Gangguan Psikotik Akut

I. Definisi
Gangguan psikotik akut adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak
mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi,
waham atau perilaku kacau/aneh (Maslim, 2001)
Diagnostic and Statistical Manual of Mentaal Disorders edisi keempat
(!"M#$%) mengkom&inasikan dua konsep diagnostik menjadi diagnosis
gangguan psikotik singkat 'ertama, gangguan &erlangsung singkat, dide(inisikan
didalam !"M#$% se&agai kurang dari satu &ulan tetapi sekurangnya satu hari)
gejala mungkin memenuhi atau tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk
ski*o(ren +edua, gangguan mungkin &erkem&ang se&agai respon terhadap
stressor psikososial yang parah atau kelompok stressor 'engelompokan &ersama
kedua konsep terse&ut didalam !"M $% se&agai gangguan psikotik singkat ialah
dengan mengingat kesulitan praktis dalam mem&edakan konsep#konsep terse&ut
didalam praktik klinis ("adock, 2010)
II. Epidemiologi
'ada umumnya gangguan ini dianggap jarang, seperti yang dinyatakan oleh
suatu penelitian tentang perekrutan militer dimana insidens psikosis reakti(
singkat diperkirakan adalah 1,, per 100000 yang direkrut -e&ih sering pada
pasien muda daripada pasien lanjut usia, walaupun &e&erapa kasus melaporkan
adanya riwayat kasus yang memang mengenai orang lanjut usia Gangguan ini
le&ih sering terjadi pada pasien di akhir ketiga untuk awal dekade keempat
kehidupan +asus juga telah diakui di kemudian hari "e&uah studi epidemiologi
internasional menemukan kejadian gangguan sampai 2 kali lipat le&ih tinggi pada
wanita di&andingkan pada pria -aporan studi dari .merika "erikat
mengindikasikan &ahkan dominan pada wanita ("adock, 2010) "usser and
/anderling, 100,)
1e&erapa klinisi mengatakan &ahwa gangguan mungkin paling sering pada
pasien dari kelas sosioekonomi rendah dan pada pasien dengan ganggaun
kepri&adian yang telah ada se&elumnya (histrionic, narsistik, paranoid, ski*otipal,
1
dan am&ang) 2rang yang telah mengalami &encana &erat atau peru&ahan kultural
yang &esar 3etapi semua hal terse&ut &elum di&uktikan &enar didalam penelitian
klinis yang terkontrol &aik ("adock, 2010)
III. Etiologi
4aktor psikososial &ermakna dianggap menye&a&kan psikosis reakti(
singkat, tetapi kriteria terse&ut telah dihilangkan dari !"M $% 'eru&ahan dalam
!"M $% menempatkan diagnosis gangguan psikotik akut didalam kategori yang
sama dengan &anyak diagnosis psikiatrik utama lainnya yang penye&a&nya tidak
diketahui dan diagnosis kemungkinan termasuk gangguan yang heterogen
("adock, 2010)
'asien dengan gangguan psikotik akut yang pernah memiliki gangguan
kepri&adian mungkin memiliki kerentanan &iologis atau psikologis kearah
perkem&angan gejala psikotik /alaupun pasien dengan perkem&angan psikotik
akut se&agai suatu kelompok mungkin tidak memiliki peninggian insidensi
ski*o(ren didalam keluarganya, &e&erapa data menyatakan &ahwa adanya suatu
peninggian insidensi gangguan mood 'erumusan psikodinamika telah menyadari
adanya mekanisme menghadapi (coping mechanism) yang tidak adekuat dan
kemungkianan adanya tujuan sekunder pada pasien dengan gejala psikotik
"eperti pada teori &iologis tentang gangguan, teori psikologis &elum disahkan
oleh penelitian klinis yang terkontrol cermat 3eori psikodinamik tam&ahan
menyatakan &ahwa gejala psikotik adalah suatu pertahanan terhadap (antasi yang
dilarang, pemenuhan harapan yang tidak dicapai, atau suatu pelepasan dari situasi
psikososial tertentu ("adock, 2010)
