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CAMBIOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO

Embarazo
Es importante conocer los cambios fisiolgicos del embarazo para diferenciarlos de las patologas.
El embarazo se define como el perodo de tiempo comprendido desde la fecundacin del vulo hasta
el parto, su duracin aproximada es de 280 das, de 37 a 41 semanas. Antes se consideraba hasta 42
semanas, ahora slo hasta 41 semanas se considera fisiolgico.
Adaptaciones maternas al embarazo
Su objetivo es cubrir la necesidad de espacio para el desarrollo del huevo, posteriormente permitir el
crecimiento fetal, y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto (preparar el canal de
parto) y la lactancia.
Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiolgicas y anatmicas,
provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepcin a todos los
rganos y sistemas.
Gran parte de los cambios se inicia poco despus de la fecundacin y continan durante toda la
gestacin. Casi todas las adaptaciones sobrevienen en respuesta a estmulos fisiolgicos
provenientes del feto y sus tejidos.
Tras el parto y la lactancia, la mujer regresa casi por completo a su estado previo al embarazo (en
teora). Lo que ms cuesta es volver al peso inicial, adems las estras por ms que se despigmenten
dejaran su marca y el cuello del tero que no volver a ser igual que el de una nulpara.
Importancia de su conocimiento
No diagnosticar patologas errneamente.
Comprender y reconocer procesos mrbidos inducidos por la gestacin o coincidentes con
sta.
Saber que estos cambios, pueden agravar patologas preexistententes.

Cambios en el embarazo
Los cambios son a nivel anatmico, bioqumico y fisiolgico. El embarazo es un estado fisiolgico en
s. Por lo tanto es indispensable conocer estos cambios para detectar los patolgicos.
Clasificacin general
Cambios locales: afectan al sistema genital.
o Cuerpo uterino.
o Tamao, forma y posicin uterina.
o Cantractilidad uterina.
o Flujo tero placentario.
o Cuello uterino.
o Vagina.
o Ovarios.
o Trompas de Falopio.
o Mamas.


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Cambios a nivel sistmico: afectan a todos los sistemas orgnicos en funcin de preparar a
la madre, tanto para el crecimiento fetal, como para el parto y la lactancia. Ocurren en el resto
de los sistemas del organismo.
Cambios locales
tero
Modificaciones en el cuerpo Uterino
El tero sufre grandes cambios, desde pesar 70 grs y contener 10 cc en su cavidad a pesar en
el trmino del embarazo 1100 grs (slo el tero) y contener 10 litros.
El crecimiento se produce por una distensin e hipertrofia de las clulas musculares y por el
incremento de tejido elstico y acmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina
para la contraccin vigorosa intensa y repetida).
En el embarazo a trmino, el tero tiene un grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos en
algunos segmentos debido a la distensin de las fibras musculares.
La hipertrofia de las fibras miometriales se deben al estmulo del estrgeno principalmente y
de la progesterona que mantiene relajado al tero para que no se contraiga.
Desde la semana 12, el estiramiento ocurre por una distensin mecnica de los productos de
la concepcin.
El crecimiento uterino ms notorio en el fondo.
Modificaciones en tamao forma y posicin uterina
El cuerpo y fondo adquieren una forma globulosa.
8 semanas, localizacin intraplvica.
12 semanas pierde localizacin intraplvica.
20 semanas el fondo uterino est a la altura del
ombligo.
Debido al fenmeno de la acomodacin del producto al
canal del parto, a las 36 semanas el tero est ms
alto que a las 40 semanas. No se achica el tero, sino
que se acomoda el producto.
El cuerpo y el fondo adquieren una forma globulosa.
Hacia el final del embarazo hay una tendencia a que el
tero rote levemente hacia la derecha.
*Se mencionarn varios signos a lo largo de la trascripcin que no tienen mayor trascendencia en los
tiempos actuales en la prctica clnica, por lo que no sern preguntados. Estos signos eran tiles en
los tiempos en los que no existan los test de embarazo ni las ecografas, y las mujeres consultaban
por amenorrea y el clnico deba hacer el diagnstico por tacto o por inspeccin.
Signo de Piscacek.
Al tacto bimanual se detecta un crecimiento asimtrico
del cuerpo uterino, en relacin al lugar en el que se
implant el huevo. Como se mencionaba anteriormente,
ya no se utiliza este signo debido a la aparicin de la
ecografa. De hecho, es raro realizar un tacto durante el

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primer trimestre, tanto as que pudiera tener implicancias mdico-legales al ser confundido con acoso
sexual.
Forma
No slo hay cambios de volumen o capacidad
o de tamao, sino que la forma tambin se ve
modificada. Inicialmente el tero tiene una
forma de pera, que se mantiene durante la
primera etapa del embarazo, pero que va
cambiando, y hacia el tercer mes ya tiende a
ser redondeado o globuloso, llegando al final a
tener forma de globo u ovoidea.
Estos cambios en la forma se pueden apreciar
bien en mujeres con ganancia adecuada de
peso.
El tero tambin, adems de crecer y cambiar
de forma, va ganando calidad en la parte
fibrosa y elstica, va adelgazando sus
paredes. Esto se da ms marcadamente hacia
el final del embarazo en lo que se llama la
formacin del segmento inferior. Como se
aprecia en la imagen, las tres capas que tiene
el miometrio, en la zona que antes
corresponda al istmo del tero (no mayor a 1
2 cms.), se transforma en una porcin
adelgazada, sobre todo hacia la pared anterior,
lo que permite la acomodacin y el descenso
de la presentacin. La capa intermedia se
adelgaza, quedando casi inexistente, por lo
que quedan realmente slo dos capas.
Esta zona ha sido aprovechada por los obstetras en los ltimos 100 aos para la apertura de lo que
es el parto cesrea, porque es ms delgada y menos vascularizada. Por eso se habla de histerotoma
segmentaria, porque es en el segmento uterino que se ha formado en el ltimo trimestre. Este
segmento no est formado al momento de un parto prematuro, por lo que al realizar una cesrea, el
mdico se encuentra con una pared gruesa, de 2 3 cms., en el que estn presentes las tres capas
de miometrio, por lo que sangra mucho ms y queda una debilidad mayor a futuro que si la cesrea
hubiese sido de trmino. Esto condiciona a que los siguientes partos tambin sean por cesrea, ya
que la debilidad del cuerpo uterino no soportara el parto vaginal.
Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872).
Durante todo el embarazo se presentarn contracciones, por lo general pasan desapercibidas, pero
pueden notarse sobre todo despus de los tres meses, cuando el tero ya est fuera de la pelvis.
El tero no es un objeto inanimado que se despierta el da del parto para generar contracciones, sino
que durante todo el embarazo genera contracciones autnomas en la medida que va creciendo y que
se va estirando.

