19/08

Propedutica Mdica
1. Insuficincia Cardaca (IC)
De uma forma geral, a via final de todas as doenas do corao que evoluem com prognstico ruim.
A prevalncia aumenta com a idade, sendo inicialmente mais observada em homens, mas com o passar
da idade a distribuio entre os sexos praticamente igual.
A mortalidade varia com a gravidade da doena (classificada em assintomtica, leve, moderada e
severa), geralmente em decorrncia de morte sbita ou piora da IC.
1.1 Definio
Por definio a IC classificada como uma sndrome.
Definida como sendo a incapacidade do corao de manter a necessidades dos tecidos (ou de
conseguir faz-lo s s custas de uma presso de enchimento mais elevada) e um resultado final de
vrias doenas
1.2 Mecanismos de compensao
Vo atuar inicialmente a fim de melhorar o quadro de descompensao da inicial da IC, mas a longo
prazo acabam tendo um efeito deletrio. Exemplos:
a) Hiperatividade do SNA (aumento na liberao de noradrenalina)
b) Taquicardia (realizada a fim de manter o DC suficiente (DC = DS x FC) e uma vez que na IC, a
FC o principal determinante do DC)
c) Aumento da contratilidade miocrdica (medicante hipertrofia ventricular)
d) Vasoconstrio perifrica (arteriolar e venular)
e) Redistribuio do dbito do VE
f) Reteno de sdio e gua (aumento de ADH e reteno de lquido leva ao aumento do retorno
venoso RV , que leva ao aumento da fora de contratilidade pelas foras de Stahrling)
g) Remodelamento cardaco
1.3 Remodelamento ventricular
Fatores mecnicos, neuroendcrinos e possivelmente genticos alteram o tamanho, a forma e a funo
ventricular.
a) Sobrecarga de presso (na estenose artica e HAS): Ocorre replicao de sarcmeros em paralelo e
com isso se observa o espessamento da parede, levando a uma hipertrofia do tipo concntrica
Leva a uma IC diastlica: o corao no consegue relaxar corretamente e assim a presso dentro dele
sobe muito rpido e com isso pode aumentar a presso retrgrada e levar aos sintomas da IC.
b) Sobrecarga de volume (insuficincias mitral e artica): Ocorre replicao de sarcmeros em srie,
com isso se observa o alargamento da cmara, levando a uma hipertrofia do tipo excntrica
Leva a uma IC sistlica: o corao contrai de forma mais fraca e no consegue manter um DC
adequado
Obs.: Para diferenciar IC sistlica de IC diastlica se usa a frao de ejeo; se a frao de ejeo for
acima de 45-50 uma funo ventricular boa e no disfuno sistlica; se for abaixo disso a
disfuno sistlica.
1.4 Outros sistemas neurohormonais
- Aumento dos peptdeos natriurticos (ANP e BNP peptideo natriurtico atrial e cerebral, podem ser
dosado e podem diferenciar s vezes insuficincia respiratria oriunda do prprio aparelho respiratrio
ou secundria ao aparelho cardiovascular): so marcadores importantes para determinar o grau da IC.
- Aumento de prostaglandinas
- Aumento de endotelina
- Aumento de citocinas (TNF, etc...)
A evoluo da IC inexorvel; a disfuno raramente regride a partir do evento inicial (um infarto,
p.e.)
1.5 Diagnstico
- Histria + exame fsico
- RX de trax
- ECG
- Ecodopplercardiograma
- BNP
1.6 Definies
a) Aguda x crnica baseada no tempo de instalao com surgimento dos sintomas.
Paciente comea a queixar de repente de um cansao, pode ter tido um infarto (ou ento fez ruptura de
cordoalha, trauma ou endocardite) que desencadeou agudamente. Na crnica geralmente um processo
com histrico de complicaes.
b) Sistlica x diastlica: Na sistlica o msculo no contrai e no gera DC eficaz, Ex.: cardiomiopatia
dilatada. Na diastlica o msculo no consegue relaxar, da s recebe lquido gerando presso
aumentada intraventricular que se reflete de forma retrgrada; a ejeo normal, mas s custas de
uma elevada presso de enchimento ventricular, Ex.: isquemia, HAS, doenas infiltrativas miocrdicas.
Quando tem dispnia presente, a fisiopatologia a mesma em ambos os casos
c) IC esquerda x IC direita:
Na ICE: sinais e sintomas antergrados e retrgrados (por que a presso vai aumentando para trs).
Sintomas de ICE: dispnias (de esforo, de repouso, ortopnia, paroxstica noturna) e fadiga (por que
cai o DC)
Sinais e sintomas de ICD: Edema, dor no HCD (pela hepatomegalia dolorosa), ascite mais tardiamente,
plenitude ps-prandial.
