Anda di halaman 1dari 28

1

BAB I
PENDAHULUAN
Abses submandibula merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam
(deep neck infection), disertai dengan pembentukan pus pada daerah submandibula.
Pada umumnya sumber infeksi pada ruang tersebut berasal dari proses infeksi dari
gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan
infeksi dari ruang leher dalam lain..Penyakit ini ditandai dengan terdapatnya demam,
nyeri leher, pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah yang
mungkin berfluktuasi, serta adanya trismus (terbatasnya gerakan membuka mulut).
1,2

Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob. Kuman penyebab
infeksi terbanyak adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob
Bacteroides atau kuman campur.
2

Penelitian Huang
4
pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi
leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus
terbanyak kedua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina
(12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).
Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang tidak tepat
dan tidak adekuat. Faktor-faktor yang berhubungan dengan timbulnya komplikasi
adalah usia yang lebih dari 65 tahun, penderita diabetes mellitus, adanya
komorbiditas lainnya, infeksi submandibular sekunder, pembengkakan
submandibular bilateral, keterlibatan ruang multipel, dan keterlibatan ruang viseral
anterior.
1

Penatalaksanaannya meliputi mengamankan jalan nafas, antibiotik dosis
tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob secara parenteral, drainase abses serta
menghilangkan sumber infeksi. Kelainan-kelainan penyakit penyerta juga harus
ditatalaksana dengan baik.
2





2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Abses submandibula merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam
(deep neck infection), disertai dengan pembentukan pus pada daerah submandibula.
Pada umumnya sumber infeksi pada ruang tersebut berasal dari proses infeksi dari
gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan
infeksi dari ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman
aerob dan anaerob.
1,2

Akhir-akhir ini abses leher bagian dalam termasuk abses submandibula sudah
semakin jarang dijumpai.
1,3
Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas dan
kesehatan mulut yang meningkat. Walaupun demikian, angka morbiditas dari
komplikasi yang timbul akibat abses submandibula masih cukup tinggi sehingga
diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.

2.2 Epidemiologi
Penelitian Huang
4
pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi
leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus
terbanyak kedua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina
(12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).
Penelitian Yang
5
pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001
sampai Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan
3:2. Abses submandibula merupakan kasus terbanyak (35%), diikuti oleh abses
parafaring (20%), mastikator (13%), peritonsil (9%), sublingual (7%), parotis (3%),
infra hyoid (26%), retrofaring (13%), ruang karotis (11%).
Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama periode
Oktober 2009 sampai September 2010 didapatkan abses leher dalam sebanyak 33
orang. Abses submandibula (26%) merupakan kasus kedua terbanyak setelah abses
peritonsil (32%), diikuti abses parafaring (18%), abses retrofaring (12%), abses
mastikator (9%), dan abses pretrakeal (3%).
6

3

2.3 Anatomi Leher
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh fasia
servikalis. Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang
membungkus organ, otot, saraf dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi
beberapa ruang potensial. Fasia servikalis terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia
servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda.
7,8
Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari
perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah
ke arah toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara
fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar limfe
superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.
7,8

Fasia servikalis profunda terdiri dari tiga lapisan yaitu (gambar 1):
7,8
1. Lapisan superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak
sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah
wajah dan melekat pada klavikula serta membungkus musculus
sternokleidomastoideus, musculus trapezius, musculus masseter, kelenjar
parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga lapisan eksternal, investing
layer, lapisan pembungkus dan lapisan anterior.
2. Lapisan media
Lapisan ini dibagi atas dua divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi
muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan
membungkus musculus sternohioid, musculus sternotiroid, musculus tirohioid
dan musculus omohioid. Di bagian superior melekat pada os hioid dan
kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat pada sternum, klavikula dan
skapula. Divisi viscera membungkus organ-organ anterior leher yaitu kelenjar
tiroid, trakea dan esofagus. Di sebelah posterosuperior berawal dari dasar
tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagian
anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini berjalan
ke bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan
perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang
4