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Es importante tener esto claro y poder diferenciar estas contracciones de las contracciones
patolgicas.
Las contracciones de Braxton Hicks son espordicas, impredecibles, no rtmicas, de baja intensidad,
entre 5 y 25 mmHg (por lo general el dolor aparece recin sobre los 30 35 mmHg). Dentro del
primer trimestre no sern ms de cinco contracciones por da. Su frecuencia e intensidad aumenta a
lo largo de gestacin (en las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min.). Causan falso trabajo de parto.
Aumento aporte sanguneo hacia el tero.
Este aporte est dado por la arteria ovrica (rama directa de la a. aorta) y por la arteria uterina (rama
directa de la a. hipogstrica). Antes del embarazo, el porcentaje de gasto cardaco destinado al tero
es del 1% y aumenta progresivamente hasta llegar al final a un 20 25%. Esto significa pasar de 450
ml/min. en el primer trimestre a 650 ml/min. al final del embarazo. Esto est regulado por
Catecolaminas, Angiotensina y Oxido ntrico.
Modificaciones del cuello uterino.
A nivel del cuello del tero comienzan a haber desde el principio cambios locales, correspondientes a
edema, reblandecimiento de su consistencia, y aumento de su vascularidad, lo que hace que se
produzca un cambio de coloracin, del rosado tpico de la mujer no embarazada, hacia un tono
violceo. Esto corresponde al signo de Chadwick.
Signo de Chadwick:
Coloracin violeta de la vulva y de la vagina que aparece despus de
seis semanas de embarazo como resultado normal de la congestin
venosa local. Es un signo precoz de embarazo.
Signo de Hegar
Reblandecimiento del tero que puede percibirse por palpacin a partir de la
dcima semana de embarazo. El signo de Hegar no se refiere al color, se
refiere a la consistencia del cuello como el segmento inferior palpado por
el tacto bimanual.
Desde el principio hay una hipertrofia-hiperplasia de la porcin glandular
del cuello, que har que se forme precozmente una secrecin espesa de
moco cervical, denominado tapn mucoso, que cumple la funcin de
aislar el medio interno (cavidad uterina) de los grmenes exteriores.
El cuello uterino tiene 2 tipos de epitelios, el estratificado del exocervix y el glandular cilndrico del
endocervix, con los cambios hormonales del embarazo tiende a existir una eversin del epitelio
glandular y es visible por especulo y puede confundirse con una ulcera o cervicitis. Esto es frecuente
en mujeres usuarias de dispositivos de uso hormonal. No hay que confundirlo con cervicitis
patolgica, donde se puede postular la presencia de una ETS o un proceso preneoplasico del cuello.
Signo de Chadwick, el cuello uterino y la mucosa vaginal pasa de un color rosado a uno violceo, no
es tan marcado como en la imagen, pero sirve como complemento.
El signo de Hegar tiene que ver con la consistencia del cuello y del segmento uterino, donde al
realizar tacto bimanual, la mano vaginal percibe un reblandecimiento precoz o que fondo de saco est
ocupado por un reblandecimiento.

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Vagina
En la vagina tambin se habla del signo de chadwick por la revascularizacin, hiperemia y
adelgazamiento de las paredes vaginales, por lo que tambin se observa una coloracin
violcea.
Tambin existe un proceso paulatino por la hipertrofia de ensanchamiento y sobre todo
alargamiento de las paredes vaginales preparando el canal blando del parto.
Ovarios
Durante todo el tiempo del embarazo no hay ovulacin.
Al menos en los primeros 3 meses, se mantiene el cuerpo lteo como principal productor de
progesterona, manteniendo al tero quiescente frente a los cambios propios del embarazo.
Esto hasta que se desarrolla la placenta y el cuerpo lteo involuciona quedando como
cicatriz.
Trompas de Falopio
No existen cambios tan importantes, hay hipertrofia y el epitelio estratificado se aplana un
poco.
Mamas
Las mamas son efectores importantes a nivel fisiolgico.
En su primera etapa presentan dolor, prurito a nivel de la areola o en toda la mama, puntadas,
muchas veces estas manifestaciones son el motivo de la sospecha de que algo est pasando.
Esto se produce por la ingurgitacin vascular.
Entre la 5-8 semana se produce un aumento apreciable de las mamas.
Hasta las 20 semanas va a haber hipertrofia-hiperplasia y respuesta secretora.
En algunas mujeres la fase secretora es el primer signo de que algo est pasando, consultan
porque pierden suero por el pecho. Las secreciones pueden ser causadas por aumento de
prolactina por un tumor, pero en una mujer en edad frtil, que no tiene un buen mtodo
anticonceptivo y que tiene relaciones sexuales normalmente la aparicin de calostro es
sugerente de embarazo.
La piel se adelgaza por lo que las venas se ven ms protruyentes, formndose la red venosa.
El embarazo en si completa el desarrollo de la mama, alcanzando el tanner 5. Hay hiperplasia
de ductos por va estrgenos y hay hiperplasia alveolar y lobulillar por parte de la
progesterona.
Tambin hay maduracin de los conductos galactforos, donde participa estrgeno,
progesterona, insulina, lactogeno placentario, prolactina y cortisol.
En las mamas es notorio que a medida que avanza el embarazo hay un crecimiento aereolar y
aumento de la pigmentacin. La areola puede incluso ocupar el 50% de la mama, sobre todo
en mujeres ms pigmentadas de base.
El que tengan calostro desde etapas tempranas del embarazo, antes del parto, que no tenga o
despus delknjl parto no implica diferencias en la calidad de la lactancia.
Modificaciones mamarias
Estrgenos desarrollan sistema ductal
Progesterona desarrollo alveolo-
lobulillar
Pezones y areolas tamao, pigmentacin
y ms erctiles

