Dr. Huitrn
FIEBRE REUMTICA
Enfermedad INFLAMATORIA como secuela de la infeccin farngea por
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO GRUPO A. Tiene un componente
AUTOINMUNE.
No es infecciosa.
rganos blanco:
Corazn
Articulaciones
SNC (Ganglios basales
Piel y Tejido cel subcutneo.
El Diagnstico se hace clnicamente.
PROTEINA M ! Principal componente de virulencia.
ENDOCARDITIS SUB-AGUDA! Estreptococo viridans , Tx Peni-Estrepto.
CRITERIOS DE JONES
Se necesita mnimo 4 criterios para confirmar diagnstico.
Criterios mayores:
Artritis
Corea
Eritema Marginal
Ndulos subcutneos
Ndulos de Aschof ! Presentes en el endocardio.
Soplo de Carey Coombs! Es sistlico localizado en la punta del corazn relacionado
con insuficiencia mitral.
Se presenta en edades de 5 a 15 aos frecuentemente.
Principal factor de riesgo! Hacinamiento.
La tendencia a recidivar disminuye con los aos.
Es comn encontrar mltiples casos dentro de una familia.
Cepas importantes del E.B.H.G.A. : M, 3, 5, 18 ,19, 24
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Orden de frecuencia de afectacin valvular:
Mitral
Aortica
Tricuspidea
Pulmonar.
En la fase temprana ! INSUFICIENCIA MITRAL
En la fase tarda ! ESTENOSIS MITRAL.
CUADRO CLNICO:
Poliartritis migratoria, fiebre, carditis.
Siempre grandes articulaciones.
Nios con arritmias pensar en MIOCARDITIS
La corea es una manifestacin tarda, comienzo gradual, aparece despus de poliartritis,
suele exagerarse con la excitacin, inestabilidad emocional.
2 criterios mayores
Dx. de F.R.
2 criterios menores y 1 mayor
DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE CARDITIS:
1. Aparicin de soplo
2. Cardiomegalia
3. Roce o derrame pericardico
4. S y S de Insuficiencia cardiaca congestiva
5. Soplos mas frecuentes son los relacionado a Insuficiencia mitral o Ins. Artica.
MIOCARDITIS REUMTICA CRNICA
- Insuficiencia cardiaca crnica
- Gran cardiomegalia
- Datos fsicos
- Rx.
- EKG.
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TRATAMIENTO SUPRESOR
Glucocorticoides nicamente en carditis 60 mg prednisona
Artritis: Salicilatos 6-8 gr/da.
Corea : Diazepan /clorpromacina.
Tratamiento de profilaxis o recidivas.
Penicilina Benzatinica 1.2 millones UI i.m. Dosis Unica.
Penicilina procanica 600,000 im x 10 das.
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Disea, Ortopnea, Estertores
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Edema, Hepatomegalia, Distencin venosa sistmica
Gasto cardiaco 3.5 litros por minuto (hasta 5 litros por minuto)
Anomala en funcin cardiaca ! disminucin del gasto cardiaco ! disminucin del aporte
a los tejidos.
Es necesario reconocer el origen fisiopatolgico: miocardio, endocardio o pericardio
Pericarditis crnica ! causa mas frecuente Tuberculosis
Tb Adhesiva.- Tx Antifimicos, ventana pericardica.
Insuficiencia cardiaca diastlica.
Miocardiopata dilatada ! alcohol, virales (coksakie, ECO), Chagas (10-15 aos edad)
Ortopnea ! tos al acostarse, se debe al aumento de flujo cardiaco por insuficiencia
cardiaca congestiva
Tx.- Furosemida / diurticos
Tratamiento de eleccin para insuficiencia cardiaca ! IECAs
CLASIFICACIN DE LA NYHA:
CLASE I
Ninguna limitacin de la actividad fsica, la actividad fsica no causa fatiga, disea o
palpitaciones anormales
CLASE II
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Leve limitacin de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposos. La
actividad especfica produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho.
CLASE III
Limitacin importante de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposo, los
causa una actividad fsica un poco menor que la ordinaria.
CLASE IV
DISEA EN REPOSO. Deben recibir tratamiento de prevencin antiarrtmica.
Anmiodarona.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Estertores alveolares
Edema
Hepatomegalia
Ingurgitacin yugular
Tos
Tx. Furosemide
INSUFICIENCIA CARDIACA
Disnea y galope
Tx.- Vasodilatadores.
Causas de insuficiencia cardiaca de bajo gasto: IAM, mocardiopata dilatada, pericarditis
fibrinosa, estenosis mitral apretada. En general todo lo que afecte estructuras cardiacas.
Causas de insuficiencia cardiaca de gasto alto: Anemia severa, hipertiroidismo, enf de
Paget, Embarazo, Hipertiroidismo (aumento metabolismo basal por estimulacin excesiva
de T3)
Enf de Paget ! Def de vitamina B1 Tiamina
Vasodilatacin ! Aumento de frec. cardiaca
En insuficiencia cardiaca congestiva con resistencia a diurticos! Vasodilatadores
Pac con edema pulmonar + IAM + HTA ! nitroglicerina 2 cm en 100 ml de Sol a 10
ml / hr.
Emergencia hipertensiva + IC ! Nitroprusiato (mximo 2 das) , la sobredosis
ocasiona intoxicacin por cianuro o hipotiroidismo.
El gasto cardiaco normal es de 2.5 3.8 l / min / m2SC
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Un IAM en las derivaciones V5 y V6 puede ser causado por IC sistlica por necrosis
ventricular izquierda (pared libre)
Causas de IC de gasto bajo:
IAM, HAS, Miocardiopatas, Pericarditis, Valvulopatas.