'enye&a&nya &elum diketahui secara pasti, tapi se&agian &esar di jumpai
pada pasien dengan gangguan kepri&adian mungkin memiliki kerentanan &iologis
atau psikologis terhadap perkem&angan gejala psikotik "atu atau le&ih (aktor
stres &erat, seperti peristiwa traumatis, kon(lik keluarga, masalah pekerjaan,
kecelakaan, sakit parah, kematian orang yang dicintai, dan status imigrasi tidak
pasti, dapat memicu psikosis reakti( singkat 1e&erapa studi mendukung
kerentanan genetik untuk gangguan psikotik akut ("adock, 2010)
2
IV. Gambaran Klinis
Gejala gangguan psikotik akut selalu termasuk sekurang kurangnya satu
gejala psikosis utama, &iasanya dengan onset yang ti&a#ti&a, tetapi tidak selalu
memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada ski*o(renia 1e&erapa
klinisi telah mengamati &ahwa gejala a(ekti(, kon(usi dan gangguan pemusatan
perhatian mungkin le&ih sering ditemukan pada gangguan psikotik akut daripada
gangguan psikotik kronis Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik akut
adalah peru&ahan emosional, pakaian atau perilaku yang aneh, &erteriak teriak
atau diam mem&isu dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang &elum lama
terjadi 1e&erapa gejala terse&ut ditemukan pada gangguan yang mengarahkan
diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang lengkap,
walaupun hasilnya mungkin negati( ("adock, 2010)
'emeriksaan status mental &iasanya hadir dengan agitasi psikotik parah
yang mungkin terkait dengan perilaku aneh, tidak kooperati(, agresi( (isik atau
ver&al, tidak teratur &er&icara, &erteriak atau ke&isuan, suasana hati la&il atau
depresi, &unuh diri, mem&unuh pikiran atau perilaku, kegelisahan, halusinasi,
delusi, disorientasi, perhatian terganggu, konsentrasi terganggu, gangguan
memori, dan wawasan miskin (1ora, 2000)
VI. Diagnosis
!iagnosis untuk gangguan psikotik, didasarkan terutama atas lama gejala
5ntuk gejala psikotik yang &erlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari
satu &ulan dan yang tidak disertai dengan satu gangguan mood, ganggaun yang
&erhu&ungan dengan *at, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis
umum, diagnosis gangguan psikotik akut kemungkianan merupakan diagnosis
yang tepat 5ntuk gejala psikotik yang le&ih dari satu hari diagnosis sesuai yang
harus dipertim&angkan adalah gangguan delusional (jika waham merupakan
gejala psikotik utama), gangguan ski*o(reni(orm (jika gejala &erlangsung kurang
dari 6 &ulan) dan ski*o(renia (jika gejala telah &erlangsung le&ih dari 6 &ulan)
("adock, 2010)
7adi gangguan psikotik akut diklasi(ikasikan didalam !"M $% se&agai suatu
gangguan psikotik dengan durasi singkat (3a&el 21) +riteria diagnostik
8
menentukan sekurang#kurangnya satu gejala yang jelas psikotik yang &erlangsung
selama satu hari sampai satu &ulan !"M $% menentukan le&ih lanjut penentuan
dua ciri9 (1) adanya atau tidak adanya satu atau le&ih stressor yang jelas dan) (2)
suatu onset pasca persalinan (postpartum) ("adock, 2010)
"eperti pada pasien psikiatrik akut, riwayat yang diperlukan untuk mem&uat
diagnosis mungkin tidak dapat diperoleh hanya dari pasien /alaupun adanya
gejala psikotik mungkin jelas, in(ormasi mengenai gejala prodromal, episode
suatu gangguan mood se&elumnya, dan riwayat ingesti *at psikotomimetik yang
&elum lama mungkin tidak dapat diperoleh dari wawancara klinis saja !isamping
itu, klinis mungkin tidak mampu memperoleh in(ormasi yang akurat tentang ada
atau tidaknya stressor pencetus $n(ormasi terse&ut paling &aik dan paling akurat
didapatkan dari seorang sanak saudara atau seorang teman ("adock, 2010)
3a&el 2.1+riteria !iagnostik Gangguan 'sikotik .kut Menurut !"M#$% 20:0
. .danya satu atau le&ih gejala &erikut
/aham
;alusinasi
1icara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau
inkoherensi)
'erilaku terdiorganisasi jelas atau katatonik
<atatan9 7angan masukkan gejala jika merupakan pola respons
yang diterima secara kultural
1 -amanya suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari tetapi
kurang dari satu &ulan, akhirnya kem&ali penuh pada tingkat (ungsi
pramor&id
< Gangguan tidak le&ih &aik diterangkan oleh suatu gangguan mood dengan
ciri psikotik, gangguan ski*oa(ekti( atau ski*o(renia dan &ukan karena e(ek
(isiologis langsung dari suatu *at (misalnya, o&at yang disalahgunakan,
suatu medikasi) atau kondisi medis umum
"e&utkan jika9
!engan stressor nyata (psikosis reakti( singkat)9 jika gejala terjadi segera
setelah dan tampak se&agai respon dari suatu kejadian yang, sendirian
atau &ersama sama, akan menim&ulkan stress yang cukup &esar &agi
,
hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang
terse&ut
3anpa stressor nyata9 jika gejala psikotik tidak terjadi segera setelah atau
tampaknya &ukan se&agai respon terhadap kejadian yang sendirian
atau &ersama sama akan menim&ulkan stress yang cukup &esar &agi
hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang
terse&ut
!engan onset pasca persalinan9 jika onset dalam waktu empat minggu
setelah persalinan
3a&el 2.2+riteria !iagnostik Gangguan 'sikotik .kut dan "ementara Menurut
''!G7#$$$, 428
1 Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
di&erikan untuk ciri#ciri utama terpilih dari gangguan ini 5rutan prioritas
yang dipakai ialah 9
a 2nset yang akut (dalam masa 2minggu atau kurang = jangka waktu
gejala#gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya
&e&erapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari#hari, tidak termasuk
periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) se&agai ciri khas
yang menentukan seluruh kelompok
& .danya sindrom yang khas (&erupa >polimorfik= &eraneka ragam dan
&eru&ah cepat, atauschioprenia!like = gejala ski*o(renia yang
khas)
c .danya stress akut yang &erkaitan (tidak selalu ada, sehingga
dide(inisikan dengan karakter ke ?) @0 = tanpa penyerta stres akut) @1
= dengan penyerta stres akut) +esulitan atau pro&lem yang
&erkepanjangan tidak &oleh dimasukan se&agai sum&er stres dalam
konteks ini
d 3idak diketahuinya &erapa lama gangguan akan &erlangsung
2 3idak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria &aik
untuk episode manik (480#) maupun depresi( (482#), walaupun
peru&ahan emosional dan gejala#gejala a(ekti( individu dapat menonjol
dari waktu ke waktu
?
8 3idak ada penye&a& organik, seperti 9 trauma kapitis, delerium atau
demensia 3idak merupakan intoksi(ikasi aki&at penggunaan alkohol atau
o&at#o&atan
'enelitian la&oratorium spesi(ik untuk gangguan psikotik .kut tidak ada
"ejarah, pemeriksaan (isik, dan tes la&oratorium dapat mem&antu mem&edakan
gangguan psikotik akut dari gangguan psikotik sekunder untuk kondisi umum
medis, delirium, dan &er&agai gangguan lainnya 'ekerjaan la&oratorium rutin dan
spesi(ik mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penye&a& lain dari psikosis
Gangguan *at#induced psikotik, delirium *at#diinduksi, dan keracunan *at dapat
di&edakan dari gangguan psikotik akut dengan mempertim&angkan onset, tentu
