An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol.

32, Suplemento 1 135

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 135-157
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital.
Virgen del Camino. Pamplona
Correspondencia:
Ana Felicitas Prez Rodrguez
Bardenas Reales, 54, 4 A
31621 Sarriguren (Navarra)
Tfno. 636100483
E-mail: ana.perez.rodriguez@cfnavarra.es
RESUMEN
En la mujer embarazada se pueden presentar pato-
logas mdicas similares a la no gestante, si bien el cua-
dro clnico de algunas patologas as como el proceso
diagnstico o teraputico puede estar alterado por los
cambios que el embarazo produce en ella, as como por
la presencia del feto, que en algunos casos puede limi-
tar los mtodos diagnsticos o las terapias a aplicar. En
este trabajo se exponen las patologas digestivas, car-
diovasculares, del sistema nervioso y dermatosis ms
relevantes por su frecuencia o por su gravedad, que
pueden presentarse en una consulta de urgencias, con
un enfoque prctico sobre el manejo inicial y sobre el
pronstico para la madre y el feto.
Palabras clave. Embarazo. Enfermedades cardiovascu-
lares. Enfermedades gastrointestinales. Dermatopatas.
Enfermedades del sistema nervioso.
ABSTRACT
A pregnant woman can present medical pathologies
similar to a woman who is not pregnant. However, the
clinical features of some pathologies and the diagnostic
or therapeutic process might be altered due to changes
produced by pregnancy and the presence of the foetus.
In some cases this can limit the diagnostic methods or
the therapies to be applied. This article sets out the
digestive and cardiovascular pathologies, pathologies
of the nervous system and dermatoses of greatest rele-
vance due to their frequency or severity, which might
be encountered in an emergency consultation. It also
offers a practical approach for the initial handling and
the prognosis for the mother and the foetus.
Key words. Pregnancy. Cardiovascular diseases. Gas-
trointestinal diseases. Dermatoses. Diseases of the ner-
vous system.
Patologa mdica y embarazo. Trastornos gastrointestinales,
neurolgicos, cardiovasculares y dermatolgicos
Medical disorders and pregnancy. Gastrointestinal,
neurological, cardiovascular and dermatological disorders
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche, C. Larraaga
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
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INTRODUCCIN
La gestacin es un proceso fisiolgico
con posibles complicaciones. Durante el
embarazo y puerperio, madre y feto se ex-
ponen a situaciones que pueden determi-
nar el futuro de ambos.
Las complicaciones mdicas en el em-
barazo son nicas por dos razones: prime-
ro, los cambios fisiolgicos asociados al
embarazo pueden afectar al curso y mani-
festaciones de las enfermedades, y segun-
do, la presencia del feto tiene un riesgo
adicional as como una relacin significati-
va con el tipo de frmacos que pueden ser
prescritos.
APARATO GASTROINTESTINAL.
VMITOS. HIPEREMESIS GRAVDICA
Cuando una gestante acude a urgencias
por vmitos el primer paso es establecer
si tienen causa gravdica o no. La emesis-
hiperemesis gravdica tiene un diagnstico
por exclusin
1
.
Las semanas de gestacin nos pueden
orientar en el diagnstico, ya que la emesis
gravdica aparece a las 5-6 semanas, con
clnica mxima a las 9 semanas y disminu-
cin hasta desaparecer a las 16-18 sema-
nas, pero en 15-20% persisten hasta el 3
er

trimestre, y 5% hasta el parto
2
. Las nuseas
y vmitos que aparecen despus de las 10
semanas es probable que no sean debidas
a hiperemesis gravdica.
Las causas posibles de vmitos durante
el embarazo son
2
:
Relacionadas con la gestacin: mola
hidatiforme, embarazo mltiple, hi-
dramnios, preeclampsia, inicio del
trabajo de parto y reflujo gastroeso-
fgico.
No relacionadas con la gestacin:
apendicitis, gastroenteritis, colecisti-
tis, pancreatitis, meningitis, pielone-
gritis y tumor cerebral.
Diagnstico
El diagnstico se realiza atendiendo a
una serie de parmetros:
Peso, TA ortosttica, hemograma (he-
moconcentracin), ionograma (hipo-
natremia, hipocaliemia e hipoclore-
mia), pruebas de coagulacin, prue-
bas hepticas (elevacin en 15-25%,
3-4 veces los niveles normales), rena-
les (aumento de creatinina en casos
severos) y pancreticas (para descar-
tar pancreatitis), hormonas tiroideas
(descarta crisis hipertiroidea), sedi-
mento urinario (cetonuria, aumento
de la osmolaridad)
2
.
Ecografa obsttrica para excluir en-
fermedad trofoblstica gestacional o
embarazo mltiple.
Ecografa abdominal para descartar
enfermedad hepatobiliar.
Fondo de ojo para descartar hiperten-
sin intracraneal.
La hiperemesis se describe objetiva-
mente como los vmitos persistentes
acompaados de prdida de peso >5%
y cetonuria sin relacin con otras cau-
sas
3
y que produce alcalosis metabli-
ca hipoclormica con hipopotasemia.
Se debe ingresar a la gestante cuan-
do haya intolerancia oral, prdida de
peso, signos de deshidratacin con
diuresis escasa o alteraciones de la
analtica
2
.
Tratamiento
El tratamiento a administrar vara se-
gn la forma de presentacin de la hipere-
mesis
3
.
Formas leves o moderadas:
tratamiento ambulatorio
Consejos higinico-dietticos: reposo,
fraccionamiento de alimentos (comi-
das poco abundantes pero frecuen-
tes), dieta rica en hidratos de carbo-
no y pobre en grasas, mejor slidos y
fros, evitar condimentos, bebidas con
gas, tabaco, alcohol y olores fuertes.
Apoyo psicolgico. Informar sobre la
evolucin.
Tratamiento farmacolgico: cuando lo
anterior no es suficiente.
1. Doxilamina+piridoxina va oral 10-20
mg c/8h (Cariban).
2. Metoclopramida 10 mg antes de
cada comida (Primperan).
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
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Tratamientos alternativos:
1. Jengibre 1 g al da durante 4 das.
2. Acupresin del punto P6 Neiguan
(muequeras antimareo).
3. Acupuntura.
Formas graves o hiperemesis
gravdica: tratamiento hospitalario
con ingreso
Se prohibirn las visitas y se mantie-
ne a la gestante en reposo a oscuras y
a dieta absoluta. Si es necesario, dar
apoyo psicolgico.
Control de constantes vitales, peso,
diuresis y ionograma cada 24 horas.
Tratamiento de la deshidratacin, al-
teraciones metablicas y electrolti-
cas.
1. Sueroterapia: 2.000-3.000 ml/24 h,
alternando suero fisiolgico con
glucosado 10%, conseguir diuresis
de 1.000 ml/24 h.
2. Reposicin de electrolitos:
Sodio: 60-150 mEq de ClNa/24 h,
evitar reposicin rpida.
Potasio: segn los niveles en san-
gre:
2,5 mEq/l : 10 mEq/h.
2 mEq/l, trastornos en el ECG
y/o alteraciones musculares: 40
mEq/h.
Calcio: 0,2-0,3mEq/24h de gluco-
nato clcico al 10%.
Fsforo: si <1mg/dl administrar
fosfato monosdico ev 2,5-5 mg/
kg en 500 ml de SF.
3. Prevenir alteraciones neurolgicas
(encefalopata de Wernicke) con
administracin de vitamina B6 100
mg/24h y vitamina B1 100mg/24h.
4. Requerimientos nutricionales: reini-
ciar la dieta oral tras 24-48 h sin v-
mitos, mejora analtica y cese de la
prdida de peso. Hidratos de carbo-
no 150-220 g/kg/24h, lpidos 0,5-3 gr/
kg/24h y protenas 0,8-2 g/kg/24h.
5. Frmacos antiemticos:
Metoclopramida 10 mg ev c/8h.
Ondansetrn 4 mg ev c/12h.
Clorpromacina (Largactil) 2,5-10
mg ev c/6-8h.
Los riesgos maternos ms importantes
son complicaciones como sndrome de
Mallory-Weiss (dislaceraciones en esfa-
go por vmitos), sndrome de Mendelson
(neumona por aspiracin), sndrome de
Boherhave (rotura esofgica), encefalopa-
ta de Wernicke-Korsakoff, hemorragia re-
tiniana
2
.
Las hiperemesis gravdicas asociadas a
prdida de peso de >5% se asocian a retra-
so de crecimiento fetal intrauterino.
DIARREA AGUDA
En la valoracin en la consulta de urgen-
cias de una gestante con diarrea se debe
tener en cuenta
4
:
1. Duracin, frecuencia y caractersti-
cas de las deposiciones:
Diarrea aguda: duracin 14 das.
Diarrea persistente: duracin >14
das.
Diarrea crnica: duracin >30 das.
Diarrea grave: 4 deposiciones al
da durante >3 das.
La presencia de sangre orienta hacia un
posible origen bacteriano.
2. Anamnesis para identificar el pat-
geno y guiar en el tratamiento emp-
rico, investigar factores como expo-
sicin ocupacional, viajes, mas cotas,
hobbies, frmacos, casos prximos.
La comida consumida y el tiempo
desde el consumo a la clnica ayuda
en la identificacin del germen:
< 6h: Staphylococus aureus o Baci-
llus cereus; 8-16 h: Clostridium per-
fringens, >16 h: infeccin viral o
bacteriana.
3. Asociacin de dolor, tenesmo, v-
mitos (sntoma principal de presen-
tacin en caso de intoxicacin ali-
mentaria por S. aureus, B. cereus y
Norwalk virus), fiebre (sugiere infec-
cin por bacterias invasivas como
Salmonella, Shigella, Campylobacer,
virus entricos, u organismos cito-
txicos como Clostridium difficile o
Entamoeba histolytica) o signos peri-
toneales.