Aguas
IAM extenso, ruptura valvular, TEP ! origen corazn derecho
Crnicas
Miocardiopatia dilatada, Enf. Multivalvular.
Causas desencadenantes:
Infeccin, Anemia, Tirotoxicosis, embarazo, arritmias, miocarditis, endocarditis,
excesos fisicos, excesos dietticos, HAS, IAM.
CLASIFICACIN DE IC:
Gasto elevado o bajo
Aguda o Crnica
Derecha o Izquierda
Antergrada o retrgrada
Sistlica o diastlica.
Bronquitis produce fibrosis y trastornos de circulacin y trastornos en corazn derecho.
Ingurgitacin yugular + Hepatomegalia + Edema extremidades inferiores
Dx. Cor Pulmonare (IC derecha).
Presin del Ventrculo izquierdo 8-10 mmHg
Disfuncin ventrculo izq (IAM) ! IC izq ! Problema de vaciamiento en forma
retrgrada ! aumento de presin pulmonar ! congestin pulmonar ! problema de
intercambio gaseoso ! DISNEA
Presin de Ventrculo derecho 6-8 mmHg
Causa mas frecuente de insuficiencia cardiaca derecha ! Insuficiencia
Cardiaca Izquierda
RETRGRADA:
VI daado ! AI ! circulacin pulmonar ! ventrculo derecho ! aurcula derecha
! vena porta (ingurgitacin yugular) ! Hepatomegalia, etc.
ANTEROGRADA:
Trombo embolia pulmonar (de derecha a izquierda)
S1 Q3 T3 , Tetraloga por estenosis pulmonar.
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SISTLICA
IAM Ventrculo izquierdo pared libre
DIASTOLICA
Derrame pericardico
Tamponade Problema en el vaciamiento al ventrculo.
PRECARGA
Postcarga del Ventrculo derecho
POSTCARGA
Es el gasto cardiaco.
Vasodilatadores ! mejoran precarga y postcarga
Diurticos ! mejoran solo la precarga
Tx IC los diurticos mejoran principalmente la PRECARGA
IC leve ! captopril
CAUSAS CLINICAS DE IC DIASTOLICA
Pericarditis constrictiva
Miocardipata restrictiva " depsitos anormales, enf infiltrativas (Hierro, amiloides
Sacroidosis, Wilson, glucgeno)
Hpertensin
Hipertrfia.
Hemocromatosis " aumento de hierro ! diabetes, cirrosis, IC.
Miocardiopata hipertrfica concntrica del ventr izq. ! sncope por gasto bajo ! muerte
CRITERIOS DE FRAMINGHAN
MAYORES MENORES
Disnea paroxstica nocturna Edema
Ingurgitacin yugular Tos nocturna
Estertores Disnea
Cardiomegalia Hepatomegalia
EAP Derrame
Galope Taquicardia ( > 120)
Presin venosa central (>16 cmH20) Capacidad vital reducida
Reflujo hepatoyugular.
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Datos radiolgicos
Cardiomegalia
Redistribucin de flujo vascular pulmonar
Derrame pleural
Alas de mariposa " infiltrado alveolar por transudacin choque de presiones.
Tratamiento:
Control de la IC
Disminuir la carga de trabajo cardiaco (pre y postcarga)
Control de la retencin excesiva de sal y agua
Mejora de la contractilidad miocrdica
Digitalicos" mejoran la postcarga y contractilidad miocrdica
Inotrpico positivo.
Dieta normal entre 3 a 5 gr de Sodio diario
HTA entre 2 a 3 gr / da de sal
Dobutamina " mejora contractilidad
Disminuir gasto cardiaco:
Disminuir actividad fsica ! disminuye renina ! angiotensina II ! disminuye
aldosterona ! no resorcin de Na y H2O (1 a 2 semanas)
Comidas poco copiosas.
Diurticos:
Furosemide y bumetanida son los mas potentes
Paciente estable con edema de extremidades inferiores ! tiacidas.
Tx. Vasodilatador
HTA grave: Nitroprusiato, Nitroglicerina
Hidralacina: Puede provocar Sx como LES
Isosorbide: IC + Angor inestable
Prazosin: IC + Hiperplasia prosttica
Efecto inotrpico positivo acta en
bomba NaK antagonizando su efecto
Digoxina (aumenta contractilidad miocrdica)
Unico preparado IV y VO
Retarda conduccin en nodo SA,
Cronotrpico negativo.
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INTOXICACIN DIGITALICA:
Nausea, vmito, el paciente refiere ver halos verdes, diarrea
Tx.-.
Sol. Polarizantes
Sol. Gluc + K + Insulina
Anticuerpos antidigoxina
Dilisis peritoneal
IC + Insuf Renal ! acetildigitoxina (eliminacin heptica)
ACILANIN
UABAINA " accin mas potente y rpida.
DIGOXINA
IV Dosis inicial 0.5 1 mg
Siguiente dosis total < 1.5 mg / 24 hrs 0.25 mg c/2-4 hr hasta 0.5 1.5
Comienzo de accin 10 15 minutos
Efecto Mximo 30 min 4 hrs
Vida media de eliminacin 36 hrs
VO Dosis de ataque (en 24 hrs) 1.0 1.5 mg
Dosis de mantenimiento (24 hrs) 0.125 0.5 mg
Absorcin digestiva 60 85 %
Vida media eliminacin 36 hrs
Va principal de eliminacin Renal
Niveles sricos terpeuticos 0.10 2.0 ng / dl
Se descansa sbados y domingos.