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Hipertrofia glndulas de Montgomery: Producen sebo lubricante para el perodo de lactancia.
Aparicin de estras.
Las mamas supernumerarias tambin pueden desarrollarse en este perodo de embarazo,
siendo las ms comunes en la regin axilar.
Cambios a nivel sistmico
Modificaciones fisiolgicas de la piel
Existen una serie de cambios:
Pigmentacin de la lnea alba
Telangiectasias de tronco superior, cara, brazos
Cloasma
Estras
Edema
Vrices
Pigmentacin
Ocurre hasta en el 90%.
Puede ser muy marcado en las pieles morenas.
Puede ser generalizada o restringida
o Muy marcada en lnea alba, que pasa a ser llamada lnea parda.
o Areola
o Genitales externos
o Zona axilar
Depende de los estrgenos y progesterona.
No siempre regresa completamente (la mayora de las veces regresa).
Cloasma
Hiperpigmentacin en la zona facial.
Se relaciona con los niveles hormonales altos.
o Suele recomendarse que una vez que tienen que retomar
el mtodo anticonceptivo, ste no sea hormonal (por el
riesgo de aumentar o reproducir el cloasma).
Durante la segunda mitad del embarazo 50-70%
Patrones:
o Centrofacial (ubicacin ms frecuente).
o Malar
o Mandibular
Tipos: Epidrmico o Drmico
30% persiste.
Las cremas blanqueadoras NO sirven.
Telangiectasias aracnoideas
Se desarrollan entre el segundo y quinto mes del embarazo
57% de las mujeres de piel blanca
Ocurren en reas drenadas por la Vena cava superior, parte
superior del trax y cara.
Desaparecen completamente despus del parto.
Indistinguibles de las producidas por enfermedad heptica, pero
en el contexto de un embarazo no suele pedirse perfil heptico.

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Eritema palmar
Se desarrolla en 70% de las mujeres blancas (muy frecuente).
Aparece en primer trimestre y desaparece dentro de la 1 semana postparto.
Modos presentacin:
o Eritema difuso (toda la mano)
o Confinado a las eminencias tenares y hipotenares
Etiologa: Estrgenos
A veces es homogneo, y otras veces con machas alternadas.
Varices
Hasta en un 40% de las embarazadas
Pueden aparecer en extremidades inferiores, regin vulvar,
hemorroides, etc.
Aumento progresivo presin venosa en EEII por:
o Presin mecnica del tero (17 sem.).
o Presin cabeza sobre vena iliaca (32-34 sem.).
o Compresin vena cava inferior.
o Obstruccin hidrodinmica por tero
o Aparicin varices y hemorroides
Lo hemorroides son vrices de la red venosa asociada a la regin anal (tambin se
relaciona al estado de constipacin de las embarazadas y el consecuente esfuerzo
defecatorio mayor).
Mejoran o desaparecen en postparto.Tambin afecta el hecho de subir de peso, lo que hace
que haya ms peso sobre la columna venosa, al igual que estar de pie mucho tiempo, lo que
favorece la aparicin de varices.

Estras de distensin
Mayora durante la segunda mitad del embarazo.
Atribuidas a un aumento de corticoesteroides
durante el embarazo y relacionadas con el grado
de distensin.
Factor hereditario fuerte (al igual que las varices y
hemorroides)
Se pueden producir en abdomen, mamas, etc. Las
cremas no hacen efecto (pueden limitar un poco la
distensin, pero no evita la aparicin)
En caso que haya sobredistensin como en
obesidad, polihidroamnios, macrosomia, etc.
pueden aparecer mas estras
Es muy variable; hay pacientes con embarazo mltiple y terminan sin estras o casos de
pacientes que al 3 o 4 mes ya tienen estras
Luego del embarazo pueden afinares; pocas veces quedan como las de la foto.
Modificaciones locales
Pared abdominal:
Aumento de espesor (en ocasiones aumentan mucho de espesor; 64% de sobrepeso en
embarazadas chilenas)
Distensin de los tegumentos > estras
Vientre pndulo

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Distasis de rectos (ocurre por unin muy laxa de los msculos, por lo que pueden
separarse; la paciente al ponerse de pie se ve una herniacin)
Hundimiento del ombligo al inicio (traccin del uraco) y posteriormente aplanamiento del
mismo (a veces se pierde el ombligo). En ciertos casos se evierte.
Modificaciones en el crecimiento del pelo
Las pacientes muchas veces consultan por que les apareci mucho pelo. Lo que sucede es
que no hay mas pelo, sino que cambia de fase, hay mas pelo telgeno que angeno, y por el
estimulo estrognico y andrognico la pigmentacin se hace ms evidente y se engrosan mas
los pelos. Bajo el ombligo se producen cambios y los pelos salen parecido a los pelos de los
hombres en distribucin y forma (ms gruesos).
Los pelos se despigmentan despus del parto y vuelven a ser mas angenos. Hay que
explicar que todo vuelve a la normalidad despus del parto.
Se puede producir un hirsutismo leve; en caso que sea ms severo hay que pensar en
tumores adrenales o luteomas del embarazo
*En el ppt dice que salen ms pelos angenos (ms gruesos) y luego del parto se hacen ms
telgenos.
Modificaciones del Esqueleto
Cambios posturales.
Lordosis lumbar con consecuente lumbalgia, motivo frecuente de consulta.
Cambios en la deambulacin: hiperextensin del msculos paravertebrales y dorsales
Separacin de la snfisis del pubis.
Aflojamiento de los ligamentos de la snfisis pbica y de las articulaciones sacroiliacas, las que
usualmente (no embarazada) son rgidas.
Edematizacin de las articulaciones (dolor).
Snfisis del pubis. 3-4 mm en no embarazada a 8-9 mm en 28-32 semanas.
Aflojamiento de los ligamentos por la relaxina.
S del pubis. 3-4 mm en no embarazada a 8-9 mm en 28-32 sem.
Aflojamiento de los ligamentos por la relaxina
** En general todos estos cambios en el esqueleto son para ganar espacio para el correcto
proceso del parto.**
Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero en crecimiento,
mantenindose as la verticalidad.
Aumenta movilidad de art. Sacroilaca, sacrocoxgea y pbica
Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.
Marcha de Pato, se mueven en bloque. Este modo de caminar evita
que las ramas del pubis se muevan una contra otra.
Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.
Lordosis con flexin anterior del cuello y cada cintura escapular.
Traccin de N. cubital y N. mediano a nivel del plexo braquial o las
salidas de estos nervios. Bastante comn de presentarse en el ultimo
trimestre, de presentacin simtrica, no invalidante pero si con las
molestias anteriormente descritas, este cuadro presenta una rpida
regresin posterior al parto. Es frecuente de presentarse.