Principal causa de ICD: ICE!! No sendo insuficincia esquerda, cor pulmonale (problema no corao
direito no secundrio ao corao e sim ao pulmo; um paciente com embolia pulmonar macia, que
obstrui circulao na artria pulmonar, que pode levar a sobrecarga aguda do VD que pode levar a
falncia. Ou ento em DPOC.)
Quando o paciente tanto ICE quanto ICD, diz-se que ele tem insuficincia cardaca congestiva (ICC).
d) IC x Falncia miocrdica: A IC geralmente decorrente de um problema no msculo, que no
relaxa ou no contrai, mas s vezes o msculo pode estar ntegro, como no caso de uma endocardite.
Ou seja, no quer dizer a mesma coisa.
1.7 Semiologia
1.7.1 Exame Fsico
a) Insuficincia cardaca esquerda:
Sintomas: DISPNIAS (principal sintoma), confuso, dificuldade de concentrao, cefalia, insnia,
ansiedade, fadiga, astenia, oligria e nictria



Sinais:
- Ictus desviado para esquerda e para baixo
- Ictus de VE difuso, geralmente no propulsivo.
- B3 presente
- Estertores subcrepitantes bibasais (por conta do extravazamento de lquido para o pulmo)
- Sibilos (asma cardaca), ocorre em uma fase mais tardia, ocorre muito na dispnia paroxstica
noturna.
No RX: edema intersticial, edema alveolar e aumento da rea cardaca
b) Insuficincia cardaca direita:
Sinais:
- Edema de MMII (geralmente bilateral, com cacifo)
- Ascite
- Sinais de hipertenso arterial pulmonar: choque valvular (com P2>A2) e hiperfonese de B2
- Incurso de VD palpvel
- B3 e ou B4 de VD
- TJP a 45C
- Sensao de peso no HCD (sintoma) com hepatomegalia dolorosa: fgado doloroso com superficia
lisa e borda romba. Se tiver insuficiencia tricspide d pra sentir o fgado pulsando
- Refluxo hepato-jugular ou abdomino-jugular: quando se pressiona o fgado do paciente voc comea
a ver que a coluna de turgncia jugular se eleva. Se o fgado tiver muito doloroso, pode se fazer a
presso no abdome.
Pode estar associada a ICE ou ento a cor pulmonale
1.7.2 Exames de imagem
- Diametro cardio-torcico > 0,5: o corao est aumentado
A + b (dimetro do corao)/c (dimetro do torax). Se o dimetro do corao for maior que um
hemitrax geralmente sinal de dilatao
1.7.3 Exames complementares
a) ECG -No diagnostica IC. Avalia sobrecargas atriais e ventriculares. Pode sugerir etiologia
b) Ecodopplercardiograma - Avalia o tamanho das cmaras e possveis problemas nas vlvulas e
pericrdio.
c) Dosagem de BNP - Aumenta em pacientes com doena mais severa
1.8 No paciente descompensado...
Geralmente se evidencia sinais de: edema agudo de pulmo, choque cardiognico (no consegue suprir
o DC necessrio para os tecidos e fica com confuso mental, dbito urinrio reduzido) e arritmias.
1.9 Classificao
Classe funcional (segunda NYHA):
I: assintomtico
II: sintomas com atividades habituais
III: sintomas com atividades menores que as habituais
IV: sintomas em repouso
A classe funcional til para determinar o tratamento.
Outra classificao:
Estgio:
A: fatores de risco para IC
B: cardiopatia estrutural assintomtica
C: cardiopatia estrutural sintomtica ( aqui que entra a classificao da NYHA)
D: IC refratria (ao tratamento)
1.10 Em um paciente com IC
a) Fazer diagnstico BNP
b) Definir se ICE ou ICD
c) Definir a etiologia: RX, ecg, eco, etc, - qual a causa?
Principais etiologias da IC:
- Cadiopatia hipertensiva (por hipertenso arterial)
- Cardiopatia isqumica (por IAM e/ou doena coronariana)
- Miocardiopatias (Alcolica, Chagsica, Viral ou Periparto)
- Valvulopatias (Reumtica, Congnitca ou Degenerativa)
d) Identificar e tratar fatores precipitantes exista alguma coisa que esteja piorando a IC?
Fatores precipitantes:
- Falha teraputica e sobrecarga de sdio e lquidos (principalmente), infeco, esforo fsico
excessivo, estresse, arritmias, estados hipercinticos: anemia, tireotoxicose, gravidez, crise
hipertensiva, insuficincia coronariana, embolia pulmonar e endocardite infecciosa
e) Tratamento medicamentoso inicial
f) Novos tratamentos
1.11 Perguntas a serem realizadas sobre IC
- mesmo? (procurar por sinais e sintomas sugestivos de IVE e IVD)
- Por que? (qual a etiologia? Miocrdio, vlvula, coronariana, HAS mal tratado?)
- Fator precipitante?
- Tratamento?