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
138 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
4. Valoracin de la depleccin de volu-
men extracelular: hipotensin ortos-
ttica, disminucin de la turgencia
cutnea, taquicardia. Las pruebas
complementarias incluyen hemo-
grama, bioqumica con electrolitos y
coprocultivo en caso de presentarse
heces con sangre, deshidratacin o
diarrea grave.
El tratamiento en la mayora de los ca-
sos permite una actitud expectante, por el
carcter autolimitado y slo requieren re-
hidratacin y reposo intestinal. La pauta a
seguir es:
Dieta absoluta en las primeras 24 ho-
ras, con limonada alcalina segn tole-
rancia, y posteriormente pasar a dieta
astringente (pollo, zanahoria, manza-
na, arroz hervido, pltano)
5
. Si en 24 h
no hay respuesta hacer revaloracin,
y si presenta vmitos administrar do-
xilamina-piridoxina (Cariban 1c/8h),
metoclopramida (10 mg c/8h)
5
.
En general no usar frmacos astrin-
gentes, si bien la caolina y pectina son
los antidiarreicos de eleccin en el
embarazo, porque no se absorben
6
.
Considerar tratamiento antibitico
emprico a la espera del resultado de
coprocultivo cursado previamente, en
caso de presentar >8 deposiciones al
da, deshidratacin severa, sntomas
de >1semana, sospecha de diarrea bac-
teriana (fiebre >38,5C, diarrea sangui-
nolenta). Se puede utilizar azitromicina
500 mg c/24 horas durante 3 das, o eri-
tromicina 500 mg c/12 h durante 5 das.
Se debe solicitar cultivo especial para
parsitos en caso de diarrea persis-
tente (>14 das) o diarrea sanguino-
lenta sin leucocitos en heces
6
y pen-
sar en Clostridium difficile cuando se
presente tras toma de antibiticos. En
estos casos se trata con metronidazol
(amebiasis, giardiasis, C. difficile)
6
.
Se considerar el ingreso cuando pre-
cisen rehidratacin ev, y endoscopia
en casos de duda diagnstica entre
enfermedad inflamatoria intestinal y
diarrea infecciosa (diarrea crnica o
aguda que empeora progresivamen-
te), inmunocomprometidas con ries-
go de infecciones oportunistas como
citomegalovirus
6
.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EN EL EMBARAZO
Las patologas que provocan dolor ab-
dominal agudo en el embarazo pueden ser
clasificadas en ginecolgicas y no gineco-
lgicas o mdicas. Las patologas no gine-
colgicas pueden presentarse diferentes
clnicamente o su proceso diagnstico o
tratamiento verse modificados por el em-
barazo
7
. Adems algunos sntomas abdomi-
nales pueden estar causados por cambios
fisiolgicos del embarazo (nuseas, vmi-
tos, pirosis) y puede ser difcil diferenciar-
los de procesos patolgicos.
Dentro del proceso diagnstico la ex-
ploracin abdominal est distorsionada
por el desplazamiento visceral que ocasio-
na el tero gestante, dificultando la palpa-
cin de masas, adems aleja el peritoneo
parietal del rgano inflamado enmascaran-
do los signos de peritonitis. Las pruebas
de laboratorio estudiadas en el dolor ab-
dominal sufren cambios: leucocitosis mo-
derada (hasta 16.000 leucocitos /mm
3
en 2
y 3

trimestre, y hasta 20.000-30.000 leuco-
citos /mm
3
en el parto-puerperio), anemia
dilucional, aumento de fosfatasa alcalina,
hiponatremia leve, aumento de VSG, hipe-
rinsulinemia (hipoglucemia en ayuno e hi-
perglucemia postprandial). Algunas prue-
bas radiolgicas pueden conllevar riesgos
fetales (TAC, radiografas)
7
.
Patologa ginecolgica
8
Puede presentarse:
1. Torsin o rotura de masa anexial:
1/1.800 y 1/45.000 embarazos res-
pectivamente. La torsin es ms
frecuente en la gestante que en la no
gestante (28 vs 7%), generalmente en
la semana 6, a la 16 y en el lado dere-
cho.
Clnica: dolor e inicio sbito en
fosa ilaca, a veces intermitente,
con nuseas, vmitos, fiebre y leu-
cocitosis.
Diagnstico: clnica apoyado por
ecografa (tamao, contenido) con
o sin Doppler que da informacin
del flujo sanguneo, disminuido o
ausente en caso de torsin.
Tratamiento: quirrgico si se sos-
pecha torsin, extirpando el anejo
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 139
si hay signos de necrosis, o quis-
tectoma si recupera el color tras
destorsionar. En caso de rotura el
tratamiento es conservador, reser-
vando la ciruga para los casos que
se acompaen de inestabilidad he-
modinmica o dolor intenso que no
cede a analgsicos ev. Si se produ-
ce la rotura de un cuerpo lteo ges-
tacional <8 s se debe suplementar
con progesterona.
2. Miomas uterinos: el 10% de las muje-
res con miomas presentan dolor en
el embarazo por degeneracin roja
(infarto hemorrgico o trombosis)
o por torsin en caso de miomas
pediculados. En estos casos presen-
tan aumento de transaminasas, CK y
LDH.
Clnica: dolor agudo, hipersensi-
bilidad uterina, nuseas, vmitos,
leucocitosis, febrcula.
Diagnstico: clnica y ecografa.
Tratamiento mdico con reposo,
analgsicos vo o ev. Ciruga en ca-
sos de miomas pediculados com-
plicados, contraindicada en mio-
mas intramurales por el riesgo de
sangrado.
Patologa no ginecolgica
Apendicitis aguda
7
Se produce en 1/1.500-2.000 embarazos.
Es ms frecuente en el 2 trimestre.
Se manifiesta con dolor en cuadrante
inferior derecho (CID) del abdomen, has-
ta 1/3 presentan hematuria y piuria (por
proximidad con el urter).
Ante la sospecha clnica se puede reali-
zar ecografa con compresin gradual (gold
standard), que es diagnstica de apendicitis
cuando se visualiza una estructura tubular
en el CID con dimetro mximo >6 mm. La
RMN puede ser til si el diagnstico es in-
cierto.
La decisin de operar debe basarse en
hallazgos clnicos, de imagen y juicio clni-
co. La incisin se realiza en el punto de Mc-
Burney o con ms frecuencia en el punto
de mxima tensin. Se puede realizar lapa-
roscopia pero hay datos limitados sobre su
seguridad y eficacia.
En el embarazo existe el riesgo de que
un apndice infectado se rompa, especial-
mente en el 3
er
trimestre, probablemente
por retraso en el diagnstico y tratamien-
to. Se produce perforacin a las 24 h del
inicio del cuadro 25%, a las 36 h 50% y a
las 48h del 75%; en general se perforan el
43% respecto al 4-9% de la poblacin gene-
ral. Por ello se admite una tasa mayor de
ciruga en blanco que en la no embarazada
(25-30%).
El riesgo de prdida fetal est aumen-
tado en caso de perforacin (36% vs 1,5%)
o cuando hay peritonitis o absceso perito-
neal.
La apendicectoma en el 1 trimestre
aumenta el riesgo de aborto (33%) frente
al riesgo de parto prematuro cuando se
realiza en el 2 trimestre (14%), y pocas o
ninguna complicacin en el 3
er
trimestre
(no hay riesgo de dehiscencia en caso de
parto vaginal si se aproxima la fascia co-
rrectamente).
Colecistitis aguda
8
Es la segunda causa de abdomen agudo
en la embarazada, en 1: 6.000-10.000 emba-
razos.
La clnica se presenta de forma similar
a la no gestante, con dolor en hipocondrio
derecho irradiado a hombro o espalda, sig-
no de Murphy menos frecuente, pirosis,
nauseas, vmitos (50%), fiebre, taquicardia
e ictericia (5%).
Se diagnostica mediante ecografa, con
exactitud en >95%; en la analtica sugiere el
diagnstico el aumento de transaminasas y
bilirrubinas.
Para su tratamiento inicialmente se ad-
ministran analgsicos, antiespasmdicos,
hidratacin ev, ayuno, antibiticos, sonda
nasogstrica si presenta vmitos. Es sufi-
ciente en el 62-84%.
Es necesario valorar colecistectoma
si el cuadro persiste o presenta ictericia,
de preferencia programada en segundo
trimestre por laparoscopia (presiones de
10-12 mmHg).
Las complicaciones ms frecuentes son:
abscesos, empiema, colangitis ascendente,
perforacin, pancreatitis.
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
140 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
Pancreatitis aguda
8
Acontece en 1:3.300 embarazos; ms fre-
cuente en el tercer trimestre y postparto.
Causada generalmente por colecistolitiasis
(70%), hipertrigliceridemia, frmacos (diu-
rticos, antibiticos, antihipertensivos),
alcoholismo, infecciones
La clnica aparece con dolor epigstrico
irradiado a espalda, con nuseas y vmitos,
taquicardia, fiebre.
Se diagnostica por un aumento de amila-
sa srica (lmite normal en el embarazo 100
UI/100 ml, aumento de lipasa srica (normal
200 U/100 ml) e hipocalcemia. La ecografa
es til para detectar complicaciones como
hemorragia, abscesos, as como para des-
cartar la colecistolitiasis como causa.
Las complicaciones que pueden darse
son: hipocalcemia, sndrome de distrs
respiratorio del adulto, abscesos, lipone-
crosis. Mortalidad materna del 37% y fetal
de 37,9%. Para clasificar la gravedad y el
pronstico se utilizan los criterios de Ran-
son, al ingreso: edad >55 aos, leucocitos
>16.000, glucosa >200mg/dl, LDH >3590 U/l,
TGO >250 U/l; y a las 48 horas: cada del
hematocrito >10%, nitrgeno de la urea
plasmtica >5 mg/dl, calcio srico <8 mg/
dl, presin O2 arterial <60 mm Hg, dficit
de bases >4 mMol/l, y secuestro de lquidos
>6 litros. Con <3 criterios el riesgo de mor-
talidad es bajo.