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Adaptaciones Cardiovasculares
Corazn
Desplazamiento del choque de la punta hacia arriba y a la izquierda.
Desdoblamiento del primer ruido.
Aumento masa parietal ventricular izq. con aumento volumen sistlico.
Presencia de tercer ruido. Ritmo galope.
Existe soplo sistlico (96 %). Dado por un aumento del gasto cardiaco (hiperfuncionalidad).
Intensidad I-II/VI, si es de mayor intensidad sospechar alguna alteracin.
Existe soplo diastlico (18 %).
ECG
Cambios normales en el embarazo son:
Incremento FC 15% (15-20 latidos/min).
Desviacin eje 15a izquierda.
T invertida en DIII.
Q en D III y AVF.
Cambios inespecficos ST.
Rx Trax
aumento de silueta cardiaca.
Cambios que afectan la funcin cardiaca
Agua total organismo aumenta 6.5-8.5 L.
o Feto, placenta 3.5 L.
o Volumen sanguneo 1.5 L.
o Resto dado por lquido extracelular en todo el organismo.
Bajo umbral Osmtico (278-280).
Incremento actividad Renina Plasmtica.
Aumento consumo Oxigeno 20%.
Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas.
El aumento del Gasto Cardaco se da a partir de la quinta semana (disminucin de la Resistencia
Vascular Perifrica (RVP) y aumento de la FC).
Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmtico con aumento de la precarga.
Miocardio:
Incremento de contractilidad, presentando incluso hipertrofia del ventrculo izquierdo para
permitir este mayor trabajo.
Gasto cardiaco:
Durante el trabajo de parto, las contracciones enviarn de vuelta una gran cantidad de sangre
al tracto sanguneo.
Resistencia Vascular Sistmica (RVS) Aumento 10 25% con contracciones.


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Trabajo de Parto (porcentaje de aumento de GC):
- < 3 cm aumenta 17%.
- 4 7cm aumenta 23%.
- > 8 cm aumenta 34%.
El tercer grfico (inferior) representa a la frecuencia cardiaca e
indica que, previo a la gestacin, en promedio el pulso normal
es de 65 lpm en una mujer sana. Este se incrementa en
10 20 lpm con el embarazo, mantenindose as hasta el
parto (vuelve rpidamente a las condiciones basales).
Tambin se indica que el volumen sistlico aumenta 10 15%,
pese a la mayor frecuencia cardiaca y al aumento de un
30 50% del gasto cardiaco.
Presin arterial:
Presin sistlica: Disminuye 10 mmHg.
Presin diastlica: Disminucin 20 mmHg.
- Ambas disminuciones son precoces.
- Estos fenmenos ocurren tanto en mujeres
sanas como en hipertensas.
- Resultado de la disminucin de la RVS.
- Estrgenos, progesterona, y prostaglandinas
vasodilatan.
Contraccin uterina:
Aumento en la presin diastlica: 5 25 mmHg.
Aumento en la presin sistlica: 25 35 mmHg.
Se debe tener presente al momento de medir la
PA, porque si la paciente presenta contracciones
se puede alterar el resultado. Se debe estar especialmente atento en las ltimas
semanas del embarazo para no diagnosticar un falso Sndrome Hipertensivo del
Embarazo.
Se observa que existe una disminucin de la
resistencia vascular perifrica (baja rpidamente
durante las primeras semanas), lo que se
manifiesta a la par con la disminucin de la
Presin Arterial Media (PAM).
Slo en el ltimo mes (aproximadamente) se
comienza a recuperar los valores
pregestacionales.



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Sndrome de Vena Cava Inferior:
Motivo de consulta frecuente.
En posicin supina, la vena cava inferior es
comprimida por el tero; cae la PA 30%,
disminuye el retorno venoso y el GC
disminuye.
Sntomas de mareos, vmitos, obnubilacin,
lipotimia o sncope.
Se evita con la posicin en decbito lateral
izquierdo (se libera ms presin sobre la VCI que hacia la derecha) y evitando estar tiempos
prolongados en decbito supino (y obviamente tampoco en decbito ventral).
Hay mujeres en que se presenta de manera muy intensa (incluso no tolerando las ecografas
de rutina si esto ocurre, se les debe indicar que se pongan de lado).
Al pararse bruscamente, pueden sufrir un sncope (recordar que el organismo busca llevar al
cuerpo a la posicin horizontal para aumentar el flujo de sangre hacia el cerebro).
Edema:
Recordar que en el embarazo de trmino hay
6,5 8,5 L de agua adicionales en el
organismo y el porcentaje mayor de esta se
encuentra a nivel extracelular.
Ocurre en manos y cara en el 50% de las
mujeres (no es tan notorio).
Edema de EEII ocurre en 80% (es ms
notorio).
Factores implicados: Retencin hdrica,
permeabilidad capilar, disminucin de la P
osmtica.
Aumenta en meses clidos, con obesidad y
estada de pie o sentada:
o Durante el verano en San Felipe, la
gran mayora de las embarazadas de la segunda mitad del embarazo cursan con
edema (este dato es importante, porque se podra confundir con que se trata de
preeclampsia).
o Tambin entre ms carga tenga la columna venosa, mayor es la posibilidad de tener
edema.
o Como tambin en aquellas pacientes cuya actividad esta relacionada con estar de pie
por periodos prolongados de tiempo.
Modificaciones del Aparato Respiratorio
Hay cambios importantes en la altura del
diafragma y del ancho de la caja torcica porque
el crecimiento del abdomen los va desplazando,
lo que puede llegar incluso al desplazamiento de
la punta del corazn.
Aumenta el consumo de O
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en un 18% al 20%.
**[Pie de diapo] Del 18% 1/3 es para el feto. El
resto es para suplir el aumento de la TFG

