ASKEP ANAK DENGAN GASTROSCHIZIS

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar

Didnding perut mengandung struktur muskulo aponeurosis yang kompek. Dibagian
belakang struktur ini melekat pada tulang belakang. Disebelah atas melekat pada iga,
dibagian bawah melekat pada panggul. Dinding perut ini terdiri dari beberapa lapis yaitu dari
luar kedalam lapisan kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis, lemak subkutan, dan fasia
superfisialis. Kemudian ketiga otot dinding perut muskulus oblikus abdominis eksternus,
muskulus oblikus abdominis internus, muskulus transfersus abdominis dan akhirnya lapisan
preperitonium (Harnawatiaj, 2008).
Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan
fasisnya yang digaris tengah dipisahkan oleh linea alba. Dinding perut membentuk rongga
yang melindungi isi dalamnya. Integritas lapisan muskulo aponeurosis sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia bawaan maupun iatogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah
pada waktu pernafasan, saat berkemih, dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan
intra abdomen. Vaskularisasi dinding perut berasal dari beberapa arah (Harnawatiaj, 2008).

Macam macam defek dinding abdomen:
1. Omphalokel atau Eksompalos
Herniasi kongenital dengan isi abdomen pada umbilkus (didalam umbilical cord), terbagi
menjadi dua:
a. Umbilical cord hernia (defek < 4 cm)
b. Omphalocele (defek > 4 cm)
2. Gastroschizis
3. Purne Belly Syndrome
Kelainan traktus urinarius dan criptorchidism, terdapat tiga tingkatan:
a. Penyakit ginjal dan perut berat, membahayakan hidup
b. Uropathi berat, membutuhkan rekonstruksi luas
c. Neonatus sehat yamg memerlukan sedikit operasi atau tidak sama sekali (Imam Surajat &
haryo Satoto).

B. Definisi

Gastroschisis adalah fisura kongenital dinding depan perut yang tidak melibatkan
tempat insersi tali pusat, dan biasanya disertai penonjolan usus halus dan sebagian usus besar
(Sadler, T.W, 1997).
Gastroschizis adalah suatu herniasi pada isi usus dalam fetus yang terjadi pada salah
satu samping umbilical cord. Organ visera posisinya diluar kapasitas abdomen saat lahir
(Linda Sawden, 2002).
Pada dasarnya gastroschizis sama dengan omphalocele. Omphalocele adalah defek
(kecacatan) pada dinding anterior abdomen pada dasar dari umbilical cord dengan herniasi
dari isi abdomen. Organ organ yang berherniasi dibungkus oleh peritoneum parietal.
Setelah 10 minggu gestasi, amnion dan Wharton jelly juga membungkus massa hernia (Lelin-
Okezone, 2007).
Omphalocele adalah kondisi bayi waktu dilahirkan perut bagian depannya berlubang
dan usus hanya dilapisi selaput yang sangat tipis (dr. Irawan Eko, Spesialis Bedah RSU
Kardinah, 2008).
Omphalocele terjadi saat bayi masih dalam kandungan, karena gangguan fisiologis
pada sang ibu, dinding dan otot otot perut janin tidak terbentuk dengan sempurna.
Akibatnya organ pencernaan seperti usus, hati, tali pusar, serta lainnya tumbuh diluar tubuh.
Jenis gastroschizis terjadi seperti omphalocele. Bedanya tali pusar tetap ada pada tempatnya
(dr. Redmal Sitorus, 2008).