Se deben administrar lquidos ev, ayu-
no, sonda nasogstrica, antibiticos, nutri-
cin parenteral total. Se reserva la ciruga
para las complicaciones como abscesos,
pseudoquistes y necrosis hemorrgica.
Obstruccin intestinal
Tiene lugar en 1/2.500-3.000 embarazos.
Ms frecuente en el 3
er
trimestre. Suponen
factores de riesgo antecedente de ciruga
abdominal e historia de estreimiento.
Trada de dolor, vmito y estreimiento
constituye la sintomatologa tpica; segn
el nivel de obstruccin presenta frecuencia
del dolor en ataques cada 4-5 minutos en
caso de obstruccin alta o cada 15-20 minu-
tos cuando la obstruccin es baja. Asocia
distensin abdominal, timpanismo, fiebre,
leucocitosis y alteraciones hidroelectrol-
ticas.
El diagnstico se hace mediante una
radiografa de abdomen donde aparecen
niveles hidroareos y dilatacin de asas.
El tratamiento adecuado es hidratacin
ev y administracin de electrolito, descom-
presin con sonda nasogstrica, y ciruga
si no resulta suficiente lo anterior. El retra-
so en el diagnstico aumenta el riesgo de
muerte materna y fetal a 6 y 26% respecti-
vamente. Tras ciruga llega a trmino slo
un 33-38%.
Sndrome de Ogilvie o
pseudoobstruccin colnica
Es un leo paraltico y ocurre en el post-
parto en el 10%. Se manifiesta por disten-
sin abdominal severa, fiebre, leucocitosis,
nuseas y vmitos.
El tratamiento a efectuar es colonos-
copia o neostigmina (contraindicada en el
embarazo). Conlleva una mortalidad del
10% sin perforacin que puede llegar al
70% con perforacin.
HEPATOPATAS EN LA GESTANTE
EN LA CONSULTA DE URGENCIAS
Las hepatopatas no son frecuentes du-
rante la gestacin, con una incidencia ac-
tual de 1/500-5.000 embarazos, pero cuan-
do aparecen revisten gravedad. El 75% co-
rresponden con hepatitis viral o colestasis
intraheptica del embarazo. El diagnstico
es fundamentalmente clnico, apoyado por
datos de laboratorio. El tratamiento a me-
nudo requiere ingreso hospitalario.
La clasificacin de las hepatopatas en
el embarazo segn su relacin etiolgica es
la siguiente
9
:
1. Enfermedad heptica inducida por el
embarazo:
Hgado graso agudo del embarazo.
Colestasis intraheptica del emba-
razo.
Hiperemesis gravdica.
Preeclampsia o sndrome HELLP.
2. Enfermedad heptica crnica pre-
existente:
Hepatitis viral crnica.
Hepatopata alcohlica.
Cirrosis.
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 141
Neoplasias benignas o malignas.
Miscelnea: porfirias, enfermedad
de Wilson, hidatidosis
3. Enfermedad heptica nueva desarro-
llada durante el embarazo.
Hepatitis viral aguda.
Sndrome de Budd Chiari (trombo-
sis venosa en venas hepticas).
Hepatitis txica.
Metstasis heptica.
Colestasis asociada a sepsis, parti-
cularmente de origen urinario.
El embarazo se asocia con muchos
cambios fisiolgicos que deben ser con-
siderados en el proceso diagnstico de la
patologa hepatobiliar
10
.
1. Examen fsico: sntomas clsicos aso-
ciados a enfermedad heptica crni-
ca como araas vasculares y eritema
palmar son frecuentes durante el em-
barazo. La palpacin resulta difcil, si
se palpa se presupone anormal.
2. Ecografa: el tracto biliar no sufre
cambios, no obstante hay produc-
cin de bilis litognica con espesa-
miento biliar.
3. Hemodinmica: el volumen plasm-
tico aumenta un 50% de las 6 a las
36 semanas, con aumento de los gl-
bulos rojos no proporcional (20%),
con hemodilucin. El gasto cardiaco
aumenta hasta el 2 trimestre y lue-
go se estabiliza hasta el parto, con
disminucin del porcentaje que se
destina al hgado, pero mantenien-
do el flujo sanguneo a ese rgano
sin cambios.
4. Disminuyen los niveles de albmina
y aumentan los de colesterol (hasta
60%) y triglicridos.
5. Aumenta la fosfatasa alcalina (x 2-4)
en el 3
er
trimestre (origen placenta-
rio), la bilirrubina total y libre dismi-
nuye, y el fibringeno aumenta tar-
damente.
Tabla 1. Hepatopatas iniciadas en la gestacin.
Colestasis
Preeclampsia
eclampsia
Hgado graso
agudo
Hepatitis viral Hgado normal
Trimestre de
inicio
3
er
3
er
3
er
1, 2, 3
er
Clnica Prurito HTA
Edemas
Albuminuria
Nuseas y
vmitos
Dolor
abdominal
Confusin
Nuseas y
vmitos
Dolor
abdominal
Prurito
Araas
vasculares
Eritema palmar
Transaminasas x 5 ms x 5 ms x 10 ms x 100 ms Normal
Fosfatasa x 7-10 ms x 2-3 ms x 3 ms x 2-3 ms x 2 ms
Bilirrubina
(mg/dl)
<5 10 (no
conjugada)
10 <10 1
Tiempo
protrombina
x 2 +/- x 2 ms normal
Otros cidos biliares
>12
Leucocitos
20-30.000
Leucocitos
10-15.000
Clnica
Las manifestaciones clnicas
10
incluyen
ictericia, prurito, dolor abdominal, nu-
seas, vmitos, alteraciones en las pruebas
de funcin heptica; la mayora no son es-
pecficas del embarazo.
Diagnstico
Como en el paciente no gestante, un
abordaje prctico para la evaluacin ante
la sospecha de enfermedad hepatobiliar
incluye una bsqueda sistemtica de pa-
trones que son caractersticos de una en-
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
142 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
fermedad en particular y un juicioso proce-
so diagnstico para excluir otras causas
10
.
As:
Hiperemesis debe ser considerada en
el diagnstico de alteraciones de las
enzimas hepticas en el primer tri-
mestre.
Colestasis intraheptica del embarazo
es preciso tenerla en cuenta en pacien-
tes con prurito y test hepticos anor-
males, especialmente al final del em-
barazo. Aumenta el riesgo de prematu-
riada de muerte fetal. Tratamiento con
cido ursodesoxiclico y parto.
Hgado graso agudo del embarazo,
preeclampsia y HELLP suele ocurrir
tardamente en el embarazo, general-
mente en 3
er
trimestre. El parto es el
tratamiento primario.
Hepatitis por drogas o virus se puede
presentar en cualquier trimestre.
Es importante investigar los antece-
dentes mdicos, incluyendo embarazos
previos, y el uso de drogas va parenteral o
trasfusiones sanguneas previas.
Examen fsico: temperatura, TA, pro-
teinuria.
Laboratorio: hemograma, transamina-
sas, tiempo de protrombina, creatini-
na, electrolitos, glucosa, cido rico.
Serologa de VHA, VHB,VHC y CMV.
Valorar VHE si es pas endmico. Nive-
les de cidos biliares si hay sospecha.
Sedimento y urocultivo.
Ecografia de hgado y vas biliares.
En este captulo se exponen las hepato-
patas inducidas por la gestacin y las de
inicio en la gestacin (Tabla 1).
Colestasis intraheptica
del embarazo
9
Sndrome caracterizado por presencia
de prurito, ictericia o ambos, sin otra disfun-
cin heptica importante. Suele presentarse
en el 3
er
trimestre o segunda mitad del em-
barazo, suele recurrir en sucesivos embara-
zos, ms frecuente en los meses fros.
Clnica
Prurito generalizado, inicialmente pal-
mo-plantar, ms intenso por la noche,
sin lesin dermatolgica primaria (des-
aparece 1 o 2 semanas postparto).
Ictericia: segunda causa de ictericia
en el embarazo, afebril.
Orina colricas.
Estado general poco afectado.
Obsttrico: partos prematuros (25%),
meconio (49%), signos de hipoxia in-
traparto (20%).
Diagnstico diferencial
Prurito: parsitos, alrgicas, hongos.
Ictericia: hepatitis viral, ictericia obs-
tructiva.
Tratamiento
El tratamiento definitivo es el parto,
si bien no se recomienda la finalizacin
pretrmino de entrada sin otras compli-
caciones. Acido ursodesoxiclico 300 mg
c/8horas (dosis mxima 1.200 mg/da), pue-
de disminuir el prurito.
Hgado graso agudo del embarazo
9
Muy poco frecuente, pero muy grave.
Se suele presentar en el 3
er
trimestre, ms
frecuente en gestaciones gemelares y aso-
ciado a preeclampsia.
Clnica
Comienzo brusco y de evolucin rpi-
damente progresiva.
Dolor abdominal epigstrico.
Vmitos incoercibles.
Ictericia progresiva que aparece al
cabo de unos das.
Cefalea intensa, hemorragias cutneo-
mucosas, astenia.
Cambios en el nivel de conciencia,
puede llegar al coma.
Ditesis hemorrgica por CID.
Shock y muerte materna.
Muerte fetal.
Laboratorio
Aumento de bilirrubina, tiempo de pro-
trombina y tiempo parcial de tromboplasti-
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 143
na, cido rico, hiperamoniemia, hipoglu-
cemia, aumento moderado de transamina-
sas, signos de CID (trombopenia, hipofibri-
nogenemia, aumento de PDF.
A veces puede ser difcil diferenciar este
cuadro de una preeclampsia severa, ya que
el dolor abdominal puede estar presente
en los dos, y hasta el 50% de las mujeres
con hgado agudo graso pueden presentar
hipertensin y proteinuria. La aparicin
de hipoglucemia es un hecho usual, como
consecuencia de una disminucin de la
glucogenolisis heptica, puede servir para
diferenciar esta entidad de la preeclampsia
severa.
Tratamiento
Tratamiento de sostn en UCI.