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PO2 puede bajar hasta 13% en posicin sentada a supina. Tomar gases arteriales sentada si
se quiere diagnosticar.**
Modificaciones anatmicas
Diafragma elevado 4 cm respecto a la mujer no gestante.
La Excursin diafragmtica durante la mecnica espiratoria se encuentra aumentada debido a
la elevacin del diafragma.
ngulo subesternal aumentado de 69 a 103, lo que hace que las costillas se vayan
separando progresivamente y que la ltima costilla o costilla flotante que no lleva a
contactarse con el esternn se desplace generando dolor y molestias tpicas del embarazo.
Dimetro transversal aumentado 2 cm.
Volumen de cierre aumentado igual.
Rigidez de la pared se disminuye por el cambio hormonal.
Disminuye el Volumen residual, pero aumenta el volumen corriente por lo que la
capacidad pulmonar total se mantiene constante.
Volumen corriente
Aumento ventilatorio de 40%
Aumento del volumen corriente de 500 a 700 ml
Ventilacin alveolar efectiva aumenta, ayuda VR
Cada paulatina de la pCO2 desde los niveles de no embarazada a 30 mmHg, disminuyendo
los niveles de HCO
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plasmtico.
pH arterial no se modifica, pero tiende a volverse un poco ms bsico.
Cambios en volmenes y capacidades producidos en la segunda mitad del embarazo.
En la tabla de la izquierda se pueden observar
los cambios producidos durante el embarazo, lo
importante es que pese a las modificaciones la
capacidad pulmonar total no se ve alterada y se
logra cubrir la necesidad de 18% extra de
oxgeno.


El estmulo a la hiperventilacin
Aumenta la hiperventilacin
Por dos factores: progesterona y sensibilidad centro
respiratorio. Cambios caja torcica
La hiperventilacin de las embarazadas est determinada por la
progesterona, la sensibilidad de los centros respiratorios y los
cambios ocurridos en la caja torcica lleva a una alcalosis respiratoria,
disminucin del bicarbonato y un aumento del valor mnimo del pH
sanguneo, lo que como consecuencia produce el aumento del 2,3
difosfoglicerol lo que aumenta o disminuye la entrega de oxgeno por
parte de la Hb al feto, lo que hace que se facilite la liberacin de
oxgeno al feto de forma transplacentaria.

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Modificaciones en el aparato digestivo
Este es uno de los aparatos o sistemas que produce mayor cantidad de problemas a las
embarazadas, puesto que produce sntomas desagradables, uno de los ms notorios es la
constipacin, la cual est presente a lo largo de todo el embarazo y a veces se va acentuando, pero
existen otras complicaciones como las nuseas y vmitos durante los primeros meses que en
algunas embarazadas les impide alimentarse de forma normal e incluso pierden peso producindose
una hiperemesis gravdica.
Tendencia a la constipacin
En general, para la produccin de todos estos efectos, se produce una relajacin de la musculatura
lisa porque la progesterona en s produce que el musculo liso a diferentes niveles est ms relajado
lo que se traduce en un avance lento y dificultoso de los movimientos peristlticos que favorece la
constipacin produciendo:
Tendencia al RGE
Vaciamiento gstrico retardado
Hipotona de la vescula biliar
Reflejan un estado general de relajacin de la musculatura lisa
Boca
A nivel de la boca es muy frecuente la presencia de hipertrofia
gingival, que se observa:
Mucosa de las encas enrojecida, gruesa y edematosas,
inflamadas y sangran con facilidad aun con una buena higiena
dental.
Ocasionalmente aumento exagerado del tejido gingival, de
color violceo y pedunculado-> epulis gravidorum, en donde
el engrosamiento gingival produce verdaderas papilas o
papilomas.
No tiene efecto sobre la dentadura.
Presencia de ptialismo (sialorrea).
Nuseas y vmitos
Aparece en el 50- 85% de las mujeres occidentales, a diferencia de las mujeres orientales en
donde no es tan comn.
Relacin estrecha entre magnitud de los sntomas y personalidad de las enfermas.
Tienden a tener predominio matinal.
Reflujo gastroesofgico
Incompetencia del esfnter esofgico inferior, puesto que su tono esta disminuido.
Clearance esofgico poco efectivo.
Vaciamiento retardado y la produccin cida tambin aumenta.
Capacidad de contraccin del EEI disminuye el primer trimestre.
El 80% sufre de pirosis y que al final del embarazo algunas incluso presenten tos nocturna y
molestias altas producidas porque el RGE afecta a las cuerdas vocales.

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Constipacin
La constipacin esta producida principalmente por el efecto relajante sobre la musculatura lisa
sumado al efecto mecnico del tero sobre colon recto-sigmoide en la ltima etapa del
embarazo lo que produce:
o Consistencia aumentada de las deposiciones.
o Disminuye frecuencia.
o Dificultad paso por canal anal, produciendo a veces hemorroides y fisuras (hay que
preguntar dirigidamente).
Tambin ha sucedido (sobre todo considerando que el Valle del Aconcagua es una zona endmica)
que en mujeres embarazadas con constipaciones muy severas al pedir pruebas serolgicas se ha
pesquisado la presencia de un megacolon chagsico.
Hgado
No aumenta de tamao, no se modifica el
flujo sanguneo
Estrgenos determinan un aumento del
nivel srico de protenas producidas por el
hgado.
o Fibringeno
o Factores de coagulacin
o Ceruloplasmina
o Globulinas
Favoreciendo un estado de
hipercoagulabilidad, preparando al cuerpo
de la mujer para el momento del parto.
Fosfatasas Alcalinas llegan al doble
durante el embarazo, siendo una parte
importante no heptica, si no que
placentaria. Si todos los dems parmetros
estn normales, esta alza no constituye
algo patolgico. Para que si lo fuese tendra que encontrarse un valor sobre 1000.
Colesterol y lpidos aumentados (LDL tambin). En general, estas pruebas no se piden,
porque es normal que se eleven y en la embarazada slo se ocasiona angustia pensando que
tiene una dislipidemia patolgica.
Signos de hiperestrogenismo: palma heptica y araas vasculares
Colelitiasis: 14% primigestas v/s 50% M4 (colesterol). La colelitiasis y la colecistitis aguda
son frecuentes en la mujer embarazada.
Estasis biliar y nivel fraccin eyeccin retardo circulacin enteroheptica.
Alza saturacin del colesterol en bilis. Adems hay una mayor concentracin de colesterol
en la bilis, sobre todo en las mujeres obesas.


