Anda di halaman 1dari 83

PEMELIHARAAN REKAM MEDIS UNTUK MENCEGAH

KERUSAKAN
Pengertian
Tata cara pemeliharaan rekam medis untuk mencegah kerusakan
Tujuan
Agar rekam medis tetap terjaga dan terhindar dari kerusakan, dan isi dari
rekam medis tetap terbaca
Kebijakan
Untuk mencegah kerusakan pada dokumen rekam medis, perlu diberikan
pemeliharaan pada status. Upaya pemeliharaan ini tidak boleh
menghilangkan atau mengaburkan isi dari rekam medis itu sendiri
Prosedur
1. Petugas penerimaan menyiapkan dokumen rekam medis dalam map
agar dokumen tersimpan dengan baik dan tidak rusak
2. Perawat, Petugas Rekam edis, !okter, dan petugas yang berhak
terhadap dokumen rekam medis harus selalu, memelihara dan
menempatkan dokumen rekam medis dalam map sehingga tetap
terjaga agar tidak rusak
". #etelah rekam medis masuk pada unit rekam medis, petugas rekam
medis menata ulang, sehingga sewaktu penyimpanan atau
pengambilan tidak ada rekam medis yamg sobek
$. Petugas rekam medis melakukan pembetulan bila ada sedikit
kerusakan pada dokumen rekam medis dengan menggunakan stapler,
atau isolasi trasnparan, sehingga in%ormasi medis masih tetap bisa
dipertahankan dan tidak adain%ormasi yang hilang atau kabur
&. 'ila terjadi kerusakan yang parah, lembar yang bersangkutan
dilakukan penggatian dengan jalan mengutip dari rekam medis yang
semula, pengutipan ini dilakukan oleh orang yang bersangkutan dan
mempunyai wewenang untuk mengisi lembar tersebut
(. Penyimpanan dilakukan pada rak yang bersekat, sehingga rekam medis
mudah untuk mengambil kembali dokumen rekam medis tanpa
mengalami kerusakan
Unit Terkait
Rekam medis, Penerimaan Perawatan dan petugas penunjang
PENGGUNAAN SIM!L DAN SINGKATAN PADA
D!KUMEN REKAM MEDIS
Pengertian
Tatacara penggunaan simbol dan singkatan yang berlaku dan disyahkan di
R#) 'udi Rahayu 'litar
Tujuan
Agar penggunaan simbol pada dokumen pada dokumen rekam medis di
R#) 'udi Rahayu 'litar dapat seragam dan dapat dimengerti
Kebijakan
* Penggunaan simbol dan singkatan pada dokumen rekam medis di R#)
'udi Rahayu 'litar harus seragam dan bisa dimengerti khususnya oleh
petugas*petugas di R#) 'udi Rahayu 'litar
Prosedur
1. Petugas yang berwenang mengisi dokumen rekam emdis berhak
menggunakan simbol dan singkatan yang telah disyahkandan berlaku
di R#) 'udi Rahayu 'litar
2. petugas yang berwenang mengisi dokumen rekammedis dilarang
mengisikan simbol dan singkatan yang tidak baku dan tidak syah
untuk di berlakukan di R#k 'udi Rahayu 'litar
". Penggunaan simbol dan singkatan baru harus mendapatkan
pengesahan !irektur R#) 'udi Rahayu, dengan terlebih dahulu di
musyawarahkan dalam rapat Panitia Rekam edis
Unit Terkait
Rekam medis, !okter,Perawatan, !irektur, Unit terkait lainnya
!okterterkait + #) penyesahan simbol dan singkatan
PENULISAN SIM!L UNTUK DIAGN!SE TERTENTU
Pengertian
Tatacara penulisan simbol untuk diagnose tertentu pada dokumen rekam
medis
Tujuan
Agar penulisan simbol untuk diagnose tertentu dapat berjalan dengan baik
Kebijakan
* , #imbol untuk diagnose tertentu- adalah simbol khusus yang dipakai
pada bagian rekam medis guna memperoleh pencaharian dan
klasi%ikasi untuk keperluan pengelompokan atau penyusunan statistik
terhadap kasus tertentu
Prosedur
Penulisan dilaksanakan oleh petugas rekam medis
1. petugas rekam medis menganalisa setiap dokumen rekam medis yang
masuk ke bagian rekam medis
2. Apabila menemukan diagnose diatas pada lembar*lembar rekam
medis, petugas rekam medis membuat simbol pada halaman depan luar
dokumen rekam medis
#imbol yang digunakan mengikuti simbol yang tercantum pada #)
!irektur tentang simbol dan singkatan
Unit Terkait
rekam medis
PENGANALISAAN K"ANTITAS DAN K"ALITAS
D!KUMEN REKAM MEDIS
Pengertian
Tatacara penganalisaan kwantitas dan kwalitas dokumen rekam medis
setelah pasien pulang .)R#/
Tujuan
Agar penganalisaan kwantitas dan kwalitas dokumen rekam medis setelah
pasien pulang .)R#/ berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan
* Untuk mendapatkan rekam medis yang baik dan benar, maka perlu
dilakukan penganalisaan secara kwantitas dan kwalitas rekam medis
Prosedur
Ana#isa k$antitas %
1. Petugas rekammedis menyusun lembar dokumen rekam medis awal
sampai dengan dokumen rekam medis akhir
2. petugas rekam medis mencocokkan lembar*lembar yang ada dengan
da%tar lembar yang terpakai,apabila terdapat perbedaan jumlah maka
segera di tanyakan ke instalasi rawat inap
Ana#isa K$a#itati&
". petugas rekam medis menganalisa dokumen rekam medis yang secara
kwantitati%0 jumlah lembarnya sudah sesuai1lembar perlembar dari
awal sampai akhir
$. Petugas rekam medis mengin2entarisasi kekurangan pengisian yang
dilakukan ole dokterdan perawat, atau petugas lain
&. Petugas rekam medis memintakan kelengkapan yang belum diisikan
kepada yang bersangkutan, yaitu kepada dokter, perawat atau petugas
lainnya
Unit Terkait
Rekam edis
PR!SEDUR GRA'IK ARER (!HNS!N
Pengertian
#uatu tatacara pembuatan 3ra%ik 'arber 4ohnson yang dapat diman%aatkan
sebagai alat bantu untuk mengukur tingkat e%isiensi pengelolaan Rumah
sakit, )hususnya pendayagunaan tempat tidur
Tujuan
Agar penyajian 3ra%ik 'arber 4ohnson dapat digunakan sebagai tolak ukur
untuk mengetahui +
* #eberapa jauh Rumah #akit digunakan oleh masyarakat
* #ebagai ukuran untuk megetahui seberapa jauh masyarakat yang
dilayani
kebijaksanaan
Untuk menentukan program kerja R#, peningkatan pelayanan, dan
e%isiensi pengelolaan, diperlukan sumber data sebagai acuan, salah satu
diantarannya adalah 3ra%ik 'arber 4ohnson
Prosedur
3ra%ik 'arber 4ohnson dibuat oleh petugas rekam medis +
1. !ari pelaporan rumah sakit diperlukan " data untuk menurunkan $
parameter, yaitu
* 4umlah TT tersedia .5A/
* Rata*rata tt terisi .56/
* 4umlah pasien keluar dan meninggal .5!/
2. enghitung ke $ parameter .'6R, 76#, T68, 'T6/ sesuai dengan
rumus 'arber 4ohnson sebagai dasar pembuatan gra%ik
P 5 6 9 1:: #ingkatan*singkatan yang digunakan
A A 5 Rata*rata TT siap pakai
75 6 9 "(& ! 5 4umlah P;. )R# .< = /
! 6 5 Rata*rata TT yang terisi
T 5 .A*:/ 9 "(& 7 5 Rata*rata lamanya p;. dirawat
! ' 5 pasien yang keluar per TT
' 5 ! P 5 Prosentase penggunaan TT
A T 5 tenggang perputaran
". menggambar ke empat parameter
a. 7ength o% stay .A2 76#/
b. Turn o2er 8nter2al .T68/
c. Throughput > 'ed Turn 62er .'T6/
d. precentace bed 6ccupancy .'6R/
pada 3ra%ik 'arber 4ohnson
Unit Terkait
Petugas Rekam edis
PEMERIAN K!DE ICD ) PADA D!KUMEN REKAM
MEDIS
Pengertian
Tata cara pemberian kode penyakit dan pembedahan0 tindakan untk
memudahkan pengelompokan penyakit
Tujuan
Agar dicapai pengkodean penyakit dan pembedahan0tindakan sesuai
dengan aturan yang berlaku secara benar
Kebijaksanaan
!iagnose penyakit, pembedahan0tindakan harus diklasi%ikasi sesuai aturan
yang berlaku yaitu menggunakan standar 8?!*9
Prosedur
Pengkodean dilakukan oleh petugas rekam medis dengan ketentuan
1. petugas rekam medis menggunakan buku 8?! 9 yang terdiri dari "
2olume
* @olume 1 + Tabular 7ist
* @olume 2 + 8nstruction manual
* @olume " + Alphabethic dari @olume 8
2. Petugas Rekam edis menyiapkan dokumen rekam medis yang telah
selesai diproses pada bagian assembling0cheching untuk kemudian
diberikan kode 8?!*9
". Untuk mendapatkan nomer kode suatu penyakit ditentukan terlebih
dahulu kata kunci dari diagnose penyakit tersebut, kemudian membuka
@ol ". Alphabetic. <al ini berlaku juga pada penyebab kecelakaan atau
cidera dan keracunan.susunan diagnosa dimulai dari kiri makin lama
makin kekanan
isal + 'rochitis Acute ?hronic dicari pada indeks 'rinchitis,
kemudian dicari dibawahnya Acute dan dicari lagi dibawahnya
?hronic .dicari pada baris berikutnya/
$. 'ila ditemukan kategori " karakter dengan .A .point dask/ berarti ada
karakter ke $ pada 2olume 8
&. engikuti petunjuk rujuk silang .see dan see also/
(. engikuti petunjuk 8nclusion dan B;lucion
C. emperhatikan kode rangkap dagger .D/ dan asterik .E/
F. emperhatikan kode rangkap lain .mor%hologi/
G. #etelah Ho. )ode ditemukan diisikan pada dokumen rekam medis
sesui dengan diagnosanya
1:. pada kasus kecelakaan buku 2olume " sebagai indeks pada seksi 88
penyebab luar cedera, seperti halnya untuk kode penyakit harus selalu
diingat di 2olume 8
11. Untuk kode keracunan dilihat di 2olume 888 seksi yang ke 888 pada
tabel !rug and ?hemical, seperti halnya untuk kode penyakit harus
selalu dilihat di @olume 8
12. Petugas rekam medis .koding/ setelah selesai dalam pengkodingan,
menyerahkan dokumen R pada urusan %iling
Unit Terkait
Rekam edis Penerimaan pasien, )eperawatan,medis
KIUP *KARTU INDE)UTAMA PASIEN+
Pengertian
Tatacara membuat 8nde; Utama pasien
Tujuan
Agar sistem 8nde; Utama Pasien dapat berjalan dengan baik, sehingga
pencaharian pasien berdasar nama pasien dapat segera ditemukan
Kebijakan
#istem Pendokumentasian yang berlaku di R#) 'U!8 RA<AIU salah
satunya memakai sistem komputerisasi
)8UP .)artu 8nde; Utama Pasien/ di R#) 'U!8 RA<AIU di berlakukan
dengan komputerisasi, yaitu menggunakan menu inde;, nama pasien, dan
inde; no. rekam medis pasien
Prosedur
1. petugas rekam medis menda%tar pasien dengan menggunakan %orm
pada komputer, penda%taran ini merupakan salah satu langkah
pengisian sistem )8UP terkomputerisasi
2. Petugas rekam medis menampilkan )8UP terkomputerisasi dengan
jalan memanggil menu cari nama atau no. rekam medis pasien
". petugas rekam medis mendokumentasikan sistem )8UP
terkomputerisasi dengan jalan mencetak inde; nama paisen masuk1
sehingga dengan sistem ini selain terdapat )8UP terkomputerisasi,
masih terdapat pula pendokumentasian secara manual
$. petugas rekam medis menggunakan menu komputer sebagai )8UP
terkomputerisasi atau dengan jalan mencari buku abjad nama pasien
sebagai langkah manual sebagai sistem cadangan
Unit Terkait
)antor Penerimaan, Rekam medis
PEMERIAN INDEKS PEN,AKIT
Pengertian
#uatu tatacara pemberian inde; dengan cara mengentri data ke dalam
komputer yang berisi kode penyakit dari suatu dokumen rekam medis
pasien yang pernah berobat ke Rumah #akit
Tujuan
Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan*keperluan sbb
1. empelajari kasus*kasus terdahulu untuk memperoleh pengertian
tentang penanggulangan terhadap penyakit0masalah kesehatan pada
saat ini
2. untuk menguji teori*teori membandingkan data*data
tentangpenyakit0pengobatan dalam rangka menyuguhkan tulisan
ilmiah
". enyuguhkan data penggunaan %asilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat*alat baru, tempat tidur, dll
$. menilai kualitas yang diberikan rumah sakit
* enyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam sur2ey
kemampuan rumah sakit
* menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan ia lupa
Kebijakan
semua pasien yang pernah berobat ke Rumah #akit harus dibuatkan inde;
penyakit beserta kodenya guna keperluan*keperluan tertentu
Prosedur
setelah dokumen rekam medis diberi kode 8?!*9, petugas rekam medis
kemudian mengentri komputer sebagai berikut
1. !ari #tart pilih menu Terima 2er windows, pilih diagnose p;,
kemudian reco2er
2. !ari #tart pilih menu rekam medik, masukkan password, oke,
kemudian klik menu utama, pilih inde; dokter0penyakit rawat inap
". pilih bulan dan tahun yang bersangkutan, kemudian klik proses
$. pilih 8?!*9, klik masing*masing urutan 8?!*9, kemudian klik cetak
inde; penyakit, print
Unit Terkait
rekam medis
PEMERIAN INDEKS D!KTER
Pengertian
#uatu tatacara pemberian inde; yang berisikan nama*nama dokter yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien di Rumah #akit
Tujuan
Untuk mempermudah dan megetahui hasil pelayanan medis yang
diberikan dokter kepada pasien di Rumah #akit dan sebagai bukti
pengadilan
Kebijakan
semua dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien di rumah
sakit harus memiliki kartu inde; dokter
Prosedur
!iambil dari entri data pasien yang pernah berobat ke rumah sakit .dokter
yang merawat/, petugas rekam medis melakukan langkah*langkah sebagai
berikut
1. !ari #tart pilih menu terima 2er. windows, pilih diagnose p; kemudian
reco2er
2. !ari start pilih menu rekam medik, masukkan password, oke,
kemudian klik menu utama, pilih ind; dokter0penyakit rawat inap
". pilih bulan dan tahun yang bersangkutan, kemudian klik proses
$. pilih dokter, klik masing*masing urutan dokter, kemudian klik cetak
inde; dokter, print
Unit Terkait
rekam medis
PEMERIAN INDEKS PEN,AKIT
Pengertian
#uatu tatacara pemberian inde; dengan cara mengentri data ke dalam
komputer yang berisi kode penyakit dari suatu dokumen rekam medis
pasien yang pernah berobat ke Rumah #akit
Tujuan
Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan*keperluan sbb
&. empelajari kasus*kasus terdahulu untuk memperoleh pengertian
tentang penanggulangan terhadap penyakit0masalah kesehatan pada
saat ini
(. untuk menguji teori*teori membandingkan data*data
tentangpenyakit0pengobatan dalam rangka menyuguhkan tulisan
ilmiah
C. enyuguhkan data penggunaan %asilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat*alat baru, tempat tidur, dll
F. menilai kualitas yang diberikan rumah sakit
* enyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam sur2ey
kemampuan rumah sakit
* menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan ia lupa
Kebijakan
semua pasien yang pernah dirawat di Rumah #akit kemudian meninggal
dalam perawatan, harus dibuatkan suatu inde; kematian
Prosedur
1. data diambil dari dokumen rekam medis yang sudah masuk ke bagian
rekam mdis lengkap dengan 8?!*9 melalui entri komputer
2. tampilkan inde; melalui program yang ada, dan ikuti petunjuk pada
layar komputer
". cetak melalui menu komputer
$. dokumentasikan hasil cetakan
Unit Terkait
Rekam edis
PEMERIAN INDEKS PEN,AKIT
Pengertian
#uatu tatacara pemberian inde; dengan cara mengentri data ke dalam
komputer yang berisi kode penyakit dari suatu dokumen rekam medis
pasien yang pernah berobat ke Rumah #akit
Tujuan
Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan*keperluan sbb
1. empelajari kasus*kasus terdahulu untuk memperoleh pengertian
tentang penanggulangan terhadap penyakit0masalah kesehatan pada
saat ini
2. untuk menguji teori*teori membandingkan data*data
tentangpenyakit0pengobatan dalam rangka menyuguhkan tulisan
ilmiah
". enyuguhkan data penggunaan %asilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat*alat baru, tempat tidur, dll
$. menilai kualitas yang diberikan rumah sakit
* enyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam sur2ey
kemampuan rumah sakit
* menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan ia lupa
Kebijakan
semua pasien yang pernah berobat ke Rumah #akit harus dibuatkan inde;
penyakit beserta kodenya guna keperluan*keperluan tertentu
Prosedur
1. setelah dokumen rekam medis diberi kode 8?!*9, kemudian dilanjutkan
dengan proses entri komputer
2. tampilkan menu diagnose p;
". pilih d; yang akan dicetak, lakukan pencetakan
$. dokumentasikan hasil cetakan
Unit Terkait
Rekam edis
PELAP!RAN ERKALA REKAM MEDIS
Pengertian
Tatacara pengisian pelaporan berkala rekam medis
Tujuan
Agar pelaporan berkal rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik dan
benar, dan diketahui oleh unit yang terkait di lingkungan rumah sakit
Kebijakan
Rekam medis secara tertulis, lengkap, dan teratur menyebarluaskan
in%ormasi ke unit terkait di lingkungan rumah sakit
Prosedur
1. petugas rekam medis membuat laporan berkala rekam medis sesuai
dengan %orm yang ada
2. petugas rekam medis mengirim dan menyebarluaskan ke unit terkait di
lingkungan rumah sakit secara teratur
". contoh %ormat terlampir
Unit Terkait
* !irektur Rumah #akit
* !inas )esehatan
* Rekam edis
* 83!
