Anda di halaman 1dari 22

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

1. DEFINISI
Dysfunctional uterine bleeding (DUB) / perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah
perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam maupun di luar siklus menstruasi karena
gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim) dan tanpa disertai
kelainan organ, hematologi, dan kehamilan.
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi,
penyakit medis tertentu atau kehamilan (Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas
Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2007). Perdarahan uterus
disfungsional (PUD) adalah adalah perdarahan yang tidak berkaitan dengan anatomi dan
kelainan sistemik yang mendasari. (Maria Creatsas and George K. Creatsas, 2014).
Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan
menopause. Tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan akhir
fungsi ovarium. Sekitar 2/3 wanita yang mengalami perdarahan disfungsional berumur diatas
40 tahun. Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai perdarahan disfungsional dalam masa
pubertas, akan tetapi keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, dan jarang diperlukan
perawatan dirumah sakit.
Secara epidemiologi, di Amerika Serikat PUD adalah salah satu masalah ginekologi
tersering. Diperkirakan setiap tahun nya, 5% perempuan berusia 30-49 tahun akan
berkonsultasi ke dokter untuk pengobatan menorrhagia. Sekitar 30% dari semua wanita
melaporkan telah terdiagnosis menorrhagia. Morbiditas dan mortalitas berhubungan dengan
jumlah kehilangan darah pada saat menstruasi, yang dapat menyebabkan syok hemoragik.
(Amir Estephan, MD. 2012)
2. FAKTOR PENYEBAB
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) diyakini disebabkan oleh gangguan
mekanisme hormonal, tetapi pada point tersebut tidak didapatkan penyebab yang spesifik,
sehingga sampai saat ini penyebab PUD belum diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang
dikaitkan dan berpotensi terjadinya PUD, antara lain:






3. PATOFISIOLOGI
Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus ovulasi maupun
pada siklus anovulasi
- Siklus ovulasi adalah perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari
pertama siklus haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme
hemostasis lokal di endometrium.
- Siklus anovulasi adalah perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang
disebabkan oleh gangguan pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium.
Adanya siklus anovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan
(unopposed estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi
secara berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian
mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal.
- Efek samping penggunaan kontrasepsi dimaksudkan dosis estrogen yang
rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) menyebabkan
integritas endometrium tidak mampu dipertahankan. Progestin menyebabkan
endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini dapat menyebabkan
Endokrin Infeksi Obat-obatan Lesi struktural Kehamilan
Penyakit Cushing Chlamidia Agen hormonal Adenomyosis
Kehamilan
ektopik
Hiperprolasinemia Gonorrhea
Pil kontrasepsi dosis
rendah
Coagulopathies
Abortus
inkomplit
Hipertiroidiesme PID OAINS
Kondiloma
akuminata
Komplikasi
kehamilan
Menopause

Norplant Endometriosis
obesitas Mini pill
Kanker
endomertial
Penyakit polikistik
ovarium
Tamoxifen Trauma
Kegagalan
ovarium prematur
Warfarin
Polip servikal atau
uterin

perdarahan bercak. Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis

- PUD Pada Siklus Anovulatoar
Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya siklus
haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan kurangnya
hormon progesteron. Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus
anovulatoar ini belum diketahui, beberapa kemungkinan yang terjadi adalah :
1. Perdarahan pada masa menarche, biasanya keadaan ini dihubungkan dengan
belum matangnya fungsi hipotalamus dan hipofisis.
2. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena gangguan di
hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar LH sehingga tidak terjadi
ovulasi.
3. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering disebabkan karena
kegagalan ovarium dalam menerima rangsangan hormon gonadotropin.

- PUD Pada Siklus Ovulatoar
Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari perdarahan pada
suatu haid yang normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam tiga jenis, yaitu :
1. Perdarahan Pada Pertengahan Siklus
Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai pada
pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar estrogen.
2. Perdarahan Akibat Gangguan Pelepasan Endometrium.
Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang. Keadaan ini
disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten dan kadar estrogen rendah
sedangkan progesteron terus terbentuk.
3. Perdarahan Bercak (Spotting) Pra Haid Dan Pasca Haid.
Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum, sedangkan pada
masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi estrogen, sehingga regenerasi
endometrium terganggu.