Vescula biliar
Entonces, al sumar la hipoactividad (estasis) -
generada por la relajacin de la musculatura lisa
gracias a la accin de la progesterona- con la
acumulacin de los cidos biliares, se obtienes 2

15

consecuencias muy prevalentes en las mujeres embarazadas:

Formacin de clculos.
Prurito gravdico, los grados severos se observan en mujeres genticamente predispuestas.
Esta condicin se ve en el contexto de una patologa conocida como colestasis intraheptica
del embarazo, la cual se caracteriza por la presencia de un prurito invalidante, comenzando a
nivel palmo-plantar y luego generalizndose, de predominio nocturno. Esta enfermedad
preocupa ms que nada por la alteracin placentaria-fetal subyacente que por el prurito en s.
Apndice
Desplazamiento importante de la ubicacin del
apndice. El diagnstico de apendicitis es
difcil en el menor de 4 aos y tambin en la
embarazada, ya que esta ltima no presenta
dolor en el punto de McBurney y los signos de
irritacin peritoneal se enmascaran durante
horas, condiciendo a una peritonitis
apendicular por no detectar el cuadro a tiempo.

Afortunadamente, la apendicitis no es una
enfermedad que sea de mayor prevalencia
entre las embarazadas.
Sistema Nefrourolgico
Anatoma
1-1.5 cm longitud
Pelvis renal dilatada
Urteres sobre borde superior pelvis sea, se elongan, ensanchan o curvan, producto de la
accin de la progesterona sobre el msculo liso, pero tambin a causa del feto que comprime
el urter impidiendo el avance de la orina.
Aumento ITU: Puede existir la presencia de una hidroureteronefrosis leve bilateral o mayor a
derecha que no es preocupante, pero que predispone a una mayor incidencia de infecciones
urinarias, que en la mayora de ocasiones se presentan como bacteriurias asintomticas,
las cuales no se manifiestan con la tpica clnica de una cistitis, por lo que no son reconocidas
por la embarazada. Por eso se solicitan exmenes de orina en el primer y segundo trimestre.
Hidronefrosis
Progesterona (relajacin m. liso urter).
Complejo venoso del ligamento suspensorio del ovario comprime
urter, sobre todo cuando es de caractersticas varicosas.
Presentacin fetal - pelvis sea: En la imagen se observa el
urter dilatado con un trayecto sinuoso. La presentacin fetal lo
comprime contra la pelvis sea generando una obstruccin al
flujo libre de orina.
Hiperplasia m. liso tercio distal del urter
Adems, el estasis urinario se asocia a mayor incidencia de
litiasis ureterales y renales.

16

Renina estimulada por progesterona
Angiotensingeno Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona Tbulo distal
El Sistema renina-angiotensina-aldosterona est estimulado por la progesterona, habiendo un
aumento de la angiotensina I y II. Sin embargo, el sistema no es muy activo, por lo tanto hay una
resistencia a su efecto, no predominando los fenmenos hipertensivos en las embarazadas, de hecho
en la mayor parte de la gestacin la P.A se encuentra ms bien baja.
As la accin del Eje RAA (renina-angiotensina-aldosterona) tiene como consecuencia (a nivel del
tbulo distal, por accin de la aldosterona):
Absorcin neta de Na.
Excrecin de K.
Retencin de H2O (de 6 a 8 litros).
Incremento del flujo sanguneo renal (FSR).
El FSR se incrementa entre un 50 a un 75%.
La tasa de filtracin glomerular (TFG), se incrementa en un 50%.
Existe disminucin de la albmina, lo que determina una disminucin de la presin onctica.
Aumento de la aldosterona con reabsorcin de Sodio y agua
As recapitulando el aumento de la Aldosterona lleva a mayor reabsorcin de Na y H2O. Por esta
razn:
La osmolaridad plasmtica disminuye entre 8 a 10 ml-osmoles. Esto tambin se asocia a un
resetting del umbral de secrecin de la ADH.
Aumenta el Volumen urinario.
Disminuye el BUN y la Creatinina plasmtica, como consecuencia del aumento del Clearence
de Creatinina, lo cual a su vez se debe al incremento del flujo plasmtico renal.
En ocasiones, aunque es poco frecuente, durante el tercer trimestre pueden existir
alteraciones de la funcin renal (leves) debido a compresin Aorto-Cava.
Disminucin del Umbral renal para glucosa y protenas
Existe disminucin del umbral renal para la glucosa y las protenas, lo que determina que las mujeres
embarazadas presenten, particularmente en el ltimo trimestre:
Leve Glucosuria y Proteinuria (situacin que no ocurre en mujeres no embarazadas). Esto
en un valor que no supera los 300mg/da, sobre la cual se define la proteinuria patolgica.
El aumento de la renina y la angiotensina, presenta un efecto vasoconstrictor escaso.
Esto dado la accin vasodilatadora compensatoria por parte de la Progesterona.
Modificacin de la Funcin Renal.

En el cuadro superior se aprecia el cmo vara la tasa de filtracin glomerular (TFG) durante
cada trimestre del embarazo. Siendo ms alta en el primer trimestre para luego regularse en el
tercero.

17

La TFG aumenta entre un 50 a 60% entre la semana 16 y 32 del embarazo.
El FPR aumenta en un 25 a 50%, lo cual determina una elevacin del Clearance de
Creatinina desde la 5ta a la 7ma semana, alcanzando valores entre 150 y 200 ml/min, al
menos sobre 100. As, valores bajo este ltimo bien ajustados, se consideran patolgicos.
Disminuyen los niveles plasmticos de: Urea (BUN) y del cido rico.

Vejiga
Debido al aumento de hormonas circulantes,
principalmente de la progesterona aumenta la
vascularizacin y disminuye el tono muscular vesical.
El tero grvido desplaza la vejiga hacia arriba y va
aplanndola en sentido antero-posterior. En consecuencia
la capacidad vesical disminuye progresivamente,
provocando un aumento en la frecuencia miccional.
Generando Poliuria y Nicturia.
Modificaciones Hematolgicas.
Cambios Hematolgicos
Aumento del 50% del volumen plasmtico.
GR aumentan en un 33%.