Tratamiento de CID si est presente.
Finalizacin precoz del embarazo:
induccin si estn estables madre y
feto, si no cesrea.
Pronstico
Mortalidad materna del 75-85%, super-
vivencia de 12 % de los recin nacidos.
Hepatitis viral aguda
11
Es la causa ms frecuente de ictericia
en el embarazo, pero muchos cuadros evo-
lucionan de forma subictrica, por lo que
se ha subestimado su incidencia en la ges-
tacin.
Suele iniciarse con fatiga, malestar,
anorexia, nuseas y vmitos. En la fase ini-
cial puede aparecer sintomatologa gripal
(tos, cefalea, mialgias). Esta sintomatolo-
ga suele desaparecer con la aparicin de
la ictericia. El 70-80% evoluciona de forma
benigna. No existe riesgo de malformacio-
nes congnitas. Aumenta el riesgo de parto
prematuro. Existe vacunacin para VHB y
VHA. Tratamiento similar a las pacientes
no gestantes: reposo y dieta.
Hepatitis B
No aumenta el riesgo de prematuridad
o mortalidad materno-fetal. Riesgo de tras-
misin perinatal, especialmente en caso de
infeccin en el 3
er
trimestre o HBeAg + (90%
de trasmisin) o HBsAg + (10% de trasmi-
sin). Puede administrarse vacunacin y
gammaglobulina en el embarazo, y no aso-
cian teratogenicidad.
APARATO CARDIOVASCULAR
Varices
Las varices son venas superficiales dila-
tadas y tortuosas con vlvulas incompeten-
tes
12
, que aparecen en partes declives del
cuerpo. La clnica que producen incluye
pesadez, prurito, dolor sordo, hinchazn o
edemas. El diagnstico es clnico, y no es-
tn indicadas exploraciones complementa-
rias, salvo que existan complicaciones.
Las complicaciones ms frecuentes por
las que una gestante con varices conocidas
o no puede acudir a urgencias son
13
:
1. Varicoflebitis o trombosis venosa
superficial: evolucin generalmente
benigna. Se manifiestan por dolor,
edema, aumento de temperatura,
enrojecimiento, tumefaccin y apa-
ricin de un cordn palpable dolo-
roso. El tratamiento incluye reposo
con elevacin de la extremidad, me-
dias elsticas de compresin, anal-
gsicos, antiinflamatorios no esteroi-
deos, y deambulacin precoz, siendo
controvertido el uso de heparinas de
bajo peso molecular por la posibili-
dad de embolizacin.
2. Varicorragias: complicacin muy
rara, que responde a elevacin del
miembro por encima del corazn y
presin local durante 15 minutos.
3. Enfermedad tromboemblica venosa
que incluye trombosis venosa (TVP)
profunda y tromboembolismo pul-
monar (TEP)
Trombosis venosa profunda
El embarazo supone un factor de riesgo
para la enfermedad tromboemblica veno-
sa (1/1.000-2.000 embarazos)
12
.
Cerca del 90% de las TVP se presentan
en la pierna izquierda (probablemente por
el aumento de la presin de la arteria ila-
ca comn izquierda sobre la vena ilaca de
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
144 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
ese lado, y >40% son la porcin iliofemoral
(ms grave y ms riesgo de TEP)
12
.
Clnica
Puede presentarse de forma asintom-
tica o bien presentarse inicialmente con su
complicacin ms grave, el TEP
12
. La clnica
ms habitual es dolor en la extremidad con
sensacin de tensin, edema desde la raz
del muslo, dolor a ala palpacin del trayec-
to venoso y cambios en la coloracin
12
. El
signo de Homans se presenta en el 30% y se
refiere al dolor referido a la pantorrilla con
la dorsiflexin del pie
14
.
Diagnstico
El estndar de diagnstico es la prueba
de compresibilidad con ecografa o eco-
Doppler
12
. Si la sospecha clnica es alta y
el resultado es negativo se debe realizar
de forma seriada el 3
er
y 7 da. No permite
diagnosticar las localizadas a nivel de ila-
ca, en cuyo caso pueden ser tiles RMN o
TAC (sta con limitaciones por el riesgo de
la radiacin ionizante); o las localizadas a
nivel de la pantorrilla pudiendo realizarse
la venografa a ese nivel. La pletismografa
de impedancia que mide cambios de volu-
men de la extremidad por inflado y desin-
flado de un manguito en el muslo puede ser
til en casos de trombos oclusivos proxi-
males
14
.
As como fuera del embarazo el dmero
D resulta til para excluir el diagnstico en
caso de estar en niveles bajos, en el emba-
razo no resulta til porque presenta un au-
mento fisiolgico.
Tratamiento
14
Debe iniciarse rpidamente tras el diag-
nstico radiolgico o ante alta sospecha
clnica hasta la realizacin de un diagnsti-
co objetivo, salvo contraindicacin riguro-
sa. El objetivo principal es prevenir el TEP
y la extensin del trombo.
Terapia anticoagulante: de eleccin
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM),
con dosis inicial en funcin del peso al ini-
cio del embarazo. Debemos mantenerlo
todo el embarazo y al menos las seis sema-
nas del puerperio (en total un mnimo de
3 meses).
En el parto suspender la administracin
de HBPM 24 h antes; si TTPa es >2 veces lo
normal o se produce hemorragia adminis-
trar sulfato de protamina (1 mg neutraliza
100UI de heparina de forma inmediata, no
pasar ms de 50 mg en 10 minutos).En el
puerperio, tras el 2 3
er
da la heparina se
puede sustituir por anticoagulantes orales.
Enoxaparina (Clexane) (HBPM):1
mg/Kg/12 h.
Dalteparina (Fragmin)(HBPM):100
U/Kg/12 h.
Tinzaparina (HBPM): 175 U/Kg.
HNF: 5000 UI iniciales y continuar con
perfusin de 1000-2000 UI/h. Control
de TTPa (objetivo es 1,5-2 veces su
valor normal) o de anti-factor Xa a las
6 h y luego al menos 1 vez al da si se
emplea esta heparina.
Adems se dede recomendar reposo
en cama, con elevacin de la extremidad y
ejercicios de flexin y extensin del pie, con
inicio de la deambulacin cuando el dolor
lo permita, vendas elsticas en la extremi-
dad afecta y aplicacin de calor hmedo.
Cardiopatas y embarazo
en la consulta de urgencias
El embarazo implica unos cambios a
nivel cardiovascular fisiolgicos que se re-
flejan en unos sntomas que no deben ser
considerados como signos de alarma: dis-
minucin de la tolerancia al esfuerzo, dis-
nea y fatigabilidad, edemas de miembros
inferiores, palpitaciones y mareos y cua-
dros sincopales
15
. Tambin hay cambios
en las pruebas complementarias a tener en
cuenta
16
:
1. ECG: horizontalizacin y desviacin
del eje a la izquierda (por la eleva-
cin del diafragma), acortamiento de
PR y QT con aumento de la frecuen-
cia cardiaca, anomalas inespecficas
de ST y T en el 4-14%.
2. Alteracin de la repolarizacin, ex-
trasstoles supraventriculares o ven-
triculares.
3. Rx trax: aumento del ndice cardio-
torcico y del cono pulmonar.
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 145
4. Ecocardiografa: pequeo derrame
pericrdico, aumento de las cmaras
y del dmetro del anillo valvular.
5. Test de esfuerzo: protocolos de bajo
nivel y monitorizacin fetal.
Fallo cardiaco
15
El embarazo se asocia con sustanciales
cambios hemodinmicos, incluyendo au-
mento del 30 a 50% del gasto cardiaco y del
volumen sanguneo. En mujeres con antece-
dentes de fallo cardiaco u otras patologas
cardiovasculares estos cambios pueden
llevar a descompensacin clnica. Adems,
mujeres sin historia de enfermedad cardio-
vascular pueden desarrollar fallo cardiaco
por enfermedades adquiridas en el emba-
razo, como la miocardiopata periparto. El
cuadro de fallo cardiaco puede presentarse
en dos circunstancias:
1. Mujeres con antecedente de patolo-
ga cardiaca conocida con riesgo de
descompensacin en el embarazo:
miocardiopata, estenosis mitral
severa, estenosis artica severa,
insuficiencia mitral o artica seve-
ra, y amplios defectos de septo au-
ricular, Sndrome de Eisenmenguer,
sndrome de Marfan, infarto, car-
diopatas congnitas (coartacin
de aorta), o portadoras de prtesis
mecnicas.
2. Mujeres que se presentan con fallo
cardiaco en el embarazo o periparto
de novo.
Clnica
Las gestantes con fallo cardiaco des-
compensado frecuentemente se presenta
con disnea progresiva o tos persistente,
que puede o no asociarse con molestias
torcicas.
Diagnstico
Se hace con el cuadro clnico de snto-
mas y signos y con los hallazgos de labora-
torio. La evaluacin inicial incluye:
1. Historia detallada y examen fsico,
con nfasis en la presencia de enfer-
medad cardiovascular previa.
2. Ecocardiografa, que puede revelar
malformacin estructural no detec-
tada o empeoramiento de la funcin
del ventrculo izquierdo.
3. ECG, que puede revelar hipertrofia
ventricular izquierda, anomalas de
la aurcula izquierda, isquemia mio-
crdica o fibrilacin auricular.
4. Hemograma, electrolitos, funcin re-
nal; aadir segn clnica gasometra
o enzimas cardiacas.
5. Radiografa de trax, pero se puede
obviar si el diagnstico de edema
pulmonar es clnicamente evidente.
6. Valorar colocacin de catter Swanz-
Ganz.
Diagnstico diferencial
Dao pulmonar agudo por infeccin y/o
tocolisis, embolismo de lquido amnitico,
tromboembolismo pulmonar, neumona,
infarto agudo de miocardio preeclampsia
severa.
Tratamiento
El objetivo es similar al del paciente no
gestante:
1. Estabilizacin hemodinmica.
2. Aliviar los sntomas.
3. Cuando es posible, continuar con
tratamiento crnico propio de las
enfermedades cardiovasculares cr-
nicas.