saja, skrining o&at urin, dan tingkat alkohol dalam darah (<orrell et al., 200:)
3idak ada studi pencitraan yang diperlukan untuk mendiagnosis gangguan
psikotik akut "elanjutnya pengujian dengan modalitas seperti computed
tomography (<3), magnetic resonance imaging (MA$), dan
electroencephalography (BBG) dapat dipertim&angkan, namun studi terse&ut
hanya &erguna untuk mendiagnosa kemungkinan penye&a& medis psikosis
(<orrell et al., 200:)
VIII. Diagnosis "anding
+linis tidak &oleh menganggap &ahwa diagnosis yang tepat untuk pasien
yang psikotik akut adalah gangguan psikotik akut, &ahkan jika (aktor psikososial
pencetus yang jelas ditemukan 4aktor terse&ut dapat semata#mata terjadi
&ersama#sama !iagnosis lain yang dipertim&angkan didalam diagnosis &anding
adalah se&agai &erikut9
Gangguan &uatan dengan tanda dan gejala psikologis yang menonjol,
&erpura#pura,
Gangguan psikotik karena kondisi medis umum, dan
Gangguan psikotik aki&at *at
"eorang pasien mungkin tidak mau mengakui penggunaan *at gelap, dengan
demikian mem&uat pemeriksaan intoksikasi *at atau putus *at sulit tanpa
menggunakan tes la&oratorium 'asien dengan epilepsy atau delirium dapat juga
6
datang dengan gejala psikotik yang dengan ditemukan pada gangguan psikotik
singkat ("adock, 2010)
3erjadinya episode psikotik selama episode a(ekti( penuh mengecualikan
diagnosis gangguan psikotik akut 7ika gejala psikotik &ertahan selama le&ih dari
1 &ulan, gangguan schi*ophreni(orm, gangguan schi*oa((ective, ski*o(renia,
gangguan delusi, gangguan mood dengan ciri psikotik, atau gangguan psikotik
tidak dise&utkan secara spesi(ik (C2") adalah kemungkinan yang paling penting
untuk dipertim&angkan <epat &eru&ah delusi dan cepat &eru&ah suasana hati juga
mem&antu mem&edakan gangguan psikotik akut dari ski*o(renia, gangguan
schi*oa(ekti(, dan gangguan delusional (<orrell et al., 200:)
!alam kasus pura#pura sakit, &iasanya ada &e&erapa &ukti yang
menunjukkan &ahwa penyakit itu pura#pura untuk tujuan dimengerti 'ada
gangguan &uatan, sejarah dapat mengungkapkan &ahwa gejala yang sengaja
di&uat#&uat "tres psikologis pada individu dengan gangguan kepri&adian dapat
memicu periode singkat gejala psikotik !alam kasus terse&ut, jika gejala menetap
selama le&ih dari 1 hari, diagnosis tam&ahan gangguan psikotik akut dapat
dipertim&angkan (<orrell et al., 200:)
I#. $erapi
a. Pera%atan di &umah 'akit
+arena durasi pendek gangguan psikotik akut, pengo&atan singkat dan
ter(okus untuk menjadi se&agai nonrestrictive Camun, tetap klinis penting untuk
mencegah pasien dari merugikan diri sendiri atau orang lain !engan demikian,
pasien yang mengalami serangan psikotik akut mungkin harus dirawat di rumah
sakit secara singkat sehingga mereka dapat dievaluasi dan keselamatan mereka
terjamin 7ika seorang pasien menjadi agresi( dan agresi(, pengasingan singkat
atau pem&atasan mungkin diperlukan (+aragianis et al, 2001)
7ika seorang pasien psikotik secara akut, perawatan singkat di rumah sakit
mungkin diperlukan untuk pemeriksaan dan perlindungan pasien 'emeriksaan
pasien mem&utuhkan monitoring ketat terhadap gejala dan pemeriksaan tingkat
&ahaya pasien terhadap dirinya sendiri dan orang lain !isamping itu, lingkungan
rumah sakit yang tenang dan terstruktur dapat mem&antu pasien memperoleh
D
kem&ali rasa realitasnya "am&il klinisi menunggu lingkungan dan o&at
menunjukkan e(eknya, pengurungan, pengikatan (isik, atau monitoring &erhadap#