Como resultado la Hb. alcanza un valor aprox. de 11,5 mg/dl. Siendo esta una Anemia
Dilucional, esto por el aumento desproporcionado entre el plasma y los GR, donde este
ltimo presenta mayor incremento.
Es as como los valores de Hematocrito y Hb normales en las embarazadas, son ms bajos
al momento de definir la anemia. (HB < 11gr/dl y Hematocrito < al 33%, esto en la segunda
mitad del embarazo).
En esta imagen se aprecia lo mencionado
anteriormente, por una parte el volumen sanguneo
aumenta aprox. en 1,5 litros, pero es mucho mayor
proporcionalmente el aumento del plasma que de la
masa de elementos figurados.



En esta imagen se recalca la informacin
anterior y adems se agregan las curvas de
variacin tanto del volumen de eritrocitos
como del hematocrito, segn exista o no
suplemento de Fe.

18

Requerimientos de Fierro
Depsito de Fe en una mujer joven es de 300mg. Siendo el contenido total de unos 2 a
2,5grs.
Requerimiento de hierro en el embarazo es de 1000grs, y estos se distribuyen:
o 300mg directamente al feto y la placenta.
o 200mg se eliminan por vas comunes de excrecin, las cuales son fijas (siempre,
aunque exista dficit).
o 500mg para produccin de eritrocitos (cada 1ml de eritrocitos se requiere 1mg de Fe).
Casi la totalidad se utiliza en la segunda mitad del embarazo.




Se precian los valores normales de Hematocrito, Recuento de plaquetas y Leucocitos. Se destaca la
existencia de una plaquetopenia fisiolgica en las embarazadas donde el Rcto. puede variar entre
100.000 a 150.000. Por su parte los Leucocitos tambin se encuentran disminuidos, pero en la etapa
del periparto y puerperio se eleva bastante.
Se tiene tambin que durante el parto de un RN por va vaginal fisiolgica, normal se tiene una
prdida de 500ml de sangre. En cambio, en casos de parto gemelar vaginal o cesrea, esta
prdida alcanza los 1000ml, en condiciones normales.
Prdida sangunea en el parto vaginal normal.
Se pierden la mitad de los eritrocitos aadidos. Lo cual depende de la hemorragia en:
El sitio de implantacin de la placenta, aqu se presenta la mayor prdida sangunea, sobre
todo en los primeros das.
Episiotoma, en algunos casos se abusa de ella, ocupndola de regla, sin considerar las
situaciones, siendo esta una causa importante de hemorragia, en especial si hace un
hematoma.
Laceraciones (desgarros)
Loquios, que siguen estando presentes a veces hasta los 20 das.
Cantidad promedio:
500 a 600mL de sangre en un parto vaginal de un solo RN.
En cesrea o parto general, hasta 1000 mL.
Metabolismo del hierro
Es importante recordar que aumentan los requerimientos
4 mg/da se requieren. Aumento de demanda al final del embarazo.
Dieta normal: 14 mg/da. Absorcin: 2 mg/da.
Absorcin aumenta al final de la gestacin, pero es insuficiente.
No basta con la dieta, ni con aporte de carnes rojas.
Se recomienda suplementacin de 60 a 120 mg de hierro x da.
Es, en general, la nica vitamina-mineral que se debe suplementar, aunque los exmenes del
primer trimestre no muestren anemia.
Valores Normales:
Hto: 33%
Rcto plaquetas:>100.000
Rcto blancos: 5000 12.000
Hemorragia Fisiolgica del parto:
500 1000CC

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Cambios hematolgicos
Leve disminucin rcto Plaquetas
o 322 278
o Destruccin aumentada , dilucional de todos los elementos figurados a nivel
plasmtico.
Cerca 8% de embarazada pueden tener trombocitopenia
o Recuento 70-150,000/mm
3


o No aumenta las hemorragias, ya que el riesgo de hemorragias (petequias,
hematomas) comienza desde las 50.000.
o Regresa a lo normal post parto.
o No afectan los niveles en el parto, no es necesario indicar nada.
Moderado aumento Leucocitos
o 1
st
trimest 8000 (5100-9900)
o 2
nd
y 3
rd
trimest 8500 (5600-12200)
o En Trabajo Parto 26,000-30,000
o Se mantienen altos en puerperio.
VHS aumentada hasta 100 mm/h
Coagulacin sangunea
Estado de hipercoagulabilidad, para enfrentar la hemorragia del trabajo de parto.
Aumento de FIBRINGENO ( Fact I ).
Aumentan los factores ( VII, VIII, IX y X )
Disminuyen los factores ( XI, XII y XIII ) .
o Actividad fibrinoltica disminuida.
o Plasmingeno inhibido por factor que se produce en la placenta
Placenta produce un inhibidor del activador del plasmingeno.

Modificaciones metablicas
Ganancia de peso
El aumento del promedio de 9.5 a 11
kg. Puede variar segn estado inicial
de la paciente.
o Feto de 3000 gr.
o Placenta 400 gr.
o Lquido amnitico 500 gr.
o tero 1000 gr.
o Mamas 800 gr.
o Lquido del volumen hemtico
1.4 a 1.5 kg.
Por tanto, a fin de embarazo, segn el cuadro, si se llega a las 40 semanas con feto de 3400gr
(actualmente se encuentra cercano a 3500) y con todos los otros valores observados, se tiene como
12,5kg como algo normal, estable y capaz de volver atrs, ya que hay una buena parte que se va
durante el parto.
El resto, durante el reposo, la lactancia y un grado adecuado de actividad fsica va disminuyendo y
puede volver atrs.