berada pada bagian posterior faring dan menutupi musculus konstriktor dan
musculus buccinator.
3. Lapisan profunda
Lapisan ini dibagi menjadi dua divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi
alar terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi
prevertebra, yang berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan
bersatu dengan divisi viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi
alar melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding
anterior dari danger space. Divisi prevertebra berada pada bagian anterior
korpus vertebra dan ke lateral meluas ke prosesus tranversus serta menutupi
otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar tengkorak sampai ke os
koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space dan dinding
anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini
membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar
tengkorak melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.


Gambar 1. Potongan obliq leher
9

5

Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah
sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid (gambar 2 dan gambar 3).
6
1. Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:
a. ruang retrofaring
b. ruang bahaya (danger space)
c. ruang prevertebra.
2. Ruang suprahioid terdiri dari:
a. ruang submandibula
b. ruang parafaring
c. ruang parotis
d. ruang mastikor
e. ruang peritonsil
f. ruang temporalis.
3. Ruang infrahioid
a. ruang pretrakeal.




Gambar 2. Potongan sagital leher
10
6

Ruang Submandibula
Ruang submandibula dibatasi oleh mukosa oral dasar mulut pada bagian
superior dan dibatasi oleh lapisan superfisial fasia servikal dalam di bagian inferior
yang meluas dari mandibula ke os hyoid.
1
Ruang submandibula terdiri dari ruang
sublingual dan ruang submaksila yang keduanya dipisahkan oleh otot miohioid.
Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang
submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.
2
Otot mylohyoid membagi ruang
submandibular menjadi ruang sublingual (superior) yang berisi kelenjar sublingual,
sebagian kecil kelenjar submandibula, duktus Wharton, dan ruang submaksilari
(inferior) yang berisi nodus limfe. Ruang mandibular dibatasi pada bagian lateral
oleh garis inferior dari badan mandibula, medial oleh perut anterior musculus
digastricus, posterior oleh ligament stylohyoid dan perut posterior dari musculus
digastricus, superior oleh musculus mylohyoid dan hyoglossus, dan inferior oleh
lapisan superficial dari deep servikal fascia. Ruang ini mengandung glandula saliva
sub mandibular dan sub mandibular lymphanodes.
7
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula dan
membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja.
Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai
kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher.
2
Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur didekatnya
(gambar 3), oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur
didekatnya.
3






7


Gambar 3. Skema normal anatomis dari ruang mastikator, sublingual, parafaring,
dan parotid dalam proyeksi koronal (A) dan aksial (B).
12


1.otot masseter; 2.otot pterygoid medial; 3. otot pterygoid lateral; 4.
otot temporalis; 5. mandibula; 6. otot mylohyoid; 7. kelenjar
submandibula; 8. kelenjar parotis; 9. ruang mastikator; 10. ruang
submandibula; 11. ruang sublingual; 12. ruang parotis; 13 ruang
parafaring.
12



2.4 Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe
submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.
2

Sebanyak 61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi.
7

Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula,
jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid.
4
Infeksi dari
gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara
langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan
melalui ruang mastikor.
3

Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman,
baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob.

Kuman aerob yang sering
ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza,
Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman
anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang
gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.
6
Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang, periode April 2010
sampai dengan Oktober 2010 terdapat sebanyak 22 pasien abses leher dalam dan
8

dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob,
27% tidak tumbuh kuman aerob dan 9% tumbuh jamur yaitu Candida sp.
6
Kuman
aerob yang tumbuh pada pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL Dr. M.Djamil Padang
periode April 2010-Oktober 2010
6
Jenis Kuman Jumlah %
Streptocccus haemoliticus
Klebsiella sp
Enterobacter sp
Staphylococcus aureus
Staphilococcus epidermidis
E. Coli
Proteus vulgaris
6
4
3
2
1
1
1
37
25
19
12,5
6
6
6

2.5 Patogenesis
Beratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi
anatomi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksi
dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Infeksi dari
submandibula dapat meluas ke ruang mastikor kemudian ke parafaring. Perluasan
infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari ruang submandibula. Selanjutnya
infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya. Penyebaran abses leher dalam
dapat melalui beberapa jalan yaitu limfatik, melalui celah antara ruang leher dalam
dan trauma tembus.
3,9


2.6 Diagnosis
2.6.1 Anamnesa dan gejala klinis
Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus
akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan
jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.
Pembengkakan leher (98,8%) dan disfagia (35,8%) merupakan gejala yang paling
sering timbul pada pasien.
1

9

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah
submandibula (gambar 4), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material
yang bernanah atau purulent (merupakan tanda khas). Angulus mandibula dapat
diraba. Lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.
2,7,8




Gambar 4. Abses submandibula
10

2.6.2 Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang
bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik
2. Radiologis
a. Rontgen jaringan lunak kepala AP
b. Rontgen panoramik
Dilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari gigi.
10

c. Rontgen thoraks
Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,
pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.
d. Tomografi komputer (CT-scan)
CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses
leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan
pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya
abses yang terlalu rendah pada 70% pasien. Gambaran abses yang tampak
adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan
kadang ada air fluid level.
6

2.7 Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :

1. Antibiotik (parenteral)
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji
kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral
sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik
kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positif dan
gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah
campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan
metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah
didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan.
2,4-6

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi
terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,
ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka
sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.
Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.
2,4-6,

2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi
abses (gambar 4) dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang
dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam
dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os
hioid, tergantung letak dan luas abses.
2
Bila abses belum terbentuk, dilakukan
11

panatalaksaan secara konservatif dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk
(biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses dapat dilakukan.
14

3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan
trakeostomi perlu dipertimbangkan.
14



Gambar 5. Insisi abses submandibula
10

4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.
2


2.8 Komplikasi
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung
(perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering
meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.
3

Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus
pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke
daerah potensial lainnya.
6
Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah
menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses
juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis
mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila
terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.
3
Faktor-faktor yang berhubungan dengan timbulnya komplikasi adalah usia
yang lebih dari 65 tahun, penderita diabetes mellitus, adanya komorbiditas lainnya,
12

infeksi submandibular sekunder, pembengkakan submandibular bilateral,
keterlibatan ruang multipel, dan keterlibatan ruang viseral anterior.
1



2.9 Prognosis
Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis
secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase
awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang
tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna.Apabila telah terjadi
mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40-50% walaupun dengan pemberian
antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20-40% sedangkan
trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.
2,13














13

BAB III
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : BI Tanggal pemeriksaan : 15 Januari 2013
MR : 09.07.94
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Olo Nanggalo, Padang

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 58 tahun dirawat di bangsal THT RSUP Dr
M.Djamil Padang pada tanggal 15 Januari 2013 dengan :
Keluhan Utama :
Bengkak di bawah dagu kiri sejak 4 hari yang lalu
Keluhan Tambahan :
Sukar membuka mulut sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bengkak di bawah dagu kiri sejak 4 hari yang lalu, awalnya bengkak
dirasakan sebesar kelereng, makin lama makin bertambah besar dan terasa
nyeri
3 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit pasien telah berobat ke
puskesmas dan telah diberikan obat paracetamol dan amoksisilin namun
keluhan tidak berkurang
Sukar membuka mulut sejak 2 hari yang lalu karena terasa nyeri, pasien
hanya bisa membuka mulut selebar 2cm
14

Suara bergumam ada
Nyeri menelan ada, sukar menelan tidak ada, saat ini pasien masih bisa
makan makanan lunak
Demam sejak 2 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak terus menerus
Riwayat sakit gigi berulang sejak 2 tahun yang lalu,
Sesak napas tidak ada
Riwayat ketulangan tidak ada
Riwayat sakit kepala tidak ada
Riwayat DM dan hipertensi baru diketahui sejak 1 bulan ini, pasien berobat
ke Poliklinik Penyakit Dalam

