar epigastrium, kemudian menyebar keseluruh lapangan abdomen, nyeri dirasakan
tiba-tiba, terus menerus, memberat bila bergerak dan mengejan, nyeri berkurang bila
berbaring dengan kaki sedikit ditekuk. Mual (-), muntah (-), sesak (-), BAB hitam (+) pagi
ini satu kali, nyeri tidak menjalar ke punggung dan tidak menjalar ke perut kanan bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-),
Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi
sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).
Os mengaku memiliki riwayat maag. Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul
nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering
kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai rasa kembung atau perut terasa penuh.
Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan
minum obat maag (antacid).
Os mengaku kadang mengkonsumsi jamu pegal linu bila merasa lelah, dan kadang Os pijat
pada daerah perut. Terakhir kali mengkonsumsi jamu 1 minggu SMRS, terakhir pijat
daerah perut lupa.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa dengan os. Riwayat keluarga
yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-),
penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien saat ini sedang dalam perawatan hari ke- 4 di Ruang Marwah kelas III, dengan
diagnosis PPOK, Azotemia curiga CKD stg V, HT stage I dan Hepatitis. Saat diperiksa
tanggal 24 Mei 2014 keluhan sesak minimal.
Riwayat Alergi
Os menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat Pribadi dan Sosial
Os sehari-hari hanya tinggal dirumah dan sudah tidak bekerja. Riwayat konsumsi jamu-
jamuan (+). Kebiasaan minum alkohol disangkal.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Status Present
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Vital sign :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 100x/menit, isi dan tegangan cukup.
Frekuensi napas : 24x/menit
Suhu : 37,4 C
b. Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala-Leher
1. Kepala : Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-).
2. Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema
palpebra (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung +/+.
3. THT : Otorea (-), rinorea (-), jejas (-)
4. Mulut : mukosa bibir pucat (-), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah
kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-).
4. Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela
iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal.
Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri
tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-
. Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra
Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri
pada ICS V midklavikula line sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-),
darm contour (-), darm steifung (-).
Auskultasi : BU (+) menurun
Perkusi : Hipertimpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),
Shifting Dullness (-).
Palpasi : Abdomen distensi (+), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
defans muscular () seluruh kuadran.

Inguinal
Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).
Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), massa (-), nyeri tekan (-).
Ekstremitas atas:
Warna kulit normal, turgor normal, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik.
Ekstremitas bawah:
Warna kulit normal, turgor kulit normal, edema -/-, akral hangat +/+.

c. Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-),
darm contour (-), darm steifung (-).
Auskultasi : BU (+) menurun
Perkusi : Hipertimpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),
Shifting Dullness (-).
Palpasi : Abdomen distensi (+), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
defans muscular () seluruh kuadran.
Rectal touch
Os menolak dilakukan pemeriksaan Rectal touche







4. RESUME
Pasien laki-laki, 71 tahun dengan keluhan nyeri seluruh lapang abdomen.
1. Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 1 jam yang lalu, dirasakan tiba-tiba,, dirasakan
terus menerus, awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke
seluruh lapang abdomen, nyeri memberat bila pasien bergerak, batuk atau mengejan,
berkurang bila pasien berbaring. Mual (-), muntah (-), sesak (-), BAB hitam (+) pagi ini
satu kali, nyeri tidak menjalar ke punggung dan tidak menjalar ke perut kanan bawah.
2. Riwayat dyspepsia terutama memberat 3 bulan terakhir.
3. Dari status lokalis didapatkan bising usus menurun, hipertimpani, pekak hepar
menghilang, defans muscular seluruh kuadran.

5. DIAGNOSIS :
Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster
6. DIAGNOSIS BANDING
1. Pankreatitis Akut
2. Appendisitis Perforasi
3. Kolesistitis Akut
7. USULAN PEMERIKSAAN ;
a. Laboratorium: Cek CT/ BT
b. Foto Polos Abdomen 3 posisi
c. USG Abdomen (dilakukan hanya jika hasil foto BNO tidak jelas)




8. HASIL PEMERIKSAAN
a. Kimia Klinik 24 Mei 2014 (pre op)
Pemeriksaan 24/05/14 Nilai Rujukan
KREATININ 1,50 (H) 0.70 mg/dl
UREUM 99 (H) 13-43 mg/dl
BT 2 20 < 3 menit duke
CT 3 30 < 6 menit duke

Pemeriksaan 24/05/14 Nilai Rujukan
Natrium 148.1 135-155 mmol/l
Kalium 3.29 (L) 3.6-5.5 mmol/l
Chloride 112.2 (H) 98-110 mmol/l

b. Darah Lengkap
Pemeriksaan 24/05/14 Nilai Rujukan
Hb 13.9 g/dl 9,4
RBC 5.16 jt/mm
3
4,42
HCT 38 % 36,4
MCV 37.6 fl (L) 84,2
MCH 26.9 pg 28,3
MCHC 36.5 g/dl 36,7
WBC 13 rb/mm
3
(H) 8,42
PLT 87 rb/mm
3
(L) 274







c. Foto BNO 3 posisi

Gambaran Free air luas antara Hepar dan kutan
Gambar 1. Posisi LLD


Gambar 2. Posisi supine

Free air dibawah diafraghma
Gambar 3. Posisi semi erect
Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas



9. INITIAL PLAN
Ip Dx : S : -
O : CT/BT, Ureum, Creatinin, Elektrolit
Ip Rx : Pro Laparotomi Eksplorasi
Konsul dr. Ahmad Aryono, Sp.B, FINACS, advice :
Puasa
IVFD Asering 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1gr/24 jam
Inf. Metronidazole 500mg/ 8 jam
Inj. Antrain 1 ampul
Inj Ranitidin 1 ampul
Konsul dr. Arif, Sp. An
Advice dr. Arif, Sp.An : Acc anestesi dengan status ASA IVE
Informed consent
Daftar OK
Ip Mx : Keadaan Umum, tanda vital
Ip Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit, rencana tindakan
operasi pada daerah perut, serta resiko saat dan setelah operasi.

10. PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad malam
Ad functionam: Dubia ad malam