Tratamiento del Dolor

Dr.Alfonso Carregal

Prof.Asociado, Universidad de Vigo

Asignatura: Tratamiento del Dolor

PREÁMBULO

Antes de adentrarnos en los contenidos del presente curso quizás sea conveniente hacer

algunas reflexiones:

1. ¿Por qué es importante realizar un curso sobre manejo del dolor?

2. ¿Por qué debemos conocer las denominadas “técnicas alternativas”?

En relación a la primera cuestión podríamos decir que la problemática del dolor es un

“universal” no solo en el ámbito de los profesionales de la sanidad, sino que también es

un problema de un gran impacto en la sociedad actual.

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes de presentación de las enfermedades o

una de las principales causas de consultas médicas. Además, como profesionales

sanitarios lo podemos encontrar en sus más variadas manifestaciones en cualquier

puesto de trabajo que desarrollemos dentro del sistema sanitario.

El dolor lo encontraremos en las consultas de atención primaria, en las salas de

hospitalización, en los domicilios de nuestros pacientes y al final de la existencia de

muchas personas.

Es por ello que un conocimiento adecuado de sus causas y su manejo puede suponernos

una excelente herramienta de trabajo en el desenvolvimiento de nuestra actividad

profesional cotidiana.
Respecto a la segunda pregunta debemos decir lo siguiente; lo que inicialmente se

entendió como “técnicas alternativas”, ya que venían precedidas de auras místicas

cuando no mágicas, debido en parte a lo exótico que su práctica y lenguaje nos resultan

respectos a nuestros valores culturales, es mi opinión que se deben abordar su práctica y

conocimiento desde una perspectiva científica e integradora, ya que aquellas técnicas

milenarias que han demostrado eficacia en su aplicación a cuestiones de salud, tienen un

mecanismo de acción comprensible desde el punto de vista de la fisiología, y no es

necesario acudir a explicaciones alternativas de carácter místico o religiosas.

Las técnicas alternativas son cada vez más reclamadas dentro de la sociedad por

entender que puedan ser más “naturales” o “fisiológicas”, y esto puede ser así, pero

siempre que se realicen desde el conocimiento de sus acciones, potenciales peligros y

que no impidan la realización de otros tratamientos de forma simultánea.

Dentro de las técnicas alternativas, sea quizás la acupuntura una de las más demandadas

por la sociedad. Este hecho, junto con que uno de sus grandes campos de actuación sea

la terapéutica del dolor nos ha animado a introducirla dentro de esta asignatura. Su

abordaje se hará de una forma dual; por un lado la trataremos bajo el punto de vista de

la medicina tradicional china y posteriormente daremos las claves racionales para la

compresión de sus mecanismos fisiológicos de actuación.

Para finalizar decir que una vida libre de dolor es un derecho que poseemos como

individuos y que su adecuado manejo puede ser el mejor regalo para cualquiera de

nuestros futuros pacientes.

INTRODUCCIÓN AL DOLOR

Antes de nada es importante recordar que el dolor, como otros muchos fenómenos que

afectan al individuo, son de índole complejo y se escapan a un mero análisis fisiológico

en el sentido de que el dolor es la mera interacción entre un estímulo doloroso y la

respuesta evocada en nuestra corteza sensitiva.

El dolor es más que eso y para una

adecuada interpretación de esta

manifestación sensorial debemos tener

en cuenta los diferente niveles de

interacción posibles que van desde el

sustrato mas físico (aplicación de un

estímulo doloroso), hasta la más

compleja elaboración que se debe a la

Figura 1. Modelo interactivo global del dolor interacción que el estado psicológico y

el entorno social y cultural del individuo (Figura 1). A lo largo del curso daremos las

claves que permitan una mejor compresión de este modelo.

DEFINICIÓN DE DOLOR

De las diferentes definiciones que puedan existir del dolor, nos hemos decidido por la

que ha elaborado la International Association for the Study of Pain (IASP), en ella se

dice que: “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con

una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión.

El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende el significado de la palabra a

través de experiencias vinculadas a la lesión en épocas iniciales de la vida”.