Los mtodos para conseguirlo inclu-
yen:
1. Diurticos para disminuir el edema
pulmonar. Preferibles los de asa (por
ejemplo furosemida), aadir tiacidas
si no es suficiente (vigilar el riesgo
de ditesis hemorrgica e hiponatre-
mia fetal).
2. Disminucin de la postcarga y con-
trol de la HTA, hidralacina de elec-
cin; si no se tolera, amlodipino.
En caso de descompensacin car-
diaca con HTA se puede usar nitro-
glicerina ev. Si es preciso disminuir
la postcarga de forma marcada se
puede utilizar nitroprusiato, como
en caso de urgencia hipertensi-
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
146 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
va o insuficiencia mitral o artica
agudas, pero con limitaciones de
dosis y duracin en el 3
er
trimestre
por riesgo de intoxicacin fetal por
cianida.
En caso de descompensacin car-
diaca con hipertensin o con ede-
ma pulmonar a pesar de oxgeno,
diuresis y vasodilatadores. La do-
butamina tiene propiedades ino-
trpicas y vasodilatadoras, la do-
pamina tiene efectos variables en
la vascularizacin perifrica.
3. Anticoagulacin: no hay datos sobre
el riesgo de tromboembolismo por
disfuncin del ventrculo izquierdo
(fraccin de eyeccin 30%) pero es
aconsejable la profilaxis antitromb-
tica.
4. Evitar IECAS Y ARA II, riesgo de fallo
renal, malformaciones cardiovascu-
lares o del SNC fetal o incluso muer-
te neonatal. Idealmente supenderlos
antes del embarazo. Evitar antago-
nistas de la aldosterona.
Una de las causas de fallo cardiaco en
el embarazo es la miocardiopata periparto
que describimos a continuacin.
Miocardiopata periparto
17
Incidencia 1/1.300-15.000 embarazos en
EEUU, mayor en embarazo gemelar, multpa-
ras, >30 aos y raza negra, as como las que
la han padecido con anterioridad (alto ries-
go de mortalidad). Etiologa desconocida.
Clnica
Pueden aparecer en los 3 ltimos meses
del embarazo o en los 6 tras el parto, y son
sntomas de insuficiencia cardiaca conges-
tiva, dolor precordial, palpitaciones y a ve-
ces embolia perifrica o pulmonar.
Diagnstico
De exclusin con otras causas de dilata-
cin y disfuncin de ventrculo izquierdo.
Tratamiento
El de la insuficiencia cardiaca aguda
con oxgeno, diurticos, digital y vasodila-
tadores como hidralacina, asociar anticoa-
gulacin. Si no responde se puede intentar
inmunosupresin o azatioprina, o incluso
trasplante cardiaco.
Suele haber recuperacin de tamao y
funcional en el 50%, en el otro 50% el dete-
rioro conduce a la muerte o a la disfuncin
ventricular izquierda mantenida.
Arritmias
16
Las anomalas de la conduccin y las
arritmias pueden aparecer de novo o pue-
den exacerbarse en el embarazo proba-
blemente en relacin con el estado hiper-
dinmico y las alteraciones hormonales y
del sistema autonmico. La presencia de
cardiopata congnita supone un factor de
riesgo para desarrollar arritmias supraven-
triculares o ventriculares, incluso tras su
reparacin.
Taquicardia supraventricular
Requiere estudio para descartar cuadros
como prdida sangunea, infeccin, fallo car-
diaco, tirotoxicosis o TEP, porque si se ex-
cluyen rara vez precisan tratamiento. Rara
vez aparecen por primera vez en el emba-
razo, pero se hacen ms frecuentes si hubo
episodios previos. Generalmente benignas,
slo requieren tratamiento las sintomticas
con maniobras vagales, y si fracasan se pue-
de utilizar adenosina con seguridad.
Taquicardia ventricular
Muy rara sin cardiopata de base (tetra-
loga de Fallot corregida, prolapso mitral).
Suelen responder bien a tratamiento mdi-
co. Puede ser la manifestacin inicial de la
miocardiopata periparto.
Alteraciones de conduccin
Bloqueo primer grado. Raro sin car-
diopata congnita o reumtica de
base. No implica riesgos fetales o ma-
ternos.
Bloqueo de segundo grado. Asociada
a cardiopata de base como tetraloga
de Fallot o CIV corregidas o a trata-
miento con digoxina. Si no presentan
bradicardia no requieren tratamiento.
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 147
Bloqueo completo. Puede ser adqui-
rido, tras correccin de cardiopata
congnita, o congnito. Sin riesgos
fetales ni maternos si no asocia bradi-
cardia sintomtica.
Los antiarrtmicos ms utilizados en el
embarazo son la quinidina y procainamida,
pero se debe controlar la dosis por el ries-
go de toxicidad, parto prematuro, aborto
espontneo y lesin del VIII par craneal fe-
tal. No existen suficientes estudios con fle-
cainamida ni propafenona. La amiodarona
produce hipotiroidismo fetal y pequeos
para la edad gestacional.
Parto de la gestante cardipata
La clasificacin de los frmacos en uso
en la gestante cardipata segn la FDA
17
se
exponen en la Tabla 2.
Idealmente toda cardipata embarazada
debe ser valorada previo al parto por el equi-
po obsttrico, anestesista y cardilogo
18
.
La cardipata debera tener un par-
to vaginal, porque implica menos riesgo
cardiaco que una cesrea. Adems de-
bera ser un parto de inicio espontneo,
pero a veces por alteraciones de la ade-
cuacin del corazn y la circulacin en el
embarazo el parto debe ser inducido bajo
condiciones controladas. El momento de
la induccin debe ser individualizado, te-
niendo en cuenta el estado cardiaco, las
condiciones del crvix y la maduracin
pulmonar fetal (evitar un parto inducido
largo con crvix desfavorable), adems
deber planearse en la medida de lo po-
sible el parto durante la jornada laboral
cuando los servicios hospitalarios estn a
pleno rendimiento
19
.
A menudo, si el crvix es favorable slo
es preciso el uso de oxitocina, pero puede
utilizarse prostaglandina E para madura-
cin cervical (puede disminuir la resisten-
cia vascular sistmica, disminuir la TA e
incrementar la frecuencia cardiaca, sobre-
todo E2 ms que E1).
Tabla 2. Clasificacin de los frmacos de uso en cardiopata segn FDA.
Frmacos Nombre Categora
Seguros Betabloqueantes
Metildopa
Hidralacina
Digoxina
Adenosina
Quinidina
C
B
C
C
C
C
Precaucin Diurticos
Heparina
Nitroprusiato sdico
C Furosemida,B Tiacidas
C
C
No puede establecerse
seguridad
Calcioantagonistas
Procainamida
HeparinaBPM
Nitratos
C
C
B
C
Inseguros o teratognicos IECAS
Warfarina
Amiodarona
C 1T, D2T
D
C
Deberan realizarse todos los procesos
que se detallan:
1. Profilaxis de endocarditis bacteriana
18
Las indicaciones de profilaxis de en-
docarditis son las mismas que para la po-
blacin no embarazada. La bacteriemia se
produce slo en el 0,5-3% de los partos nor-
males y no hay evidencia de que la profi-
laxis antibitica sea necesaria o efectiva en
estos casos, pero s en los partos complica-
dos prolongados o quirrgicos; pero como
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
148 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
en general no se conoce cmo se va a de-
sarrollar el parto se recomienda en todas
las gestantes con alto y moderado riesgo
de endocarditis infecciosa (Tabla 3).
Tabla 3. Recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn.
Alto riesgo Vlvulas protsicas
Endocarditis previa
Cardiopata congnita ciantica (tetraloga de Fallot, TGA)
Shunts pulmonares quirrgicos
Riesgo moderado Resto de cardiopatas congnitas
Enfermedad valvular adquirida (enf. reumtica)
Miocardiopata hipertrca
Prolapso mitral con insuciencia mitral
Riesgo bajo CIA tipo ostium secundum
CIA, CIV, DA intervenidos
Prolapso mitral sin insuciencia
La pauta antibitica es ampicilina 2g y
gentamicina 1,5 mg/kg ev 1 hora antes del
parto y amoxicilina vo 500 mg 6 horas des-
pus. En alrgicas vancomicina 1g ev en 1-2
horas y gentamicina 1,5 mg/kg ev; comple-
tar el tratamiento 30 minutos antes del pro-
cedimiento.
2. Analgesia/anestesia
19
Opiceos ev o im.
Anestesia epidural es la recomen-
dada porque reduce el aumento de
la actividad simptica asociada al
dolor, reduce la necesidad de pujo
precoz, y presta anestesia excelen-
te para tocurgia. Utilizar con pre-
caucin en la cardipata cuyo gas-
to cardiaco puede disminuir como
consecuencia de disminucin de
la precarga, ya que este tipo de
anestesia reduce el retorno venoso
(control riguroso de la hidratacin
ev para evitar sobrecarga).
3. Monitorizacin hemodinmica
18
TA, FC.
Pulsioximetra y ECG segn la con-
dicin de la gestante.
Catter Swan-Ganz habitualmente
no necesario.
Parto
Cesrea reservada para indicaciones
obsttricas, as como en el caso de disec-
cin artica, sndrome de Marfan con raz
artica dilatada y fallo al cambiar de war-
farina a heparina al menos dos semanas
antes del parto
18
; las condiciones para su
realizacin son
19
:
Aplicar anestesia general ya que asocia
la inestabilidad hemodinmica asociada
a la intubacin y al agente anestsico, ya
que:
Asocia prdida de sangre mayor que
el parto vaginal (x 2 o ms), sumado
al riesgo por anticoagulantes.
Existe riesgo aumentado de infeccin
de la herida y endometritis.
Existe riesgo de tromboflebitis poste-
rior.