- PUD pada keadaan folikel persisten
Keadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang
terjadi pada masa reproduksi. Pada keadaan ini endometrium secara menetap
dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hiperplasia endometrium, yang
bervariasi dari pertumbuhan yang ringan sampai berlebihan.
Terdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu : tipe simpleks, tipe
kistik, dan tipe atipik. Secara histopatologis akan ditemukan penambahan
endometrium dari kelenjar maupun stromanya. Keadaan ini sering
menyebabkan keganasan endometrium, sehingga memerlukan penanganan
yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi membentuk estrogen maka
terjadi perdarahan lepas estrogen. Gambaran klinis pada kelainan jenis ini
biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi perdarahan sedikit
dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin banyak terus menerus
disertai gumpalan.
Gangguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat
berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya perdarahan
berlangsung, dan gangguan keteraturan.
1. Gangguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan dapat
berupa :
Oligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid lebih
dari 35 hari.
Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang dari 21
hari.
2. Gangguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa :
Hypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang ringan dan
berlangsung hanya beberapa jam sampai 1- 2 hari saja.
Hypermenorrhoe (menorrhoe), yaitu haid yang teratur tetapi jumlah
darahnya banyak.
Metrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada
hubungan dengan haid.
Menometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama dari
14 hari.

Keadaan lain yang terjadi pada penderita PUD adalah meningkatnya aktifitas
fibrinolitik pada endometrium. Terjadi peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF
2
,
PGE
2
dan prostasiklin (prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah
dan berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi perdarahan yang
lebih banyak. Peningkatan rasio PGF
2
, PGE
2
, mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi
miometrium dan menurunnya agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid
lebih banyak. Makin tinggi rasio PGF
2 :
PGE
2
, terjadinya menoragi dan
menometroragi akan meningkat. Perdarahan uterus disfungsional bervariasi antara
tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi dan premenopause.
Perdarahan pada kelompok remaja dan premenopause biasanya akibat anovulasi
kronik, sedangkan pada kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus
haid ovulatoar.
Secara sederhana dapat disimpulkan, gangguan perdarahan uterus terjadi karena
persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus
luteum. Akibatnya terjadilah
Pola perdarahan uterus disfungsional
A. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi,
medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis PUD ditegakkan per ekslusionam.
B. Perdarahan akut dan banyak merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah
darah haid > 1 tampon per jam dan atau disertai dengan gangguan hipovolemik.
C. Perdarahan ireguler meliputi metroragia, menometroragia, oligomenore, perdarahan
haid yang lama (> 12 hari), perdarahan antara 2 siklus haid dan pola perdarahan lain
yang ireguler. Pasien usia perimenars yang mengalami gangguan haid tidak
dimasukkan dalam kelompok ini karena kelainan ini terjadi akibat belum matangnya
poros hipothalamus hipofisis ovarium.
D. Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 80 cc atau
lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. Bila perdarahannya terjadi > 12 hari harus
dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan ireguler.
E. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi dapat terjadi pada pengguna PKK,
suntikan depo medroksi progesteron asetat (DMPA) atau AKDR. Perdarahan pada
pengguna PKK dan suntikan DMPA kebanyakan terjadi karena proses perdarahan
sela. Infeksi Chlamydia atau Neisseria juga dapat menyebabkan perdarahan pada
pengguna PKK. Sedangkan pada pengguna AKDR kebanyakan perdarahan terjadi
karena endometritis.



4. KLASIFIKASI

Perdarahan Uterus Disfungsional pada Usia Remaja
Etiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja
hipotalamus hipofisis yang mengakibatkan anovulasi sekunder. Pada masa ini
ovarium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja yang mengalami
perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus feedback yang normal belum
mencapai kematangan. Kenaikan kadar estrogen tidak menyebabkan penurunan
produksi FSH dan oleh karena itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah
banyak. Kadar estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa keseimbangan
progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang berlebihan dan tidak
teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan dari lapisan-lapisan
endometrium sehingga terjadi perdarahan yang beragam baik dalam hal jumlah
dan lamanya maupun dalam hal frekuensi atau panjang siklusnya.

a. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa Reproduksi
Ada tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut :
1) Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada biasa
(hypermenorrhoe), terjadi pada masa haid, yang mana hal itu sendiri biasa
teratur atau tidak. Perdarahan semacam ini sering terjadi dan haidnya biasanya
anovulasi. Biasanya 90% disebabkan oleh lesi organik dan kadang-kadang
bisa terjadi pada ketegangan psikologi dan pada pemeriksaan histologi
endometrium menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang tidak cukup.
2) Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus haid, misalnya
terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid atau dalam fase post
menstruasi. Yang pertama disebabkan penurunan kadar estrogen akibat
peristiwa ovulasi dan perubahan fungsi folikel de Graff menjadi korpus
luteum, dan pada yang kedua disebabkan oleh involusio yang terlambat atau
persistensi dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun
dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses degenerasi pada
endometrium dimulai sehingga perdarahan endometrium yang terjadi bisa
banyak sekali. Hypermenorrhoe yang demikian bisa juga terjadi disebabkan
produksi progesteron yang tidak mencukupi oleh korpus luteum dan
perdarahan telah dimulai hingga beberapa hari sebelum haid (perdarahan
premenstruasi).
3) Yang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang terjadi pada
sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai ovulasi. Penyebabnya
belum jelas, tetapi keadaan kongesti lokal dalam pelvis misalnya oleh karena
kurang gerak badan, rangsangan seksual yang tidak memuaskan. Akibat
disharmoni dan ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis,
semuanya dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi ovarium
yang pada akhirnya bisa menyebabkan produksi estrogen terganggu
sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. Kadar estrogen
yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan perdarahan pada
endometrium.

b. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa menjelang menopause.
Beberapa tahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami
kemunduran karena secara histologi di dalam korteks ovarium hanya tersisa sedikit
jumlah folikel primordial yang resisten terhadap gonadotropin. Sekalipun terus
terangsang oleh gonadotropin akan tetapi folikel tersebut tidak akan mampu
menghasilkan jumlah estrogen yang cukup. Kekurangan estrogen yang berkelanjutan
pada akhirnya akan menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya
bergantung pada kecukupan estrogen seperti ovulasi, menstruasi, kekuatan jaringan
vagina dan vulva. Masa ini dikenal dengan masa klimaterium. Dalam periode ini
timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti hypermenorrhoe dan haid yang
tidak teratur. Namun, tidak semua wanita akan mengalami kekurangan estrogen
dalam masa ini bahkan sebaliknya dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas
yang beredar, karena dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon
kelamin sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen.

5. GAMBARAN KLINIK


a. Perdarahan Ovulatoar
Perdarahan ini kurang levih 10% dari perdarahan uterus disfungsional dengan siklus
pendek (polimenore) atau panjang(oligomenore). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan
ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa haid. Jika karena perdarahan yang lama dan
siklus haid tidak dapat dikenali lagi, maka kadang kadang bentuk kurve suhu badan basal
dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium jenis
sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya adalah:
1. Korpus luteum persisten; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan
dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dengan kehamilan ektopik
karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukkan banyak
persamaan antara keduanya. Korpus luteum yang persisten dapat pula menyebabkan
pelepasan endometrium tidak teratur. Diagnosis ini dapat dibuat dengan kerokan yang
tepat pada waktunya, yakni menurut Mc Lennon, pada harei ke-4 mulainya perdarahan.
Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe non-sekresi.
2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia, dan
polimenore. Dasarnya ialah kurangnya progesteron yang disebabkan oleh gangguan LH
releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsy endometrial dalam fase luteal tidak
cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus haid
yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri; pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah
dalam uterus.
4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.
Ovulasi abnormal ( PUD ovulatori ) terjadi pada 15 20 % pasien PUD dan mereka memiliki
endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi, setidaknya intermitten jika tidak
reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organik
yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien PUD sejati menurut definisi tersebut.
Secara umum, PUD ovulatori sulit untuk diobati secara medis. Karakteristik PUD bervariasi,
mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau perdarahan yang terus
menerus.