Gambar 1 . Gastroschisis
C. Etiologi

Etiologi secara embriologi pada defek kongenital abdomen tidak sepenuhnya
diketahui dan masih merupakan subyek yang kontroversial. Meskipun beberapa bukti
mengatakan bahwa etiologi gastroschizis terletak desebelah lateral dan hampir sama. Banyak
kontroversi berhubungan dengan penyebab gastroschizis. Defek abdominal pada
gastroschizis terletak disebelah lateral dan hampir selalu pada sebelah kanan dari umbilicus.
Defek tersebut sebagai hasil dari rupturnya basis tali pusat dimana merupakan area
yang lemah dari tempat involusi vena umbilicus kanan. Pada awalnya terdapat sepasang vena
umbilikalis, yaitu vena umbilikalis kanan dan kiri. Ruptur tersebut terjadi in-utero pada
daerah lemah yang sebelumya terjadi herniasi fisiologis akibat involusi dari vena umbilikalis
kanan. Keadaan ini menerangkan mengapa gastroschizis hampir selalu terjadi lateral kanan
dari umbilicus.
Teori ini didukung oleh pemeriksaan USG secara serial, dimana pada usia 27 minggu
terjadi hernia umbilikalis dan menjadi nyata gastroschizis pada usia 34,5 minggu. Setelah
dilahirkan pada usia 35 minggu, memang tampak gastroschizis yang nyata.
Penulis lain berpendapat bahwa gastroschizis diakibatkan pecahnya suatu
eksomphalos. Rupturnya omphalokel kecil dan transformasi menjadi gastroschizis dapat
terjadi didalam uterus. Tetapi banyak kejadian anomaly yang berhubungan dengan
omphalokel tidak mendukung teori ini. Pada gastroschizis jarang terjadi anomaly, tetapi
sering lahir premature (22%).
Teori lain untuk etiologi gastroschizis adalah terputusnya secara prematur arteri
omphalomesentrik kanan, yang mengakibatkan injuri iskemik pada dinding depan abdomen
dimana herniasi menembus dan terdiri dari isi abdomen. Pada kondisi normal, arteri ini tetap
ada (Imam Sudrajat& Haryo Sutoto).
Factor resiko tinggi yang berhubungan dengan omphalocel atau gastroschizis adalah resiko
tinggi kehamilan seperti:
1. Infeksi dan penyakit pada ibu
2. Penggunaan obat obatan berbahaya, merokok
3. Kelainan genetik
4. Defisiensi gizi seperti asam folat, protein dan vitamin B. Complex
5. Hipoksia
6. Salisilat dapat menyebabkan defek pada dinding abdomen
7. Unsur polutan logam berat dan radioaktif yang masuk kedalam tubuh ibu hamil.

Gambar 2. USG Gastroschisis
Dengan penggunaan USG (ultrasonografi) yang makin luas, maka diagnosis dapat
diketahui saat janian masih dalam kandungan atau saat prenatal. Pada usia kehamilan 10
minggu, dinding dan kavitas abdomen dari fetus sudah dapat terlihat. Pada usia 13 minggu,
secara normal terjadi kembalinya usus ke cavitas abdomen. Pada saat ini, baik gastroschizis
dan omfalokel dapat terdeteksi (Imam Sudrajat & Haryo Sutoto).


Gambar 3. USG Omfalokele
D. Patofisiologi

Menurut Suriadi & Yuliani.R patofisiologi dari gastroschizis atau omphalocele yaitu
selama perkembangan embrio ada suatu kelemahan yang terjadi didalam dinding abdomen
semasa embrio yang mana menyebabkan herniasi pada isi usus pada salah satu samping
umbilicus (yang biasanya pada samping kanan), ini menyebabkan organ visera abdomen
keluar dari kapasitas abdomen dan tidak tertutup oleh kantong. Terjadi malrotasi dan
menurunnya kapasitas abdomen yang dianggap sebagai anomaly.
Gastroschizis terbentuk akibat kegagalan fusi somite dalam pembentukan dinding
abdomen sehingga dinding abdomen sebagian terbuka. Letak defek umumnya disebelah
kanan umbilicus yang berbentuk normal. Usus sebagian besar berkembang diluar rongga
abdomen janin, akibatnya usus menjadi tebal dan kaku karena pengendapan dan iritasi cairan
amnion dalam kehidupan intra uterin, usus juga tampak pendek, rongga abdomen janin
sempit.
Usus usus, visera, dan seluruh rongga abdomen berhubungan dengan dunia luar
menyebabkan penguapan dan pancaran panas dari tubuh cepat berlangsung, sehingga terjadi
dehidrasi dan hipotermi, kontaminasi usus dengan kuman juga dapat terjadi dan
menyebabkan sepsis, aerologi menyebabkan usus usus distensi sehingga mempersulit
koreksi pemasukan kerongga abdomen sewaktu pembedahan.
Embryogenesis, pada janin usia 5-6 minggu isi abdomen terletak diluar embrio
dirongga selom. Pada usia 10 minggu terjadi pengembangan lumen abdomen sehingga usus
dari ekstra peritonium akan masuk kerongga perut.
Bila proses ini terhambat maka akan terjadi kantong dipangkal umbilicus yang
berisi usus, lambung kadang hati. Dindingnya tipis terdiri dari lapisan peritonium dan lapisan
amnion yang keduanya bening sehingga isi kantong tengah tampak dari luar, keadaan ini
disebut omfhalocele, bila usus keluar dari titik terlemah dikanan umbilicus usus akan berada
diluar rongga perut tanpa dibungkus peritonium dan amnion keadaan ini disebut gastroschizis
(Retno Setiowati, 2008)