Se debera realizar en posicin en
decbito lateral o con inclinacin y
asistencia con frceps o ventosa para
descenso de la presentacin al perin,
no realizar pujos maternos para evitar
los efectos circulatorios de la manio-
bara de Valsalva
19
.
Monitorizacin fetal continua
19
Posparto/puerperio inmediato
Evitar hemorragia tras el alumbramien-
to con masaje uterino y administracin ev
de oxitocina (<2unidades/minuto para evi-
tar hipotensin). Los anlogos de prosta-
glandina F son buena alternativa cuando se
presenta hemorragia, a menos que se deba
evitar el aumento de la presin arterial pul-
monar. Evitar metilergometrina por el ries-
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 149
go de vasoconstriccin y elevacin de TA
sistmica en el 10%.
Monitorizacin hemodinmica de la
madre durante 12-24 horas por los cambios
hemodinmicos del puerperio, que pueden
llevar a fallo cardiaco
18
.
Si precisan reposo prolongado, asociar
medidas de prevencin de trombosis veno-
sa profunda como medias elsticas y deam-
bulacin precoz.
NEUROLOGA
CEFALEA
La cefalea es un sntoma comn en el
embarazo, y requiere un diagnstico dife-
rencial entre cefaleas primarias (cefalea
tensional, migraa, cefalea en racimos,
histamnica) y las cefaleas secundarias
(trombosis venosa cerebral, ACVA, he-
morragia subaracnoidea, hipertensin
intracraneal, meningitis-encefalitis,tumor
cerebral).
Cefaleas primarias
La ms frecuente es la cefalea tensio-
nal. Las mujeres con migraa que quedan
gestantes presentan mejora en un 50-80%,
y el 5% empeoran (deben suspender el tra-
tamiento preventivo)
20
. Las cefaleas prima-
rias tienen unos criterios clnicos especfi-
cos, descritos en Tabla 4
21
.
Tabla 4. Criterios clnicos especficos de las cefaleas primarias.
Sntomas Migraa Cefalea tensional Cefalea en racimos
Localizacin 60-70% unilateral
30% bifrontal o global
Bilateral Siempre unilateral,
periocular o en sien
Caractersticas Patrn creciente,
pulstil
Moderada o severa
Agravada por actividad
fsica
Presin o tensin con
altibajos
Inicio rpido,
alcanzando dolor
mximo en minutos
Dolor profundo,
continuo y explosivo
Apariencia del
paciente
Descanso en habitacin
oscura sin ruidos
Puede permanecer
activo o necesitar
descanso
Permanece activo
Duracin 4 a 72 horas Variable De 30 minutos a 3 horas
Sntomas asociados Nuseas
Vmitos, fotofobia
Fonofobia
Puede tener aura
(visual, motora)
Ninguno
Lagrimeo ipsilateral,
ojo rojo y rinorrea
Palidez
Sudoracin.
Migraa
20
El tratamiento de la migraa lo consti-
tuyen:
1. Inicialmente paracetamol 1 g. Si no
responden, aadir metoclopramida
10 mg, o paracetamol+codena (30-60
mg), o paracetamol+cafena (40 mg).
2. AINES, segunda opcin en el 1 y 2
trimestre, su uso en el 3
er
trimestre
no debe exceder las 48 h por los ries-
gos fetales.
3. Opioides: codena (FDA C, D en uso
prolongado o a trmino), meperidi-
na (FDA B, D en uso prolongado o a
trmino), morfina (FDA B, D en uso
prolongado o a trmino).
4. En casos de migraa intratable pue-
den usarse corticoides (prednisona
20 mg c/6h durante dos das o metil-
prednisolona 4 mg c/8h hasta 6 das;
riesgo de labio leporino en su uso en
1 trimestre) o droperidol ev (2,5 mg
c/30 minutos hasta 3 dosis, vigilar
sntomas extrapiramidales, no des-
crita teratogenicidad).
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
150 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
5. Profilaxis: en casos de >3 crisis/mes,
crisis muy graves que no responden
a tto sintomtico. Se usan betablo-
queantes (atenolol, metoprolol o
propanolol 40-120 mg/12h; no terat-
genos, pero pueden provocar retra-
so de crecimiento fetal, bradicardia
neonatal transitoria o depresin res-
piratoria e hiperbilirrubinemia), blo-
queantes de los canales del calcio o
antidepresivos (amitriptilina, suspen-
derla 2 semanas antes del parto).
Cefalea tensional
El tratamiento incluye
21
:
1. Tcnicas de relajacin, evitar sueo
excesivo, cafena, alcohol y alimen-
tos ricos en tiamina (quesos cura-
dos, chocolate y nueces).
2. Tratamiento mdico de eleccin:
paracetamol, con o sin codena o
cafena. Si no funciona AINES y si no
amitriptilina.
3. Cefalea histamnica o en racimos
4. Oxgeno al 100% a 7 litros/minuto du-
rante 5 minutos y lidocana intranasal.
5. Evitar siestas y alcohol.
6. Si aparecen >3 al mes, prednisona
profilctica 40-60 mg/da gradual du-
rante 3 semanas.
Cefaleas secundarias
20
Si una gestante tiene antecedentes de
cefalea no precisa proceso diagnstico
nuevamente a no ser que presente cambios
en los sntomas.
Sin embargo, hay algunos signos de aler-
ta que nos hacen investigar la cefalea para
descartar preeclampsia o evento neurovas-
cular agudo, como son: aparicin repen-
tina y severa, irradiacin occpito-nucal,
aparicin de cefalea por primera vez en el
embarazo, dolor de caractersticas diferen-
tes a episodios previos, infeccin previa o
coexistente, aparicin durante esfuerzo, al-
teracin del estado de consciencia, signos
de meningismo, fiebre, dficit neurolgico
focal, papiledema.
Pruebas diagnsticas
20
Hemograma, pruebas de coagulacin,
funcin heptica y renal, labstix en orina.
En un segundo tiempo se deben solicitar
anticuerpos anticardiolipina y anticoagu-
lante lpico, as como estudio de trombo-
filias.
TAC puede hacerse si est indicado sin
exposicin radiolgica daina para el feto,
puesto que un TAC de cabeza o cervical expo-
ne al tero a menos de 1mrad de radiacin.
RMN: no expone al feto a radiacin io-
nizante, y puede ser preferible al TAC en
caso de patologa crneo-espinal no hemo-
rrgica ni traumtica (edema, enfermedad
vascular, masa o infeccin local). Cuando
se sospecha lesin vascular arterial puede
detectarse con RMN con angiografa con o
sin galodinio (el galodinio cruza la barrera
placentaria y es excretada por los riones
fetales sin ningn efecto descrito en la lite-
ratura, pero dada su limitada experiencia en
la embarazada debe evitarse, a menos que
los beneficios potenciales justifiquen los
riesgos tericos para el feto). La RMN con
venografa es el gold estndar para detectar
trombosis venosa y no precisa galodinio.
Puncin lumbar: en caso de sospecha
de hipertensin intracraneal o infeccin,
debe realizarse antes tcnicas de neuro-
imagen que excluyan lesin ocupante de
espacio grande que contraindica la pun-
cin lumbar.
EEG: en casos de sospecha de crisis
clnicas o subclnicas, alteracin o prdi-
da de consciencia y sospecha de encefa-
lopata.
El puerperio supone una etapa de ries-
go para desarrollo de cefalea, por la de-
privacin de sueo, cambios hormonales,
alimentacin irregular, estrs y cansancio.
El diagnstico diferencial en este periodo
incluye preeclampsia-eclampsia, cefalea
postpuncin dural (tratamiento analgsico
con reposo en cama a la espera de restau-
racin del lquido cefalorraqudeo y si no
funciona parche hemtico), migraa y ce-
falea tensional. Si presenta signos neuro-
lgicos focales se debe hacer estudio con
neuroimagen y valoracin por neurologa
para descartar tumor hipofisario o trombo-
sis del seno venoso cerebral.
EPILEPSIA
21,22
Es la segunda enfermedad neurolgica
ms frecuente del embarazo tras la cefalea.
El embarazo en la mujer con epilepsia no
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 151
aumenta el nmero de crisis, pero s puede
sufrir ms crisis por la disminucin de los
niveles teraputicos (hiperemesis, uso de
anticidos, induccin de enzimas hepticas,
aumento del filtrado glomerular...) y porque
disminuye el umbral para la convulsin. Por
ello es recomendado medir los niveles de
antiepilptico en sangre una vez al mes.
El feto se expone al riesgo de los fr-
macos (defectos del tubo neural por val-
proato y carbamacepina, malformaciones
orofaciales por fenitona y fenobarbital) y
al riesgo de las crisis (hipoxia por dismi-
nucin del flujo uterino, golpes en la crisis,
apnea postcrisis).
Una convulsin se define como un tras-
trono paroxstico del sistema nervioso cen-
tral caracterizado por una descarga neuronal
anormal con prdida de la conciencia o no.
La epilepsia es una enfermedad caracteriza-
da por la tendencia a dos o ms convulsiones
recidivantes no provocadas por alguna lesin
inmediata conocida. Cuando una gestante se
presenta en urgencias por una convulsin se
deben definir las caractersticas para valo-
rar el tipo de crisis epilptica (Tabla 5).
Tabla 5. Tipos de crisis epilpticas.
Tipos de crisis Caractersticas Forma de presentacin
Convulsivas generalizadas Prdida de conciencia
Descarga EEG difusa
Afectacin de ambos hemisferios
Alteraciones motoras de las 4
extremidades
No convulsivas, ausencias atpicas
Convulsivas, mioclnicas,
clnicas, tnicas, tnico-clnicas,
atnicas
Convulsiva parcial o focal Rara prdida de conciencia
Limitada a un rea cerebral
Combinacin de sntomas
motores, sensitivos, sensoriales,
psquicos, vegetativos
Convulsiones parciales simples
Convulsiones parciales complejas
Convulsiones parciales que
evolucionan a generalizadas
Crisis psicgena Comienzo gradual, con aura
prolongada, sin confusin
postcrtica, mantiene memoria
detallada durante la crisis
Convulsiones tnico-clnicas
Diagnstico
Inicialmente realizar historia clnica, in-
cluyendo toma de anticonvulsivantes, valo-
rar el tipo de crisis, hemograma, glucemia,
electrolitos, calcio, magnesio, sustancias
txicas y nivel de anticonvulsivante.