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:
Pasien tamatan SLTA bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 140/90
Frekuensi Nadi : 85x/menit
Frekuensi nafas : 22x/menit
Suhu :38
0
C


15

Pemeriksaan sistemik
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Wajah : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Paru : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : distensi tidak ditemukan
Extremitas : teraba hangat, refilling kapiler baik
STATUS LOKALIS THT
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga
Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Dinding liang
telinga


Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit Tidak ada Tidak ada
Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret /
Serumen
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada

16

Membran Timpani
Utuh
Warna Putih Putih
Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Kwadran Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada
Gambar

Mastoid

Tanda radang

Tidak ada

Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes Garpu tala
512 Hz
Rinne (+) (+)
Schwabach Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan
pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Normal
Audiometri Tidak dilakukan

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Hidungluar
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan congenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
17

Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal
Inspeksi
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kavumnasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Sempit
Sempit Tidak Ada Ada
Lapang Tidak Ada Tidak Ada

Sekret
Lokasi Tidak Ada Tidak Ada
Jenis Tidak Ada Tidak Ada
Jumlah Tidak Ada Tidak Ada
Bau Tidak Ada Tidak Ada
Konka inferior


Ukuran Eutrofi Udem
Warna Merah muda Merah
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Ada
Konka media Ukuran Eutrofi Sukar dinilai
Warna Merah muda Sukar dinilai
Permukaan Licin Sukar dinilai
Edema Tidak ada Sukar dinilai


Septum
Cukuplurus/deviasi Tidak ada deviasi
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merahmuda
Spina Tidak ada Tidak ada
18

Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Massa Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh
vasokonstriktor
Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Posterior : Belum bisa dinilai
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Mukosa
Warna
Edema
Jaringan granulasi
Konka superior
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Adenoid
Ada/tidak
19

Muara tuba
eustachius
Tertutup sekret
Edema mukosa
Massa
Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan

Post Nasal Drip
Ada/tidak
Jenis

Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus ada
Uvula Sukar Dinilai
Bifida Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Palatum mole
Arkus faring
Simetris/tidak Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Warna Merah muda Merah muda
Edema Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Bercak/eksudat Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Dinding Faring Warna Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Permukaan Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Tonsil Ukuran Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Warna Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Permukaan Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Muarakripti Sukar Dinilai
Detritus Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Eksudat Sukar Dinilai Sukar Dinilai
20

Perlengketan
dengan pilar
Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Peritonsil Warna Sukar Dinilai
Edema Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Abses Sukar Dinilai Sukar Dinilai
Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Gigi
Karies/radiks Radiks di
premolar I & II,
insisivus, karies
di molar I di
rahang bawah

Radiks di
insisivus, karies
di premolar I & II
dan molar I
rahang bawah
Kesan Higien gigi dan
mulut buruk
Higien gigi dan
mulut buruk
Lidah
Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Normal Normal
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Laringoskopi Indirek : Sulit dilakukan
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglotis
Bentuk
Warna
21

Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Aritenoid
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Ventrikular Band
Warna
Edema
Massa
PlikaVokalis
Warna
Gerakan
Pinggir medial
Massa
Subglotis/trachea
Massa
Sekret ada/tidak
Sinus piriformis
Massa
Sekret

Valekule
Massa
Sekret (jenisnya)


Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
Pada Inspeksi dan palpasi :
o Regio submandibula sinistra :
Bengkak ada, batas tidak tegas, nyeri tekan ada, hiperemis minimal
dan fluktuatif minimal
o Angulus mandibula dextra dan sinistra teraba