* 8nstalasi Rawat 8nap
* 8nstalasi Rawat 4alan
PELAP!RAN KE(ADIAN LUAR IASA*KL+
Pengertian
Tatacara pelaporan kejadian luar biasa .)7'/
Tujuan
embantu pemantuan dari !inas kesehatan dan mempercepat penanganan
yang akan dilakukan oleh dinas dan instansi pada kasus tertentu
Kebijakan
* 'erita penyakit wabah dan menular wajib dilaporkan ke !inas
)esehatan !ati 88 dalam waktu 2$ jam setelah kasus tersebut
diketahui. !an petugas rekam medis menjadi penaggung jawab
penyampaian laporan ini
Prosedur
1. 'atasan diagnosa yang wajib dilaporkan dalam waktu 2$ jam ini
adalah + !##, !'!, ?APA), P6786B878T8#0AJP, Tetanus
Heonatrom.7aporan ini menggunakan %orm )!KR#
2. Jormulir dibagikan ke semua bagian perawatan, 83!, dan
poliklinik0rawat jalan
3. 'ila ada penderita atau tersangka penderita petugas dari unit yang
bersangkutan mengisi %orm yang tersedia
4. emintakan kepada dokter yang merawat atas pengisian pemeriksaan
klinis, diagnosa klinik serta menandatanganinya
5. kemudian petugas ruangan mengirimkan ke bagian Rekam edis yang
akan diteruskan ke !inkes Tk.88 'agian P2
6. Labah yang wajib dilaporkan dalam waktu 2$ jam setelah ditemukan
adalah + Kejadian terjangkitnya suatu penyakit menular dalam
masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata
melebihi keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta
dapat menimbulkan malapetaka
7aporan ini menggunakan %orm L80R#
'ila ada kasus yanh harus dilaporkan, perawat dari ruangan
mengin%ormasikan ke bagian catatan edis
'agian catatan edis menyiapkan %orm, dan mengisikan identitas
pasien pada %orm
!. dalam keadaan mendadak0harilibur0tanggal merah maka laporan bisa
dilakukan melalui telpon terlebih dahulu, agar segera ditindak lanjuti
Unit Terkait
Rekam edis, )eperawatan
PELAP!RAN "ILA,AH (ANGKAUAN RA"AT INAP DAN
RA"AT (ALAN
Pengertian
Tatacara pelaporan wilayah jangkauan pelayanan rawat inap dan rawat
jalan di R#) 'udi Rahayu 'litar
Tujuan
Agar pelaporan wilayah jangkauan pelayanan rawat inap dan rawat jalan
di R#) 'udi Rahayu berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan
* !iperlukan in%ormasi salah satunya adalah data seberapa jauh wilayah
jangkauan pelayanan R#) 'udi Rahayu baik pasien rawat inap maupun
rawat jalan. katrena itu unit R diharuskan untukmembuat laporan
wilayah jangkauan pelayanan rawat inap dan rawat jalan
Prosedur
1. Pelaporan wilayah jangkauan pelayanan dibedakan menjadi "
golongan besar yaitu + )otamadya 'litar, )abupaten 'litar, !an 7uar
)ab0)ot 'litar
2. petugas penerimaan melakukan pengcekan pengisian kode wilayah
lewat menu komputer, apabila terdapat salah satu kurang lengkap,
maka segera dibetuilkan dan dilengkapi
". petugas peerimaan menampilkan data wilayah jangkauan lewat menu
komputer
$. data yang sudah selesai ditampilkan dalam bentuk @isualisasi dan
sebagai arsip dibagian unit R
Unit Terkait
* Rekam edis, Penerimaan Pasien
LAP!RAN DATA KEGIATAN PELA,ANAN RUMAH
SAKIT RL-
Pengertian
suatu tatacara pengisian laporan data kegiatan pelayanan yang dierikan
kepada pasien yang ada di rumah sakit
Tujuan
Untuk melaporkan kegiatan pelayanan rumah sakit di masing*masing
spesialisasi baik rawat inap maupun rawat jalan dalam suatu periode
tertentu
Kebijakan
7aporan data kegiatan pelayanan rumah sakit ini merupakan rekapitulasi
yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat
jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan
kesehatan gigi, kegiatan radiologi pengujian kesehatan, rujukan,
rehabilitasi medik, latihan0kursus, imunisasi, kesehatan jiwa, cara
pembayaran
Prosedur
1. petugas dari unit yang terkait dengan laporan R71 merekap hasil
kegiatannya dan melaporkan ke Rekam edis
2. Petugas rekam medis menerima laporan dari unit*unit untuk keperluan
R71, sekaligus mengecek kebenarannya kemudian membuat dan
memasukkan dalam satu konsep laporan R71 setiap bulan
". petugas rekam medis merekap R71 bulanan menjadi bentuk laporan
triwulan dan meneruskannya ke arah 2ertikal, serta memberikan
umpan balik laporan R71 kemasing*masing unit
$. petugas rekam medis menggandakan laporan data kegiatan pelayanan
rumah sakit R71 menjadi rangkap $ .empat/, lembar pertama untuk
!iskes, lembar pertama untuk !epkes dan lembar lain ubtuk !inkes
Tingkat 8, Tingkat 88 dan untuk arsip
&. petugas rekam medis membuat 1 .satu/ %otocopy laporan R71 untuk
dikirim ke Perdhaki
Unit Terkait
Rekam medis, 83!, Poliklinik, Poli 3igi, )8A, Poli 3iMi, Rehab edik,
)amar 6perasi, 7aboratorium, Radiologi, Jarmasi, Pastoral ?are
LAP!RAN DATA KEADAAN M!RIDITAS PASIEN
RA"AT INAP RL.a
Pengertian
Tatacara pengisian untuk data keadaan morbiditas pasien yang merupakan
rekapitulasi dari jumlah pasien keluar rumamh sakit .hidup atau mati/
untuk periode satu tahun
Tujuan
untuk mengelompokan data jumlah pasien keluar rumah sakit untuk setiap
jenis penyakit yang diperinci menutur golongan umur dan jenis kelamin
Kebijakan
* semua pasien yang keluar rumah sakit tanggal 1 s0d "1 desember
dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi laporan R72a
* Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada %ormulir R72a
disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan da%tar
tabulasi dasar )8P01:
Prosedur
1. petugas rekam medis mengisi %ormulir R72a berdasarkan data pasien
keluar rumah sakit .)R#/, baik pasien keluar hidup atau mati
2. petugas rekam medis dengan bantuan inde; penyakit merekap jumlah
pasien menurut diagnose )R#, per goongan umur, serta per jenis
kelamin
". petugas rekam medis membiarkan kosong baris yang bersangkutan,
apabila dari data pasien )R# memangtidak ada yang berdiagnose
sama dengan baris pada %orm tersebut
$. petugas rekam medis mengisikan rekap jumlah pasien per kelompok
diagnose, menurut kelompok umur yaitu pada kolom &*12 dengan
perincian
* kolom & untuk kelompok umur : * N 2F hari
* kolom ( untuk kelompok umur 2F hari *N 1 tahun
* kolom C untuk kelompok umur 1 > $ th
* kolom F untuk kelompok umur $ > 1$ th
* kolom G untuk kelompok umur 1& > 2$ th
* kolom 1: untuk kelompok umur 2& > $$ th
* kolom 11 untuk kelompok umur $& > ($
* kolom 12 untuk kelompok umur (& th keatas
&. petugas rekam medis mengisikan banyaknya pasien laki*laki atau
perempuan untuk kelompok diagnose tertentu pada kolom 1", dan
kolom 1$
(. petugas rekam medis mengisikan jumlah pasien keluar hidup untuk
setiap jenis penyakit pada kolom 1&
C. petugas rekam medis mengisikan jumlah pasien keluar mati untuk
setiap jenis penyakit pada kolom 1&
F. petugas rekam medis mengontrol pengisian yang telah dilakukan
dengan jalan
a. Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka pasien keluar
menurut golongan umur sama banyaknya dengan jumlah pasien
keluar
kolom 1& 5 kolom .&=(=C=F=G=1:=11=12/
b. Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka pasien keluar
menurut seks sama dengan jumlah paasien keluar
kolom 1& 5 kolom kolom 1" = kolom 1$
G. petugas rekam medis membuat %ormulir R72a dalam rangkap $
.empat/, lembar pertama untuk !epkes, lembar yang lain untuk !inkes
tingkat 8, Tingkat 88 dan arsip
Unit Terkait
Rekam edis
LAP!RAN DATA KEADAAN M!RIDITAS PASIEN
RA"AT INAP RL.b
Pengertian
Tatacara pengisian untuk data keadaan morbiditas pasien yang merupakan
rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat
pada unit rawat jalan rumah sakit untuk periode satu tahun
Tujuan
untuk mengelompokan semua kasus baru untuk setiap jenis penyakit yang
terdapat pada unit rawat jalan dan diperinci menurut golongan umur dan
jenis kelamin
Kebijakan
* semua pasien yang keluar rumah sakit tanggal 1 s0d "1 desember
dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi laporan R72b
* Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada %ormulir R72b
disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan da%tar
tabulasi dasar )8P01:
Prosedur
1. petugas rekam medis mengisi %ormulir R72b untuk setiap jenis
penyakit adalah sama yaitu diis dengan jumlah banyaknya kasus baru
atau kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan
2. petugas rekam medis membiarkan kosong baris yang tidak terdapat
kasus baru atau kunjungan untuk suatu jenis penyakit
". petugas rekam medis mengisikan rekap jumlah pasien per kelompok
diagnose, menurut kelompok umur yaitu pada kolom &*12 dengan
perincian
* kolom & untuk kelompok umur : * N 2F hari
* kolom ( untuk kelompok umur 2F hari *N 1 tahun
* kolom C untuk kelompok umur 1 > $ th
* kolom F untuk kelompok umur $ > 1$ th
* kolom G untuk kelompok umur 1& > 2$ th
* kolom 1: untuk kelompok umur 2& > $$ th
* kolom 11 untuk kelompok umur $& > ($
* kolom 12 untuk kelompok umur (& th keatas
$. petugas rekam medis mengisikan jumlah kasus baru menurut seks,
pada kolom 1" dan 1$
&. petugas rekam medis mengisikan jumlah kasus baru, pada kolom 1&
(. petugas rekam medis mengisikan jumlah kunjungan pada kolom 1(
C. setiap masing*masing jenis penyakit diisi dengan lengkap untuk kolom
& s0d 1(, .sesuai data yang ada/, petugas rekam medis perlu
mengadakan kontrol pengisian data sebagai berikut
C.1 Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka kasus baru
menurut golongan umur sama banyaknya dengan jumlah kasus
baru
kolom 1& 5 kolom .&=(=C=F=G=1:=11=12/
C.2 Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka kasus baru
menurut seks sama dengan jumlah kasus baru
kolom 1& 5 kolom kolom 1" = kolom 1$
C." Pengisian jumlah kunjungan kolom 1( harus lebih besar atau
minimal sama dengan jumlah kasus baru
kolom 1( O5 kolom 1&
F. %ormulir R72b dibuat rangkap $ .empat/, lembar pertama untuk
!epkes, lembar yang lain untuk !inkes tingkat 8, Tingkat 88 dan arsip
Unit Terkait
Rekam edis
LAP!RAN DATA STATUS IMUNISASI RL./
Pengertian
Tatacara pembuatan laporan data status imunisasi R72c yangmerupakan
lampiran dari %ormulir R72a.1. jika pada umur : > 1$ tahun terdapat
kasus penyakit khusus yang dapat dicegah denga imunisasi
Tujuan
untuk melaporkan suatu kasus penyakit khusus yang dapat dicegah dengan
imunisasi pada umur : > 1$ tahun
Kebijakan
semua penyakit khusus yang dapat dicegah dengan imunisasi dan
terlampir dalam %ormulir R7 2a.1 yang terdapat pada umur : > 1$ tahun
dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dalam %ormulir R72c
penyakit khusus tersebut adalah + !ipetri, Pertusis, tetanus, TH, T'?,
paru, ?ampak, Polio
Prosedur
Petugas rekam medis mengisi laporan R72c dengan langkah*langkah
:. melihat data dari %orm R72a.1 dalam kasus penyakit khusus pada
anak umur : > 1$ tahun
1. %orm R72c memuat perincian sebagai berikut+
* Ho R + diisi dengan nomor R pasien
* Umur dan #eks + diisi deng umur dan seks pasien
* Penyebab sakit + diisi dengan diagnose pasien dengan tanda
.@/
*#tatus imunisasi + pilih satu diantara status imunisasi dan beri
tanda .@/
* )eadaan P;. )R# + diisi salah satu kolom yang tersedia dengan
tanda .@/
". 7aporan R72c dibuat rangkap 2, lembar pertama untuk !inkes T) 88,
lembar berikutnya untuk arsip R#
Unit Terkait
Rekam edis
LAP!RAN DATA KEADAAN M!RIDITAS PASIEN
RA"AT INAP SUR0EILANS TERPADU RUMAH SAKIT
*RL.a1-1+
Pengertian
Tatacara pengisian untuk data keadaan morbiditas rawat inap sur2elans
terpadu rumah sakit yang merupakan rekapitulasi dari jumlah pasien
keluar rumah sakit .hidup atau mati/ untuk periode yang ditetapkan
Tujuan
untuk mengelompokkan jenis penyakit sesuai data sur2eilans terpadu
rumah sakit yang jumlahnya 2G jenis penyakit .!T!/
Kebijakan
semua pasien )R# hidup dan mati dalam satu bulan dibuatkan rekapitulasi
dan dilaporkan dengan mengisi %ormulir R72a.1. dengan cara mengambil
dari print out R72a bulanan
Prosedur
Petugas rekam medis mengisi laporan R72c dengan ketentuan
1. sebagai dasar pembuatan pelaporan data keadaan morbiditas pasien
rawat inap sur2eilans terpadu R# diambil dari rekapitulasi selama
satu bulan dalam %ormulir R72a .print out/
2. data jumlah pasien yang keluar rumah sakit hidup dan mati untuk
setiap jenis penyakit diperunci menurut golongan umur dan menurut
seks sesuai dengan da%tar jenis penyakit
". cara pengisian %ormulir R72a.1 sama dengan cara pengisian %ormulir
R72
$. kontrol pengisian %ormulir R72a.1 sama dengan kontrol pengisian
data %ormulir R72a
&. %ormulir R72a.1. diisi rangkap 2 .dua/, lembar pertama untuk !inkes
!ati 88, lembar berikutnya untuk arsip Rumah sakit
Unit Terkait
Rekam edis
LAP!RAN DATA KEADAAN M!RIDITAS PASIEN
RA"AT (ALAN SUR0EILANS TERPADU RUMAH SAKIT
*RL.b1-1+
Pengertian
#uatu tatacara pengisian untuk data keadaan morbiditas rawat jalan
sur2elans terpadu rumah sakit yang merupakan rekapitulasi dari jumlah
kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan
rumah sakit untuk periode yang ditetapkan
Tujuan
untuk mengelompokkan jenis penyakit sesuai data sur2eilans terpadu
rumah sakit yang jumlahnya 2G jenis penyakit .!T!/
Kebijakan
semua kasus baru dan jumlah kunjungan dalam satu bulan dibuatkan
rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi %ormulir R72b.1. dengan cara
mengambil dari print out R72b bulanan
Prosedur
Petugas rekam medis mengisi laporan R72b.1 dengan ketentuan
1. cara pengisian %ormulir R72b.1 ini diambil dari print out bulanan
R72b sesuai dengan pengelompokan jenis penyakit sur2eilans
terpadu yang jumlahnya 2G jenis penyakit .!T!/
2. jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan unutk suatu jenis
penyakit, maka kolom yang tersedia dibiarkan kosong
". setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus yang berumur
sesuai dengan kolom yang tersedia, yaitu : * N 2F hari, 2F * 5N1 th,
1*$ th, &*1$ th,1&*2$ th, 2&*$$ th, $&*($ th, (& th keatas
$. demikian juga untuk setiap jenis penyakit dengan kontrol pengisian
data %ormulir R72b
&. kontrlo pengisian data R72b.1. sama dengan kontrol pengisian data
%ormulir R72b.
(. laporan R72b.1. diisi rangkap 2 .dua/. lembar pertama untuk !inkes
!ati 88. sedangkan lembar berikutnya untuk arsip R#
C. cara pengisian R72b.1. sama dengan cara pengisian %orm R72b
Unit Terkait
Rekam edis
PEMUATAN LAP!RAN -2 ESAR PEN,AKIT
Pengertian
Tatacara pembuatan laporan 1: besar penyakit
Tujuan
agar pelayanan penyakit yang paling dominan .1: besar/ dapat diketahui,
sehingga dapat digunakan sagai acuan peningkatan mutu pelayanan R#)
'udi Rahayu 'litar
Kebijakan
Rekam medis ber%ungsi sebagai sumber in%ormasi untuk peningkatan
pelayanan medis di R#
Prosedur
Penulisan dilaksanakan oleh petugas rekam medis
1. sebagai dasar pembuatan laporan 1: besar penyakit rawat inap diambil
dari rekapitulasi selama 1 tahun dalam %ormulir R7 2a
2. untuk rawat jalan data yang dipakai adalah gabungan dari unit rawat
jalan dan 83! diambil dari rekapitulasi selama 1 tahun dalam %ormulir
R72b
". dibuat urutan dari data %ormulir R72a dan R72b tersebut mulai
terbanyak sampai dengan 1: besar dengan mengabaikan jumlah
persalinan dan bayi lahir0perinatal .khusus rawat inap/
$. data yang sudah selesai ditampilkan dalam bentuk 2isualisasi dan
sebagai arsip di bagian rekam medis serta disampaikan kepada yang
unit membutuhkan
Unit Terkait
Rekam edis
SENSUS HARIAN RA"AT INAP
Pengertian
1. sensus harian adalah kegiatan pencacahan0perhitungan pasien rawat
inap yang dilakukan setiap hari pada suatu ruang rawat inap
2. sensus harian berisi tentang + mutasi keluar masuk pasien selama 2$
jam mulai dari pk. ::.:: s0d 2$.::
Tujuan
untuk memperoleh in%ormasi semua pasien yang masuk dan keluar
rumahsakit selama 2$ jam
Kebijakan
sensus harian pasien rawat inap adalah kegiatan pencacahan0perhitungan
pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari oleh petugas penerimaan
pasien0ruang rawat inap
sensus harian berisi tentang mutasi keluar masuk pasien selma 2$ jam
mulai pukul ::.:: s0d 2$.:: wib
Prosedur
1. sensus harian dibuat setiap hari dalam periode 2$ jam, oleh petugas
rekam medis yang jaga malam juga perawat ruangan yang jaga
malam
2. sensus harian pada hari yang bersangkutan ditutup jam 2$.:: dan
sesudah itu dibuat resume sensus harian. jika ada pasien R# atau
keluar0meninggal sesudah jam 2$.:: maka dicatat pada %ormulir
sensus hari berikutnya
". %ormulir rekapitulasi harian rawat inap RP1 merupakan %ormulir
standar untuk membuat rekapitulasi pasien dirawat setiap hari
kemudian dijumlahkan dalam satu bulan
$. %ormulir rekapitulasi harian rawat inap dibuat 1 lembar untuk
masing*masing jenis aoelayanan rawat inap .Umum, kesehatan anak,
3enekologi, 'edah, 6bstetri, Perinatologi/
&. %ormulir rekapitulasi harian rawat inap dikerjakan setiap hari periode
2$ jam .jam ::.:: s0d 2$.::/ oleh petugas rekam medis penerimaan
pasien0petugas ruang rawat inap yang jaga malam dan dicek kembali
oleh dinas pagi
(. %ormulir rekapitulasi harian rawat inap diisi sesuai dengan %ormat
yang ada, setiap hari untuk setiap tanggal laporan harus sudah selesei
C. setelah selesai dalam waktu satu bulan, rekapitulasi disetorkan keunit
rekam medis sebagai bagian pengolahan data untuk laporan kegiatan
R#
F. unit rekam medis menerima rekapitulasi harian pasien rawat inap,
untuk dihitung ulang kebenarannya
G. dari data yang sudah diperoleh kebenarannya diperoleh laporan
sebagai berikut +
* jumlah pasien masuk, keluar, meninggal, pasien dipindahkan, lama
dirawat, hari dirawat, perincian jumlah pasien sisa per kelas
* dari hasil rekapitulasi diperoleh data '6R, A76#, T68, 3!R, H!R,
dan 'T6
Unit Terkait
Rekam edis
PEMERIAN IN'!RMASI UMUM
Pengertian
Tatacara pemberian in%ormasi secara menyeluruh terhadap pasien,
pengunjung, tamu, dan masyarakat umum pengguna jasa R#
Tujuan
agar pemberian in%ormasi umum berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan
Rs wajib memberikan in%ormasi secara lengkap dan menyeluruh bagi
setiap pengguna jasa R# yang bersi%at umum, dan masyarakat umum
pengguna jasa R#
Prosedur
1. petugas penerimaan pasien0in%ormasi memberi pelayanan in%ormasi
terhadap pasien, pengunjung R#, tamu, dan masyarakat umum
pengguna jasa R#
2. pemberian in%ormasi meliputi in%ormasi tentang kamar pasien .pada
jam*jam besuk/, juga pada kepentingan yang berkaitan dengan rumah
sakit budi rahayu
". pemberian in%ormasi dapat dilakukan 2$ jam oleh bagian
in%ormasi0kantor penerimaan
Unit Terkait
)antor penerimaan pasien0in%ormasi
MEN(A"A PERMNTAAN IN'!RMASI REKAM MEDIS
UNTUK KEPERLUAN KLAIM IA,A PERA"ATAN
Pengertian
suatau tatacara untuk menjawab permintaan in%ormasi medis untuk
keperluan klaim biaya perawatan, pasien yang dirawat di R#) 'udi
Rahayu
Tujuan
agar kebutuhan pasien akan in%ormasi medis dapat terpenuhi sesuai aturan,
dan kerahasiaan in%ormasi medis tetap terjaga
Kebijakan
in%ormasi yang terkandung didalam dokumen rekam medis adalah milik
pasien yang perlu dijaga kerahasiannya
Prosedur
1. Petugas penerimaan pasien meminta pemohon untuk
melengkapi persyaratan+
* surat persetujuan0surat pernyataan dari pasien yang
bersangkutan bahwa in%ormasi tentang penyakit dan catatan
medis lainnya, tidak keberatan untuk disampaikan kepada
pihak ketiga1 surat ditandatangani pasien sendiri, untuk
pasien yang masih kanak*kanak tandatangan di wakili oleh
orangtua1 diatan kertas materai . Rp.(:::.,/
* surat ditujukan kepada !irektur R#) 'udi Rahayu
2. petugas penerimaan pasien menerima surat
permohonan0pernyataan butir 1
petugas penerimaan P; mencatat data permintaan ke dalam
buku despedisi #), kemudian keluarga menandatangani
sebagai permintaan
". petugas penerimaan pasien mengajukan surat ke !irektur
mendapatkan persetujuan
$. petugas penerimaan pasien atau petugas rekam medis
lainnya akan memintakan kepada dokter yang merawat
pasien, untuk memberikan jawaban sesuai dengan %orm
terlampir,dengPan batas waktu maksimum 1 minggu
&. petugas penerimaan pasien menyerahkan in%ormasi yang
diminta pasien
(. dalam waktu tertentu .dokter yang merawat pergi, dll/
jawaban bisa lebih dari 1 minggu. dalam hal ini petugas
akan memberitahukan alasan keterlambatan
kepadapemohon, dan akan memberitahukan berapa lama
lagi waktu yang diperlukan untuk memenuhi permohonan
tersebut
Unit Terkait
)antor penerimaan pasien, Unit Rekam medis, !okter yang merawat,
!irektur pasien selaku pemohon
PERTUKARAN IN'!RMASI KANT!R TERIMA DENGAN
INST1 RA"AT INAP3 DAN UNIT LAIN ,ANG TERKAIT
PENGERTIAN
Tatacara tukar*menukar pasien yang dirawat antara kantor penerimaan
pasien dengan ruang perawatan
Tujuan
Agar in%ormasi yang diperlukan untuk pelayanan kepada pasien dapat
berjalan dengan baikdan benar
Kebijakan
kantor penrimaan pasien di%ungsikan pula sebagai kantor in%ormasi dan
sentral telepon, sehingga harus menyediakan in%ormasi tentang + nama*
nama pasien, pasien keluar hidup0mati, pasien pindah kamar, serta data
bed kosong
Prosedur
1. petugas penerimaan pasien, intalasi rawat inap dan unit lain
melakukan tukar menukar in%ormasi dengan menggunakan sarana
lesan, dan telepon intern
2. petugas penerimaan pasien, intalasi rawat inap dan unit lain
melakukan tukar*menukar in%ormasi dengan menggunakan sarana
lesan waktu petugas kantor penerimaan mengantar pasien ke ruang
perawatan atau pada waktu petugas perawatan dan unit lain ada
keperluan ke kantor penerimaan pasien
". petugas penerimaan pasien, instalasi rawat ini dan unit lain tidak
diperkenankan untuk datang langsung ke unit masing*masing hanya
untuk keperluan tukar menukarin%ormasi, kecualikondisi tidak
menginjinkan dan perlu penjelasan secara tatap muka atau telepon
intern sedang rusak0macet. Tukar menukar in%ormasi apabila
memungkinkan harus dilakukan dengan pesawat telepon intern
$. percakapan melalui telepon intern harus dilakukan dengan e%isien
mungkin yaitu + tidak terbelit*belit, tidak bergurau, dengan kata*kata
yang jelas, dan menjaga kesopanan dalam wicara, see%isien mungkin
&. petugas penerimaan pasien, instalasi rawat inap dan unit lain setelah
melakukan tukar*menukar in%ormasi, mencatat atau
mengin%ormasikan kepada rekan lain sehingga dapat diketahui oleh
rekan kerja lain, terutama apabila itu memang diperlukan untuk umum
(. petugas penerimaan pasien, instalasi rawat inap dan unit lain setelah
selesai melakukan percakapan dengan telepon, meletakkan ganggang
telepon tepat pada tempatnya, sehingga pesawat telepon tidak
mengalami gangguan dan bisa dihubungi oleh pihak lain
Unit Terkait
Rekam edis, Penerimaan Pasien, )eperawatan
!T!PSI
Pengertian
'edah mayat yang dilakukan untuk keperluan hukum atas permintaan
penegak hukum .polisi, jaksa, hakim/
Tujuan
membantu badan hukum didalam pembuktian penyebab kematian
Kebijakan
seluruh permintaan otopsi dalam rangka @.B.R dikirim ke R#U! ardi
Laluyo, berhubungan tidak ada#! dan perlengkapan maupun bangunan
Prosedur
ada permintaan otopsi0bedah mayat, maka kepada si pengirim atau
keluarganya disarankan untuk langsung dibawa ke R#U! ardi Laluyo
Unit Terkait
R#U! ardi Laluyo
PEMUATAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Pengertian
Tatacara pembuatan surat keterangan kelahiran
Tujuan
agar pembuatan surat keterangan dapat berjalan dengan baik dan benar,
serta pasien merasa terlayani dengan baik
Kebijakan
* surat keterangan kelahiran adalah surat keterangan yang diberikan
kepada pasien .wanita/ sebagai bukti bahwa tersebut telah melahirkan
di kamar bersalin Rumah #akit 'udi rahayu 'litar
* surat keterangan kelahiran bagi pasien0anak yang dilahirkan
berman%aat sebagai dasar untuk mengurus0memperoleh akte kelahiran
dan hak*hak lain yang terkait
* bagi rumah sakit sebagai perlindungan hukum terhadap penyimpangan
yang mungkin terjadi dengan pembuatan surat keterangan kelahiran
oleh petugas yang tidak bertanggung jawab, baik pihak didalam
maupun diluar lingkungan rumah sakit katolik
Prosedur
1. 'idan0perawat meminta pasien yang akan melahirkan0keluarganya
menunjukkan surat0dokumen berikut
a. )TP #uami dan 8stri
b. #urat Hikah
2. kewajiban pasien0keluarga + mennjukkan surat*surat0%otocopy yang
diminta perawat0bidan
". tatacara +
a. bidan0perawat mengisi buku keterangan persalinan ke kantor
penerimaan
b. bidan0perawat0pembantu rawat mengirim buku ke kantor
penerimaan pasien
c. petugas kantor mencatat didalam buku pembuatan surat
keterangan kelahiran
d. petugas membuat surat kelahiran berdasarkan data dalam buku
keterangan kelahiran, dengan tulissn ysng jelas dan mudah
terbaca
e. petugas kantor terima mengantar surat tersebut ke kantor
perawatan baian bersalin untuk kemudian ditanda tangani oleh
bidan0perawat0dokter yang bertanggung jawab dalam
persalinan kemudian dibubuhi stempel rumah sakit
Unit Terkait
Rekam edis, keperawatan, !okter
PEMUATAN TURUNAN SURAT KETERANGAN
KELAHIRAN
Pengertian
Tatacara pembuatan turunan surat keterangan kelahiran
Tujuan
agar pembuatan turunan surat keterangan kelahiran dapat berjalan dengan
baik dan benar, serta pasien merasa dilayani dengan baik
Kebijakan
* surat keterangan kelahiran adalah surat keterangan yang diberikan
kepada pasien .wanita/ sebagai bukti bahwa tersebut telah melahirkan
di kamar bersalin Rumah #akit 'udi rahayu 'litar
* bila oleh karena alasan yang berat0meyakinkan pasien membutuhkan
lagi surat keterangan kelahiran, maka R# akan membuatkan catatan
sebagai bukti permintaan surat kelahiran lagi
Prosedur
1. Pasien yang meminta turunan surat kelahiran harus datang sendiri ke
R# dengan membawa