hadapan dengan pasien mungkin diperlukan ("adock , 2010)
b. (armakoterapi
!ua kelas utama o&at yang perlu dipertim&angkan didalam pengo&atan
gangguan psikotik adalah o&at antipsikotik antagonis resptor dopamine dan
&en*odia*epine 7ika dipilih suatu antipsikotik, suatu antipsikotik potensi tinggi,
misalnya haloperidol &iasanya digunakan +hususnya pada pasien yang &erada
pada resiko tinggi untuk mengalami e(ek samping ekstrapiramidal, suatu o&at
antikolinergik kemungkinan harus di&erikan &ersama#sama dengan antipsikotik
se&agai pro(ilaksis terhadap gejala gangguan pergerakan aki&at medikasi "elain
itu, &en*odia*epine dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis /alaupun
&en*odia*epine memiliki sedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengo&atan
jangka panjang gangguan psikotik, o&at dapat e(ekti( untuk jangka singkat dan
disertai dengan dengan e(ek samping yang le&ih jarang daripada antipsikotik
'ada kasus yang jarang &en*odia*epine disertai dengan peningkatan agitasi
dan pada kasus yang le&ih jarang lagi dengan kejang putus o&at (withdrawl
sei*ure), yang hanya &iasanya terjadi pada penggunaan dosis tinggi terus menerus
'enggunaan o&at lain dalam terapi gangguan psikotik singkat, walaupun
dilaporkan di dalam laporan kasus, &elum didukung oleh penilitian skala &esar
3etapi, medikasi hipnotik sering kali &erguna selama satu sampai dua minggu
pertama setelah resolusi episode psikotik 'emakaian jangka panjang medikasi
harus dihindari dalam pengo&atan gangguan ini 7ika medikasi pemeliharaan
diperlukan, klinisi harus mempertim&angkan ulang diagnosis ("adock, 2010)
3ujuan dari (armakoterapi adalah untuk mengurangi mor&iditas dan untuk
mencegah komplikasi +edua agen antipsikotik tipikal dan atipikal telah
digunakan dalam pengo&atan gangguan psikotik akut "etelah serangan akut telah
&erakhir, rawat inap le&ih lanjut tidak diperlukan $ndividu, keluarga, kelompok
dan psikoterapi dapat dipertim&angkan untuk mem&antu mengatasi stres,
menyelesaikan kon(lik, dan meningkatkan harga diri dan kepercayaan diri (1rook
et al., 2000)
:
c. Psikoterapi
/alaupun perawatan dirumah sakit dan (armakoterapi merupakan
kemungkinan untuk mengendalikan situasi jangka pendek, &agian yang sulit dari
terapi adalah integrasi psikologis dari pengalaman kedalam kehidupan pasien dan
keluarganya 'sikoterapi individual, keluarga atau kelompok mungkin
diindikasikan !iskusi tentang stressor, episode psikotik dan perkem&angan
strategi untuk mengatasinya adalah topik utama untuk terapi terse&ut Masalah
yang &erhu&ungan adalah mem&antu pasien mengatasi kehilangan harga diri dan
kepercayaan ("adock, 2010)
#. Per)alanan Pen*akit dan Prognosis
Menurut de(inisinya, perjalanan penyakit gangguan psikotik akut adalah
kurang dari satu &ulan Camun demikian, perkem&angan gangguan psikiatrik
&ermakna tertentu dapat menyatakan suatu kerentanan mental pada pasien
"ejumlah pasien dengan persentasi yang tidak diketahui yang pertama kali di
klasi(ikasikan menderita gangguan psikotik singkat selanjutnya menunjukkan
sindroma psikiatrik kronis, seperti ski*o(renia dan gangguan mood 3etapi, pada
umumnya pasien dengan gangguan psikotik akut memiliki prognosis yang &aik,
dan penelitian di eropa telah menyatakan &ahwa ?0 sampai :0 persen dari semua
pasien tidak memilki masalah psikiatrik &erat le&ih lanjut (+umar, 2011)
-amanya gejala akut dan residual sering kali hanya &e&erapa hari +adang#
kadang, gejala depresi( mengikuti resolusi gejala psikotik 1unuh diri adalah suatu