EDEMA PULMONAR AGUDO
Aminas simpaticomimeticas Oxgeno
-Dopamina 1. Furosemide
-Dobutamina 2. Vasodilatador
3. Digoxina (si no es por falla
de bomba)
! TA 4. Dopamina
Mecanismo
Estimula el miocardio
(receptores B1 adrenrgicos)
DOPAMINA
Dopa 1-3 / kg / min (Vasopresor, efecto vasodilatador en lechos esplenicos
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Coronarles y renales, mesentricos)
Beta 3-5 / kg / min
Alfa 5-10 / kg / min
DOBUTAMINA
Inotrpico positivo ( aumenta fuerza de contraccin )
Sulfato de morfina 1.4 mg IV ( 5-10 min) menos retorno venoso, menos ansiedad
Aminofilina Ataque mantenimiento Dilatacin bronquial
Flebotoma 200- 500 ml menos vol intravascular
Dilisis menos volumen intravascular
AMRINONA
Agente inotrpico positivo Dosis impregnacin: 750 mcgs en bolo
No digitlico, ni catecolamnico Dosis 5-10 mcgrs/kg/min
Actividad vasodilatadora
Uso: IC Congestiva
HIPERTENSIN ARTERIAL
Organos blanco:
SNC: EVC
Corazn: IAM, Cardiopata isquemica
Riones: IRC
Vino tinto disminuye LDL en un 30%
< 85 y 89 mmHg normal
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90 y 104 mmHg Hipertensin leve
105 y 114 mmHg hipertensin moderada
>115 hipertensin grave.
En paciente joven " hipertensin secundaria.
Forma secundaria de HTA en mujeres jvenes ! uso de anticonceptivos.
Mayor incidencia en raza negra
En el paciente diabtico 85 mmHg de diastlica se considera anormal.
Cifras sistlicas:
<140 normal
140-150 hipertensin sistlica en el lmite
>160 hipertensin sistlica.
Hipertensin maligna ! 200/140 mmHg + papiledema y exudado
Hipertensin acelerada ! aumento reciente significativa de valores previos hipertensos
asocidados a signos de lesin vascular en fundoscopa pero sin papiledema.
Hipertensin esencial ( idioptica) ! 92-94% de todos los hipertensos entran en esta
clasificacin
Causa ms frecuente de HTA en mujeres en edad reproductiva! Uso de
Anticonceptivos Orales.
HTA SECUNDARIA
1. Renal 5%
Endocrino
Hiperaldosteronismo 0-3 %
Sx. Cushing < 0.1 %
Feocromocitoma < 0.1%
2. Anticonceptivos " aumenta renina ! aumenta angiotensina II !
vasoconstriccin.
Coartacin de la aorta
Segmento superior fornido, extremidades plvicas atrficas.
Sx. Cushing
Mas frecuente medicamentosa, iatrognico (exgeno)
Endgeno (mas frecuente adenoma hipofisiario)
Hipofisiario (1)
Suprarrenal (2) ! aumenta cortisol, aumenta mineralocorticoides,
aumenta corticoides
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Ectpico (3)
Fecocromocitoma
Descarga catecolaminas
Joven con palpitaciones, forma espasmdica, HAS
Tx. Quirrgico
Dx. Ac. Vanililmandelico en orina de 24 hrs.
Muescas debajo de espacios intercostales ! Sx Roesler ! por erosin por pulsacin
excesiva de arteria intercostal.
Signo de 3 invertido
Soplo sistlico (escpula)
Dx. Cateterismo cardiaco Tx. Quirrgico
Rin ! cel yuxtaglomerulares ! renina
Efectos indeseables de IECA " Tos y rash cutneo
Losartan accin en angiotensina II
Hiperinsulinismo:
Produce retencin de Na renal y Aumento de actividad simptica, hipertrofia
msculo liso por lo que aumenta resistencia vascular, modifica el transporte de iones de
calcio aumentndolo.
Factores de mal pronstico:
Mujer, raza negra, joven, presin diastlica persistente >115 mmHg, trabaquismo,
diabetes, hipercolesterolemia, obesidad y alcohol.
HTA no tratada 10-20 aos de vida
Causas: incremento de aterosclerosis
HTA leve no tratada 7 10 aos lesin a rgano blanco.
Organos blanco:
Corazn" Cardiomegalia, EKG isquemia y sobre carga ventricular, IAM, ICCV
Ojo " Exudados y hemorragia
Renales " Alteracin de la funcin renal
SNC " EVC
RETINOPATA HIPERTENSIVA
Clase 1 ! Rectificacin de vasos sanguneos
Clase 2 ! Hilos de plata + rectificacin
Clase 3 ! Rectificacin + hilos de plata + hemorragias en flama
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Clase 4 ! Papiledema y hemorragias en flama.
Exmenes de control:
BH ! anemia colesterol y triglicridos
QS ! urea y creatinina
Glucosa
Diabtico + Proteinuria + 85 mmHg diastlica = IECAs
Diurticos ! osteopenia ! osteoporosis
! aumentan colesterol
! precipitaciones de gota
Tx de eleccin HTA de dx reciente : diurticos ! tiacidas
Frmaco HTA + DM + Proteinuria : IECA
Frmaco antihipertensivo con angina de pecho ! B-bloqueadores
Frmaco HTA + nerviosismo ! b-bloqueadores
Esquema de tratamiento
1. Diurticos .- Dosis baja ! dosis media ! dosis tope
2. b-Bloqueadores .- IECA ! Ca Antagonistas
3. Combinados.
Efecto indeseable de Clonidina ! sedacin
Que efecto indeseable presenta hidralazina ! Lupus Light
Embarazadas con eclampsia ! Clonidina
Embarazadas con HTA ! metildopa
Efecto indeseable de Metildopa ! hepatitis o Icter. Hemoltica.
Hipertensos + HBP ! Prazosin " se da por la noche para evitar sincope
Contraindicacion de b-bloqueadores
DM1
Asmtico
EPOC
IC 1 2
Insuficiencia vascular perifrica.