22




Hasil Laboratorium :
Hb : 15,5 g/dl
Ht : 46%
Leukosit : 24.200 mm
3

Trombosit : 327.000/mm
3
Gula Darah Sewaktu : 230 mg/dl








23

RESUME
Anamnesis :
Bengkak di bawah dagu kiri sejak 4 hari yang lalu, awalnya bengkak dirasakan
sebesar kelereng, makin lama makin bertambah besar dan terasa nyeri
3 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit pasien telah berobat ke puskesmas
dan telah diberikan obat paracetamol namun keluhan tidak berkurang
Sukar membuka mulut ada sejak 2 hari yang lalu karena terasa nyeri, pasien
hanya bisa membuka mulut selebar 2 cm
Riwayat sakit gigi berulang sejak 2 tahun yang lalu
Suara bergumam ada
Nyeri menelan ada, sukar menelan tidak ada, saat ini pasien masih bisa makan
makanan lunak
Demam ada sejak 2 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak terus menerus

Pemeriksaan Fisik :
o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
o Suhu : 38
0
C
o Rhinoskopi Anterior :
Sinistra : sempit, konka inferior udem dan warna merah
o Orofaring dan mulut :
Gigi : karies di molar II dan III dekstra, karies di molar II sinistra
o Kelenjar getah bening :
Pada Inspeksi dan palpasi :
Regio submandibula dextra :
Bengkak ada, batas tidak tegas, nyeri tekan ada, hiperemis minimal dan
fluktuatif minimal
Angulus mandibula dextra dan sinistra teraba
Hasil Laboratorium : Leukosit : 24.200/mm
3

Gula darah sewaktu : 230 mg/dl
24

Diagnosis Kerja : Suspek Abses Submandibula sinistra
Diagnosis Tambahan : Diabetes Melitus Tipe II
Karies dentis
Diagnosis Banding : Infiltrat submandibula
Angina Ludovici
Abses Parafaring
Pemeriksaan Anjuran : Foto leher anteroposterior dan lateral
Foto panoramik
FNAB
Terapi : IVFD RL 8 jam/kolf
Ceftriaxone injeksi 2x1 gram IV
Metronidazole drip 3x500mg IV
Tramadol drip dalam RL 8 jam/kolf
Metformin 3x500 mg PO
Diet diabetes 1.500 kkal
Betadine Gurgle 3x1 up 1
Terapi anjuran : Insisi Abses dan eksplorasi abses
Prognosis :
Quo ad Vitam : dubia at bonam
Quo ad Sanam : dubia at bonam




25

Follow Up pasien
16 Januari 2013
1. Jam 04.00 WIB
Telah dilakukan insisi dan eksplorasi abses submandibula sinistra dalam anestesi
lokal, didapatkan pus ada dan darah ada sebanyak 0,3cc
2. Jam 09.00 WIB
S/ - Nyeri menelan tidak ada
- Sukar membuka mulut tidak ada
- Demam tidak ada
- Pasien sudah bisa makan nasi
O/
KU Kesadaran Nadi TD Nafas Suhu
Sakit ringan CMC 88x/menit 120/70 mmHg 20x/menit 36,8
0
C

Status Lokalis tenggorok :
- Arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1 dengan faring posterior
tenang
- Regio submandibula bengkak masih ada, nyeri tekan tidak ada dan pus tidak ada
A/ Post insisi dan eksplorasi abses submandibula sinistra
R / - Cek ulang Gula Darah Sewaktu + 2 jam PP
- Konsul Gigi
Th/ - IVFD RL 8 jam/kolf
- Ceftriaxone injeksi 2x1 gram IV
- Metronidazole drip 3x500mg IV
- Tramadol drip dalam RL 8 jam/kolf
- Metformin 3x500 mg PO
- Diet diabetes 1.500 kkal
- Betadine Gurgle 3x1 up 1
26

BAB IV
DISKUSI
Telah diperiksa pasien laki-laki usia 58 tahun. Pada kasus di atas, diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis bengkak
di bawah dagu kiri, sukar membuka mulut dan suara bergumam sejak 2 hari yang
lalu. Berdasarkan teori gejala klinik dari abses submandibular adalah pasien biasanya
akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus akibat keterlibatan
musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh lidah
yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pembengkakan leher (98,8%) dan
disfagia (35,8%) merupakan gejala yang paling sering timbul pada pasien.
1

Dari pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan bengkak di regio submandibula
dextra. Bengkak ada, batas tidak tegas, nyeri tekan ada, hiperemis minimal dan
fluktuatif minimal dan angulus mandibula dextra dan sinistra teraba. Dari
pemeriksaan gigi didapatkan radiks di premolar I & II, insisivus, karies di molar I di
rahang bawah bagian kanan. Pada bagian kiri radiks di insisvus, karies di premolar I
& II dan molar I rahang bawah. Dan dari teori yang telah dijelaskan sebelumnya
pada pemeriksaan fisik didapatkan pada abses submandibula adanya pembengkakan
di daerah submandibula (gambar 5), fluktuatif, dan nyeri tekan.
Dan dari pemeriksaan laboratorium telah didapatkan adanya leukositosis
(24.200/mm
3
) Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan laboratorium maka ditegakkan diagnosis Abses
submandibularis dextra. Pada pasien ini kami juga mendiagnosis dengan karies
dentis karena ditemukan karies pada pemeriksaan fisik pada mulut. Dan diabetes
melitus tipe II dimana hasil gula darah sewaktu adalah 230 mg/dl. Maka pemeriksaan
penunjang yang dilakukan adalah foto leher anteroposterior dan lateral, foto rontgen
thorak dan panoramik. Penatalaksanaan pada pasien ini telah dilakukan insisi dan
eksplorasi abses submandibularis dextra dan didapatkan hasil pus tidak ada dan darah
0,3cc. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini adalah IVFD RL 8 jam/kolf,
Ceftriaxone injeksi 2x1 gram IV, Metronidazole drip 3x500mg IV, Tramadol drip
dalam RL 8 jam/kolf, Metformin 3x500 mg PO, Diet diabetes 1.500 kkal, Betadine
Gurgle 3x1 up 1.
27

DAFTAR PUSTAKA

1. Rizzo PB, Mosto MCD. Submandibular space infection: a potentially lethal
infection. International Journal of Infectious Disease 2009;13:327-33
2. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48
3. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all.
Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging assessment.
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659
4. Huang T, chen T, Rong P, Tseng F, Yeah T, Shyang C. Deep neck infection:
analysis of 18 cases. Head and neck. Ockt 2004.860-4
5. Yang S.W, Lee M.H, See L.C, Huang S.H, Chen T.M, Chen T.A. Deep neck
abscess: an analysis of microbial etiology and effectiveness of antibiotics.
Infection and Drug Resistance. 2008;1:1-8.
6. Novialdi, Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh dari
https://docs.google.com/document/d/1G7It9mJptI-QVjec2ZDzPDBW31SOEu0g
PklnKO Ao13o/edit?hl=en&pli=1 [Diakses tanggal 16 Januari 2013]
7. Calhoun KH, Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3
nd
Edition.
USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2001. 705,712-3
8. Ballenger JJ. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Jilid 1. Edisi
ke-13. Jakarta: Bina Rupa Aksara,1994.295-304
9. Deep Neck Space Infections (updated 08/06). Diunduh dari
http://www.entnyc.com/coclia_deep.pdf. [Diakses tanggal 16 Januari 2013]
10. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview. [Diakses tanggal 16
Januari 2013]
11. Yonetsu K, Izumi M, Nakamura T. Deep facial infections of odontogenic origin:
CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J Neuroradiol
1998;19:123
28

12. Gmez CM, Iglesia V, Palleiro O, Lpez CB. Phlegmon in the submandibular
region secondary to odontogenic infection. Emergencias 2007;19:52-53
13. Brook I, Microbiology of polymicrobial abscess and implication for therapy. J
antimicrob chemother 2002;50:805-10