Es preciso realizar el diagnstico di-
ferencial de una convulsin por exclu-
sin, utilizando los mtodos diagnsticos
como RMN y TAC como en la no emba-
razada (excepto con la limitacin en uti-
lizacin de radiaciones ionizantes), as
como la puncin lumbar. Las causas de
las convulsiones en el embarazo y pos-
tparto se resumen en el siguiente cuadro
(Tabla 6).
Tabla 6. Causas de las convulsiones en el embarazo.
1. Epilepsia idioptica
2. Epilepsia secundaria a causa especfica
Trauma
SAF
Masa intracraneal
Epilepsia gestacional
3. Infeccin intracraneal
Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral/empiema subdural
Malaria cerebral
4. Enfermedad vascular
Eclampsia
Infarto cerebral
Hemorragia subaracnoidea o hemorragia cerebral
Encefalopata hipertensiva
Trombosis venosa cerebral
Prpura trombtica trombocitopnica
5. Metablica
Hiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemia
Fallo renal o heptico
Anoxia
Abstinencia de alcohol
6. Toxicidad por drogas: anestsicos locales, antide-
presivos tricclicos, anfetaminas, litio.
7. Pseudoepilpsica-sndrome de conversin
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
152 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
Tratamiento
Inicialmente ms importante que dete-
ner la convulsin es asegurar la oxigena-
cin materna y evitar el riesgo de aspira-
cin:
1. Va area permeable
2. Oxgeno al 30% a 6 litros/min.
3. Aspiracin de secreciones larngeas.
4. Posteriormente iniciar terapia anti-
convulsivante, de eleccin lorace-
pan o clonacepan (Rivotril). Las
pautas de tratamiento son similares
a las de la no gestante en el control
inicial. El sulfato de magnesio no es
una alternativa apropiada para la cri-
sis epilptica, pero cuando la crisis
se presenta inicialmente en el tercer
trimestre o en el periodo postpar-
to puede ser difcil distinguirlo de
eclampsia y en esos casos se debe
tratar como si fuese eclampsia mien-
tras se estudian otras causas.
Es importante descartar que no nos en-
contrarnos ante un status epilptico, que
es la situacin en la que aparecen convul-
siones sin restablecerse totalmente entre
una y otra convulsin durante ms de 30
minutos, cuando la convulsin dura ms
de 10 minutos o se producen dos convul-
siones sin recuperar la conciencia entre
ambas. Durante las convulsiones apare-
cen hipertensin, taquicardia, hipoxia y
acidosis lctica. Las contracciones mus-
culares pueden producir rabdomiolisis,
hipertermia y necrosis tubular aguda
mioglobinrica. Si persiste durante ms
de dos horas, puede aparecer disfuncin
neurolgica permanente. En ese caso hay
que suministrar:
1. 50 ml de glucosado al 50% y 100 mg
de tiamina ev
2. Diacepan 10 mg ev en 2 minutos y
continuar con 2 mg/min hasta que
cesen las convulsiones.
3. Fenilhidantona 50 mg/min en solu-
cin salina.
4. Si persiste actividad convulsiva, intu-
bacin endotraqueal y fenobarbital
ev 50 mg/min hasta dosis total de 20
mg/kg. Si fracasa, anestesia general.
5. Valorar estado fetal: ecografa, CTG.
6. Valorar del estado neurolgico.
El status epilptico tiene una tasa de
mortalidad del 25% en gestantes con 50%
de prdida fetal.
ACCIDENTES
CEREBROVASCULARES
21,23
Los accidentes cerebrovasculares (ACV)
se clasifican en isqumicos (arterial y ve-
noso), y hemorrgicos (subaracnoideo e
intracerebral)
21,23
. Se dan el 10% en el emba-
razo, 40% en el parto y 50% en el puerperio.
Las causas de ACV asociados al embarazo
son diferentes a la poblacin general, sien-
do la preeclampsia/eclampsia la causa ms
frecuente (Tabla 7).
Tabla 7. Causas de los accidentes cerebrovas-
culares.
Isqumicos Hemorrgicos
Preeclampsia/
eclampsia
Vasculopata primaria
del SNC
Diseccin de la arteria
cartida
Embolia cardiaca
Coagulopatas
(trombolias, SAF)
Prpura trombtica
trombocitopnica
Vasculitis
postherptica
Preeclampsia/
eclampsia
CID
Malformacin
arteriovenosa
Ruptura de aneurisma
Abuso de cocana
Vasculopata primaria
SCN
Vasculitis por
sarcoidosis
El proceso diagnstico en un ataque ce-
rebral en la embarazada es similar al que se
realiza en la poblacin general.
Estudio por imagen inicial con TAC sin
contraste, aunque la RMN es ms se-
gura en el embarazo y puede ser ms
sensible para el diagnstico de infarto
en fases iniciales. Se deben evitar los
contrastes si es posible y el abdomen
protegido en caso de TAC.
Ecocardiografa y estudio Doppler de
cartidas si la clnica lo sugiere.
ECG, hemograma, perfil metablico,
perfil lipdico, VIH, drogas en orina, y
ANA.
Pequeas hemorragias subaracnoi-
deas pueden escaparse a la deteccin
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 153
de RMN y TAC, especialmente si pasa
tiempo de la hemorragia al estudio.
En estas pacientes puede ser til la
realizacin de puncin lumbar.
Puncin lumbar para excluir infeccin
cuando haya signos menngeos.
Con posterioridad estudio de trom-
bofilia congnita o adquirida cuando
se detecte un evento neurolgico is-
qumico no hemorrgico en el emba-
razo.
Trombosis venosa cerebral
Es un ACV isqumico que se presenta
generalmente en el puerperio inmediato.
Esta favorecido por trombofilias, hiperten-
sin, infeccin o cesrea.
Se presenta con cefalea (suele preceder
al resto de sntomas, es difusa y a menudo
intensa), vmitos, crisis parcial o genera-
lizada, confusin, visin borrosa, dficits
neurolgicos focales y alteracin del esta-
do de conciencia.
Para confirmar el diagnstico es preci-
so hacer RMN.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto
como se confirma el diagnstico, y consis-
te en revertir la causa cuando es conocida,
controlar las convulsiones y la hiperten-
sin intracraneal, y el uso de anticoagulan-
tes. Cuando no funciona la anticoagulacin
puede estar indicada la trombolisis local.
Trombosis arterial cerebral
Este accidente vascular isqumico tiene
relacin con ateroesclerosis y con anticuer-
pos antifosfolpidos positivos, as como
con patologa cardiaca reumtica con o sin
asociacin con arritmias (fibrilacin auri-
cular) en 3
er
trimestre o puerperio.
Clnica
Cefalea intensa sbita, dficits neurol-
gicos y/o convulsiones. Segn el territorio
vascular afectado:
1. Arteria cartida interna:
Arteria cerebral media: hemipa-
resia con afectacin facial, y tras-
trono sensorial ipsilateral, hemia-
nopsia homnima, Si se afecta el
hemisferio dominante (general-
mente el izquierdo) hay afasia y
disfasia.
Arteria cerebral anterior: hemiple-
jia sensitivomotora con predominio
del miembro inferior contralateral
asociado con frecuencia a inconti-
nencia urinaria.
2. Arteria basilar:
Arteria cerebral posterior: altera-
cin hemisensorial contralateral y
prdida visual contralateral.
Arteria cerebelosa posteroinferior
(sndrome de Wallenberg): defecto
sensorial facial, sndrome de Hor-
ner ipsilateral, dolor y aumento
de temperatura, ataxia cerebelosa,
nistagmo, disfagia, disartria, nu-
seas, vmitos, hipo y preservacin
motora.
Sndromes del tronco cerebral:
afectacin ipsilateral de pares cra-
neales, hemiparesia contralateral,
nistagmo y alteracin de la con-
ciencia.
Diagnstico
TAC craneal sin contraste, RMN o angio-
grafa, ecocardiograma, ecografa modo B o
Doppler pulstil de arterias cartidas.
Tratamiento
Analgesia, AAS, HBPM, o activador
tisular del plasma (riesgo de hemo-
rragia puerperal si se administra <8
horas preparto).
Endarterectoma carotdea si hay m-
bolo en la bifurcacin carotdea.
ACV HEMORRGICAS
Hemorragia intracraneal
Es un ACV hemorrgico originado por
complicaciones de la hipertensin (HTA
crnica, Hipertensin inducida del emba-
razo, preeclampsia), o por uso de cocana.
Tiene alta tasa de mortalidad y alto riesgo
de secuelas neurolgicas permanentes. Es
muy importante la prevencin.
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
154 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
Hemorragia subaracnoidea
ACV hemorrgico que causa el 10% de
las muertes en el embarazo y parto. Tiene
relacin con rotura de aneurismas o mal-
formaciones arteriovenosas. El periodo de
mayor riesgo de ruptura es el 3
er
trimestre
y el postparto inmediato.
Clnica
Irritabilidad menngea (cefalea inten-
sa, rigidez de cuello, nuseas y vmitos),
taquicardia, fiebre leve, HTA, leucocitosis,
proteinuria. Puede evolucionar a obnubila-
cin, con-vulsiones y coma.
Diagnstico
TAC, ms til que la RMN en las prime-
ras 24 horas. Puncin lumbar ante sospe-
cha clnica y TAC normal. Angiografa.
Tratamiento
Es recomendable tratamiento ante el alto
riesgo de resangrado, siendo las tcnicas de
neurociruga seguras en el embarazo. La ma-
yora de los neurocirujanos prefieren operar
en las primeras 48 h. Si es <32 semanas, al-
gunos autores recomiendan extraccin fetal
previa, y si no es posible por prematuridad
extrema, control estricto de la hipotensin
y la recuperacin de la hipotermia en que se
realizan ste tipo de intervenciones.