Efectos indeseables de Nifedipina sublingual ! muerte sbita
Efecto indeseable Nitroprusiato ! Intoxicacin por tiocianatos ! Vit B12
HTA + dao organo blanco = Nitroglicerina
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TRATAMIENTO
El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular.
Grupos de Riesgo:
A. PA normal alta (130-139/85-89) Etapa I, II, III. No enfermedad cardiovascular
clnica ni factor de riesgo asociado.
IA. Modificar estilo de vida (hasta 1 ao) 140-159/90-99. Si no se logra, dar
tratamiento.
2-3. Tratamiento farmacolgico inmediato.
B. No dao a rgano blanco pero si factor de riesgo diferente a Diabetes Mellitus.
DM.! Tratamiento farmacolgico inmediato.
C. Dao a rgano blanco.
Cifras deseables 140/90
D.M 130/85
Proteinuria severa 125/75
Proteinuria severa > 3.5 gr de proteinas en orina de 24 hrs en adulto de 1.7 m2 de superficie
corporal.
MEDIDAS GENERALES MEDICAMENTOS
Disminuir ingesta de sal Diurticos
Aumentar actividad fsica B-Bloqueadores
Disminuir de peso Vasodilatadores
No tabaco IECAs
Disminuir ingesta de alcohol Calcio antagonistas
Disminuir consumo de caf. Inhibidores simpticos
Bloqueadores de receptores
de Angiotensina II
DIURTICOS
Tiazidas, Clortalidona, Espirinolactona
Mecanismo
Disminuyen volumen intravascular por excrecin de Na+ y H2O
Disminuyen respuesta vasocontrictora de la adrenalina por la deplecin de Na
+ intravascular.
Dosis
Hidroclorotiacida 12.5 a 50 mgr
Clorotiazida 150 a 250 mgr
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Espirinolactona 25-50 mg da.
B-BLOQUEADROES
Propranolol, nadolol, metropolol.
Efecto: Disminuyen la Frecuencia cardiaca, disminuyen contractilidad, disminuyen gasto
cardiaco.
Usos: Actividad simptica exagerada, Sx hipercintico renino dependientes.
Asociados con: Diurticos, IECAs, Ca antagonistas, vasodilatadores.
Propranolo! para HAS reactiva y para pacientes tiroideos (hipertiroidismo)
Inhibe la sntesis de T4 a T3 perifricamente.
Efectos colaterales:
Bradicardia, bloqueo AV, Hipotensin , asistolia.
Contraindicados en :
Diabticos Tipo I, Asma bronquial, insuficiencia cardiaca. EPOC.
Secuencia:
Bbloqueadores ! Diurtico ! IECAs ! Ca antagonista ! Vasodilatadores
CARVELIDOL ! B bloqueadroes con efecto vasodilatador.
VASODILATADORES:
Arteriolares: poseen efecto adrenrgicos secundarios.
1. Hidralazina (Lupus like) + B bloqueador
2. Minoxidl (promueve la retencin Na + H2O) Se debe de dar con diurtico + B
bloqueador
3. Diazoxido : Crisis hipertensivas.
ALFA-BLOQUEADORES
No poseen efectos adrenrgicos.
1. Prazocin: Fenmeno de Tolerancia. No en HAS crnica
CALCIO ANTAGONISTAS:
Verapamilo, ditlizem, nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina.
Mecanismo
Inhiben el trasporte de Ca+ inico a travs de la membrana celular.
Efecto especial
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Verapamilo y diltiazem! Cronotropismo miocrdico, no causan secrecin
adrenrgica. Usar con cautela con B bloqueadores.
Efectos indeseables
Dihidropridinas! Nifedipina, nicardipina, amnlodipina, felodipina! Sx
hipercintico, cefalea edema, cada sbita de la presin.
IECAs.
Efecto:
Disminuyen accin vasoconstrictora de angiotensina
Disminuyen la resorcin de Na+ y Agua (renal)
Disminuyn la degradacin de bradiquinina. Aumenta bradiquinina.
Aumentan la PGI2 y PGE2
Asociaciones
Diurticos, B bloqueadores, vasodilatadores
Efecto colateral
TOS por aumento de bradiquinina en plasama
Hiperklemia.
El Losartan se utiliza cuando hay intolerancia a los IECAs, es un bloqueador de receptores
de angiotensina II
Tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes con transtornos
concomitantes. Indicaciones forzosas salvo contraindicacin.
INDICACIN FARMACOTERAPIA
DM tipo 1 con proteinuria Inhibidor de la ECA
Insuficiencia cardiaca IECA , diurticos.
Hipertensin sistlica aislada (pacientes aosos) Diurticos principalmente
Bloqueadores de canales
de calcio de accin prolon
gada.
IAM B-bloqueadores
IAM + IC IECA
Angina B-bloqueadroes, bloq de
Canales de calcio de accin
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prolongada.
Taquicardia y fibrilacin auriculares b-bloqueadores, BCCAP.
HTA inducida por ciclosporina BCC
DM 1 y 2 con proteinuria IECAs y BCC.
Dislipidemia Bloqueadores alfa
Temblor esencial b-bloqueadores no cardioselec
tivos.
IC Carvelidol, bloqueadores de
receptores de angiotensina II
b bloqueadores a dosis baja.
Hipertiroidismo B-bloqueadores
Migraa B- bloqueadores.
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ANGINA DE PECHO
ANGINA ESTABLE:
Dficit del aporte sanguneo relacionado con aumento de requerimientos metablicos del
corazn al realizar un esfuerzo. CEDE CON REPOSO EN <30 MIN. Irradia a codos,
muecas, espalda. Cede con vasodilatadores coronarios.