* )wintasi sebagai bukti pelunasan administrasi . apabila masih ada/
* Asli Akte Hikah, hanya ditunjukkan saja
* )TP Asli #uami 8stri, hanya ditunjukkan saja
* #urat permohonan tertulis yang ditandatangani oleh pasien sendiri
2. petugas kantor penerimaan mencari data yang dimaksud dalam buku
keterangan kelahiran kemudian mencatat + nama pasien, tanggal
persalinan dana nomor R pasien. Petugas kantor terima juga
memeriksaapakah pasien sudah pernah menerimasurat keterangan
kelahiran, bila belum maka pasien akan diberi surat tersebut dengan
prosedur pembuatan surat kelahiran
". berdasarkan data tersebut diatas petugas kantor penerimaan
membuatkan turunan0salinan keterangan sesuai dengan data .status/
pasien
$. petugas kantor penerimaan membuat turunan surat kelahiran tersebut
kemudian dimintakan tanda tangan dokter0bidan yangmenolong
persalinan dan dibubuhi stempel R#
Q
Unit Terkait
Rekam medis, )eperawatan, !okter
PEMERIAN SURAT KETERANGAN SAKIT4CUTI
KEPADA PASIEN
Pengertian
Tatacara pemberian surat keterangan sakit0cuti
Tujuan
agar penulisan dan penyerahan surat keterangan sakit0cuti kepada pasien
dapat berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan
* surat keterangan sakit0cuti adalah surat keterangan yang diberikan
kepada pasien sebagai bukti bahwa pasien tersebut telah0sedang
dirawat di R#) 'udi Rahayu. #urat keterangan sakit diberikan pada
pasien sebagai bukti bahwa penderita tersebut telah diperiksa dan
dinyatakan sakit oleh dokter
Prosedur
1. petugas kantor penerimaan melengkapi identitas penderita pada surat
keterangan dokter sesuai dengan status penderita
2. petugas kantor penerimaan mencari data yang diambil dari lembar
penda%taran+ mencatat nama, alamat, umur, tanggal dirawat, pekerjaan
". hasil pemeriksaan atau lamanya istirahat diisi oleh dokter yang
memeriksa
$. setelah surat keterangan diisi lengkap dan ditandatangani dokter yang
memeriksa, diserahkan kembali kekantor penerimaan pasien untuk
dimintakan stempel
&. surat keterangan diserahkan pada pasien di dalam amplop
Unit Terkait
Rekam medis, )eperawatan
PEMUATAN TURUNAN SURAT KETERANGAN
KELAHIRAN
Pengertian
Tatacara pemberian surat keterangan kematian kepada keluarga
Tujuan
agar pemberian surat keterangan kematian kepada keluarga yang
meninggal dapat berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan
* surat keterangan kematian adalah surat*surat yang dikeluarkan oleh
R#) 'udi Rahayu 'litar yang menjelaskan tentang kematian
seseorang yang disebabkan karena sakit, bersalin, lahiir mati, dan usia
lanjut, apabila diminta oleh keluarga
Prosedur
1. petugas memberikan surat keterangan kematian pasien meninggal yang
disebabkan karena sakit, lahir mati dan lanjut usia, kepada
pasien0keluarga yang mengajukan surat tersebut
2. surat keterangan terdiri dari 2 lembar
* lembar 8 untuk keluarga pasien
* lembar 88 untuk arsip rumah sakit
". petugas penenrimaan pasien mencatat data permintaan di dalam buku
ekspedisi permintaan surat kematian, kemudian keluarga
menandatangani sebagai permintaan dan persetujuan
$. petugas penerimaan pasien melengkapi pengisian surat kematian
berdasarkan data pasien tersebut dan diketik secara teliti, benar,
lengkap dan jelas
&. surat keterangan kematian lembar 8 akan diberikan ke pihak keluarga
dan lembar 88 untuk arsip R#
(. petugas kantor terima meminta tanda tangan pada keluarga untuk bukti
bahwa surat keterangan sudah diambil
Unit Terkait
Rekam medis, )antor Terima
KEUTUHAN TENAGA DIREKAM MEDIS
Pengertian
Tatacara mengajukan tenaga untuk unit rekam medis
Tujuan
agar pelaksanaan pengajuan tenaga di rekam medis dapat berjalan secara
baik dan benar
Kebijakan
personal sta% di rekam medis harus mencukupi, dan ber%ungsi secara
optimal dan e%isiensi
Prosedur
1. kepala unit rekam medis menganalisa kebutuhan tenaga di unit rekam
medis, apabila hasil perhitungan menunjukkan perlunya penambahan
tenaga maka kepala urusan rekammedis mengajukan permohonan
tenaga ke bagian personalia, dan bagian personalia mengajukan kepada
pimpinan
2. kepala unit rekam medis menuggu hasil pengajuan
". pimpinan menentukan persetujuan atau penolakan pengajuan
kebutuhan tenaga di rekam medis
Unit Terkait
Rekam medis, Pimpinan R#) 'udi Rahayu 'litar
!RIENTASI PEGA"AI REKAM MEDIS
Pengertian
#uatu tatacara untuk memberikan pengenalan tentang pengertian ke*
rekammedis*an
Tujuan
agar pegawai rekam medis mengerti tentang keberadaan unit rekam medis
dan tentang rekam medis, serta tugas*tugas dalam unit rekam medis
Kebijakan
* setiap pegawai R# yang baru sebelum bekerja lebih jauh harus mengikuti
orientasi sesuai aturan yang berlaku di R# ini
Prosedur
1. kepala rekam medis menyusun program orientasi tentang rekam medis,
2isi dan misi, serta tugas*tugas secara lengkap
2. program dibuat untuk jangka waktu 2 bulan
". petugas rekam medis menyampaikan program orientasi kepada panitia
orientasi R#
$. petugas rekam medis memberikan orientasi dalam orientasi R# pada
jadwal yang telah ditentukan
&. petugas rekam medis membuat laporan orientasi dan melaporkan
kepada !irektur
Unit Terkait
* !iklat R#
PETUGAS REKAM MEDIS ERHALANG TUGAS
Pengertian
Tatacara pelaksanaan tugas harian apabila petugas R adayang
berhalangan melaksanakan tugas
Tujuan
agar pelaksanaan tugas harian apabila petugas R berhalangan
melaksanakan tugas masih dapat berjalan dengan bail dan sempurna
Kebijakan
* Apabila petugas R berhalangan melaksanakan tugas oleh karena cuti,
sakit, rapat dll, maka )a.Ur. Rekam edis menjuk pelaksana harian agar
tugas*tugas rutin dapat berjalan dengan lancar
Prosedur
1. petugas rekam medis menggajikan cuti 1 minggu sebelum mengambil
cuti ke bagian personalia, yang sebelumya memberitahukan terlebih
dahulu kepada )aur Rekam edis
2. )aur Rekam edis apabila berhalangan karena cuti, maka
melimpahkan tugas kepada wakilnya
". wakil )aur Rekam edis secara otomatis menerima pelimpahan
wewenang apabila kepala R secara mendadak berhalangan karena
sakit atau alasan yang lain
$. )aur rekam medis mengatur penggatian petugas rekam medis apabila
ada sta% rekam medis yang berhalangan menjalankan tugas baik secara
terencana maupun mendadak
Unit Terkait
Rekam edis
MENGIKUTI PENDIDIKAN LAN(UT3 SEMINAR3
PELATIHAN3 L!KAKAR,A
Pengertian
Tatacara mengikuti pendidikan lanjutan, #eminar, Pelatihan dan lokakarya
Tujuan
agar pelaksanaan mengikuti pendidikan lanjutan seminar, pelatihan dan
lokakarya bagi karyawan R#) 'udi Rahayu 'iltar dapat berjalan dengan
baik dan mencapai tingkat e%isiensi dan hasil yang baik
Kebijakan
Untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas R guna
memperlancar di dalam pelaksanaan tugas*tugasnya maka diperlukan
pendidikan lanjutan, seminar, pelatihan dan lokakarya
semua karyawan yang tetap berhak untuk mengikuti pendidikan lanjutan
guna memperlancar pelaksanaan tugas sehari*hari sesuai engan ketentuan
yang berlaku
Prosedur
1. kepala urusan rekam medis, membuat jadwal dan rencana yang
disesuaikan dengan program dari R#
2. kepala urusan rekam medis, mengajukan nama*nama calon peserta,
untuk diajukan kepada Pimpinan R#
". apabila disetujui, petugas rekam medis melaksanakan pendidikan
lanjutan, seminar, pelatihan dan lokakarya yang telah direncanakan
$. bagi petugas yang telah mengikuti pendidikan lanjutan, maka tugas
sehari*hari dapat dilimpahkan kepada petugas lain selama ditinggalkan
dengan sepengatuhan)aur R
&. setelah petugas selesai mengikuti pendidikan lanjutan, seminar,
pelatihan dan lokakarya
a. petugas yang mengikuti pendidikan lanjutan, seminar, pelatihan
dan lokakarya berkewajiban membuat laporan, beserta laporan
keuangan dan presentasi. laporan disampaikan ke pimpinan dan
)aur Rekam edis beserta menyerahkan serti%ikat yang
didapatdan makalah .%oto copy serti%ikat diserahkan ke )aur
Rekam edik dan yang asli ke pimpinan/
b. petugas membuat perencanaan demi kemajuan unitnya sesuai
materi yang didapat
Unit Terkait
Rekam edis, Pimpinan R#) 'udi Rahayu 'litar
KEUTUHAN ARANG DI REKAM MEDIS
Pengertian
Tatacara permintaan barang*barang yang diperlukan unit rekam medis
Tujuan
agar permintaan barang untuk keperluan unit rekam medis dapat berjalan
dengan baik dan e%isien
Kebijakan
Jasilitas, peralatan dan barang yang dibutuhkan oleh rekam medis
disediakan oleh R#
Prosedur
1. kepala urusan rekam medis menyusun kebutuhan barang yang
diperlukan, rutin diajukan dalam kegiatan belanja rutin, dan yang tidak
rutin diajukan disertai proposal
2. kepala urusan rekammedis mengajukan proposal penambahan barang
kepada pimpinan R#
". kepala urusan R menunggu persetujuan dari pimpinan
$. bersamaan dengan menunggu %asilitas yang dipenuhi, kepala urusan
Rm
a. mengisi %orm permohonan yang diminta beserta alasannya,
yang asal dan ditujukan kepada sub.bagkeuangan dan program
R#) 'udi Rahayu mengetahui pimpinan
b. mengisi %orm dari #ub.'ag keuangan dan program telah
menerima barang yang diminta sesuai proposal ditujukan
kepada pimpinan R#) 'udi Rahayu mengetahui bagian
keuangan
Unit Terkait
Rekam edis, Pimpinan R#) 'udi Rahayu 'litar
!RIENTASI PEGA"AI DILUAR REKAM MEDIS ,ANG
MASIH ERHUUNGAN DENGAN REKAM REKAM
MEDIS
Pengertian
#uatu tatacara untuk memberikan pengenalan tentang pengertian ke*
rekammedis*an
Tujuan
agar pegawai diluar rekam medis mengerti tentang keberadaan unit rekam
medis dan tentang rekam medis
Kebijakan
* setiap pegawai R# yang baru sebelum bekerja lebih jauh harus mengikuti
orientasi sesuai aturan yang berlaku di R# ini
Prosedur
1. kepala rekam medis menyusun program orientasi tentang rekam medis
secara umum dan garis besar, ditambah hubungan hal*hal
kerekammedisan yang dikerjakan oleh unui yang bersangkutan
2. program dibuat untuk jangka waktu " hari
". petugas rekam medis menyampaikan program orientasi kepada panitia
orientasi R#
$. petugas rekam medis memberikan orientasi dalam orientasi R# pada
jadwal yang telah ditentukan
&. petugas rekam medis membuat laporan orientasi dan melaporkan
kepada !irektur
Unit Terkait
* !iklat R#
* Unit:unit diluar R
!RIENTASI PEGA"AI DILUAR REKAM MEDIS ,ANG
TIDAK ERHUUNGAN DENGAN REKAMMEDIS
Pengertian
#uatu tatacara untuk memberikan pengenalan tentang pengertian ke*
rekammedis*an
Tujuan
agar pegawai diluar rekam medis mengerti tentang keberadaan unit rekam
medis dan tentang rekam medis
Kebijakan
* setiap pegawai R# yang baru sebelum bekerja lebih jauh harus mengikuti
orientasi sesuai aturan yang berlaku di R# ini
Prosedur
1. kepala rekam medis menyusun program orientasi tentang rekam medis
secara umum dan garis besar
2. program dibuat untuk jangka waktu 1 hari
". petugas rekam medis menyampaikan program orientasi kepada panitia
orientasi R#
$. petugas rekam medis memberikan orientasi dalam orientasi R#
padajadwal yang telah ditentukan
&. petugas rekam medis membuat laporan orientasi dan melaporkan
kepada !irektur
Unit Terkait
* !iklat R#
* Unit*unit diluar R
PENULISAN IENTI'IKASI NAMA PASIEN RSK UDI
RAHA,U
Pengertian
Tatacara penulisan identitas nama pasien dilembar*lembar rekam medis
R#) 'udi Rahayu 'litar
Tujuan
agar penulisan identitas nama pasien dilembar*lembar rekam medis R#)
'udi Rahayu 'litar dapat berjalan dengan baik dan benar, serta seragam
Kebijakan
* diperlukan identi%ikasi yang baik dan benar agar tidak terjadi
kesalahan pelayanan antar pasien yang satu dengan yang lainnya
* penulisan identitas nama pasien harus seragam dan benar sesuai
dengan aturan yang berlaku
Prosedur
1. untuk menghindari hal*hal yang tidak diinginkan, misalnya salah
memberi obat, salah melakukan tindakan medis, salah penagihan,
maka nama pasien yang menerima pelayanan kesehatan dari Rs harus
ditulis secara benar, jelas dan cara penulisan seragam
2. yang dimaksud dengan ,Hama- disini adalah nama sebenarnya dari
pasien itu sendiri sesuai dengan yang tercantum pada surat bukti diri
.dokumen/ resmi yang diterbitkan oleh pemerintah, danyang dipakai di
R#) 'udi Rahayu 'litar adalah )TP .)artu Tanda Penduduk/
!okumen resmi lain yang dapat dipakai, bila tidak dapat menunjukkan
)TP, berupa + )#) .)artu #usunan )eluarga/, #8 .#urat 8jin
engemudi/, paspor, )8# .)artu 8jin enetap #ementara/
". bagi pasien yang masih belum cukup umur dan karenanya belum
mempunyai )TP, maka dipakai nama yang sesuai dengan nama di
)#) atau Akte )elahiran
$. bagi bayi baru lahir dan belum punya nama sendiri, nama yang ditulis
pada dokumen rekam medis adalah ,'ayi. Hy..nama ibu/-. alasan
penulisan ini + yang berhubungan paling dekat dengan bayi adalah ibu
dan ibulah yang melahirkan bayi tersebut
&. didepan penulisan nama, tuliskan pula dengan jelas + TH 1 Hy 1 Hn 1
An 1 'y.
