Anda di halaman 1dari 15

1

PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS


HIV / AIDS


A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 35 th
No Reg : 012 68651
Ruang : Seruni
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : Jalan Biraan 322 Dayeuhkolot, Bandung
Suku Bangsa : Sunda / Indonesia
Pendidikan : SMU
MRS : 26 Februari 2013
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2013
DX Medis : AIDS

2. Keluhan Utama
Saat MRS : Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
diare dan demam tinggi.
Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan
tidak mampu melakukan aktifitas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar 12-
13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia).
Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke
rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata-
2

kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan
terasa lemah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol tanpa
merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang
memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah
diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk
mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4
kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien
juga mengatakan pada masa mudanya pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang
mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan
Tn. T

6. Riwayat Psikososial
a. Persepsi Klien Terhadap Masalah
Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang
mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat
lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit,
pengobatan, komplikasi Tn. T hanya menggelengkan kepala. Klien
hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga
dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Pasien merasa diasingkan oleh
keluarga dan teman-temannya, pasien tidak punya uang lagi, pasien
merasa frustasi karena tidak punya teman dan merasa terisolasi.
Pasien pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri dengan
berusaha melompat dari lantai 2.

3

7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di Rumah : makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi
nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air
putih 1000 cc/hari ditambah kopi tiap pagi.
Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala
anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari
tidak habis, minum air putis 300cc/jam
b. Pola Eliminasi
1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari
Di Rumah : klien devekasi 12-13x/hari dengan
konsistensi cair, warna kuning kecoklatan.
Pernah satu kali devekasi disertai darah
Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena
pasien baru datang.
2) Kebiasaan Miksi
Di Rumah : Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc)
warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan
BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama
sakit BAK 3-4x/ hari
Di Rumah Sakit : klien BAK tanpa alat bantu ataupun kateter.
c. Pola Tidur dan Istirahat
Dirumah Klien : istirahat (tidur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam
22.00 WIB sampai 05.00,
Di Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit
d. Pola Aktivitas
Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan
orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga
Di rumah sakit : klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk
mengankat beban berat maupun sedang. Klien
4

mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya
dibantu.

e. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien
melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah, terpasang infus RL,
Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas
Tekanan darah : 90 / 80 mmHg
Nadi : 55 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Bising Usus : 20 x/menit
Suhu : 37,8C
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 52 kg
b. Review of System (ROS)
(1) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna
rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan
pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada
ketombe, dan bau.
Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan
penurunan penglihatan, konjungtiva anemis.
Hidung ; ada sekret, tidak ada lesi
Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa
kering, lidah ada bercak-bercak keputihan, dan halitosis.
Telinga ; tidak ada nyeri tekan
(2) Leher : trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
5

(3) Thoraks : bentuk simetris, tidak terdapat masa,tidak ada
otot bantu napas
Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,
ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara
sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung
redup,
Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistra
ICS 5,
(4) Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran kelenjar
limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik
(5) Abdomen : bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar, tidak didapati asites,
dan hasil perkusi didapat suara timpani,
(6) Genetalia : Tn. T adalah klien laki-laki,
Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada
batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada
lesi.
Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada
tanda herpes
Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi
(7) Anus dan Rektum : tidak ada abses, ada hemoroid, rektum
didapati sedikit berlendir.
(8) Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema,
tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi
(9) Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat
kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula
(10) Status Neurologis
a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis
b) Tandatanda perangsangan otak
6

1) Pusing
2) Suhu tubuh 37,8
o
C
c) Uji saraf kranial
N I : Klien tidak dapat membau dengan baik
N II : Klien dapat melihat dengan jelas
N III : Klien dapat menggerakkan bola mata
N IV : Klien dapat melihat gerakan tangan perawat baik
ke samping kiri ke kanan.
N V : Klien dapat menggerakan rahang
N VI : Klien dapat menggerakan mata kesamping
N VII : Klien dapat merasakan pahit, manis, asam, dan
manis
N VIII : Klien dapat mendengarkan degan baik
N IX : Klien dapat berbicara
N X : Klien dapat mengangkat bahu
N XI : Klien dapat berbicara dengan baik
N XII : Klien dapat menggerakan lidah dan dapat berbicara
dengan baik
d) Funsi Motorik
Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu
bergerak tanpa perintah.
e) Fungsi Sensorik
Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris,
dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat,
panas, dan dingin.
f) Refleks Pantologis
Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon
negatif.