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El tejido adiposo extra se considera que es propablemente reserva para el periodo de lactancia y se
debe tener en cuenta que tambin debera bajar en este periodo.
Metabolismo del agua
Agua Corporal Total aumenta 7-8 litros hacia el 3 trimestre (75% en LEC).
Cada de osmolaridad (no ms de 8-10 mosm) debido a ajuste del umbral, para ADH, SRAA y
sed.
Edema EEII: compresin de vena cava inferior y por disminucin de presin coloidosmtica y
mayor permeabilidad capilar.
El mejor ejemplo son las modelos de la televisin, que con una serie de cuidados son capaces de
quedar iguales (regias), que antes de estar embarazadas, esto se les debe transmitir a las pacientes,
que no tiene porque no ser as, que se deben acercar a eso. No debera quedar una ganancia de
peso exagerada.
Metabolismo Hidroelectroltico
Aumento agua corporal (6.5-8.5 litros).
Disminucin osmolaridad
Retencin sodio (900 meq: feto y placenta)
Cambios Renina-Angiotensina-Aldosterona
Cambios en el Umbral de la sed y ADH
El aumento del agua corporal total, la disminucin de la osmolaridad, la retencin de sodio donde hay
900 meq entre feto y placenta, los cambios en el SRAA y los cambios en la ADH generarn una cierta
ganancia de peso y tambin edema, sobre todo ante el calor y la bipedestacin, sobre todo al final del
embarazo y mayor con la obesidad.
Metabolismo proteico
El feto y la placenta a trmino, contienen aproximadamente 500 g de protenas
Otros 500 g de protenas se acumulan en el tero (proteinas contractiles) por el tejido elstico
y fibroso, y tambin debido a la hipertrofia muscular del hgado, las mamas (las glndulas),
que se ven muy aumentadas de tamao, y la sangre materna (hemoglobina y protenas
transportadoras), y tambin las protenas de la coagulacin.
Metabolismo de los hidratos de carbono
Este tema se revisar con ms detalle durante la clase de diabetes gestacional.
Embarazo: hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia posprandial, hiperinsulinemia.
Embarazada en ayunas: colesterol, TG y cidos grasos estn elevados (cambio de glucosa a
lpidos como fuente energtica).
En ayuno prolongado (que debe evitarse en las embarazadas) hay uso de los depsitos
grasos como fuente energtica, y eso puede liberar mayor cantidad de colesterol y cidos
grasos
Placenta posee insulinasa. Esto permite compensar la hiperinsulinemia.
Estado diabetgeno propio del embarazo:
o Hipoglicemia leve en ayunas
o y por hiperglicemia e hiperinsulinemia post prandial.
Resistencia Insulnica.

Todo este estado disbetognico, durante el embarazo, tiene sentido bsicamente para asegurar al
feto un aporte continuo de glucosa, que es su principal combustible.
EDEMA
Ganancia de Peso

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Metabolismo Lipdico
Aumento de lpidos, lipoprotenas y apolipoprotenas. Paralelo a aumento de estrgenos,
progesterona y lactgeno placentario.
Progesterona aumenta actividad de lipasa heptica (aumento HDL)
El HDL aumenta para compensar la actividad de la lipasa heptica producida por la
progesterona.

Modificaciones adaptativas gestacionales (sntomas)
Varios de estos sntomas no son agradables, pero caben dentro de la categora de los cambios
fisiolgicos.
Alza de peso acelerado
Cefalea
Visin borrosa
Obstruccin nasal
Gingivorragia
Edema
Calambres
Claudicacin
Pigmentacin
Telangectasias
Lumbalgia
Galactorrea
Palpitaciones
Disnea
Nicturia
Incontinencia urinaria
Pirosis
Constipacin
Hemorroides
Vrices
Flatulencia
Labilidad Emocional

Este es un tema muy frecuente, dentro del primer trimestre. En una primera etapa la mayora de las
pacientes tienen nuseas y vmitos, despus hay una etapa, cercana a los tres meses, en que las
pacientes se quejan bastante de cefalea, ms an en aquellas pacientes que sufran de cefalea antes
del embarazo.
Estn los vmitos y la constipacin y en una etapa intermedia lo que predominan, y se quejan las
pacientes, es de la distencin abdominal, se sienten hinchadas como sapo, esto es algo transitorio
que ocurre alrededor del tercero y cuarto mes, luego finalmente se pasa a os ms frecuente que es la
constipacin, asociado a esto se presentan tambin las hemorroides.
La flatulencia, pirosis y acidez constante en algunas embarazadas en la ltima etapa del embarazo.
La nicturia ocurre por una vejiga que no se logra llenar mucho y ya est la paciente con sensacin de
plenitud y ganas de ir al bao, hasta grados variables de incontinencia urinaria, por compresin de la
vejiga por el tero, ms en aquellas pacientes que han tenido partos antes, incluso las primigestas
con estmulos pequeos (rer) sobrepasa el umbral y tienen escape de orina.
Galactorrea (en la lista est mal colocado el nombre), se denomina a la secrecin de calostro, ya
que la galactorrea es cuando hay secrecin lctea fuera del embarazo y la lactancia. En este caso se
refiere a la secrecin de calostro donde nadie le ha explicado a la mam y ellas se preocupan porque
lo producen, o porque saben que otras lo han producido durante el embarazo y ellas no, esto no tiene
trascendencia, como tampoco lo tiene la cantidad.
La gingivorragia, la hipertrofia gingival es bastante frecuente, y a veces productora de sangrados
fciles en las encas.
Tambin hay epistaxis, por el aumento de la permeabilidad capilar, tambin, sobre todo en los climas
secos y en verano (como en San Felipe), es muy comn que la embarazadas presenten roturas
capilares y epistaxis recurrentes, que en general son auto limitadas, no son diarias, son generalmente

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unilaterales, en estos casos es tranquilizador, pero si se observa que son episodios muy prolongados,
de difcil coartacin o bilateral, evidentemente hay que apoyarse en un otorrino para que asesore para
evaluar si es que es algo ms que un simple cambio fisiolgico.
Tambin hay telangectasias, la pigmentacin de la piel, edema, calambres. Los calambres
nocturnos son muy frecuentes, se ven bastante, se quejan de que todas las noches presentan
calambres en zona genital, pero a veces en otras partes del cuerpo, en estos casos lo nico que se
ha visto ms o menos emprico es la deficiencia de magnesio que a veces hay que suplementar y con
ello empricamente andan bien, bajan bastante los calambres cuando llegan a ser diarios que imitan
incluso un buen sueo.
Labilidad emocional de la embarazada, son una bomba de hormonas durante este periodo, los
niveles de estrgeno y progesterona son mucho ms altos que en los niveles previos y esto tambin
tiene que ver con la autoestima, con la imagen corporal, con las responsabilidades que se dan, sobre
todo si es un embarazo adolescente o no es deseado etc. Hay que tenerles paciencia a las
embarazadas ya que son bien sensibles y tiene derecho, ya que tiene muchas responsabilidades y
cambios producto de estas adaptaciones.