(. bila bagian nama atau gelar disingkat, maka dibelakang huru%
singkatan titik misal + pro%esor
5O Pro% 1 aria Theresia 5O .T
Raden Ajeng 5O RA 1 <aji 5O <
C. gelar .kebangsawanan, keagamaan dll/ ditulis di belakang penulisan
nama setelah tanda koma
misal + R. #unarjo #astro ditulis #unarjo #astro, R
<. och #jukri diulis #jukri, och, <
Romo Paul )lien, ? ditulis Paul )lien, ?, Romo
gelar kesarjanaan0akademis ditulis dibelakang nama dalam tanda
kurung setelah tanda koma
misal + Pro%. !r. 8r. 'ambang Toha ditulis 'ambang
Toha, .Pro%. !r. 8r/
F. nama baptis0 permandian yang tidak menyatu dengan nama resmi
.tidak tercantum dalam dokumen resmi/ di tulis dibelakang nama
.setelah tanda koma/
misal + Paulus suwandi hartono ditulis #uwandi <artanto,
Paulus
bila nama baptis0permandian dipakai sebagai nama resmi dan
tercantum di dokumen resmi, maka nama ditulis seperti yang ditulis
pada dokumen resmi tersebut
misal + #tephanie kartika hartanto ditulis #tephanie kartika
hartanto
G. penda%taran pasien dilakukan sesuai dengan pertanyaan petugas
penda%tar terhadap pasien sendiri atau keluarga pasien disesuaikan
dengan persetujuan rawat inap .khusus pasien rawat inap/. bila suatu
saat nama pasien tidak sesuai, maka petugas kantor terima
menanyakan langsung kepada penderitanya selama penderita masih
dalam perawatan dan belum terlupakan
Unit Terkait
Unit Rekam edis, dan Unit lain yang berkepentingan dengan identisikasi
pasien
IDENTI'IKASI DATA S!SIAL PASIEN
Pengertian
tatacara mengidenti%ekasi data sosial pasien masuk
Tujuan
agar data sosial pasien yang masuk ke R#) 'udi Rahayu dicatat secara
tepat sehingga pasien yang satu dengan yang lain dapat dibedakan
berdasarkan identi%ikasi yang telah dilaksanakan
Kebijakan
untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya, maka dilaksanakan
sistem identi%ikasi pasien, yang meliputi identi%ikasi datasosial,
identi%ikasi bayi lahir, identi%ikasi dengan gelang pada pasien, dll
Prosedur
1. petugas penerimaan pasien melakukan identi%ikasi sewaktu
penda%taran dengan jalan menanyakan langsung kepada pasien atau
keluarganya, tentangdata sosial pasien yang meliputi
* nama pasien
* jenis kelamin
* tanggal lahir0umur
* alamat pasien
* pekerjaan
* pendidikan
* agama
Unit Terkait
)antor Penerimaan, Rekam edis
PENGISIAN REKAM MEDIS RA"AT (ALAN DAN IGD
Pengertian
tatacara pengisian rekam medis rawatjalan dan 83!
Tujuan
agar rekam medis rawat jalan dan 83! terisi secara tepat dan benar
Kebijakan
dokumen rekam medis harus memuat identitas pasien yang bersangkutan
serta catatan*catatan pelayanan yang telah diperoleh
Prosedur
1. petugas penerimaan pasien atau perawat .bila pasien dalam keadaan
darurat/ mengisikan identitas dasar pasien,yang meliputi
* nomer register Poli083!
* nomerrekam medis
* nama, umur dan jenis kelamin
* alamat, pendidikan, dan pekerjaan
* nama dan alamat penaggung jawab pasien
* kolom tanggal
2. dokter yang merawat mengisikan +
* Anamnesa0pemeriksaan, isi dengan anamnesa dan pemeriksaan yang
dilakukan
* diagnosa + isi dengan diagnosa pasien
* terapi + isi dengan terapi yang diberikanQ
* tanda tangan
Unit Terkait
Rekam edis, Perawat
PENGISIAN REKAM MEDIS P!LI GIGI
Pengertian
tatacara pengisian rekammedis poli gigi
Tujuan
agar rekam medis poli gigi terisi secara tepat dan benar
Kebijakan
dokumen rekam medis harus memuat identitas pasien yang bersangkutan
serta catatan*catatan pelayanan yang diperoleh
Prosedur
1. petugas penerimaan pasien atau perawat .bila pasien dalam keadaan
darurat/ mengisikan identitas dasar pasien, yang meliputi+
* nomer register poli083!
* nomerrekam medis
* nama, umur, dan jenis kelamin
* alamat, pendidikan ,dan pekerjaan
* kolom tanggal
2. isi diagram gigi yang mendapatkan perawatan
". dokter yang merawat mengisikan +
* Anamnesa0pemeriksaan, isi dengan anamnesa dan pemeriksaan yang
dilakukan
* diagnosa + isi dengan diagnosa pasien
* terapi + isi dengan terapi yang diberikanQ
* tanda tangan
Unit Terkait
)antor Penerimaan, Poli gigi
PENGISIAN LEMARAN MASUK DAN KELUAR RUMAH
SAKIT
Pengertian
tatacara pengisian lembaran masuk dan keluar .R8/ rumah sakit R#)
'udi Rahayu 'litar
Tujuan
agar pengisian lembaran masuk dan keluar rumah sakit berjalan dengan
baik dan benar
Kebijakan
* lembar masuk dan keluar rumah sakit, merupakan salah satu dari
dokumen rekam medis
* pengisian dilakukan oleh petugas penda%tar di bagian penerimaan,
dilengkapi bagian perawatan khususnya untuk tanggal dan riwayat
pasien keluar, dokter menuliskan diagnose keluar
Prosedur
-1 Pengisian o#e5 bagian6eneri7aan 6asien3 di/etak #e$at 6rint out
ko76uter
* no1reg 7asuk + no.register masuk diisikan urut dari pasien awal tahun
sampai dengan saatini, nomer register ini dipengaruhi untuk setiap
awal tahun
* no1r7 +nomer rm dipakai satu nomer untuk setiap pasien selamanya,
diatur lebih lanjut dalam prosedur penentuan nomor rekam medis.
nomor R dituliskan ( .enam/ digit, setiap 2 digit dipisahkan dengan
tanda R*R .%ormat 5 99*99*99/
* na7a #engka6 + diisi nama pasien lengkap sesuai penda%taran
* seks + diisi untuk laki*laki dan p untuk perempuan
* a#a7at #engka6 + diisi alamat asien lengkap, nama jalan atau nama
desa dengan rt dan rw
* te#6 + diisi nomor telepon pasien
* ke/a7atan + diisi dengan nama kecamatan pasien tunggal
* kabu6aten +diisi dengan nama kabupaten atau kota alamat pasien
tinggal
* 6ro6insi + diisi dengan nama propinsi alamat pasien tinggal
* u7ur + diisi dengan umur pasien, untuk pasien dewasa diis dalam
satuan tahun, untuk pasien anak*anak lebih dari 1 tahun diisi dengan
satuan tahun, untuk anak*anak kurang dari satu tahun ditulis dalam
satuan bulan, untuk anak*anak kurang dari 1 bulan ditulis dalam satuan
hari, dan untuk pasien kurangdari 1 hari ditulis dalam satuan jam dan
menit
* tangga# #a5ir + diisi bila penda%tar dapat mengingat tanggal kelahiran,
untuk bayi lahir dilengkapi dengan jam kelahiran
* aga7a + diisi dengan agama pasien
* kebangsaan + diisi dengan kebangsaan pasien, bila memungkinkan
dicatat pula sukunya
* 6endidikan + diisi dengan tingkat pendidikan pasien, yaitu 'alita, #!,
#7TP, #7TA, Perguruan Tinggi, dan Tidak sekolah
* 6ekerjaan + diisi dengan nama pekerjaan pasien
* na7a a8a5 +diisi dengan nama ayah pasien, harus tercantum terutama
untuk pasien anak*anak dan bayi baru lahir
* na7a ibu + diisi dengan nama ibu pasien, harus tercantum terutama
untuk pasien anak*anak dan bayi baru lahir
* status ka$in + diisi dengan status perkawinan yaitu + belum kawin,
kawin, pernah kawin .janda0duda/
* na7a sua7i4istri+ diisi khusus untuk pasien yang telah berkeluarga,
dengan mengisikan nama suaminya untuk pasien perempuan, dan
namaistrinya untuk pasien laki*laki
* da#a7 keadaan darurat3 6er#u 7eng5ubungi +S..
diisi dengan nama orang yang bisa dihubungi untuk memberitahukan
bila terjadi keadaan darurat terhadap pasien
* 5ubungan+ diisi dengan hubungan keluarga antara pasien dengan
orang yang harus dihubungi
* a#a7at darurat + diisi dengan alamat orang yang harus dihubungi
dalam keadaan darurattersebut.diisi dengan lengkap
* tangga# dan ja7 7asuk+ diisi dengan tanggal dan jam pasien masuk
rumah sakit dan mendapatkan pelayanan
* /ara 7asuk+ diisi dengan cara masuk pasien, sesuai dengan blangko
penda%taran
* 6a914ka7ar+ diisi dengan no. pa2iliun ruangan perawatan, serta no.
kamar ruangan perawatan pasien
* ke#as+ diisi dengan tingkatan kelas yang dipilih sesuai dengan kelas*
kelas perawatan yang ada
* 6enderita rujukan+ diisi dengan RIaT bila pasien adalah rujukan dan
RTidakT bila bukan rujukan. Untuk pasien rujukan + asal rujukan harus
ditulis pada kolom isian berikutnya .kolom dariS./
* 6enaggung bia8a+ diisi dengan nama penaggung biaya perawatan
pasien sampai dengan sembuh
* a#a7at 6enanggung+ diisi dengan alamat lengkap penanggung biaya
* ko#o7 dokter+ terdiri dari " kolom isian, diisi dengan nama dokter dan
nomert telepon dokter yang menangani. !itulis berturut*turut pada
kolom 8 untuk dokter 8, kolom 2 untuk dokter 88, kolom " untuk kolom
888
* diagnosa 7asuk+ diisi dengan diagnosa masuk sesuai dengan surat
pengantar pasien rumah sakit
.1 Pengisian o#e5 6era$at ruangan
* tanggal dan jam keluar + diisi dengan tanggal dan jam pasien keluar.
baik pasien keluar hidup atau mati harus selalu diisikan
* hasil perawatan+ dipilih dengan memberi tanda pada pilihan yang
disediakan, yaitu sembuh, membaik, tidak membaik,hanya tindakan
diagnosa, meninggal N $F jam R#, meninggal 5O $F jam R#
* cara keluar+ dipilih dengan memberi tanda pada pilihan yang telah
disediakan, yaitu + dijinkan pulang, dirujuk ke R#S., pindah ke
R#SS,pulang paksa, melarikan diri
pilihan rujukan bila pasien memang benar*benarperlu dirujuk ke rumah
saikt lain sehubungan dengan tindakan medis
pilihan pindahke R# bila dsipindahkan karena permintaan pasien sendiri
* lama dirawat+ diisi sesuai rumus tanggal keluar dikurangi tanggal
masukl
* trans%usi darah+ dipilih ya0tidak, bila ya berapa ?? . jenisnya L',
6R?, P7A#A
* sejarah imunisasi+ diisi dengan imunisasi yang telah didapatkan dari
pasien, terurama untuk pasien anak*anak dan bayi
* lain*lain+ diisi dengan keterangan lain*lain yang perlu, tyetapi tidak
tercantum pada isian pada lembaran keluar dan masuk
* kolom dokter+ diisi bila selama perawatan adadokter lain yang ikut
menangani pasien
:1 Diisi o#e5 dokter
* diagnosa keluar % meliputi !; Utama, !; )omplikasi, !; #ekunder,
jenis dan tanggal operasi, sebab kematian,dan otopsi
diisi lengkap sesuai dengan kasus yang diderita oleh pasien
* Ho.8?! + diisi sesuai dengan 8?!*9, bila tidak terisi oleh dokter maka
akan dilengkapi oleh petugas R berdasarkan diagnosis keluar diatas
;1 Dite#iti dan diisi o#e5 6etugas RM
* no.keluar + diisi dengan nomer urut pasien keluar, diisi setelah pasien
pulang oleh bagian rekam medis
diisi lengkap sesuai dengan kasus yang diderita oleh pasien
* kolom 2isum + diisi bila terjadi kejadian 2isum
* kolom asuransi+ diisi bila terjadi permintaan keterangan untuk klaim
asuransi
* setelah pasien pulang dan dokumen R kembali ke unit rekam medis,
petugas rekam medis menyeleksi lembar ini dan melengkapi segala
kekurangan yang ada, bila diperlukan menghubungi unit yangterkait
lainnya
Unit Terkait
Rekam edis, Penerimaan Pasien, Perawat, !okter
PENGISIAN LEMAR RI"A,AT PEN,AKIT DAN
PEMERIKSAAN 'ISIK
Pengertian
tatacara pengisian rekammedis, lembar riwayat penyakit dan pemeriksaan
penyakit
Tujuan
agar pengisisan lembar riwayat penyakit dan pemeriksaan %isik berjalan
dengan baik dan benar, tidak ada kesalahan
Kebijakan
*lembar riwayat penyakit dan pemeriksaan %isik merupakan salah satu dari
berkas rekammedis
* identitas pasien diisi petugas kamtor penerimaan pasien
* riwayat penyakit dan pemeriksaan %isik diisi oleh dokter yang merawat
Prosedur
1. 'agian penerimaan pasien mengisi+
* no. reg. masuk
* no. R
* nama lengkap
* seks
* alamat lengkap
* telp
2. dokter yang merawat
* keluhan utama
* anamnese
* kepala dan leher
* cir
* pulmo
* abdomen
* e;tremitis
* status lokasi
* !;
Unit Terkait
Rekam edis, !okter
Pengisian Keadaan Penderita saat Masuk
*Catatan Pera$atan+
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar )eadaan Penderita saat asuk
.?atatann perawatan/
Tujuan agar pengisian lembar )eadaan Penderita saat asuk dapat berjalan
dengan baik, benar.
Kebijakan *7embar )eadaan Penderita #aat asuk .?atatan perawatan/ merupaka
salah satu dari dokumen rekam medis.
*8dentitas pasien diisi petugas kantor penerimaan
*7embar )eadaan Penderita #aat asuk .?atatan Perawatan/ ditulis oleh
perawat yang merawat.
Prosedur -1 Penerimaan pasien mengisikan identitas +
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama lengkap
* Alamat 7engkap
* #eks
* Telp.
2. Perawatan mengisikan+
a. data keperawatan waktu masuk, meliputi + #umber Anamnesa, Tinggi
badan, berat badan, suhu, tekanan darah, nadi,perna%asan,
penampilan, tingkat kesadaran, wicara.
b. Riwayat Penyakit sekarang meliputi + Alasan masuk R#, )eluhan
Utama, )eluhan Tambahan, Upaya untuk mengurangi.
c. Pengkajian organ tubuh dan %ungsinya + )epala, Rambut, mata,
Telinga, Perabaan dan #irkulasi, <idung, ulut dan Tenggorokan,
7eher, Perna%asan, otorik, uskulo #keletal, 4aringan )ulit.
A'domen, @esica Urinaria, Reproduksi, etode )', 3enitalia,
Anus.
d. Pola )ebiasaan + kebiasaan, Pola nutrisi, Pola latihan 0 6lah raga,
Pola tidur 0 istirahat, Pola Bliminasi.
e. data spiritual
%. !ata Psikologis
g. !ata #osial .relasi pasien dengan keluarga dan sesama lain/
h. !ata Riwayat )esehatan sebelumnya.
i. )eadaan kesehatan keluarga 0 riwayat penyakit keluarga
j. ?atatan tambahan .<al*hal khusus/
k. Tanggal dibuat dan ditandatangani serta nama jelas perawat.
Pengisian lembar lengkap, untuk isian yang tidak ada isinya karena
memang tidak dilakukanpengamatan, harus dituliskan "idak
dilakukan pengamatan..
Unit Terkait Rekam edis, Perawatan
Pengisian Le7bar Gra&ik
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar 3ra%ik
Tujaun Agar Pengisihan lembar gra%ik dapat berjalan dengan baik, benar.
Kebijakan Rekam medis harus berisikan data riwayat kesehatan pasie, salah satunya
adalah pemantauan Hadi, suhu, dll.
Prosedur -1 Penerimaan pasien mengisikan identitas +
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama lengakp
* #eks
* Tanggal R#
2. Perawat membuat 3ra%ik, eliputi +
* )olom Tanggal + diisi dengan tanggal pengukuran dilakukan.
* <ari ke + diisi dengan hitungan hari ke berapa
pengukuran yang akan digra%ikan. lebih diperinci lagi dalam
jam*jam pengukuran tersebut.
* 3ra%ik untuk nadi + enggunakan warna merah. dibuat gra%ik
sesuai dengan hasil pengamatan.
* 3ra%ik suhu + enggunakan warna 'iru dalam satuan
!erajat ?elcius. !ibuat gra%ik sesuai dengan hasil pengamatan.
* )olom )otoran,untah, 'erat, catatan +
!iisi berdasarkan pengamatanpada pasien, sesuai dengan
penyakit diderita oleh masing*masing.
Unit Terkait Rekam edis, kantor Terima, Perawatan
Ringkasan Ri$a8at Persa#inan
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, Ringkasan Riwayat persalinan
Tujuan Agar pengisian lembar ringkasan riwayat persalinan dapat berjalan dengan
baik, benar
Kebijakan Rekam medis harus berisikan data riwayat kesehatan pasien, salah satunya
lembar ringkasan riwayat persalinan
Prosedur -1 Perawatan 0'idan mengisikan identitas +
* Ho. Reg.asuk
* Ho. R
* Hama 7engkap
* #eks
* Tanggal R#
2. Perawat0'idan engisikan data riwayat persalinan
* Tanggal dan jam, serta jalannya persalinan
* )eadaan Placenta dan bayi
* )eadaan Jundus
* ?atatan 7uar biasa lainnya.
Unit Terkait Rekam edis, Perawatan
Pengisian Le7bar Partogra&i
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar partogra%
Tujuan Agar pengisian lembar partogra% dapat berjalan dengan baik, benar
Kebijakan Rekam medis harus berisikan data riwayat kesehatan pasien, salah satunya
lembar partogara%i
Prosedur 1. Perawat 0'idan mengisikan identitas +
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama 7engkap
* #eks
* Tanggal R#
2. Perawat 0'idan mengisikan 0 menggambar partogra%i secara lengkap
dan jelas
Unit Terkait Rekam edis, Perawatan
Pengisi5an Ri$a8at Ibu ersa#in
Pengertian Tatacara pengisihan rekam medis, Riwayat 8bu 'ersalin
Tujuan Agar Pengisian lembar riwayat ibu bersalin dapat berjalan dengan baik
Kebijakan Rekam edis harus berisikan data riwayat kesehatan pasien, salah riwayat
ibu bersalin
Prosedure 1. Perawat 0'idan mengisikan identitas
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama 7engkap
* #eks
* Tanggal R#
2. Perawat 0'idan mengisikan data +
* 'erita Persalinan
* Anamnese
* 8nspeksi
* Palpasi
* )eadaan 7uar 'iasa
* !ll
Unit Terkait Rekam edis, Perawatan
IDENTI'IKASI A,I
Pengertian 8dentitas 'ayi adalah suatu cara memberikan identitas terhadap bayi baru
lahir.
Tujuan Untuk memberikan tanda terhadap bayi yang baru lahir0 bayi agar tidak
terjadi kekeliruan dengan bayi lain.
Kebijakan * #emua 'ayi yang baru lahir0 'ayi harus diberi tanda dengan memasang
gelang pada tangan bayi, 3elang warna biru untuk bayi laki*laki,
3elang warna merah muda untuk bayi perempuan.
* Telapak bayi dicapkan pada lembar identi%ikasi pada kolom cap
telapak mkaki kiri bayi dan cap telapak kaki kanan bayi
* Pada bo; dipasang kartu 8dentitas sesuai dengan Hama ayah dan ibu
'ayi
Prosedur 1. Perawat memberi nama ibu bayi pada label gelang, kemudian
memasangkannya pada tangan 'ayi baru lahir.
2. Perawat menyiapkan lembar identi%ikasi bayi, kaki bayi distempel0
dicapkan pada lembar identi%ikasi kolom cap telapak kaki kiri dan
kolom cap telapak kaki kanan
". Perawat memasang pada bo; kartu 8dentitas sesuai dengan nama dan
alamat orang tua serta kamar tidur ibu
$. 8bu bayi membubuhkan ?ap jempol tangan kanan.
&. Perawat mengisikan data tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, berat
badan lahir, Panjang badan, warna kulit pada %orm
(. Perawat menuliskan kelainan0cacad0tanda khusus yamg dijumpai pada
bayi baru lahir.
C. Penolong persalinan dan pemberi peneng tanda tangan pada %orm
F. Perawat kamar bayi tanda tangan
G. 'ila 8bu dan bayi boleh pulang maka ibu harus tanda tangan bahwa
bayi sudah benar
1:. #eksi yang memulangkan tanda tangan di sebelah kiri
Unit Terkait Rekam edis
)eperawatan
Pengisian Le7bar /atatan ke6era$atan
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar ?atatan)eperawatan
Tujuan Agar pengisian lembar catatan keperawatan dapat berjalan baik
Kebijakan * 7embar catatan )eperawatan merupakan salah satu dari dokumen rekam
dengan baik, benar
* 8dentitas pasien diisi petugas kantor penerimaan pasien
* ?atatan perawatan ditulis oleh perawat
* !okter yang memberikan 8nstruksi untuk perawatan dan pengobatan
Prosedur 1. Penerimaan pasien mengisikan
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama 7engkap
* Pa2 0 kamar
* 'ila memerlukan lebih dari satu lembar maka, 8dentitas pasien
untuk ke 2,",$dst. ditulis sendiri oleh perawat.
2. Pengisian oleh perawat
* )olom Tangga + !iisi dengan tanggal dilakukannya pengamatan
terhadap keadaan penderita. 'ila pengamatan
dilakukan secara rutin untuk satuan jam*jam
tertentu, untuk kasus tertentu sesuai dengan
masing*masing pasien maka harus diisikan pula
jam pengamatan dilakukan.
* !ata0keadaan penderita + diisi dengan hasil pengamatan keadaan
penderita.
* Hama Pengamatan + diisi dengan nama perawat pengamat, disertai
dengan para%.
* Tgl. Tindakan perawatan + diisi dengan tanggal dilakukannya 8ntruksi
tindakan perawatan. 'ila tindakan dilakukan
secara rutin untuk satuan jam*jam tertentu, untuk
kasus tertentu sesuai dengan keadaan masing*
masing pasien maka harus diisikan pula jam
tindakan perawatan dilakukan.
* Hama pemberi Tindakan perawatan + diisi dengan nama perawat
pemberi tindakan perawatan serta disertai dengan
para%.
". Pengisian 6leh !okter
* )olom Tgl. 8ntruksi diberikan +
!iisi dengan tanggal intruksi dari dokter terhadap penderita.
* 8ntruksi !okter + !ituliskan dengan jelas 8ntruksi yang harus
dilakukan oleh perawat terhadap pasien tersebut, temasuk
intruksi lewat telepon.
* Hama dokter Pemberi 8ntruksi +
!iisi dengan nama yang memberikan intruksi disertai dengan
para% dokter yang bersangkutan.
Unit Terkait Rekam edis, )antor Terima Perawatan, !okter
!okumen Terkait + 7embar ?atatan )eperawatan
Pengisian Le7bar Asu5an Ke6era$atan
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar Asuhan )eperawatan
Tujuan Agar pengisihan lembar Asuhan )eperawatan dapat berjalan dengan baik,
benar.
Kebijakan * 7embar asuhan )eperawatan merupakan salah stu dari dokumen
rekam medis
* 8dentitas pasien diisi petugas kantor penerimaan pasien
* Asuhan )eperawatan ditulis oleh perawat
Posedur 1. Pengisihan oleh bagian penerimaan pasien +
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama 7engkap
2.Perawat mengisi data*data +
* )olom Tanggal + !iisi dengan tanggal ditemukannya masalah
pasien 0 tanggal ditemukan !P.
* !iagnosa + !iisi oleh perawat memilih kode !P pada da%tar
kode !P pada #A) disesuaikan dengan masalah 0
)ondisi pasien.
* !;. Perawatan + !iisi dengan !P yang didapatkan jika !P dengan
masalah aktual perawat tinggal menambahkan
tanda 0 gejala sesuai dengan kondisi pasien.
* Tujuan + !iisi dengan yang dibakukan namun untuk kriteria
waktu, perawat menambahkan sendiri desuai
dengan kondisi pasien.
* 8nter2ensi + !iisi dengan yang sudah dibakukan dan dapat
ditambahkan sesuai dengan kondisi pasien.
* B2aluasi +
* Tanggal + !iisi dengan kriteria waktu yang ditentukan.
* B2aluasi + !iisi sesuai dengan kriteia waktu yang ditentukan
dengan system #6AP.