Exp. Fsica al momento
Cuarto ruido
Apex palpable
Soplos cardiacos (afectacin del msculo papilar)
Reaccin adrenrgica.
Bajo gasto (astenia, adinamia, sncope)
Dx.
Dolor, EKG [Cambios Onda T y ST (infradesnivel: lesin subendocardica), Nunca
Onda Q]., Prueba de esfuerzo, Arteriografa coronaria.
Tx.
Evitar o controlar: Tabaquismo, obesidad, dislipidemia, DM, HTA, ejercicio.
Medicamentos:
B-bloqueadores, Nitritos (aumentan flujo coronario/Ataque angor agudo), ASA
160-325 mgr/da.
Ticlodipina: Inhibe la agregacin plaquetaria.
Angioplasta transluminal percutnea para reacanalizar arteria coronaria.
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ANGOR INESTABLE:
Insuficiencia coronaria aguda y grave que no llega a producir infarto. TROMBOSIS
INTRAARTERIAL.
De mayor duracin (EKG y enzimas normales)
Dolor en reposo
Generalmente por la noche
Es progresiva
NO SE ALIVIA CON NITROGLICERINA.
Tx. Unidad Coronaria, Reposo absoluto, anticoagulacin total, ASA, Nitroglicerina I.v.
250cc + 50 cc a 5-10 ml/hr., B-bloqueadores, arteriografa coronaria.
Control con TPT 1 " a 2 veces mas que el testigo.
ANGINA DE PRINZMETAL (Espasmo coronario)
Anormalidad de insuficiencia coronaria aguda. Caractersticas clnicas y EKG
especfica.
Aparece en fumadores
Dolor aparece en reposo (tipo coronario)
Intensidad variable
Duracin variable.
EKG
Elevacin del ST (lesin sub-epicardica) en el momento del dolor
No tiene relacin con el esfuerzo
Enzimas Normales.
Tx.
Nifedipina y Nicardipina
Prueba con Ergonovina: Desencadena un espasmo coronario.
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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Dolor en trax anterior sbito y prolongado > 30 min asociado a hipotensin, choque,
arritmias o insuficiencia cardiaca
Rara vez indoloro, enmascarado como si fuera ICCV, sncope, EVC o choque
inexplicable
EKG supra o infradesnivel de ST, ondas Q, inversin simtrica de ondas T.
Elevacin de enzimas CPK-MB, fraccin DHL-1
IAM indoloro: Diabticos y Senectud.
Isquemia prolongada precipitada por un trombo coronario oclusivo en el sitio de una
estenosis atero-esclertica pre-existente.
Angina inestable ! vasoespasmo prolongado
Sndrome X ! Vasoespasmo
Angina Prinzmetal ! mujeres, ergotamina ! vasoespasmo arteria coronaria derecha
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SCA ! angina estable + IAM
Cocaina ! vasoespasmo ! isquemia ! IAM
CLASIFICACION
Transmurales : ST evolucin onda Q subepicardico
No transmurales: dolor, elevacin enzimatica y cambios en el segmento ST
Otra: Infarto con onda Q e infarto sin onda Q
FACTORES DE RIESGO:
Tabaquismo, DM, HTA, hipercolesterolemia
DX DIFERENCIAL:
Costocondritis .- el dolor aumenta al moverse de lado
TEP
Pericarditis.- Al agacharse disminuye el dolor, frote pericardico, supradesnivel en
todas las derivaciones
Diseccin aguda de la aorta
Esofagitis
Pancreatitis (dislipidemias)
DATOS CLINICOS:
Dolor precordial: en reposo, no lo alivia la nitroglicerina
Sntomas asociados: diaforesis, debilidad, aprensin, disnea, ortopnea y sncope.
Infarto indoloro: 25% se descubren en el EKG usual. DM y edad avanzada y sexo
femenino los mas afectados por este tipo de infarto.
Muerte sbita por arritmias: 20% mueren antes de llegar al hospital por Fibrilacin
ventricular.
De qu mueren los pacientes con IAM en su casa ! Fibrilacin ventricular
De qu mueren los pacientes con IAM en el hospital ! Insuficiencia Cardiaca
SIGNOS:
Generales:
Bradicardia /taquicardia, arritmias, hiper o hipotensin, disnea, febricula
Trax: Estertores
Corazn: Distensin venosa yugular, RsCs suaves, galope ventricular, frote
pericardico.
Arritmias no letales en IAM ! Contracciones ventriculares primitivas
Sx Dressler:
Pericarditis por infarto
Tx. Aspirina o indometacina.
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LABORATORIO:
Aumento de VSG
Leucocitosis
EKG:
Ondas Q (despus de 20 hrs) > 0.4
Desaparicin de ondas R
Supra o infradesnivel ST
T invertidas
ENZIMAS SERICAS
1. Mioglobina 30 min ! desciende muy rpido
2. CPK Mb 3-4 ! max pico 6 hrs 24 hrs descienden
3. Troponina T e I 4 hrs a 3 4 das
CPK MB isoenzima especfica de tej miocrdico
CPK 10% o mas de la MB
CPK MB y troponina T se vuelven a tomar en 4 hrs.
TCNICAS DE IMAGEN
Gammagrafa con t99 ( 2-5 das )
Imgenes de perfusion miocrdica con talio (primeras horas)
Ventriculografa isotpica con hemates marcados t99
Ecografa bidimensional.
LABORATORIO:
Leucocitosis 10-20,000
CPK-MB 4-6 hrs /12-24 hrs / 48-72 hrs
DHL-1 ! 5 a 6 das
EKG
Onda T : hiperaguda invertida
Segmento ST: supra-infradesnivel
Onda Q: patolgica
LOCALIZACIONES:
Anterior V2-V4 (Descendente anterior izquierda) Son los que mas producen
mbolos intracavitarios.
