AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA

SEGURIDAD ALIMENTARIA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA



DOCENTE: ROSA SANCHEZ NAZARIO
ASIGNATURA: TECNOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
ENFERMERA
CICLO: III
ALUMNA:
RACCHUMI SANCHEZ ANGELA








1. Fundamente la importancia del expediente clinico?
Es importante porque es donde se anotan los datos bsicos y algunos
sociales del paciente. Contiene informacin donde la enfermera puede
utilizar para llenar otros registros.
Nos ayuda a entablar una relacin ms personal con el paciente porque
nos permite conocerlo en diferentes aspectos.
Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos
el estado general de salud de nuestro paciente.
Sirve tambin para realizar importantes estadsticas sobre patologas,
tratamientos
2. Es importante tener en cuenta las normas de redaccin del expediente
clnico, porque?
Es muy importante ya que mediante estas normas tendremos una buena
gua y tener un buen expediente clnico en un orden lgico. Y as poder
llevar a cabo una buena informacin del cliente.
3. Cules de los formatos que comprenden el expediente clnico es de
responsabilidad de la enfermera el registro?
Grafica de signos vitales
Tratamiento
Notas de enfermera
Kardex
Hoja de balance hidro-electroltico

4. Elabore un organizador grafico que sintetice la estructura del expediente clnico de un paciente que se encuentra
hospitalizado en medicina y los formatos que comprenden su expediente clnico.













Datos personales del paciente y
no de la historia clnica
Se registra todas las atenciones de
salud que ha tenido el paciente en el
cual el personal de salud
correspondiente la registra en el
formato que le corresponde segn la
atencin que ha recibido.
Se refiere a los resultados de
exmenes auxiliares del paciente















Hoja de autorizacin:
Datos de identificacin del paciente

Diagnstico:
D. presuntivos
D. definitivo


Grafica de signos vitales:
Temperatura, frecuencia cardiaca,
respiracin y presin

Examen clnico:
Examen general
Examen regional

Tratamiento:
Indicaciones teraputicas
Anamnesis:
Relato de la enfermedad , funciones
biolgicas
Plan de trabajo:
Exmenes auxiliares











Evolucin:
La frecuencia que se escriben las
notas de evolucin.
Formato de anatoma patolgica:
Descripcin de los hallazgos y el
diagnostico
Notas de enfermera:
Se emplea las normas tcnicas
S.O.A.P.I.E
Formato de consentimiento informado:



Formatos de Laboratorio:
Informe de resultados
Informe de diagnstico por imgenes:
Radiografas, tomografas,etc.

Hoja de control de medicamentos
Epicrisis
Hoja de balance hidroelectroltico:
Formato de retiro voluntario: