LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HEMATEMESIS MELENA (HM)

PADA An.R DI RUANG 7B RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR

MALANG








Disusun oleh:
ADI ABDULLAH
2013611003









PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2014

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
HEMATEMESIS MELENA (HM)

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang
berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.
Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam
lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996)

B. Etiologi
Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat
terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan
sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama
hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang
gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi
dari Hematemesis melena adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-
lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas,
karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan
bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di
Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran
makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)













C. Patofisiologi



D. Gejala Klinis
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang
terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati
adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan
sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma
hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan
varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
- Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
- Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
- Spider nevi dan eritema
- Hiperpigmentasi
8. Jari tabuh

E. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami
kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang
kurang.
d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi
kerusakan kadar CHE akan turun.
e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam
diet.
f. Peninggian kadar gula darah.
g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HB
S
Ag/HB
S
AB, HB
e
Ag, dll
2. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal

F. Penatalaksanaa
1. Istirahat cukup ditempat tidur
2. Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori
3. Antibiotik
4. Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang
dan glukosa.
5. Robansia vitamin B kompleks

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun
perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
2. Keluhan utama
biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba .
b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus
peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat
penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan
makan).


c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat
memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu
makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna
c. Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat
menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga
aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja
d. Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau
diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada
BAK, warna gelap dan konsistensi pekat.
e. Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar
karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.
f. Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya
seperti semula.
g. Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi
pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita
(istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja
mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.
h. Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun
sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya.
i. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

1.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat
anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b. Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.
c. Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal
hati), distritnya, bunyi jantung (S
3
, S
4
).
d. Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e. Sistem persyaratan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.
f. Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya
bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.



B. Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)
1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
2. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
memproses (mencerna) makanan.
4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya.
5. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan


C. Perencanaan / Intervensi
1. Diagnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti
- Nadi teratur dan pengisian kuat (60 100 x/mnt)
- Tekanan darah menurun (110/70 120/80 mmHg)
- Akral hangat
Rencana Tindakan
a. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang
lebih tepat.
b. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki..
R / Mencegah terjadinya hipoksia
c. Observasi intake dan out put cairan
R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat
d. Observasi adanya perdarahan
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander
R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah

2. D Diagnosa Kep II : Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Sesak nafas berkurang
Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 20 x/menit).
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
- Kx tidak hipoksia.
Rencana Tindakan
a. Observasi TTV klien (terutama RR).
R / Mengetahui tk skala sesak Kx.
b. Auskultasi bunyi nafas Kx.
R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan.
c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler.
R / Mengurangi rasa nyeri.
d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat.
R / Melaksanakan fungsi independent.
3. D Diagnosa Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.
Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi
Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen
- Mual / muntah berkurang
- BB meningkat
- Nafsu makan bertambah
Rencana Tindakan
a. Timbang BB Kx setiap hari.
R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.
b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx.
R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.
c. Motivasi Kx agar mau makan.
R / Meningkatkan nafsu makan.
d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi.
R / Melaksanakan fungsi independent




DAFTAR PUSTAKA


H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.

Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000.

Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.





































Contoh ASKEP
Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
S: Dikeluhkan muntah
darah 2x @ 1 cangkir, berak
darah 4 x, mual-mual dan
nafsu makan menurun.
O: Akral dingin, tekanan
darah 100/70 mmhg, nadi
96x, suhu 37.

S: Mengeluh pusing, dan
lemah
O: HB=6gr%, konjungtiva
pucat, keringat dingin, akral
dingin.





S: Klien dan keluarga sering
menanyakan keadaan
penyakitnya.
O: Klien nampak cemas,
nadi 94x,

S: Mengeluh mual
O: Terpasang NGT, status
puasa
Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun

Voluma cairan menurun

Keringat dingin

Perdarahan esofagus

HB menurun

Oksigen dan glukosa
menurun

Perfusi terganggu

Perdarahan
Dan kelemahan fisik

Ancaman


Perdarahan esofagus

Penumpukan darah
dilambung

Rangsangan HCL

Mual
Resiko kekurangan voluma
cairan.







Gangguan perfusi jaringan







Cemas





Resiko gangguan
pemenuhan nutrisi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat
perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan
intake tidak adekuat.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan
kondisi tubuh.
4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan
penurunan nafsu makan.




RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL
1




















2















3



Resiko gangguan
keseimbangan cairan
b.d. perdarahan aktif
dan intake tak
adekuat.
Tujuan: setelah
diberi perawatan
selama 2 jam,
kebutuhan cairan
terpenuhi:
Kriteria hasil:
- Tanda vital stabil
- Akral hangat
- Turgor baik
- Mukosa lembab







Gangguan perfusi
jaringan b.d.
hipovolemia dan
penurunan kadar
hemoglobin

Tujuan: setelah
perawatan 1 x 24
jam perfusi jaringan
adekuat.
Krietria hasil:
- tanda vital stabil
- Akral hangat
- GDA normal
- Haluaran urine
adekuat.

Cemas berhubungan
berhubungan dengan
1.Catat karakteristik muntah/
drainase.
2.Awasi tanda-tanda vital.


3.Catat respon fisiologis klien
terhadap perdarahan.(gelisah,
pucat, berkeringat, takipnea,
takikardia).
4.Awasi masukan dan
haluaran casiran.
5.Pertahankan tirah baring
dan tinggikan kepala tempat
tidur.

6.Kolaborasi:
-Berikan cairan RL 20 tetes
-Masukan selang NG dan
lakukan lavase dengan air
dingin tiap 6 jam
-Berikan obat-obatan:
Transamin 3 x 1 amp,
Vitamin K 3 x 1 amp.

1.Observasi keluhan pusing,
kesadaran.