b. Perdarahan Anovulatoar
Stimulasi dengan estrogen menyebabkan timbulnya endometrium. Dengan
menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang
bersifat siklis, dan kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada
sangkut pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel folikel
ini mengeluarkan estrogen sebelum atresia, kemudian diganti dengan folikel folikel baru.
Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-
mula proliferatif dapat terjadi endometrium yang bersifat hiperplastik kistik. Jika gambaran
tersebut dijumpai pada sediaan yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan
bahwa perdarahan bersifat anovulatoar. Perdarahan ini paling sering pada masa pubertas dan
masa premenopause. Pada masa pubertas setelah menarche, perdarahan tidak normal
disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus dengan akibat
adanya pembuatan Releasing Factor dan hormon gonadotropin yang tidak sempurna. Pada
wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan
lancar.
Bila pada masa pubertas kemungkinan kecil untuk menjadi ganas kecil sekali dan ada
harapan bahwa lambat laun keadaan manjadi normal dan keadaan menjadi siklus ovulatoar.
Pada wanita premenopause mutlak dilakukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor
ganas. Perdarahan disfungsioanl dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit
metabolic, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor
ovarium dan sebagainya. Stress dalam kehidupan sehari-hari, dan pemakaian obat penenang
terlalu lama dapat menyebabkan perdarahan ovulatoar. Biasanya kelainan dalam perdarahan
ini hanya bersifat sementara saja.
Anovulasi kronik adalah penyebab PUD yang paling sering. Keadaan anovulasi kronik
akibat stimulasi estrogen terhadap endometrium yang terus-menerus yang menimbulkan
pelepasan irreguler dan perdarahan. Anovulasi sering terjadi pada gadis premenarche.
Stimulasi estrogen yang lama dapat menimbulkan pertumbuhan endometrium yang melebihi
suplai darahnya dan terjadi perkembangan kelenjar, stroma, dan pembuluh darah
endometrium yang tidak sinkron. Setiap kegagalan produksi progesteron juga dapat
mempengaruhi kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium.

6. DIAGNOSIS BANDING
1. Kelainan organik genitalia seperti mioma uteri terutama mioma submukosa, polip
endometrium, endometriosis, salpingo-oophoritis, ca serviks dan sebagainya.
2. Penyakit penyakit atau konstitusional seperti infeksi akut, sirosis hepatitis,
hipertensi, penyakit kardiovaskular, trombositopeni, gangguan pembekuan darah
atau terapi antikoagulansia, tumor-tumor pada sistem limfe, hematopoiesis, dan
retikuler.
3. Kontrasepsi baik hormonal maupun mekanik seperti alat kontrasepsi dalam rahim.
4. Hormone replacement therapy khususnya pemakaian estrogen pada pengobatan
pasca menopouse.
5. Gangguan psikosomatis seperti disharmoni dalam pernikahan dan ketidakpuasan
seksual.

7. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk:
Menilai:
o Indeks massa tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)
o Tanda-tanda hiperandrogen
o Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipo / hipertiroid
o Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia)
o Gangguan lapang pandang (karena adenoma hipofisis)
Menyingkirkan:
o Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas
o Servisitis, endometritis
o Polip dan mioma uteri
o Keganasan serviks dan uterus
o Hiperplasia endometrium
o Gangguan pembekuan darah

Langkah diagnostik perdarahan uterus disfungsional
A. Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yang
terjadi dalam frekuensi, jumlah dan lama perdarahan menstruasi. Perdarahan
uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang disebabkan oleh
kelainan organik.
B. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan
diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal.
C. Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang
harus disingkirkan. Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat
disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas
gestasional.
D. Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal
antara lain penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan, sitostatika,
hormonal, anti psikotik, dan suplemen.
E. Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah selanjutnya
adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi fungsi tiroid,
fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan fungsi
hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
didapatkan gejala dan tanda yang mendukung. Bila terdapat galaktorea maka
perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk menyingkirkan
kejadian hiperprolaktinemia.
F. Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah
melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran
reproduksi. Perlu ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear
yang abnormal atau riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada
saluran reproduks yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis, polip,
mioma uteri, adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta hiperplasia
endometrium.
G. Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka gangguan
haid yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).
H. Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas.
I. Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi
untuk
menentukan tata laksana lebih lanjut.
J. Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi.
K. Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography (SIS).
Ultrasonografi transvaginal merupakan lini pertama untuk mendeteksi
kelainan pada kavum uteri. Sedangkan tindakan SIS diperlukan bila penilaian
dengan USG transvaginal belum jelas.
L. Bila dijumpai massa di saluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata
laksana operatif.
M. Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba
kaku dan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
Chlamydia dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah
doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari.
Prinsip penegakkan diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD) yang
dipakai para pakar saat ini adalah suatu keadaan yang ditandai dengan perdarahan
banyak, berulang dan berlangsung lama. Perdarahan tersebut berasal dari uterus
namun bukan disebabkan oleh penyakit organ dalam panggul, penyakit sistemis
ataupun kehamilan. Oleh karena itu diagnosis PUD ditegakkan dengan
menyingkirkan diagnosis bandingnya. Kebanyakan (90%) perdarahan yang terjadi
akibat anovulasi. Dapat dikatakan bahwa dengan batasan mana pun yang dipakai
etiologi PUD adalah multifaktorial; sulit didefinisikan secara jelas.
Pembuatan anamnesis yang cermat juga penting untuk penegakkan diagnosis. Perlu
ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau
oligomenore/amenore, sifat perdarahan (banyak atau sedikit, sakit atau tidak), lama
perdarahan dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda tanda yang
menunjuk pada penyakit metabolik endokrin, penyakit menahun, dan lain lain. Pada
pemeriksaan ginekologi perlu dilihat apakah ada kelainan kelainan organik yang
menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor,dll). Abnormalitas pada pemeriksaan
pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik (
reguler ) didahului oleh tanda premenstruasi ( mastalgia, kenaikan berat badan karena
meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat
ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah
mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.
Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( >
3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang
dilakukan saat onset perdarahan, semuanya merupakan bukti ovulasi.
Pada wanita masa pubertas umumnya tidak perlu dilakukan kerokan guna pembuatan
diagnosis. Pada wanita usia 20-40 tahun kemungkinan besar ialah kehamilan terganggu, polip,
mioma submukosum, dan lain lain. Disini kerokan dilakukan apabila tidak mengganggu
kehamilan. Pada wanita dalam masa pramenopause, kerokan dilakukan untuk memastikan ada
tidaknya tumor. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah
mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah
merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama
dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma
endometrium pada pasien PUD premenopause adalah sekitar 1 persen. Jadi, pengambilan
sampel endometrium penting dilakukan.
Peristiwa kehamilan merupakan keadaan yang harus dipikirkan pertama kali bila
seorang wanita pada masa reproduksi datang dengan keluhan perdarahan uterus abnormal.
Harus ditanyakan pada penderita tersebut mengenai pola siklus haid, penggunaan kontrasepsi
dan aktivitas seksualnya. Harus dilakukan pemeriksaan bimanual (apakah terdapat
pembesaran uterus), pemeriksaan -hCG serta ultrasonografi panggul untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya kehamilan atau kelainan yang terkait dengan kehamilan.Selanjutnya,
harus diteliti lebih jauh penyebab perdarahan uterus abnormal yang bersifat iatrogenik.
Bila kehamilan atau penyebab iatrogenik sudah disingkirkan maka harus dilakukan
evaluasi sistemik khususnya mengenai kelenjar tiroid, kelainan hematologi, kelainan hepar,
kelainan adrenal dan hipotalamus. Ketidakteraturan haid seringkali berhubungan baik dengan
hipotiroid (23.4%) maupun dengan hipertiroid ( 21.5%). Pemeriksaan fungsi tiroid dapat
membantu dokter untuk menegakkan diagnosis.



8. PENGELOLAAN
Pengelolaan terhadap PUD dapat dilaksanakan dengan pemberian obat-obatan
atau dengan pembedahan/operasi. Cara pengelolaannya tergantung dari : usia
penderita, jumlah perdarahan, keadaan umum dan keberhasilan terapi yang diberikan
sebelumnya.
Sebelum memberikan terapi atau pengobatan terhadap pasien, perlu
diperhatikan faktor-faktor berikut :
1. Usia pasien.
2. Perdarahan kuantitas, durasi
3. Kemungkinan kondisi patologik organik (kehamilan, tumor, infeksi, penyakit
sistemik).
4. Keinginan hamil di kemudian hari.
Pemeriksaan Penunjang