Anteroseptal V1 V4 (DAI)
Anterolateral V1 a V6, DI y AVL (DAI)
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Inferior DII, DIII, AVF (Arteria circunfleja derecha)
(Diafragmtico.
Lateral DI, AVL, V5 V6 (Circunfleja)
Posterior R alta en V1 a V3
Ventricular derecho V4 derecha (A. Circun. Derecha).
RX Trax:
Datos de ICCongestiva
ECOCARDIOGRAMA
Funcin Ventrculo izquierdo
CENTELLOGRAMA
Imagen de mancha caliente (Tec 99)
TRATAMIENTO:
Tromboltico
El mejor factor activador tisular plasminogeno
Estreptoquinasa: 1500000 en 250 de sol gluc en 4 hrs disminuye mort 40%
Antitrombotico las primeras 3 hrs
Iniciar dentro de las primeras 3 hrs . Disminuye mortalidad a menos del 50%
Activador tisular de plasminogeno
Estreptoquinasa
Urocinasa
Continuar inmediatamente con AAS
Contraindicaciones:
EVC, diastasis hemorragica, hipertensin >190/110, embarazo, hemofilia, ciruga
reciente de cabeza o raquis
Contraindicaciones relativas;
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, retinopata, hasta 60 aos.
Medida de orden lgico en IAM ! Oxgeno (sirve 4 hrs), monitoreo, reposo, dieta,
deambulacin.
Analgesia! Nitroglicerina sublingual, opiaceos iv (morfina/meperidina)
Profilaxis antiarrtmica
Lidocaina (1-2 mg/min)
Bloq. Beta-adrenrgicos
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Aumenta la mejora de la supervivencia
Reduce la frecuencia de falla ventricular.
Reducen el dolor isqumico.
Bloq. De los conductos de clcio
(CUANDO EL IAM CURSA CON ICC)
NO SON DE UTILIDAD
Anticoagulacin:
Profilaxis Heparina 5,000 U sc c/12 hrs
AAS 325 mg/da.
Sx. Dressler > Es una pericarditis post IAM y se presenta 2 semanas despus del IAM
Tx. Aspirina.
INDICE DE KILLIP KIMBAL
I.- Sin signos de congestin pulmonar o venosa.
II.- Insufciencia cardiaca con estertores a nivel pulmonar basales. S3, Taquipnea, IC
derecha.
III.- Edema Agudo pulmonar + Insuficiencia cardiaca grave
IV.- Shock con TA sistlica <90 mmHg, confusin mental, oliguria, vasoconstriccin
perifrica.
CARDIOMIOPATAS
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CARDIOMIOPATA DILATADA.
Crecimiento cardiaco progresivo
Remodelacin miocrdica (Pared Delgada)
(Insuficiencia cardiaca congestiva sistlica)
Causas:
Abuso del alcohol, viral, embarazo, deficiencia de selenio, fsforo, calcio,
enfermedad tiroidea, cocana
Fraccin de eyeccin
< 30%
EKG:
Taquicardia, arritmias ventriculares, fibrilacin auricular.
Complicacin: Trombos murales.
Tx.- DIGITAL
DIURTICOS
NITRATOS
ANTICOAGULACIN
INR : 2.5 y 3.5
CARDIOMIOPATA HIPERTROFICA
Hipertrofia ventricular izquierda
Tpicamente no dilatada
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DIASTLICA
ECO:
Asimetra hipertrfica CONCNTRICA
Fraccin de Eyeccin > 60%
C. Clnico:
ICC + Sncope / FA MAL PRONSTICO
EKG:
Onda Q septal (V3, V4)
TX,
Verapamilo y Diltiazem ( disminuyen el endurecimiento)
B-bloqueadores (angor/sincope)
Amiodarona (Arritmias)
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EVITAR NIFEDIPINA
CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA
Pared rgida del ventrculo e impide el llenado
ICC DIASTLICA
Fraccin de eyeccin 25-50%
Causas:
Fibrosis endomiocrdica
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Amiloidosis
Tx
De difcil respuesta
Diurticos
Dx.
BIOPSIA
TRIADA DE LA HEMOCROMATOSIS:
INSUFICIENCIA CARDIACA
DIABETES
CIRROSIS
ENFERMEDAD DE POMPE
Deficiencia de Alfa 1-4 glucosidasa
Depsito de glucgeno
Sinnimo : GLUCOGENOSIS TIPO II
Aspecto cretinoide, lengua grande, cardiomegalia.
Hipertrofia ventricular izquierda
MIOCARDITIS VIRAL
Agente Fisiopatologa Clnica Histopatologa Rx
Cocsakie Autoinmune ICCV Necrosis/edema Cardiomegalia
Polio Citotoxicidad intersticial y
Sarampin prdida de la
Parotiditis estriacin
Rabia
VIH
PERICARDITIS
CLASIFICACIN
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Clnica:
Aguda
Subaguda
Crnica
Etiolgica
Infecciosa
No infecciosa.
Relacionada a autoinmunidad
Secundaria a lesin cardiaca.
Aguda (< 6 semanas)
Fibrinosa
Con derrame o sanguinolenta
Subaguda (6 semanas a 6 meses)
Constrictiva
Con derrame constrictiva.
Crnica (> 6 meses)
Constrictiva
Con derrame
Adhesiva (no constrictiva)
Pericarditis Aguda mas frecuentemente es viral
Pericarditis Crnica mas frecuente Tuberculosa
No infecciosa .- Urmica.
Dolor en pericarditis:
Suele ser intenso, es un sntoma constante, puede estar ausente en la
tuberculosa. A menudo tipo pleurtico, puede aliviarse al inclinarse hacia delante. Es
retroesternal y precordial izquierdo.