* Hama + !iisi dengan nama dan tanda tangan perawat yang
menge2aluasi.
Unit Terkait Rekam edis, )antor Terima, Perawatan
Pengisihan 7embar 7aboratorium
Pengertian Tata pengisian rekam medis, 7embar 7aboratorium .<asil Pemeriksaan/
Tujuan Agar <asil Pemeriksaan 7aboratorium dapat berjalan dengan baik, benar.
)ebijakan * 7embar hasil Pemeriksaan 7aboratorium merupakan salah satu dari
dokumen rekam medis.
* 8denditas pasien diisi oleh Petugas 7aboratorium, pesawat ruangan,
Rekam edik.
* <asil pemeriksaan laboratorium dituliskan oleh petugas 7aboratorium
Prosedur 1. Pengisian oleh bagian 7aboratorium
* Ho. Reg. asuk + #udah jelas
* Ho. R + #udah jelas
* Hama 7engkap + #udah jelas
* Alamat 7engkap + #udah jelas
* Hama !okter + #udah jelas
* #eks + #udah jelas
* 'ila memerlukan lebih dari satu lembar maka, identitas
pasien untuk ke*2,",$S. ditulis sendiri oleh bagian
7aboratorium.
2. Pengisian oleh bagian laboratorium
* 7embar hasil pemeriksaan laboratorium tediri dari 2 kolom utama
yaitu jenis pemeriksaan dan hasil pemeriksaan. <asil pemeriksaan
dibagi lagi dalam beberapa kolom tangga sesuai dengan tanggal
pemeriksaan dilakukan.
* Tanggal Pemeriksaan diisi dengan tanggal dilakukan pemeriksaan
* <asil pemeriksaan diisi pad kolom hasil pemeriksaan sesuai dengan
tanggal pameriksaan.
Unit Terkait Rekam edis, 7aboratorium, )eperawatan.
!okumen terkait + 7embar <asil Pemeriksaan 7aboratorium
Pengisian Le7bar Te76e# Pe7erikasaan Penunjang
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar Tempel pemeriksaan penunjang
Tujuan Agar pengisian lembar tempel pemeriksaan penunjang dapat berjalan
dengan baik, rapi dan benar.
Kebijakan * 7embar <asil Pemeriksaan 7aboratorium merupakan salah satu dari
dokumen rekam medis.
* 8dentitas pasien diisi oleh petugas penerimaan pasien
* hasil pemeriksaan penunjang yang tidak memiliki tempat 0 %orm
dokumen rekam medis khusus, ditempelkan pada lembar tempel
pemeriksaan penunjang ini.
Prosedur 1. Penerimaan Pasien mengisi identitas pasien meliputi + Ho. Reg. asuk,
Ho. R, Hama 7engkap, Alamat 7engkap, #eks.
2. Penempelan oleh bagian Pemeriksaan Penunjang +
* 7embar hasil laborat, pembacaan Joto, yang berupa kertas ditempel
pada lembar ini, dimulai dari bawah no. 1 ke atas yaitu no. 2,",$S.
* Penempelan dilakukan oleh instansi penunjang terkait, yaitu 7aborat,
Rontgen.
". Penempelan yang dilakukan oleh perawat.
* <asil bacaan %oto, laborat yang pemeriksaannya dilakukan diluar
R#) 'udi Rahayu, penempelan dilakukan oleh perawat.
Unit Terkait Rekam edis, )antor Terima, Perawat, Unit pemeriksaan penunjang
lainnya.
Pengisian Le7bar Da&tar In&us
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar da%tar 8n%us
Tujuan Agar pengisian lembar da%tar in%us berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan * 7embar da%tar 8n%us merupakan salah satu dari dokumen rekam medis
* 7embar da%tar in%us ditulis oleh pesawat yang merawat.
Prosedur 1. Perawat mengisikan identitas pasien meliputi + Ho. Reg. asuk1 no.
R1 Hama 7engkap 1 Umur 1 !okter 1 Pa2.0)amar 1 tanggal dilakukan
pengamatan 0 pencatatan
2. Perawat mengisikan data lainnya
a. 7embar !a%tar 8n%us ini terdiri dari kolom +
* jam
* Hadi
* Temperatur
* Tensi
* Resep
* ?3# 0 '3
* Pupil
* Terapi
* 8n%us
* ?airan )eluar keterangan
b. Pencatatan dilakukan menurut jam pengamatan, dicatat semua, detail
seperti pada point a, sesuai dengan kasus penyakit yang diderita oleh
pasien.
Unit Terkait Rekam edis, Perawat
!okumen terkait + 7embar da%tar 8n%us
Pengisian Le7bar Pengobatan
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar Pengobatan
Tujuan Agar pengisian lembar pengobatan berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan * 7embar Pengobatan merupakan salah satu dari dokumen rekam medis
* 7embar Pengobatan ditulis oleh perawat yang merawat
* 8dentitas pasien diisi oleh petugas kantor penerimaan pasien.
Prosedur 1. Petugas penerimaan pasien mengisikan 8dentitas pasien meliputi +
* Ho. Reg. masuk
* Ho. R
* Hama 7engkap
* Alamat 7engkap
* #e;
* Apabila dibutuhkan lebih dari satu lembar, maka identitas untuk
lembar ke*2,",S. bisa ditulis oleh perawat.
2. Perawat mengisi data, meliputi +
a. 7embar obat berisi $hal pokok yaotu nama obat, tanggal, jumlah
diterima, dan dosis. !osis dibedakan manjadi $ yaitu + Pagi .P/
#iang.#i/, #ore.#o/, malam./.
b. Penerimaan dan pemakaian obat*obatan ditulis dalam kolom nama
obat, dan tanggal yang sesuai dengan kolom yang disediakan.
c. #etiap penerimaan dan pemakaian obat harus segera dicatat.
Unit Terkait Rekam edis, Perawat
Pengisian G#assgo$ Co7a S/a#e
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, 7embar 3lassgow ?oma #cale .3?#/
Tujuan Agar pengisian lembar 3?# berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan * 7embar 3lassgow ?oma #cale .3!#/ merupakan salah satu dari
dokumen rekam medis.
* 7embar 3?# dipakai untuk penderita dengan keadaan khusus, yang
memerlukan pengamatan 3?#, penentuan ini diatur lebih lanjut dalam
prosedur edis.
* 8dentitas Pasien diisi oleh petugas petugas kantor penerimaan pasien,
atau ditulis oleh perawat yang bersangkutan karena tidak setiap
memerlukan lembar ini.
* 7embar 3?# ditulis oleh perawat yang merawat.
Prosedur 1. Perawat mengisikan 8dentitas Pasien, meliputi + Ho. Reg. masuk, Ho.
R, Hama 7engkap, Umur, Pa2 0 )amar.
2. Penulisan oleh Perawat
a. dalam satu lembar 3?# disediakan dua tabel 3?#, bagian atas untuk
pengamatan yang dilakukan untuk maksimum setiap ": menit,
dimulai dari jam :&.:: sampai dengan jam $.": hari berikutnya.
Tabel berikutnya untuk pengamatan yang dilakukan tiap maksimum
1 jam, disediakan untuk kurun waktu 2 ; 2$ jam
b. 'ila memerlukan lembar tambahan, maka dapat ditambahkan lembar
lagi, dengan syarat kolom identitas di awal lembaran harus
dilengkapi.
c. 3?# dikelompokkan dalam " respon, yaitu +
* respon buka mata dibagi dalam scala 1*$
* respon berbicara dibagi dalam scala 1*&
* respon gerakan lengan*tungkai dibagi 1*(
Hilai 3?# dari tiap jam*jam pengamatan adalah total dari ketiga
nilai respon tersebut, dan harus tertulis pada tiap*tiap jam
pengamatan.
Unit Terkait Reka7 Medis3 Pera$at
Penu#isan Surat Pern8ataan Persetujuan Tindakan Media
*!6erasi3&oto39a/u73dan tindakan k5usus+
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, #urat Pernyataan Persetujuan untuk
operasi, %oto rontgen, ?urrentage, dan @accum.
Tujuan Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan
dengan baik dan benar
Kebijakan * 8n%ormed ?onsent 0 persetujuan tindakan edis adalah persetujuan ang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan edis yang akan dilakukan terhadap pasien.
* #urat pernyataan pemberian persetujuan 8n%ormed ?onsent terhadap
perlakuan yang akan diambil, wajib dibuat untuk menjadikan bukti
yang syah bagi R#, pasien dan dokter.
Prosedur 1. 7embar Persetujuan Tindakan edis diisi oleh pasien atau walinya
.bagi pasien yang secara %isik 0 mental dinyatakan tidak sanggup untuk
mengisi, atau pasien masih di bawah umur/.
2. 8dentitas pasien di isi lengkap yaitu +
* Ho. Reg. asuk, bisa dituliskan oleh perawat
* Ho. R bisa dituliskan oleh perawat
* Hama jelas pasien, diisi dengan nama jelas dan lengkap pasien
* Alamat jelas pasien, diisi dengan alamat pasien saat ditinggal
* Hama jelas wali, diisi dengan nama jelas dan lengkap waliyang
bertanggung jawab terhadap pasien
* Alamat jelas wali + diisi alamat jelas dan lengkap wali.
". 8si jenis yang akan dilakukan, misalnya + 6perasi, Joto 8@P, Joto
?alon 8n 7oop, 2acum, ?urretage, atau tindakan khusus lainnya.
$. Tanggal dibuat pertanyaan, isi dengan tanggal penandatanganan,
lengkapi dengan tanda serta nama terang yang bersangkutan.
&. Tanda tangan saksi, diisi dengan nama dan tanda tangan saksi*saksi,
yaitu dari keluarga dan dari rumah sakit di wakili oleh perawat.
(. 6perator, diisi dengan nama da tandatangan.
Unit Terkait Rekam edis, Perawat,!okter, Pasien atau keluarganya
!okumen terkait + 7embar persetujuan tindakan edis.
Penu#isan Surat Pern8ataan Peno#akan Tindakan Medis
*!6erasi3 'oto3 0a/u73 dan tindakan k5usus+
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, #urat Pernyataan Penolakan untuk
operasi, %oto rontgen, ?urretage, dan @accum.
Tujuan Agar pengisian surat pernyataan penolakan tindakan berjalan dengan baik
dan benar
Kebijakan * Penolakan tindakan edis adalah penolakan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya setelah mendapat penjelasan mengenai
tindakan edis yang akan dilakukan terhadap pasien.
* #urat pernyataan Penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil,
wajib dibuat untuk menjadikan bukti yang syah bagi R#, pasien dan
dokter.
Prosedur 1. 7embar Penolakan Tindakan edis diisi oleh pasien atau walinya
.bagi pasien yang secara %isik 0 mental dinyatakan tidak snggup untuk
mengisi, atau pasien masih di bawah umur/.
2. 8dentitas pasien diisi lengkap yaitu +
* Ho. Reg. asuk, bisa dituliskan oleh perawat
* Ho. R bisa dituliskan oleh perawat
* Hama pasien, diisi dengan nama jelas dan lengkap pasien
* Alamat jelas pasien, diisi dengan alamat pasien saat tinggal
* Hama jelas wali, diisi nama jelas dan lengkap wali yang
bertanggung jawab terhadap pasien.
* Alamat jelas wali + diidi alamat jelas dan lengkap wali.
". 8si jenis tindakan yang ditolak umtuk dilakukan, misalnya + 6perasi,
Joto 8@P, Joto ?olon 8n 7oop, @acum, curretage, atau tindakan khusus
lainnya.
$. Tanggal dibuat penyataan, isi dengan tanggal penandatanganan,
lengkapi dengan tanda tangan serta nama terang yang bersangkutan.
&. Tanda tangan saksi, diisi dengan tanggal penandatanganan, lengkapi
dengan tanda tangan dan dari rumah sakit diwakili oleh perawat.
(. 6perator, diisi dengan dan tanda tangan.
Unit Terkait rekam edis, Perawat, !okter, Pasien atau keluarganya
!okumen terkait + 7ewat persetujuan tindakan edis
Penu#isan Pe7bebasan Tanggung ja$ab RSK udi Ra5a8u
ter5ada6 Pasien 8ang Pu#ang Paksa
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis, lembar pembebasan tanggung jawab
RSK 'udi rahayu 'litar terhadap pasien Pulang Paksa.
Tujuan Agar pengisian surat Pembebasan Tanggung jawab RSK 'udi Rahayu
'litar terhadap pasien atau keluarganya yang meminta pulang paksa,
berjalan baik dan benar
)ebijakan * 7embar Pembebasan tanggung jawab RSK 'udi Rahayu terhadap
Pasien Pulang Paksa, merupakan pernyataan yang dibuat oleh pasien
yang menginginkan pulang sebelum waktu yang ditentukan oleh dokter
yang merawat pasien di RSK 'udi Rahayu.
* 7embar ini menyatakan bahwa pasien menanggung sendiri segala
resiko yang terjadi dikemudian hari, serta tidak akan menggugat
terhadap RSK 'udi Rahayu ataupun dokter yang merawat.
Prosedur 1. Penulisan dilaksanakan oleh perawat yang memulangkan pasien atas
permintaan pasien sendiri.
* Ho. Reg. asuk, dan Ho. Rekam edis
* 'ila pasien atau keluarga tidak mampu untuk menulis maka
perawat membantu menuliskan data*data tentang pasien, serta
membacakan untuk pasien atau keluarga.
*
2. Penulisan dilaksanakan oleh Pasien atau keluarganya.
* enuliskan + nama pasien , alamat pasien, nama wali .jika diwakili
oleh wali/, alamat wali, tanggal membuat pernyataan.
* embubuhkan tanda tangan dan nama jelas sebagai tanda
pembebasan tanggung jawab RSK 'udi Rahayu terhadap pasien
pulang paksa.
*
". Penulisan oleh wali hanya diperkenankan apabila +
* Pasien secara %isik 0 mental dinyatakan tidak sanggup untuk
mengisi
* Pasien masih dibawah umur.
$. Penulisan pernyataan ini disaksikan oleh dua orang, yaitu dari pihak
keluarga, dan dari pihak RSK 'udi Rahayu. Petugas dari R# adalah
perawat ruangan.
&. )edua saksi membubuhkan tanda tangan kesaksiannya pada lembar
pembebasan tanggung jawab RSK 'udi Rahayu terhadap pasien
pulang paksa.
Unit Terkait Perawat, Pasien atau keluarganya
PENULISAN CATATAN PRE !PERASI
Pengertian #uatu tatacara pencatatan sebelum operasi dilakukan yang dilaksanakan
oleh perawat.
Tujuan Agar pencatatan pre 6perasi berjalan dengan baik dan benar.
Kebijakan ?atatan pre operasi harus dilaksanakan oleh perawat sebelum dilakukan
operasi meliputi +
* Persetujuan 6perasi oleh pasien, puasa, suhu, tensi, megganti
mpakaian, dll.