Keterangan:
aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding time-clotting time,
DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan kuretase, FT4 = free
T4, Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH = thyroid stimulating hormone,
USG= ultrasonografi, SIS = saline infusion sonography, IVA = inspeksi visual asam
asetat



Strategi Penatalaksanaan Pada PUD
Usia (tahun) Dilatasi dan Kuretase
atau histeroskopi
Konservatif (hormon,
anti prostaglandin, atau
Histerektomi
anti fibrinolitik)
Di bawah 20 Jarang, hanya jika
perdarahan berat atau
tidak responsif
Selalu, jika perdarahan
berulang atau berat
Tidak pernah
20-39 (masih
ingin punya
anak)
Selalu, tetapi dapat
dihindari jika perdarahan
teratur dan biopsi serta
pemeriksaan normal
Upaya pertama setelah
dilatasi dan kuretase atau
histeroskopi
Jarang, hanya
jika
pengobatan
konservatif
gagal
40 dan lebih
(tidak ingin
punya anak)
Wajib pada seluruh kasus
tanpa penundaan
Temporer dan jika
menolak histerektomi,
menopause iminen
Upaya pertama
jika perdarahan
berulang


Obat-obatan
HORMONAL
(A). Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang
digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam.
Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti
emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai
dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya
tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu
vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor
IV, faktor X ,proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler.
Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan
selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa
gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan
retensi cairan.
(B). PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat
endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah
memberikan 4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari,
dilanjutkan dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3
minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila
pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat
diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat
perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual,
retensi cairan, payudara tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan jantung.
(C). Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium,
sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah
dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama
dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium.
Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan
selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa
memperhatikan pola perdarahannya. Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang
mengkonsumsi progestin, maka dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung
hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin
diminum sampai hari ke 14. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan
pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan :
hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung
koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat
penyakit kuning akibat kolestasis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat
diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg, noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg,
didrogesteron 2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus.
Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin dapat
dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14
hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti.
Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk
membuat amenorea.
Terdapat beberapa pilihan, yaitu :
- Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari
- Pemberian DMPA setiap 12 minggu
- Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara
tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi.
(D). Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil
testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan
produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor
estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg
atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati PUD.
Efek samping : peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.
(E). Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) agonist
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada hipofisis
melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang
akan mengakibatkan hambatan pada penglepasan hormon gonadotropin.

NON-HORMONAL
(A). Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan
diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin
degradation products (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti
fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya
pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Efek
samping: gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala.
(B). Anti inflamasi non steroid (AINS)
Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat.
AINS ditujukan untuk menekan pembentukan siklooksigenase,dan akan menurunkan
kadar prostaglandin pada endometrium. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid
hingga 20-50 persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak haid hari pertama dan
dapat diberikan untuk 5 hari atau hingga haid berhenti. Efek samping: gangguan
pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus
peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan peritonitis
Operatif
Tindakan operatif dilaksanakan bila terapi konservatif gagal, tindakan operatif
ini bukan saja sebagai terapi tetapi juga dibutuhkan untuk diagnosis.

Dilatasi dan Kuretase (D&K)
Tujuan dari D&K pada kasus PUD adalah menghilangkan jaringan yang akan
ber-proliferasi sehingga akan berfungsi normal. Walaupun demikian D&K
merupakan upaya kuratif pada sebagian kecil penderita dengan PUD yang kronis.
Yang harus diingat bahwa prosedur ini hanya menghilangkan efek dari penyakit dan
bukan menangani secara kausatif. Pada perdarahan yang akut D&K cukup cepat dan
efektif dalam menghentikan perdarahan dan menjaga hemodinamik, sehingga untuk
wanita usia > 35 tahun D&K dapat memberikan informasi ada atau tidaknya
displasia. Oleh karena itu D&K dapat diterapkan pada penderita dengan perdarahan
akut, hipopolemi dan usia tua.

Ablasi Endometrium
Tujuan dari cara ini adalah untuk menghancurkan sebagian atau seluruh
lapisan basal dari endometrium. Dapat terjadi infertilitas, oleh karena itu cara ini
diterapkan pada wanita yang mempunyai cukup anak. Tindakan ablasi dilakukan
pada penderita rawat jalan dengan fotovaporasi endometrium, reseksi dengan
menggunakan cutting loop atau roller-ball dengan menggunakan histeroskop. Terapi
supresif diberikan untuk mengurangi perdarahan, mengurangi kejadian ablasi terlalu
dalam sampai ke miometrium dan memperbaiki lapang pandang pada saat ablasi.
Supresi pasca-operasi juga dilakukan untuk mengontrol perdarahan pasca-operasi.
Angka kegagalan rendah yaitu kurang dari 90%. Jika perdarahan tidak berhenti
dipertimbangkan untuk melakukan histerektomi.

Histerektomi
Tindakan histerektomi dilakukan pada penderita yang mengalami perdarahan
hebat yang berulang atau pada kegagalan tindakan ablasi endometrium. Dahulu
histerektomi lebih sering dilakukan, tetapi dengan keberhasilan terapi medikamentosa
dan tindakan operatif pada penderita rawat jalan seperti ablasi maka insidensi
histerektomi menurun pada wanita muda. Akan tetapi apabila histerektomi
merupakan pilihan utama, terapi supresif pre operatif dilakukan untuk mengurangi
perdarahan dan lebih memudahkan prosedur.

Preparat hormonal yang digunakan untuk terapi supresif ablasi endometrium
dan histerektomi tertera di bawah ini.

9. PROGNOSIS
Prognosis dari kasus-kasus PUD belum jelas dapat dikemukakan karena
informasi yang jelas mengenai hal tersebut masih sangat sedikit dan belum
didasarkan pada penilaian jumlah keluarnya perdarahan secara objektif. Suatu PUD
yang terjadi satu periode pada masa remaja mungkin mempunyai prognosis yang
lebib baik dibandingkan dengan PUD dengan beberapa episoda, terutama dikaitkan
dengan kemungkinan terjadinya perubahan pola haid yang persisten (30-80%),
seringnya dilakukan kuretase (40-55%), anemi (30%), perlunya terapi hormonal
(40%), kemungkinan terjadinya infertilitas (45-55%), laparotomi untuk kista ovarium
(10-30%) atau bahkan terjadinya karsinoma endometrium jika keadaan PUD tersebut
tidak ditangani secara adequat (1-2%) (Southam, 1959; Southam & Richart, 1966).
Prognosis ini jelas akan sangat buruk jika terjadi hipertropi glandular kistik, sehingga
jika seorang remaja datang dengan PUD yang berulang, kuretase merupakan suatu
indikasi atau tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Prognosis PUD pada kelompok usia pertengahan reproduksi cukup baik
walaupun belum ada bukti-bukti yang akurat. Di beberapa negara banyak wanita
dalam usia ini menjalani tindakan histerektomi. Dari data yang dilaporkan tampak
bahwa prognosis jangka panjang PUD anovulatoar pada masa akhir reproduksi
kurang baik/buruk sebagai akibat sering terjadinya rekurensi.



































DAFTAR PUSTAKA

Brenner PF. 1996; Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. Am J Obstetry
Gynecol; 175;766-69.
Casablanca, Y. (2008). Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstetrics and
gynecology clinics of North America, 35(2), pp.219--234.
Chen, B. and Giudice, L. (1998). Dysfunctional uterine bleeding. Western journal of
medicine, 169(5), p.280.
Creatsas, M. and Creatsas, G. (2014). Dysfunctional uterine bleeding during
adolescence.Springer, pp.9--14.
Johnson, M.D., Ph.D, B. (2001). DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING. [online]
University Student Health Services. Available at:
http://www.eric.vcu.edu/home/resources/whh/VIIIbDYSFUNCTIONAL_UTERINE_
BLEEDING.pdf
Mochtar, Rustam.1998. Sinopsis Obstetri Jilid II. Jakarta: EGC.
Prawirohardjo, Sarwono : Ilmu kandungan edisi 2. Jakarta: Yayasan Bina pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
yers, D., Lappin, J. and Liptok, L. (2004). Abnormal vs. dysfunctional uterine bleeding:
What's the difference?. Nursing2013, 34, pp.11--14.
Wiweko. SpOG, d. and Hestiantoro, SpOG, d. (2007). Panduan Tata Laksana Perdarahan
Uterus Disfungsional (PUD). 1st ed. Bandung: Himpunan Endokrinologi-Reproduksi
dan Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.