Dentro de esta definición es importante reseñar ciertos aspectos:

1. Para que exista dolor según esta definición es necesario que concurran por lo

menos una experiencia sensorial dolorosa (aplicación de un estímulo doloroso) y

una experiencia emocional, es decir, ser conscientes de esa sensación.

Normalmente ambas experiencias están asociadas, pero existen circunstancias en

las que no es así, un ejemplo característico de esto último es la anestesia general,

donde se aplica un estímulo doloroso, pero el paciente al no ser consciente no lo

percibe como tal.

2. El estímulo doloroso, es de carácter aversivo, es decir produce rechazo o

evitación en el individuo, y esto es así ya que en condiciones normales el dolor

“nos protege de un posible daño”.

3. Aunque en condiciones normales el dolor es desencadenado por una lesión

tisular real, en ocasiones – ciertos tipos de dolor crónico – no es posible

evidenciar una lesión hística real.

4. El dolor es una experiencia subjetiva que se modifica con las diferentes

asociaciones sociales y culturales que el individuo establezca con el dolor. No

podemos olvidar que en cierto modo, aprendemos a sentir el dolor desde

nuestras primeras experiencias aversivas ya en el nacimiento, y que el cúmulo de

 experiencias que tengamos asociadas a esos estímulos aversivos , van a

determinar nuestra actitud final frente al dolor.

Por último y muy importante tenemos que dejar claro que el dolor no es un signo; es

decir una manifestación física y cuantificable (como la temperatura corporal o la

frecuencia cardiaca), es un síntoma y por tanto es una expresión subjetiva de un

sentimiento, que solo podemos valorar exteriormente de forma indirecta. Es por ello,

que la persona que nos dice que tiene dolor, ha de ser creída, y debemos interpretar esa

manifestación dentro del contexto clínico, personal y vital adecuado.

TIPOS DE DOLOR

Según los autores se pueden diferenciar diferentes tipos de dolor con sus características

clínicas e implicaciones fisiopatológicas. Aunque estas distinciones en cierto modo

pueden ser más bien de tipo académico, es cierto que nos permiten adquirir un cierto

vocabulario que nos permitirá entender mejor el proceso del dolor.

Dentro de los tipos de dolor cabe destacar:

1. Dolor somático: que se define como aquel dolor bien localizado, que afecta a la

piel, articulaciones, huesos o ligamentos. Se caracteriza por presentar

sensaciones claras y precisas. Esta capacidad de localización precisa del dolor se

debe a la representación somatotópica

que existe en la corteza sensitiva

primaria del cuerpo humano. Por

somatotópico queremos expresar la

representación cuasi puntual que existe

de la superficie cutánea en la corteza

cerebral que permite saber de una forma

Figura 2. Representación muy aproximada el origen de la

somatotópica del dolor somático
sensación dolorosa. (Figura 2). Un

ejemplo claro de este tipo de dolor es aquel que sentimos cuando nos pinchamos

con una aguja en la punta de un dedo.

2. Dolor visceral: hace referencia a un dolor más vago, difuso y de difícil

localización, referido, que en muchas ocasiones se acompaña de cortejo

neurovegetativo. Es el que se aprecia cuando el dolor se origina en una víscera

 (dolor abdominal difuso), en los

dientes; donde es más difícil indicar

con la punta del dedo el lugar en el

cual se percibe el dolor. Cuando

decimos dolor referido, queremos

indicar aquel dolor que se produce en

una víscera pero se siente en un

Figura 3. Representación del dolor
referido
territorio cutáneo alejado de la misma

(Figura 3), es el ejemplo del dolor del infarto de miocardio, que tiene su origen

en el corazón, pero se puede sentir en el borde cubital del antebrazo y dedo

meñique. Por cortejo neurovegetativo se indica al tipo de sensaciones que en

ocasiones acompañan al dolor y que son consecuencia de la activación del

sistema nervioso simpático y parasimpático, y que se manifiestan como

sensaciones de nauseas, vómito, sudoración fría etc.