Claves Diagnsticas:
Dolor, roce pericardico, alteraciones en EKG, derrame pericardico,
taponamiento cardiaco.
EKG: Supradesnivel en derivaciones no relacionadas, Enzimas cardiacas normales,
descenso P-R. Alternancia elctrica (QRS de diferentes tamaos) Presentacin de Ondas Q
Roce Pericardico:
Es de alto tono, sugiere un rascado, debe auscultarse sobre el borde esternal
izquierdo, es independiente de la frecuencia respiratoria, es constante.
Derrame pericardico:
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Asociado a dolor, alteracin del EKG, aumento de la silueta cardiaca.
Importancia: Taponamiento cardiaco.
Tonos cardiacos dbiles.
Puede hacer desaparecer el roce pericardico.
El pulso apical puede desvanecerse.
Rx de Torax: EN CANTIMPLORA
Derrames Pericardicos crnicos:
TB
Fiebre, caquexia, aumento de silueta cardiaca, Rx torax con TB pulmonar,
cultivos y frotis, biopsia.
OTRAS :
Mixedema, Enfermedad pericardica por colesterol, neoplasias, LES, A.R.,
micosis.
ENDOCARDITIS:
ENDOCARDITIS MARNTICA:
Metstasis de un CA hacia las vlvulas. Mas frecuente el CA de cabeza de
pncreas.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
El sitio afectado comnmente es una vlvula cardiaca y la lesin es una
vegetacin.
Causas: Bacterias, virus, parsitos, hongos, chlamidyas, rickettsias.
ENDOCARDITIS SUBAGUDA:
Estreptococo Viridans
ENDOCARDITIS EN PACIENTES CON VLVULA:
Staph. Epidermidis.
MIXOMA:
CA mas frecuente de las aurculas.
ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS
Pacientes con LES.
Signos clnicos:
Soplo cardiaco, hemorragia sub-ungueales, petequias, manchas de ROTH,
NDULOS DE OSLER, Lesiones de Jane Way, dedos hipocrticos, esplenomegalia.
Estudios de Laboratorio:
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BH: Leucocitosis 18 a 22,000
EGO: Proteinuria, por depsito de complejos inmunes.
HEMOCULTIVO: Tres hemos dentro de las primeras 24 hrs.
Factor AR: Es solo 1 criterio Dx.
V:D.R.L.
ECOCARDIOGRAMA.
Tx.
Debe ser durante 1 mes
Antimicrobiano depende del germen causante.
Bacilos Gram (-): Cefalosporinas de 3 grn + Aminoglucsido.
Bacilos Gram (+) (-) Anaerobios y Pseudomona.: Otros B-lactmicos
(Imipenem, carbapenem)
Staph Aureus Meticilino Resistente: VANCOMICINA (causa sndrome de cuello
rojo)
ENDOCARDITIS SUBAGUDA: Penicilina G Sodica + Estreptomicina
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ELECTROCARDIOGRAFA
Onda QS = Infarto
Localizaciones de infartos segn onda QS:
V1-V4 cara anteroseptal
V2-V3-V4 cara anterior (es muy comn )
V5-V6 cara lateral de ventrculo izquierdo
DII-DIII-AVR cara diafragmtica o inferior
La fraccin de eyeccin normal del corazn es de 70 a 75%
El valor normal de QRS es 0.10 segundos. Entre 0.10 y 0.12 = Hemibloqueo
QRS > 0.12 seg en v1-v2 = Bloqueo de rama derecha (se ve ensanchado como letra
M)
QRS > 0.12 seg en v5-v6 = Bloqueo de rama izquierda.
Onda P en forma de m en V1 = Hipertrofia auricular izquierda
Indice de Sockolof = Tomar la R mas alta en V5-V-6 y restar la S mas profunda en V1-V2
para verificar hipertrofia ventricular izquierda.
Segmento ST en infra o supra desnivel en V5-V6 = lesin en pared de ventrculo izquierdo
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V1-V4 = lesin anteroseptal.
Valores normales en duracin :
P = < 0.10 seg ( 2 y medio cuadritos )
PR = 0.12 0.20 seg ( 3 4 cuadritos )
QRS = 0.05 0.10 seg ( 1 a 2 " cuadritos )
T = 0.10 0.12 seg ( 2 " a 3 cuadritos )
QT = 0.34 - 0.42 seg (8 " cuadritos a 10 " )
Q patolgica = 0.04 seg . > 25% de la onda R
HIPERTROFIAS
AD = P > 2.5 mm de altura en DII
Onda P difsica
Onda P en AD clsico en EPOC Insuficiencia Cardiaca que de inicio era
izq y se volvi derecha en forma retrgrada.
AI = Onda P difsica con componente terminal ancho en V1. P > 0.12 seg ( > 3 cuadritos)
VD = Eje derecho, Bloqueo de rama derecha de H de Hiz
R > S en V1
Onda R decreciendo en V1 a V4
VI = Eje a la izquierda
S (v1 o V2 ) mas de 25 mm
R (v5 o v6) mas de 25 mm.
MAS DE 35 mm DE INDICE DE SOCKOLOF = HVI
BLOQUEO DE RAMA DERECHA:
QRS > 0.12 seg ( V1 V3 ) Patrn M
Ondas S redondas y profundas en DI, AVL, V4 V6 (Imagen en Espejo)
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:
QRS > 0.12 seg en (v5 v6 ) Patrn M
NO Q septal en V4 V6 , DI, AVL
BLOQUEO HEMIFASCICULAR:
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Anterior, = Eje Izquierda
QRS 0.10 0.12 seg
Q pequea en DI, AVL
Posterior = Eje derecha
QRS 0.10 0.12 seg
S en DI
Q en DII, DIII, AVF
PERICARDITIS = supradesnivel ST en precordiales
Infradesnivel del PR Dato clinico: El dolor cede si
ST prolongado ( 0.20 seg ) el paciente se agacha hacia
Adelante.