Puede usarse nimodipino para reducir
el vasoespasmo y es importante el control
de la HTA.
Va de parto
Las mujeres a las que se ha tratado la
causa de la hemorragia (clampaje de aneu-
risma, excisin de malformacin arteriove-
nosa) pueden optar al parto vaginal, siendo
controvertido en el caso de las que no han
sido tratadas definitivamente. As en stas
las alternativas son cesrea profilctiva o
anestesia regional y parto instrumental
para eliminar las fluctuaciones hemodin-
micas asociadas al dolor y las maniobras
de valsalva. No hay datos de largas series o
randomizados, pero parece haber las mis-
mas tasas de mortalidad materno fetal con
ambos mtodos, reservando as la cesrea
a indicaciones obsttricas. Adems la ces-
rea no es completamente protectora, pues
se ha descrito rotura de aneurismas en
cesreas electivas. Con independencia de
la va de parto es importante controlar la
hipertensin y minimizar las fluctuaciones
de la presin sangunea.
El estado clnico de la madre influye
a la hora de elegir la va de parto, siendo
recomendable la cesrea en la gestante en
coma. La anestesia epidural puede ser utili-
zada si no hay evidencia de aumento de la
presin intracraneal.
PARLISIS DE BELL
24
Se define como la parlisis del nervio
facial; tpicamente afecta a las tres ramas
perifricas, provocando una expresin fa-
cial asimtrica y ptosis palpebral, prdida
de secrecin lacrimal, salivar y prdida del
gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
Hay un aumento de la prevalencia de 2 a
4 veces durante el embarazo, especialmen-
te en el tercer trimestre y en la primera se-
mana postparto. No est claro el motivo, en
parte porque el mecanismo de la parlisis
de Bell no se conoce claramente.
Tratamiento
Similar a la no embarazada con oculsin
ocular y lubricacin artificial, as como
prednisona 60-80 mg/da+ valaciclovir 1
g/8h, excepto por el riesgo de los corticoi-
des en las primeras 9 semanas (fallo en el
cierre del paladar).
Complicaciones
Parece haber una asociacin entre pa-
rlisis de Bell y preeclampsia. Adems es
ms frecuente la parlisis completa (65 vs
50% en poblacin general), lo cual implica
adems en las gestantes menor probabili-
dad para recuperar la funcin satisfactoria-
mente (52 vs 77-88%); en parte puede ser
debido a que es menos probable que reci-
ban tratamiento.
SNDROME DEL TNEL CARPIANO
21
Se refiere a las parestesias, dolor u hor-
migueo en el pulgar, ndice y dedo medio
PAtologA MdicA y eMbARAzo.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 155
de la mano, que resulta de la compresin
del nervio mediano en el tunel carpiano.
Generalmente se despiertan con entumeci-
miento, quemazn y pinchazos en la zona
de inervacin del mediano, bilateral en el
75% de los casos. A menudo los pacientes
sacuden la mano para aliviar el dolor.
Incidencia en el embarazo del 2-35%,
aumentada por la retencin hdrica del
embarazo y los cambios hormonales. Ge-
neralmente se produce en el 3
er
trimestre, y
en la mayora se resuelve en las semanas o
meses despus del parto.
Tratamiento
Puede ser beneficioso fijar la mueca
por la noche en una posicin neutra o en
ligera extensin. La inyeccin de corticoi-
des o la ciruga se precisa rara vez en el
embarazo.
DERMATOPATAS
Las alteraciones dermatolgicas du-
rante la gestacin incluyen desde cambios
fisiolgicos hasta enfermedades dermato-
lgicas propias del embarazo, pasando por
el grupo de enfermedades dermatolgicas
que pueden sufrir cambios en el embara-
zo
25
.
Los motivos de consulta a urgencias
suelen ser la erupcin cutnea, el prurito
intenso o el dolor o escozor que acompaa
a las lesiones.
Alguna de estas dermatopatas impli-
can riesgo materno fetal por lo que debe
realizarse una valoracin adecuada de
cada cuadro.
Es preciso conocer los cambios fisiol-
gicos, que incluyen
26
:
1. Hiperpigmentacin en el 90% de las
gestantes en algn momento del
embarazo. Cloasma o melasma en el
50-60%, localizado en regiones ma-
lares y frente, que se agrava con el
sol.
2. Cambios vasculares: edemas, varico-
sidades, eritema plantar, araas vas-
culares, cutis marmorata (coloracin
violcea moteada de la piel de las
piernas cuando se exponen al fro),
prpuras y petequias espontneas,
hipertrofia gingival, pulis y heman-
giomas en cuello y manos.
3. Cambios estructurales: estras (en
el 90%, localizadas en nalgas y abdo-
men), molusco fibroso gestacional
(fibromas cutneos en cuello y axilas
de hasta 5 mm sin potencial maligno
que pueden involucionar o no tras el
parto).
4. Cambios en glndulas y anejos cu-
tneos: alopecia telgena postparto
(difusa, suele durar 3 meses, slo
requiere apoyo emocional), hirsutis-
mo y acn, aumento del crecimiento
y fragilidad ungueal, depresiones li-
neales transversales en las uas.
Las enfermedades dermatolgicas pro-
pias del embarazo podemos clasificarlas
segn presenten o no riesgo maternofetal.
Sin riesgo materno-fetal
Prrigo gestacional
25,27
1/300-450 embarazos. De etiopatoge-
nia desconocida, aparece en las lti-
mas semanas del 2 trimestre.
Lesiones: ppulas excoriadas y con
costras de 1-2 mm, en grupos, en su-
perficies extensoras, muy prurigino-
sas.
Anatoma patolgica: patrn inespe-
cfico.
Tratamiento: corticoides tpicos o an-
tihistamnicos orales, emolientes.
Desaparecen tras el parto, pueden de-
jar lesiones pigmentadas residuales.
Ppulas y placas urticariformes
pruriginosas o erupcin polimorfa
del embarazo
25,27
Es la dermatosis ms frecuente del
embarazo, en 1-160/300, el 75% primi-
gestas. Aparece en el 3
er
trimestre.
Lesiones inicialmente en abdomen
en las estras, ppulas eritematosas
rodeadas de halo plido fino, desde
donde se extienden a brazos, nalgas
y muslos, respetando cara y palmas;
muy pruriginosas.
Anatoma patolgica: patrn inespe-
cfico.
A.F. Prez Rodrguez, M. Roche
156 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1
Tratamiento: antihistamnicos orales
y corticoides tpicos, ocasionalmente
prednisona oral.
Se resuelve espontneamente en pe-
riodo neonatal (rara vez ms all de la
primera semana).
Foliculitis pruriginosa del embarazo
25,27
Incidecia desconocida. Aparece en el
2 y 3
er
trimestre.
Lesiones: ppulas eritematosas y ps-
tulas foliculares pruriginosas en abdo-
men, tronco y extremidades.
Anatoma patolgica: infiltrado lin-
fohistioctico perivascular o intersti-
cial, con excoriacin de la epidermis,
similar a la erupcin polimorfa del
em barazo. Inmunofluorescencia ne-
gativa.
Pronstico: resolucin tras el parto.
Tratamiento: hidrocortisona 1%, pe-
rxido de benzoilo al 5-10% y UVB.
Con riesgo materno-fetal
Herpes gestacional o penfigoide
gestacional
25,27
1/10.000-50.000 embarazos. Etiologa
autoinmune. Inicio en 2-3
er
trimestre.
Lesiones: erupcin polimorfa (ppu-
las, placas, vesculas y ampollas) pru-
riginosa con escozor y dolor, inicial-
mente periumbilical, que se extienden
por abdomen, nalgas, antebrazos, pal-
mas y plantas, el prurito puede prece-
der a las lesiones.
Anatoma patolgica: edema subepi-
drmico con infriltracin de eosingi-
los, con inmunofluorescencia directa
que muestra depsitos de C3 en la
membrana basal (patognomnico).
Pronstico materno: exacerbaciones y
remisiones en el embarazo (75% pos-
tparto). No deja cicatriz y puede reci-
divar en embarazos posteriores, con
anovulatorios o con menstruacin.
Pronstico fetal: aumento de parto
pretrmino y bajo peso. El 5-10% le-
sin al nacer similar y autolimitada de
semanas.
Tratamiento: antihistamnicos orales
y corticoides tpicos inicialmente, ca-
sos severos precisan corticoides ora-
les a dosis 0,5 mg/kg/da de predniso-
na. Vigilar sobreinfeccin bacteriana.
Colestasis intraheptica del embarazo
Aunque no suponga en s una dermopa-
ta, sino que la afectacin drmica, es un
sntoma secundario, algunos autores la cla-
sifican as.
Imptigo herpetiforme o psoriasis
pustular
25,27,28
Es una posible reactivacin o la presen-
tacin inicial de psoriasis en personas pre-
dispuestas.
Lesiones: placas eritematosas sin pruri-
to, con mrgenes pustulares y distribucin
en pliegues sin afectar cara, manos y pies,
dolorosas al tacto; les precede malestar
general y espasmos musculares con fiebre,
nuseas y vmitos.
Analtica: leucocitosis, posible hipocal-
cemia, hipofosfatemia, hipoalbuminemia e
insuficiencia renal y heptica.
Anatoma patolgica: colecciones de
neutrfilos en el estrato espinoso y crneo.
Epidermis con espongiosis, paraqueratosis
e hiperplasia psriasiforme.
Pronstico: Resolucin del cuadro tras
el parto. Suele recidivar en otros embara-
zos. Puede provocar muerte fetal intraute-
rina y disfuncin placentaria.
Tratamiento: soporte con reposicin
de lquidos y electrolitos. Corticoides sis-
tmicos con prednisolona 0,5-1 mg/kg/da.
Asociar ciclosporina si no mejora (FDA C).
Antibiticos si hay sobreinfeccin. Control
estricto fetal.
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