keprihatinan pada (ase psikotik maupun (ase depresi( pascapsikotik "ejumlah
indikator telah dihu&ungkan dengan prognosis yang &aik (3a&el 28) 'asien
dengan ciri#ciri terse&ut kecil kemungkinannya kemudian akan menderita
ski*o(renia atau suatu gangguan mood ("adock, 2010)
3a&el 28 <iri 'rognosis yang 1aik untuk Gangguan 'sikotik .kut
'enyesuaian yang &aik se&elum sakit (pramor&id)
"edikit ciri schi*oid pramor&id
"tressor pencetus yang &erat
2nset gejala mendadak
Gejala a(ekti(
0
1ingung dan &im&ang selama psikosis
"edikit penumpulan a(ekti(
!urasi gejala singkat
3idak ada keluarga yang ski*o(renik
5mumnya, gangguan psikotik akut memiliki prognosis yang &aik dan
menjalankan program terse&ut dalam waktu kurang dari 1 &ulan "e&uah
prognosis yang &aik &iasanya dikaitkan dengan onset mendadak, durasi singkat
gejala, dan penyesuaian premor&id yang &aik) prognosis sangat menguntungkan
&agi pasien yang tidak memiliki riwayat kejiwaan premor&id Menurut penelitian
di Bropa, ?0#:0E dari semua pasien tidak memiliki masalah utama le&ih lanjut
kejiwaan (7orgensen and Mortensen, 1000)
"eperti halnya episode psikotik lainnya, resiko &ahaya &agi diri sendiri atau
orang lain meningkat dengan episode akut dari gangguan psikotik akut 1e&erapa
data menunjukkan &ahwa episode psikotik akut dengan onset akut mungkin
merupakan mani(estasi awal dari gangguan jiwa &erat (pasien mungkin misalnya,
gangguan a(ekti() &erisiko untuk melakukan &unuh diri selama episode psikotik,
terutama ketika gangguan psikotik akut dikaitkan dengan gejala a(ekti( (<orrell et
al., 200:)
DA($A& P+'$AKA
.merican 'sychiatric .ssociation 2000 Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder, ,
th
Bdition /ashington !< .merican 'sychiatric .ssociation
1ora B, Fucel M and 'antelis < 2000 <ognitive (unctioning in schi*ophrenia,
schi*oa((ective disorder and a((ective psychoses9 meta#analytic study
British Journal of Psychiatry, 10?9,D?#,:2
10
1rook ", -ucey 7% and Gunn +' $ntramuscular *iprasidone compared with
intramuscular haloperidol in the treatment o( acute psychosis Giprasidone
$M "tudy Group J Clin Psychiatry !ec 2000)61(12)9088#,1
<orrell <5, "mith </, .uther .M, Mc-aughlin !, "hah M, 4oley <, et al,
'redictors o( remission, schi*ophrenia, and &ipolar disorder in adolescents
with &rie( psychotic disorder or psychotic disorder not otherwise speci(ied
considered at very high risk (or schi*ophrenia J Child Adolesc
Psychopharmacol 2ct 200:)1:(?)9,D?#00
7orgensen ', Mortensen '1 Aeactive psychosis and mortality Acta Psychiatr Scand
Mar 1000):1(8)92DD#0
+aragianis 7-, !awe $<, 3hakur ., et al Aapid tranHuili*ation with olan*apine in
acute psychosis9 a case series J Clin Psychiatry 2001)62 "uppl 2912#6
+umar A, et al 2011 .cute 'sychosis as the $nitial 'resentation o( M"9 . <ase
Aeport The International MS Journal. !."# $%&$!.
+usumawardhani ., ;usain .1, et al., 2010 Bu'u A(ar Psi'iatri' 7akarta9 1alai
'ener&it 4akultas +edokteran 5niversitas $ndonesia
Maslim, A 2001 Diagnosis )angguan Ji*a # +u(u'an +ing'as dari PPD)J,III.
7akarta9 1agian $lmu +edokteran 7iwa 4+#5nika .tmajaya
"adock 17 and "adock %. 2010 -aplan . Sadoc' Bu'u A(ar Psi'iatri -linis /d "
7akarta9 BG<
"usser B and /anderling 7 Bpidemiology o( nona((ective acute remitting
psychosis vs schi*ophrenia "e@ and sociocultural setting Arch )en
Psychiatry .pr 100,)?1(,)920,#801
3rim&le MA and George M" 2010 Biological Psychiatry 0
rd
edition /iley#
1lackwell
11