EPOC = Eje derecha
P pumonares ( DII )
Bloqueo ramda derecha.
Tromboembolia Pulmonar : S profundas en DI, Q pequeas en V3, T invertida en V3,
taquicardia.
Hemorragia ( ej. EVC) = QT prolongado, con onda T invertida.
TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN EL EKG:
Hiper K = Onda T picuda (acuminada)
Onda P ancha y plana
Hipo K = Onda T aplanada
Onda U ( U > T )
Hiper Ca = QT corto
Hipo Ca = QT prolongado
Toxicidad por Digoxina = Bloqueo AV
Extrasistoles
Bi-Trigeminismo
Taquicardia
Fibrilacin ventricular
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ARRITMIAS CARDIACAS
BRADICARDIA SINUSAL
< 60 latidos, Onda P, causa inhibicin vagal del nodo sinusal. Presente en
hipotiroidismo, hipertensin intracraneal, atletas, digital (retarda conduccin nodo SA),
reserpina.
TAQUICARDIA SINUSAL
.> 100 latidos por minuto, variacin intervalo R-R, por ejercicio, fumar,
hipertiroidismo, ansiedad.
TAQUICARDIA PAROXSTICA
Sigue un patrn previo normal
ARRITMIA SINUSAL
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Variacin durante la respiracin (relacionada con la inspiracin), comn en nios,
espiracin retardada, inspiracin-ms rapida, tono vago tnico, variaciones sin llegar a
taquicardia.
MARCAPASOS ERRANTE
El marcapasos cambia su posicin en aurcula desplazndose hacia abajo hasta el
nodo AV y regresa de nuevo al nodo SA. PR corto, P suele desaparecer, suele ceder
espontneamente.
CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS
Impuslo originado en aurcula pero fuera del nodo SA. Onda P diferente y
prematura en tiempo, PR corto, P pequea, transtorno EPOC, Desequilibrio Hidro
Electroltico.
Nodal alto.- Se origina en la cabeza de nodo AV, se convierte en marcapaso.
Despolarizacin auricular retrograda del nodo AV al nodo SA
Nodal bajo.- Despolarizacin ventricular antes que las aurculas. QRS primero y
onda P despus e invertida en DII, DIII y AVF.
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS
(Extrasstoles)
CVP derecha, Onda P intacta, contraccin ventricular por estimulo nacido en foco
extpico derecho, la onda de acceso viaja de derecha a izquierda. QRS + en DI con mayor
duracin > .10 segs seguida por onda T opuesta a la definicin normal.
TX. Lidocaina 1 mg / min en infusin.
CVP izquierda: Onda P intacta, marcapaso lado izquierdo, DI QRS ancho, invertido
con ST y onda T positiva.
TAQUICARDIA PAROXSTICA CON BLOQUEO:
Causa ms frecuente: intoxicacin digitalica. Igual a la TP pero de vez en cuando
no aparece QRS
TAQUICARDIA VENTRICULAR:
Formacin rpida del impulso en un ventrculo
Causas: Toxicidad por digital, Quinidina, Procainamida, Enfermedad cardiaca
grave.
Significado: Arritmia grave
Observar frecuencia ventricular > frecuencia auricular
QRS ancho, ondas T invertidas y PR no es exacto
Pulso y presin presente ! lidocaina
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Pulso y presin ausente ! desfibrilacin
FIBRILACIN VENTRICULAR
Base fisiolgica: Multiples focos extpicos localizados en ambos ventrculos
QRS ancho de diferente morfologa
Tx. Desfibrilacin
200, 300, 360 ! compresiones torxicas durante 1 minuto ! Epinef 1 mg
diluido en 10 cc sol salina ! 360, 360, 360 ! compresiones torxicas durante 1 minuto !
seguir el circulo...
FIBRILACION AURICULAR:
Mltiples islas de miocardio anormal, de manera que la onda de despolarizacin
auricular da como resultado potenciales de bajo voltaje con direcciones variables. Solo
algunos se transmiten al nodo AV por lo tanto los intervalos PR son diferentes.
Causas:
Cardiopata reumtica, tirotoxicosis, arteriosclerosis.
FA de Respuesta normal- 60-100 x
FA de respuesta lenta - < 60 x
FA de respuesta rapdia .- los focos alcanzan a > 100 x despolarizando los
ventrculos mas veces que lo normal
Tx.-
Respuesta rpida + Insuficiencia cardiaca ! DIGITAL o B-Bloqueadores
FA respuesta normal ! Aspirina
FARN + IcardCong ! Furosemida + Aspirina
FARL + Ins Card ! NO DIGITAL
Ondas f (minsculas)
Intervalo PR diferente
FLUTTER AURICULAR
(FC 300 340 x)
Patrn de dientes de sierra, descargas auriculares altas, F Maysculas
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
1er Grado.- PR largo y constante > 0.20 (mas de 5 cuadritos)
2 Grado .- Mobitz I Fenmeno de Wneckebach : El PR se va a alargando en forma
progresiva hasta que no conduce
Mobitz II Bloqueo 2: 1 P que no conduce y P que si conduce
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Bloqueo 3: 1 P que no conduce, P que no conduce, P que si
conduce
Tx.- Marcapaso.
3er Grado o completo no hay paso del estimulo del nodo SA al nodo AV
Ritmo de P constante Ritmo de QRS constante FC
baja 30 40 x
Tx.- Marcapaso
PRINCIPALES MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES CONGNITAS
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Atresia tricuspidea