9. Pemeriksaan Penunjang
7

a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil test
ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif
dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat antigen virus
murni di dalam enzyme-linked antihuman globulin.
b) Hasil Test Western Blot : Positif
c) P24 Antigen Test : Positif
d) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen P24
Meningkat























8

ANALISA DATA

Nama : Tn. T
Umur : 35 th
No Reg : 012 68651

Tanggal Kelompok Data Masalah Etiologi
26/02/2014 DS :
1. Klien mengatakan
pernah mengkonsumsi
obat terlarang sehingga
dikucilkan oleh
saudara-saudaranya.
2. Klien mengeluh susah
menelan ( disflagia)
DO :
1. Mulut ; terdapat lesi,
gigi ada yang tanggal,
membran mukosa
kering, lidah ada
bercak-bercak
keputihan, dan
halitosis.
2. Penis ; klien di
sirkumsisi, gland penis
terdapat bercak, pada
batang penis ada tanda
jamur, tidak ada tanda
herpes, ada lesi.
3. Saat dirumah klien
devekasi 12-13x/hari
dengan konsistensi
Resiko Terhadap
Infeksi
Imunodefisiensi
9

cair, warna kuning
kecoklatan. Pernah
satu kali devekasi
disertai darah
26/02/2014 DS :
1. Saat dirumah klien
devekasi 12-13x/hari
dengan konsistensi
cair, warna kuning
kecoklatan. Pernah
satu kali devekasi
disertai darah
DO :
1. integumen : warna
sawo matang, tekstur
kering, terdapat
kemerahan pada area,
turgor buruk, terdapat
tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill
time >3 detik, tidak
ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi
pada
2. Penis : ada lesi pada
batang penis.
3. TD : 90/80
Kekurangan
Volume Cairan
Output yang
berlebih
26/02/2014 DS :
1. Klien sering mengeluh
lemas
2. Klien mengatakan
Kelemahan Proses penyakit
yang
dimanifestasikan
oleh kekurangan
10

tidak nafsu makan
(anoreksia)
3. Klien mengeluh
kesulitan menelan
(disfagia).
DO :
1. Klien terlihat lemas
2. klien merasa mudah
lelah, tidak kuat untuk
mengankat beban berat
maupun sedang.
3. Klien mendapat terapi
istirahat, beberapa
aktifitasnya dibantu.
4. Pada saat pengkajian
klien berkata-kata
dengan suara yang
lirih seperti kelelahan
dan mengeluhkan
badan terasa lemah.
energi,
ketidakmampuan
mempertahankan
aktivitas sehari-
hari.
26/02/2014 DS :
-
DO :
1. Integumen : warna
sawo matang, tekstur
kering, terdapat
kemerahan pada area,
turgor buruk, terdapat
tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill
time >3 detik, tidak
Gangguan
Integritas Kulit
Rash Dan Lesi
Pada Kulit
11

ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi
pada kulit bagian area
scapula.
2. gland penis terdapat
bercak
3. Hipertermia (Suhu
tubuh 37,8
o
C)
26/02/2014 DS :
1. Klien sering mengeluh
lemas
DO :
1. klien merasa mudah
lelah, tidak kuat untuk
mengankat beban berat
maupun sedang.
2. Klien mendapat terapi
istirahat, beberapa
aktifitasnya dibantu.
3. Pada saat pengkajian
klien berkata-kata
dengan suara yang
lirih seperti kelelahan
dan mengeluhkan
badan terasa lemah.
4. konjungtiva anemis.
5. TD 90/80
6. RR 24 x/menit
7. Nadi 55 x/menit
Intoleransi
Aktivitas
Kelemahan Dan
Kelelahan


12

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi
2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih
3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan
Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas
Sehari-hari.
4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan Kelelahan

INTERVENSI

Nama : Tn. T
Umur : 35 th
No Reg : 012 68651

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
1 26/02/2014
pkl 10.00
WIB
Resiko
Terhadap
Infeksi
berhubungan
dengan
Imunodefisie
nsi