E. Manifestasi Klinis
Menurut A.H Markum(1991) manifestasi dari gastroschizis/omphalocele yaitu:
1. Organ visera keluar
2. Penonjolan pada isi usus
3. Pada pemeriksaan USG prenatal : tampak adanya Gastroscizis/ Ompalokel.

Banyak usus dan organ perut lainnya yang menonjol pada gastroschizis/ omfalochel
bervariasi tergantung kepada besarnya lubang dipusar. Jika lubangnya kecil mungkin hanya
usus yang menonjol tetapi jika lubangnya besar hati juga bisa menonjol melalui lubang
tersebut (Retno Setiowati, 2008).
Klinis perbandingan antara Omphalocele dengan Gastroschisis
Faktor Omphalocele Gastroschisis
Lokasi Cincin umbilicus Samping umbilicus
Defek ukuran Besar (2-10 cm) Kecil (2-4 cm)
Tali pusat Menempel pada kantong Normal
Kantong Ada Tidak
Isi Hepar, usus. Usus, gonad.
Usus Normal Kusut , meradang
Malrotasi Ada Ada
Abdomen kecil Ada Ada
Fungsi Intestinal Normal Fungsi menurun pada awal
Anomali lain Sering (30-70%) Tidak biasa kecuali atresia usus.
American Pediatric Surgical Association, 2004 dalam http://kedokteranugm.com/?p=47

F. Pathway Gastroschisis : Terlampir

G. Pencegahan

Terpenuhinya nutrisi selama kehamilan seperti asam folat, vitamin B komplek dan
protein (Http://calonbidan.blogspot.com/2010_10_01_archive.html).

H. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut A.H Markum (1991) pemeriksaan diagnostiknya adalah:
1. Pemeriksaan fisik, pada gastroschizis usus berada diluar rongga perut tanpa adanya kantong
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Prenatal ultrasound
Pemeriksaan radiologi, fetal sonography dapat menggambarkan kelainan genetik
dengan memperlihatkan marker struktural dari kelainan kariotipik. Echocardiography fetal
membantu mengidentifikasi kelainan jantung (Retno Setiowati, 2008).



I. Penatalaksanaan Terapeutik

Penatalaksanaan terapeutik menurut Suriadi dan Yuliana (2001) adalah:

1. Perawatan prabedah
a. Terpeliharanya suhu tubuh, kehilangan panas dapat berlebihan karena usus yang mengalami
prolaps sangat meningkatkan area permukaan
b. Pemasangan NGT dan pengisapan yang kontinu untuk mencegah distensi usus usus yang
mempersulit pembedahan
c. Penggunaan bahan sintetik dengan lapisan tipis yang tidak melengket seperti xeroform,
kemudian dengan pembungkus untuk menutup usus atau menutup dengan kasa lembab
dengan cairan NaCl steril untuk mencegah kontaminasi
d. Terapi intravena untuk dehidrasi
e. Antiseptic dengan spectrum luas secara intravena, besarnya kantong serta luasnya cacat
dinding perut dan ada tidaknya hepar didalam kantong, akan menentukan cara pengelolaan.
f. Terapi oksigen untuk membantu pernafasan.
2. Pembedahan
Dilakukan secara bertahap tergantung besar kecilnya lubang pada dinding abdomen. Tujuan
pembedahan adalah untuk mengembalikan visera kedalam kavum abdomen dan menutup
lubang abdomen. Operasi ini harus dikerjakan secepat mungkin sebab tidak ada perlindungan
infeksi.
3. Pasca bedah
a. Perawatan pasca bedah neonates rutin
b. Terapi oksigen maupun ventilasi mekanik kemungkinan diperlukan
c. Dilakukan aspirasi setiap jam pada tuba nasogastrik
d. Pemberian antibiotika
e. Terapi intravena diperlukan untuk perbaikan cairan
Pada sekitar 7-12 hari pasca pembedahan anak akan kembali mengalimi pembedahan untuk
menjalani perbaikan cacat, namun ini tergantung kondisi bayi (lemah atau tidak) (Retno
Setiowati, 2008).

J. Komlikasi
Menurut Marshall Klaus (1998) komplikasinya adalah:
1. Komplikasi dini adalah infeksi pada kantong yang mudah terjadi pada permukaan yang
telanjang
2. Kekurangan nutrisi dapat terjadi sehingga perlu balance cairan dan nutrisi yang adekuat
misalnya: dengan nutrisi parenteral
3. Dapat terjadi sepsis terutama jika nutrisi kurang dan pemasangan ventilator yang lama
4. Nekrosis
Kelainan congenital dinding perut ini mungkin disertai kelainan bawaan lain yang
memperburuk prognosis (Retno Setiowati, 2008).

K. Prognosis

Meskipun pada awalnya managemen dari gastroschisis sulit, namun efek jangka
panjang memiliki problem yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan omfalokel. Mortalitas
gastroschisis pada masa lampau cukup tinggi, yaitu sekitar 30%, namun akhir-akhir ini dapat
ditekan hingga sekitar 5%. Mortalitas berhubungan dengan sepsis dan vitalitas dan kelainan
dari traktus gastrointestinal pada saat pembedahan.
Pada pasien gastroshisis dapat timbul short bowel syndrome, yang dapat disebabkan
karena reseksi usus yang mengalami gangren, atau yang memang secara anatomik sudah
memendek maupun adanya dismotilitas. Insidens dari obstruksi usus dan hernia abdominal
juga meningkat pada pasien dengan gastroschisis maupun omfalokel.
Gangguan fungsional baik nyeri abdominal dan konstipasi juga meningkat.Kurang
lebih 30% pasien dengan defek kongenital dinding abdomen terjadi gangguan pertumbuhan
dan gangguan intelektual. Namun hal ini perlu dipikirkan pula keadaan yang dapat menyertai
pada defek dinding abdomen seperti premauritas, komplikasi-komplikasi yang terjadi dan
anomali lainnya (Imam Sudrajat& Haryo Sutoto).


ASUHAN KEPERAWATAN GASTROSCHISIS

A. Pengkajian
Data fokus pengkajian menurut Doengoes,MF 1991:
1. Mengkaji kondisi abdomen
a. Kaji area sekitar dinding abdomen yang terbuka
b. Kaji letak defek, umumnya berada disebelah kanan umbilicus
c. Perhatikan adanya tanda tanda infeksi atau iritasi
d. Nyeri abdomen, mungkin terlokalisasi atau menyebar, akut atau kronis sering disebabkan
oleh inflamasi, obstruksi
e. Distensi abdomen, kontur menonjol dari abdomen yang mungkin disebabkan oleh
perlambatan pengosongan lambung, inflamasi, obstruksi.
2. Mengukur temperatur tubuh
a. Demam, manifestasi umum dari penyakit pada anak anak dengan gangguan GI biasanya
berhubungan dengan dehidrasi, infeksi atau inflamasi
b. Lakukan pengukuran suhu secara continue setiap 24 jam
c. Perhatikan apabila terjadi peningkatan suhu secara mendadak
3. Kaji sirkulasi, kaji adanya sianosis perifer
4. Kaji distress pernafasan
a. Lakukan pengkajian fisik pada dada dan paru
b. Kaji adanya suara nafas tambahan
c. Perhatikan bila tampak pucat, sianosis
d. Perhatikan irama nafas, frekuensi




B. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan rongga abdomen (paru-paru)
2. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan dehidrasi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan isi abdomen yang keluar
4. Cemas pada orang tua b.d kurang pengetahuan penyakit yang diderita anaknya.
Post Operasi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan prosedur pembedahan menutup abdomen.
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka post operasi

C. Intervensi Keperawatan
Pre Operasi
Dx 1: Pola nafas tidak efektif b.d penekanan rongga abdomen (paru paru)
NOC: respiratory status: Airway
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen jalan nafas selama 3 x 24 jam,
diharapkan pola napas pasien kembali normal dan efektif dengan status respirasi skala 4
Kriteria Hasil:
a. Pola nafas efektif, tidak ada sianosis dan dypsneu, mampu bernapas dengan mudah.
b. Bunyi nafas normal atau bersih
c. TTV dalam batas normal
d. Ekspansi paru normal
NIC: Airway Management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
3. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
4. Monitor respirasi dan status oksigen

Dx 2 : Resiko kurang volume cairan b.d. dehidrasi
NOC: Keseimbangan cairan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen cairan selama 3 x 24 jam,
diharapkan keseimbangan cairan pada pasien adekuat dengan status cairan skala 4.
Kriteria hasil:
1. Keseimbangan intake & output dalam batas normal
2. Elektrolit serum dalam batas normal
3. Tidak ada mata cekung
4. Tidak ada hipertensi ortostatik
5. Tekanan darah dalam batas normal
NIC: Manajemen Cairan
1. Pertahankan intake & output yang adekuat
2. Monitor status hidrasi (membran mukosa yang adekuat)
3. Monitor status hemodinamik
4. Monitor intake & output yang akurat
5. Monitor berat badan

DX 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan isi abdomen yang keluar
NOC: Knowledge: infection control
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kontrol infeksi selama 3 x 24 jam,
diharapakan infeksi tidak terjadi (terkontrol) dengan status kontrol infeksi skala 4.
Kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat


NIC: Infection control
1. Pertahankan teknik isolasi
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
5. Tingkatkan intake nutrisi

Post Operasi
Dx 1: Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera biologis, prosedur pembedahan menutup
abdomen.
NOC I: Tingkat Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen nyeri selama 3 x 24 jam
diharapkan pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat yang
dapat diterima anak dengan status penerimaan nyeri skala 2
Kriteria hasil :
1. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri (rewel)
2. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak

NOC II: Level Nyeri
Kriteria hasil :
1. Memberikan isyarat rasa nyaman (tidak rewel)
2. Nyeri menurun
NIC : Menejemen Nyeri
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, frekuensi, intensitas)
2. Observasi isyarat isyarat non verbal dari ketidaknyamanan.
3. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (misal ruangan tenang, batasi
pengunjung).
4. Berikan analgesia sesuai ketentuan
5. Kontrol faktor faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (lingkungan yang berisik).
Dx 2 : Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka post operasi
NOC : Pengenalian Resiko
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengendalian infeksi selama 3 x 24 jam
diharapkan pasien tidak mengalami infeksi dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada pasien
dengan status pengendalian skala 4
Kriteria hasil :
1. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
2. Temperatur badan
3. Imunisasi
NIC : Pengendalian Infeksi
1. Pantau tanda atau gejala infeksi
2. Informaiskan kepada orang tua tentang jadwal imunisasi
3. Rawat luka operasi dengan teknik steril
4. Memelihara teknik isolasi (batasi jumlah pengunjung)
5. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protaps
(Imam Sudrajat& Haryo Sutoto).