Dolor miofascial: es un dolor de rigen

muscular que se localiza en una región

concreta del cuerpo (Figura 4), de

características mecánicas (se

incrementa con los movimientos de la

zona anatómica afectada). En la exploración

física destaca la ausencia de patología

inflamatoria en la zona y lo más

característico es la detección de un
Figura 4. Zonas habituales de presencia de
puntos gatillo miofasciales
punto gatillo en el área afectada. El

punto gatillo es una zona de tejido muscular que al palparla desencadena una intensa
reacción dolorosa circunscrita a ese punto o que incluso puede irradiarse a lo largo de

un trayecto (cara lateral posterior de una pierna, cara lateral

de un brazo, hombro, ingle etc) (Figura 5). En ocasiones la

inspección física no revela ninguna anomalía, aunque otras

veces se puede palpar una “banda indurada” y móvil, o un

pequeño nódulo desplazable. De forma vulgar se conoce en

ocasiones como contractura y es el responsable de dolores

agudos como el tortícolis, algunos dolores en la zona

Figura 5. Patrones de
periescapular, lumbar etc.
irradiación de un punto
gatillo

Bajo un punto de vista práctico y clínico la distinción quizás más importante sea la que

se debe establecer entre el dolor agudo y crónico; ya que esta va a tener implicaciones

tanto clínicas como de tratamiento.

1. Dolor agudo: lo que conocemos como dolor agudo, es aquel que se

produce por la activación del sistema nociceptivo en el contexto de una

agresión puntual: pincharnos con una aguja, un corte con un bisturí, una

quemadura con una sartén etc. Es un dolor fisiológico y que pone en

marcha reacciones defensivas y de evitación que nos sirven de protección

frente a la agresión. Por ser el resultado de la activación de los

mecanismos normales del dolor, se puede decir que tiene un curso

temporal predecible (pasada la agresión el dolor tiende a desaparecer en

horas o días), es en cierto modo proporcional al grado de lesión y

responde bien a los tratamientos aplicados. Un ejemplo de dolor agudo,

es el dolor que se produce después de una intervención quirúrgica. Este

 dolor es producido por el daño tisular que se produce durante una

intervención y suele ser proporcional al grado de lesión tisular. Además

el proceso de recuperación es en cierto modo predecible sabiendo que la

mayor parte de ellos estarán resueltos en un periodo de 7-15 días.

Además la respuesta al tratamiento analgésico es en general muy buena.

2. Dolor crónico: aunque algunos autores establecen un límite temporal

para la definición de dolor crónico (2 - 6 meses dependiendo de los

autores), en realidad podemos empezar a hablar de dolor crónico cuando

el tiempo esperado de curación tras la agresión inicial se prolonga en

exceso, o la intensidad del dolor no es proporcional al grado de lesión

tisular que existe en ese momento, es más; en algunos casos ni siquiera

se puede apreciar daño tisular en el momento de la exploración

(neuralgia postherpética o el dolor en miembro fantasma). Además el

dolor crónico ya no tiene una finalidad defensiva o protectora y en si

mismo se convierte en una enfermedad que debe ser tratada para evitar

sufrimiento al individuo. En ocasiones el dolor crónico por ser el fruto de

una activación patológica del sistema nociceptivo, se acompaña de

alteraciones vasomotoras que producen enrojecimiento y sudoración,

sensaciones subjetivas de frialdad o calor, objetivación de incrementos o

decrementos de la temperatura en la zona afectada o sensaciones

aberrantes: quemazón, cristales, alfileres, descargas eléctricas etc. El

dolor crónico suele responder en líneas generales peor a los tratamientos

analgésicos y puede durar de meses a años.

 3. Diferencias básicas entre el dolor agudo y crónico. En la Tabla I se

recogen las diferencias clínicas más significativas entre el dolor agudo y

el dolor crónico.

Tabla I: Diferencias entre dolor agudo y crónico

Dolor Agudo Dolor Crónico

Evolución Temporal Corta y predecible Larga e impredecible

Activación sistema nociceptivo Fisiológica Patológica

Significado Defensivo, protector Es una enfermedad que se debe tratar

Daño Tisular Normalmente presente Mínimo o ausente

Respuesta al tratamiento Buena Irregular

TIPOS DE DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico puede dividirse bajo un punto de vista clínico en dos grandes grupos: el

dolor crónico no oncológico y dolor oncológico.

1. Dolor crónico no oncológico. En este apartado incluimos aquellas situaciones

clínicas que evolucionan con cuadros de dolor de la larga evolución y cuya

etiología no es una enfermedad oncológica. Antiguamente se denominaba dolor

crónico benigno, pero en la actualidad se ha decidido desechar esta terminología,

ya que bajo el punto de vista del sujeto que sufre dolor, ningún dolor es

“benigno”. Dentro de este apartado cabe destacar las siguientes entidades:

a. Dolor de origen osteoarticular: enfermedades degenerativas de las

articulaciones o artrosis (cadera, rodilla etc), enfermedades que cursan

 con inflamaciones de las articulaciones (artritis reumatoide), lumbalgias

crónicas bien de origen degenerativo o mecánico

b. Dolor crónico neuropático: el dolor neuropático se define como aquel

que ha sido originado por una lesión en alguna estructura del sistema

nervioso, tanto en su porción central o periférica. Tiene unas

características clínicas propias que lo distinguen de otras formas de dolor

tanto agudo como crónico entre ellas podemos destacar:

i. Se puede presentar incluso en ausencia de daño tisular aparente o

de estímulo doloroso evidente

ii. Puede acompañarse de alteraciones tróficas de la piel y del vello

de la zona, alteraciones de la sudoración, del color y de la

temperatura.

iii. Sensaciones de carácter aberrante: pinchazos, quemazón,

descargas eléctricas o alodinia. La alodinia se define como aquel

dolor que se produce por la aplicación de un estímulo que en

condiciones normales no suscita dolor ( el roce de la ropa, una

caricia etc).

Existen diferentes entidades clínicas que cursan con este tipo de dolor,

entre ellas destacamos:

i. Dolor en miembro fantasma: es el que se produce después

de la amputación de una parte del cuerpo (pierna, brazo,

mama etc). El paciente sigue sintiendo dolor en la zona

que ha sido amputada, de forma semejante a como si esta

todavía existiese.
 ii. Neuralgia posherpética: es un dolor que persiste meses

después de la curación de una lesión herpética, de hecho

en la exploración física en muchas ocasiones ya no se

aprecia rastro de la lesión herpética aguda. Se da con

mayor frecuencia en personas mayores de 65 años. Tiende

a distribuirse por la zona metamérica de piel por la que se

produjo la infección por el herpes.

iii. Dolor regional complejo tipo I y II: antiguamente

denominadas distrofia simpático refleja o causalgia. Se

caracteriza por un cuadro doloroso que se produce

después de una lesión nerviosa (por infección, cirugía

etc). Suele haber atrofia y cambios de color y la

sudoración.

iv. Neuropatía diabética: es el dolor que se produce en ciertos

pacientes diabéticos por afectación de los nervios

periféricos.

v. Neuralgia del trigémino: es un dolor muy intenso y que

dura unos pocos segundos, afecta a la zona de inervación

del nervio trigémino (la cara). Suele desencadenarse al

comer, afeitarse, ponerse lasa gafas etc.

2. Dolor crónico oncológico: de una forma simple podemos definirlo como aquel

dolor que su origen se debe a una consecuencia directa del cáncer, de su tratamiento

(quimioterapia, radioterapia, cirugía etc), o de sus complicaciones. El dolor oncológico

suele tener una mezcla de componentes y así en un paciente determinado y a lo largo de

la enfermedad puede presentar dolores de tipo somático, visceral, neuropático etc.

Existen circunstancias clínicas concretas que pueden ser causa específica de dolor en

oncología: las metástasis óseas de ciertos tumores (próstata, mama) que de producirse

en las vértebras pueden precipitar cuadros de compresión medular y parálisis, la

afectación del plexo braquial que cursa con dolor en el miembro superior afectado típico

de algunos tumores del vértice pulmonar (síndrome de Pancoast), o las mucositis que se

pueden producir por ciertas infecciones oportunistas o medicaciones.