Prosedur 1. Tulis identitas pasien, meliputi +
* Ho. Reg.
* Ho. R
* Hama lengkap
* Alamat lengkap
* Pa2iliun
* 4enis kelamin
* Homor telepon
". Tulis diagnosa dengan lengkap.
$. Tulis rencana tindakan
&. Tulis, tanggal, tanggal, jam dan tanggal operasi
(. 8sikan data pemeriksaan dan persiapan, sudah dilakukan atau belum.
C. 'ubuhkan nama dan tanda tangan penanggung jawab 6).
F. 'ubuhkan nama dn tanda tangan penanggung jawab di ruangan
Unit Terkait * Rekam edik.
* 6).
* Perawatan
Prosedur Pengisi5an Catatan Anestesi
Pengertian Pencatatan tentang pemberian anestesi kepada pasien mulai anestesi
sampai dengan selesai anestesi.
Tujuan 1. Pencatatan anestesi dilakukan oleh perawat anestesi setelah tindakan
anestesi mulai
2. Pencatatan anestesi harus lengkap dari mulai dilakukan anestesi
sampai dengan anestesi selesai.
". Pada lokal anestesi tidak dilakukan obser2asi )u. P;. #elama anestesi.
$. Perawat anestesi harus menuliskan pesanan post 6p pada lembar
belakang lembar anestesi.
Prosedur 1. 8si Ho. Registrasi, Ho. R, nama lengkap, alamat lengkap,
pa2iliun0kamar, umur, jenis kelamin, diagnosa masuk, seperti pada
status pasien.
2. ?oret yang tidak sesuai dengan keadaan umum pasien dan tuliskan bila
ada penyakit penyerta.
". Tuliskan keterangan umum, berat badan, tanda*tanda 2ital, hasil
pemeriksaan laboratorium pasien tersebut saat itu.
$. Tuliskan obat yang digunakan selama anestesi dan obat premedikasi
yang digunakan untuk pasien tersebut. 'eri tanda , * , pada titik*titik
tersebut pada obat yang tidak digunakan. Tuliskan e%ek samping obat
premedikasi tersebut dalam tindakan operasi.
&. Tuliskan nama petugas yang terlibat yang meliputi + ahli anestesi atau
operator, asisten bedah, instrument, sirkulasi dan ahli anestesi dan jenis
atau metode anestesi yang digunakan.
(. 3ambarkan keadaan pasien selama pemberian anestesi dengan mengisi
kotak*kotak dengan kode*kode yang sudah ada tiap*tiap & menit. Pada
lokal tidak dilakukan obser2asi keadaan umum pasien maka pada
kotak*kotak obser2asi keadaan umum pasien selama anestesi dan
tindakan diberi keterangan tidak obser2asi. Tuliskan juga 2olume atau
obat yang digunakan dan dibubuhkan tanda tangan dan nama terang
pada bagian lembar 1"a.
Unit Terkait * )amar 'edah
PENULISAN CATATAN ANESTESI
Pengertian #uatu tatacara untuk mengisi catatan anestesi.
Tujuan #uatu anestesi dapat tercapai dengan baik dan benar.
Kebijakan )egiatan 6perasi dan anestesia harus tercatat dengan baik dan benar.
Prosedur 1. Tulis identitas pasien, meliputi
* Ho. Reg
* Ho. R
* Hama lengkap
* Alamat lengkap
* Umur
* Pa2iliun
* !iagnosa masuk
2. 8sikan data keadaan umum secara lengkap dan benar sesuai dengan isi
%orm yang diminta . R 1"a /
". 8sikan data premidikasi secara lengkap dan benar yang meliputi +
* 6bat*obatan yang dipakai.
* B%ek
* 7ain*lain
$. 8sikan ahli bedah, asisten bedah, instrumen, sirkulasi dan ahli 0 perawat
anestesi.
&. 8sikan jenis dan teknik anestesi, serta jenis perna%asan.
(. 8si obat*obatan selama anestesi.
C. 8si tabel keadaan umum dan tindakan pasien selama anestesi.
F. 8sikan data in%us dan tra%usi secara lengkap dan benar sesuai dengan
R 1"a.
G. 'ubuhkan nama dan tanda tangan petugas anestesi.
Unit Terkait * Rekam edik
* 6)
* Petugas Anestesi
Prosedur Pengisian Le7bur !6erasi
Pengertian Pencatatan tentang kegiatan operasi sampai dengan selesai operasi yang
dilakukan di kamar bedah.
Tujuan 1. engetahui tentang urutan kegiatan yang dilakukan selama operasi
". #ebagai dokumentasi dalam kegiatan operasi.
$. #ebagai tanggung jawab gugat dalm tindakan operasi.
Kebijakan 1. 7aporan operasi harus ditulis oleh dokter bedah yang bersangkutan.
2. #etiap laporan harus berisi prosedur yang rinci, temuan selama
operasi, orang yang terlibat, cara pembatulan, sistem drainage, dan
intruksi paska bedah, harus ada catatan.
6rosedur 1. Tulis identitas pasien yang meliputi + Ho. Registrasi, Ho. R, nama
lengkap, alamat lengkap, asal pa2iliun0kamar, jenis kelamin,
no.telepon, sesuai dengan keteranagan yuang ada distatus pasien.
2. ?oret 6)1 atau 6)2 untuk ruangan yang tidak dipakai operasi pasien
tersebut.
". 8si petugas yang terlibat dalam tindakan operasi yang meliputi + ahli
bedah, ahli0perawat anestesi, asisten operasi, instrument, sirkulasi.
$. Tulis hasil menghitung kain kasa yaitu jumlah kain yang terpakai saat
operasi sebelum menutup perioneum dan beri keterangan
lengkapapabila dalam perhitungan telah sesuai dengan jumlah kasa
yang disediakan sebelum operasi
&. 8si nama perawat atau petugas yang menghitung jumlah kasa yaitu +
a. Hama perawat instrument.
b. nama perawat atau petugas sirkulasi.
c. Ho. 1*& dilakukan oleh perawat kamar operasi.
(. enuliskan diagnose pre*operasi, diagnose pasca operasi, jenis
tindakan operasi, komplikasi 0 masalah.
C. encoret golongan operasi yang saat itu tidak sesuai dengan tindakan
operasi begitu juga dengan type operasi.
F. untuk pemeriksaan PA, bila dilakukan pemeriksaan PA coret pada kata
,IA-, atau ,T8!A)- bila tidak dilakukan pemeriksaan PA.
G. Tuliskan tanggal operasi, jam dilakukan pembiusan sampai selesai
pembiusan, jam operasi dimulai sampai selesai operasi.
1:. Tuliskan jalannya opersi yang meliputi prosedur yang rinci, temuan
selama operasi, tindakan yang dilakukan .99/.
'ubuhkan tanda tangan dan nama ternag Ho. ( > 1: diisi oleh dokter.
Unit Terkait * )amar 'edah
PENULISAN LAP!RAN !PERASI
Pengertian #uatu tatacara penulisan opersi secara baik dan benar.
Tujuan Agar penulisan laporan operasi berjalan baik dan benar
Kebijakan )egiatan operasi dan petugas anestesi di R#) 'udi Rahayu harus tercatat
secara baik dan benar.
Prosedur 1. Tulis identitas pasien, meliputi +
* Ho. Reg
* Ho.R
* Hama lengkap
* Alamat lengkap
* Umur
* Pa2iliun
* !iagnosa masuk
2. Tulis identitas kamar operasi.
". Tulis personil yang terlibat dalam operasi
* Ahli 6perasi
* 8nsrtumen
* Ahli atau perawat anestesi
* Asisten 6perasi
* #irkulasi
$. ?antumkan diagnosa pra operasi, diagnosa pasca operasi jenis
tindakan operasi, )omplikasi atau masalah secara lengkap.
&. 8sikan golongan dan type operasi.
(. 8sikan pemeriksaan dan PA.
C. isikan hasil perhitungan kasa sebelum dan sesudah operasi, dan
personil yang melaksanakan perhitungan.
F. 8sikan tanggal operasi, jam mulai dan selesai operasi, pembiusan dan
lama pembiusan.
G. Tuliskan jalannya operasi secara lengkap dan jelas, cntumkan nama
dan tanda tangan operator.
Unit Terkait * Rekam edik
* 6).
* Petugas Anestisi
Pengisian Le7bar Pengenda#ian In&eksi Nosoko7ia#
Pengu76u#an Data Tindakan Lain
Pengertian Tatacara pengisian dokumen rekam medis, lembar pengendalian in%eksi
nosokomial, pengumpulan data tindakan lain di R#) 'udi Rahayu 'litar.
Tujuan Agar lembar pengendalian in%eksi nosokomial, pengumpul data tindakan
lain di R#) 'udi Rahayu 'litar dapat terisi secara baik dan benar.
Kebijakan * 7embar pengendalian in%eksi nosokomila, pengunpul data dan
tindakan lain merupakan salah satu dari dokumen rekam medis.
* 7embar pengendalian in%eksi nosokomial, pengumpul data tindakan lai
diisi untuk pasien yang terin%eksi selama berada dalam peawatan di
R#) 'udi Rahayu 'litar1 ditulis oleh perawat.
Prosedur 8sikan data sesuai %orm isian
7embar ini terdiri dari isian*isian +
* Hama Paisen * Pa2
* Umur dan 4enis )elamin * #ub. 'ag.
* Ho. Rekam edis * U. Perut
* !iagnosa * 4enis antibiotika dan dosis
* Tgl. asuk rumah #akit .R#/ * Tgl. ulai pemberian
* Tgl. )eluar Rumah #akit .)R#/ * Tgl. #elesai pemberian
8sian berikut berupa tabel, yaitu diisikan pula hari keberapa dijumpai hal*
hal yang diamati +
* 8ntra 2ena * Piuri
* 7okasi * !isuri
* 4enis cairan * )ultur Urin 0 resistensi
* #uhu "C,& ? * Bndotracheal
* ?ellulitis 0 Jeblitis * Tracheacanula
* Pus * Respirator
* 7ekosit * 'atuk*batuk
* )ultur ujung jarum resistensi * Hyeri
* )eteter Urin * #putum purulent
* Penampungan sistem tertutup * Thora; Photo
* Penampungan sistem terbuka * )ultur #putum 0 resistensi
Unit Terkait Rekam edis, Perawatan
Pengisian Le7bar Konsu#tasi
Pengertian Tatacara pengisian dokumen rekam medis, lembar konsultasi di R#) 'udi
Rahayu 'litar
Tujuan Agar lembar konsultasi dapat terisi dengan baik dan benar.
Kebijakan * 7embar konsultasi merupakan salah satu dari dokumen rekam medis.
Prosedur 1. !okter atau perawat mengisikan identitas pasien + Ho. Reg. asuk 1
Ho. R 1 Hama lengkap 1 Alamat lengkap 1 #eks 1 Pa2. 0 )amar.
2. Penulisan oleh !okter
a. 7embar )onsultasi dibagi 2 kolom besar, yaitu + kolom tanggal, dan
kolom konsulten.
b. )olom tanggal diisi tanggal konsul atau tgl jawaban konsul ditulis
oleh dokter.
c. )olom berikutnya berisi )onsul, jawaban, nama terang, dan tanda
tangan dari dokter yang bersangkutan.
Unit Terkait Rekam edis, dokter, perawat.
Pengisian Le7bar Te76e# U7u7
Pengertian Tatacara pengisian lembar tempel umum
Tujuan Agar lembar tempel umum dapat terisi dengan benar dan baik
Kebijakan * 7embar tempel umum merupakan salah satu dari dokumen rekam
medis
* 8dentitas Pasien diisi oleh petugas kantor penerimaan pasien.
Prosedur 1. Pengisian identitas, oleh bagian penerimaan pasien.
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama 7engkap
* Alamat 7engkap
* #eks
". Penempelan lembar*lembar umum
* 7embar*lembar umum yang ditempelkan disini adalah lembar yang
tidak ada kaitannya dengan pemeriksaan.
* Penempelan dilakukan oleh kantor penerimaan, perawat, dan
petugas lain yang berkepentingan dengan lembar*lembar umum ini.
* ?ontoh lembar tempel umum + lembar permintaan pasien R#.
Rekam edis, dokter, perawat.
Pengisian Resu7 Dokter
Pengertian Tatacara pengisian lembar rekam medis, 7embar Resume !okter.
Tujuan Agar lembar resume dokter dapat terisi lengkap dan benar.
Kebijakan * 7embar resume dokter merupakan salah satu dari dokumen rekam medis.
* 8dentitas Pasien diisi oleh petugas kantor penerimaan pasien
* Resume ditulis oleh dokter yang merawat.
Prosedur 1. Pengisian identitas, oleh bagian penerimaan pasien
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama lengkap
* Alamat 7engkap
* #eks
2. Penulisan Resume !okter
* Resume berisikan antara lain +
a. )eluhan dan riwayat penyakit yang positi% .dan selalu negati%/
b. Pemeriksaan jasmani dan laboretorium yang positi%.
c. 4alannya penyakit selama perawatan .konsultasi, pemeriksaan
khusus/
d. !iangnosa akhir .#atu atau lebih/
e. Pengobatan dan keadaan penderita waktu dipulangkan.
%. Pemeriksaan lanjutan .penderita dikirim ke manaK ke siapaK/
g. Prognosa.
* Resume ditulis oleh dokter saat pasien diijinkan pulang,
ditandatangani dan ditulis nama terang yang merawat0
memulangkan.
* !alam keadaan pasien sudah pulang, dan resume belum terisi
maka perawat mempunyai tugas untuk memintakan resume
tersebut dan paling lambat 1$ .empat belas/ hari setelah pasien
pulang harus terisi lengkap.
Terkait Rekam edis, dokter
Pengisian Resu7e Pera$at
Pengertian Tatacara pengisianlembar rekam medis, 7embar Resume Perawat
Tujuan Agar resume perawat dapat terisi dan benar.
Kebijakan * 7embar resume perawat merupakan salah satu dari dokumen rekam
edis
* 8dentitas Pasien diisi oleh petugas kantor penerimaan pasien.
* Resume ditulis oleh perawat.
Prosedur 1. Pengisian identitas, oleh bagian penerimaan pasien.
* Ho. Reg. asuk
* Ho. R
* Hama lengkap
* Alamat lengkap
* #eks
2. Penulisan Resume Perawat
* Resume berisikan antara lain +
a. asalah
b. Tindakan
c. )eadaan Pulang
* Resume ditulis oleh perawat saat pasien pulang, ditandatangani dan
ditulis nama terang yang perawat merawat.
* dalam keadaan pasien sudah pulang, dan resume tersebut dan
paling lambat 1 .satu/ hari setelah pasien pulang harus sudahterisi
lengkap.
Unit Terkait Rekam edis, perawat