Tujuan :
Pasien mencapai
masa
penyembuhan
luka/lesi dalam
kururn waktu 3 x
24 jam

KH :
1. Klien tidak
demam.
2. Bebas dari
pengeluaran/s
ekresi purulen
dan tanda-
1. Instruksikan
pasien / orang
terdekat mencuci
tangan sesuai
indikasi
2. Berikan
lingkungan yang
bersih dan
berventilasi yang
baik
3. Pantau keluhan
nyeri ulu hati
disfagia, sakit
retrosternal pada
waktu menelan
1. Mengurangi
resiko
kontaminasi
silang.
2. Mengurangi
patogen pada
sistem imun dan
mengurangi
kemungkinan
pasien
mengalami
infeksi
nosokomial.
3. Esofagitis
mungkin terjadi
13

tanda lain dari
infeksi.
dan diare hebat. sekunder akibat
kandidiasis oral
ataupun herpes
2 26/02/2014
pkl 10.00
WIB
Kekurangan
Volume
Cairan
berhubungan
dengan
Output Yang
Berlebih

Tujuan :
Mempertahankan
hidrasi dalam
kurun waktu 24
jam

KH :
1. Membran
mukosa
lembab
2. Turgor kulit
membaik
3. Tanda-tanda
vital stabil
1. Pantau tanda -
tanda vital
termasuk CVP
bila terpasang,
catat hipertensi
termasuk
perubahan
postural.
2. Hilangkan
makanan yang
potensial
menyebabkan
diare yakni pedas
atau berlemak
tinggi, kacang,
kubis, susu.
3. Mencatat
peningkatan suhu
dan durasi
demam. Berikan
kompres hangat
sesuai indikasi.
4. Kolaborasikan
dengan dokter
dalam
pemberikan
antipiretik sesuai
indikasi
1. Memberikan
informasi
tentang volume
cairan sirkulasi
2. Mengurangi
faktor yang
menyebabkan
diare.
3. Meningkatkan
kebutuhan
metabolisme
dan diaforesis
yang berlebihan
b/d demam.
14


No Tanggal Intervensi Implementasi Respon TTD
1 26/02/2014
pkl 10.00
WIB
1. Instruksikan
pasien / orang
terdekat
mencuci
tangan sesuai
indikasi.
2. Berikan
lingkungan
yang bersih
dan
berventilasi
yang baik.
3. Pantau keluhan
nyeri ulu hati
disfagia, sakit
retrosternal
pada waktu
menelan dan
diare hebat.
1. Mengajarkan kepada
keluarga untuk
mencuci tangan
sebelum dan setelah
kontak dengan pasien
2. Monitor kondisi
ruangan dan ventilasi
3. Mengobservasi
kondisi pasien untuk
mengetahui adanya
keluhan nyeri ulu hati
disfagia, sakit
retrosternal pada
waktu menelan dan
diare hebat
1. Klien tidak
menunjukkan
tanda-tanda
demam.
2. Bebas dari
pengeluaran /
sekresi purulen
dan tanda-tanda
lain dari infeksi.

2 26/02/2014
pkl 10.00
WIB
1. Pantau tanda-
tanda vital
termasuk CVP
bila terpasang,
catat hipertensi
termasuk
perubahan
postural.
2. Hilangkan
1. Monitor tanda-tanda
vital dan tekanan
darah.
2. Monitor jenis nutrisi
yang dikonsumsi oleh
pasien sesuai indikasi.
3. Observasi tanda-tanda
peningkatan suhu
suhu dan durasi
1. Membran
mukosa lembab.
2. Turgor kulit
membaik.
3. Tanda-tanda
vital stabil

15

makanan yang
potensial
menyebabkan
diare yakni
pedas atau
berlemak tinggi,
kacang, kubis,
susu.
3. Mencatat
peningkatan
suhu dan durasi
demam. Berikan
kompres hangat
sesuai indikasi.
4. Kolaborasikan
dengan dokter
dalam
pemberikan
antipiretik
sesuai indikasi
demam. Memberikan
kompres hangat
sesuai indikasi.
4. Memberikan
antipiretik sesuai
indikasi