2. Lakukan pengukuran tanda
vital tiap 2 jam

3.Kaji keadaan kulit: dingin,
sianosis, keringat, pengisian
kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
- Berikan oksigen
- Berikasn cairan IV
- Siapkan transfusi


1.Awasi respon fisiologis:
1.Membantu dalam
membedakan distres
gaster.
2.Sebagai indikasi
perkembangan kebutuhan
cairan.
3.Mengukur
berat/lamamya episode
perdarahan.
4.memberikan pedoman
penggantian cairan.

5.Mengurangi tekanan
intra abdominal dan
mencegah refluks gaster.








1.Perubahan menunjukan
ketidakadekuatan perfusi
cerebral.
2.Menunjukan indikasi
adekuatnyan
keseimbangan cairan.
3.Vasokontriksi adalah
respon sinpatis terhadap
penurunan vuloma
sirkulasi.
4.Penurunan perfusi dapat
menyebabkan gagal
ginjal.

















4.
perubahan status
kesehatan dan
ancaman terhadap
perdarahan
Tujuan: setelah
diberi tindakan
selama 2 jam, klien
bebas dari
kecemasan
Kriteria hasil:
- mampu
mengungkapkan
perasaan .
- Menunjukan
rileks.

Resiko perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d.
penurunan nafsu
makan, mual dan
masukan tidak
adekuat.

Tujuan: setelah
diberi perawatan 2 x
24 jam, kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
- BB stabil.
- Menunjukan
peningkatan nafsu
makan.


takipnea, palipitasi, pusing.
2.Catat perubahan perilaku:
gelisah, menolak, depresi.
3.Dorong untuk
mengungkapkan tentang
kecemasan dan ketakutan.
4.Jelaskan tentang proses
penyakitnya, program
pengobatan dan rencana
tindakan.
5.Libatkan keluarga dalam
membantu perawatan.
6.Motivasi melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.


1.Kaji karakteristik cairan
NG
2.Selama puasa, pertahankan
cairan Intra vena dengan
tetesan 20 tetes.
3.Apabila cairan NG jernih 4 x,
berikan makanan bubur halus
secara bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi kalori
dan protein

5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.




1.Mengidentifikasi tingakt
kecemasan.
2.Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.
3.Memudahkan dalam
membantu memecahklan
masalah.
4.meningkatkan
pemahaman klien.

5.Dapat memberikan
dorongan moril terhadap
klien.
6.Mengurangi ketegangan
dan membantu koping
klien.


1.Identifikasi perdarahan.
2.Pengganti intake nutrisi
dan cairan.

3.Pemberian bubur halus
mencegah distensi
lambung.

4.Memenuhi kebutuhan
tubuh dan meningkatkan
daya tahan tubuh.
5.Perlu perencanaan diet
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN
TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
7/11






1.Resiko gangguan
keseimbangan
cairan
beruhubungan
dengan perdarahan
dan intake yang
tidak adekuat.
1.Momonitor perdarahan:
lewat NG dan melena. Hasil:
NG + sisa, dan melena + ( 7X).
2.Mengobservasi vital sign: T
100/70, nadi 94x, suhu 37.
3.Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.







































8/11







2.Gangguan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.



3.Cemas
berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan
dengan adanya
perdarahan.





4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan status
puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.

1.Resiko gangguan
keseimbangan
cairan
beruhubungan
dengan perdarahan
dan intake yang
tidak adekuat.

4.Memonitor perubahan
fisiologis: akral dingin,
berkeringat dingin +.
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering.
1. Menobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos
mentis, orientasi baik.
2.Menobservasi keadaan kulit:
akral dingin, keringat dingin,
sianosis-.
3.Memberikan transfusi PRC 2
kolf.
Darah I reaksi +, II _.
4.Mengecek hemoblobin, HB
6.

1.Menjelaskan tentang proses
terjadinya perdarahan.
2.memotivasi keluarga agar
tetap mendampingi dan
mendoakan agar klien cepat
sembuh.
3.memotivasi klien untuk
menyampaikan perasaannya.
4.Mengevaluasi keadaan tidur
dan istirahat.

1.Menjelaskan tujuan dan
lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual
dan keluhan perut. Mual+,
nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan
lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .


1.Momonitor perdarahan:
lewat NG dan melena. Hasil:
NG 3x, dan melena +
sedikit..
2.Mengobservasi vital sign: T
120/80, nadi 88x, suhu 37.














Tanggal 7/11, pukul
19.00
S: menyatakan
pemahaman terhadap
keadaan penyakitnya.
O: klien nampak rileks.
A: Kecemasan berkurang
P: Monitor
perkembangan tidur,
istirahat dan ekspresi
klien.










Tanggal 8/11, pukul
13.00
S: -
O: perdarahan berkurang,
T 120/80, nadi 88, suhu
37, akral hangat, keringat
dingin -, mukosa agak
kering
A: Masalah sebagian
teratasi.






2.Gangguan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.




4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan status
puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.

3.Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan
fisiologis: akral hangat,
keringat dingin -
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering
1..Menobservasi keadaan kulit:
akral hangat, sianosis-.
2.Memberikan transfusi PRC 2
kolf.
Reaksi -.
3.Mengecek hemoblobin, HB
6,3.
4.Menyiapkan transfusi




1.Menjelaskan tujuan dan
lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual
dan keluhan perut. Mual+,
nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan
lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .
P: pertahankan cairan IV,
monitor perkembangan
perdarahan.


Tanggal 8/11, pukul
13.00
S: Keluluhan pusing
berkurang
O: Akral hangat, keringat
dingin-, sianosis -,
kesadaran CM. HB 6,3
A: Masalah sebagian
teratasi.
P: Monitor HB,
perdarahan dan siapkan
transfusi.

Tanggal 9/11,
S:

O:

A:

P: