24" Jornadas 66-70, 2010

Programacin remota de Implantes Cocleares:

asistencia a distancia
C. B. RODRGUEZ MARTNEZ; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA;
DR. J .F. JIMNEZ DAZ
Introduccin
El Implante Coclear (IC) es un dispositivo electrnico implantable que constituye
la nica alternativa teraputica para la hipoacusia de grado severo-profundo en
nios y adultos que obtengan escasos o nulos beneficios usando audfonos con-
vencionales.
Consiste en un transductor que transforma las seales acsticas en seales elc-
tricas que estimulan el nervio auditivo. Estas seales son procesadas mediante las
diferentes partes de que consta el IC, las cuales se dividen en externas (micrfono,
procesador, y trasmisor) e internas (receptor-estimulador y electrodos). Los estmu-
los elctricos estimulan directamente el nervio auditivo, a travs de ste pasan a
niveles corticales para ser reconocidos como sonidos y obtenerse as sensacin
auditiva.
Para un buen funcionamiento de estos dispositivos implantables, ser necesario
el adecuado ajuste de sus componentes y la adaptacin de los distintos parmetros
de procesamiento del sonido dentro de niveles que resulten cmodos a los requeri-
mientos auditivos individuales del usuario. El clnico realizar este proceso median-
te la creacin de mapas o programas en el procesador del sonido del implante, los
cuales se irn mejorando y adaptando en un proceso continuo de sucesivas visitas
peridicas al centro implantador.
Luego del ajuste o programacin inicial deiiC, ser de gran importancia cumplir
con controles y ajustes peridicos. El equipo implantador necesitar verle para eva-
luar si todo est progresando adecuadamente, para proporcionarle ayuda y conse-
jos, para reprogramar el procesador de sonido y para la realizacin de exmenes
mdicos ocasionales. Las necesidades auditivas de un usuario de IC varan con el
paso de los meses y de los aos, esto demanda reajustes y valoraciones que ase-
guren que el progreso sea ptimo y est adaptado a las necesidades auditivas del
usuario. Este seguimiento se realiza de un modo presencial, es decir; el paciente
(usuario de IC) acude a la clnica (centro implantador), dnde el audilogo progra-
mador le atiende con el correspondiente equipo de programacin.
Generalmente estas sesiones se realizan sin complicaciones, pero en cualquiera
de los centro implantadores en ocasiones surgen:
Usuarios con demandas auditivas particulares o especialmente exigentes.
Situaciones de programacin difciles que muchas veces se pueden acompa-
ar de una limitada experiencia del programador ante esos casos complejos.
Pueden surgir problemas con el equipo de programacin, haciendo necesario
recurrir al soporte tcnico proporcionado por la casa comercial del implante,
sea en forma telefnica o presencial del experto.
Habitualmente estos recursos son escasos, o no estn disponibles siempre que
se los necesite, o bien las distancias entre el experto y el centro no permiten una
asistencia rpida y adecuada al momento de actuar o intervenir ante el problema.
Todas estas limitaciones favorecen la puesta en marcha de un Sistema de
Programacin Remota que haciendo uso de la Telemedicina permita brindar ayuda,
soporte y asistencia a la programacin deiiC.
Telemedicina es un concepto utilizado para referirse de un modo amplio a la
"medicina a distancia" o de un modo ms especfico al uso de las nuevas tec-
nologas de la informtica y las comunicaciones como medio de proveer servi-
cios mdicos, independientemente de la localizacin tanto de los que ofrecen el
servicio, los pacientes que lo reciben y la informacin necesaria para la activi-
dad asistencial (Bashshur et al., 2000; Tachakra and Dawood, 2000). En su
modalidad de asistencia remota, esta herramienta intenta facilitar el acceso a
determinados servicios de atencin asistencial en los que la distancia constitu-
ye un factor crtico.
El proyecto que presentamos se basa en el uso de las nuevas tecnologas
como estructura a partir de la cul brindar asistencia remota al usuario de IC,
especficamente se propuso el uso de la Telemedicina a travs del acceso de con-
trol remoto y la tecnologa de Internet como recurso asistencial en el mbito de
un Programa de IC mediante la implementacin de un Sistema de Programacin
Remota (SPR).
Frente a esta propuesta se hace necesario evaluar las maneras en que la tcnica
de adaptacin remota se puede aplicar del modo ms efectivo a la programacin
deiiC. Este estudio es un primer paso en dicho proceso de evaluacin.
Objetivos
Determinar la viabilidad, fiabilidad y seguridad de realizar programacin remota
deiiC.
Concepto del estudio
1. Evaluacin de las operaciones bsica y seguridad del sistema de programacin
remota.
2. Prueba del sistema "activo" con los usuarios de IC conectados mediante la esta-
cin de adaptacin.
3. Anlisis de riesgo completo de la implementacin de los componentes requeri-
dos: Audio, Vdeo, Visibilidad escritorio remoto, Control de escritorio remoto,
Transferencia de archivos, Capacidad de impresin, Capacidad de copias de
seguridad, Confidencialidad de datos de paciente.
Materiales y mtodos
El Sistema de Programacin Remota (SPR) permitir el acceso y control desde
una unidad local a una unidad remota para la programacin de dispositivos de IC
haciendo uso de los siguientes medios tcnicos:
conexin de Internet configurable con proteccin de sistema.
software de comunicacin para la transmisin de audio y video.
software de visualizacin y control de la pantalla del ordenador local.
sistema de programacin completo y software de programacin.
Configuracin del Sistema
Unidad local
Ubicada en la Unidad de Hipoacusia del Complejo Hospitalario Universitario
Insular Materno-Infantil , dnde habitualmente se realizan las sesiones de progra-
macin de IC; conformada por el usuario de IC, un representante local y el equi-
po local . El equipo incluye una estacin regular de programacin (porttil, soft-
ware SoundWave TM Professional suite y el Sistema Clnico de Programacin),
conectado a una lnea ADSL, 10 Mbps de velocidad de conexin, equipado con
webcam, micrfono y auriculares. El representante local tendr como funcin
realizar la conexin al hardware local y establecer la comunicacin entre el usua-
rio del IC y el programador remoto. Como medida de seguridad aadida, el
representante formado con respecto al software SoundWave Professional Suite
debe encontrarse en la sala de prueba durante toda la sesin y podr detener el
proceso de adaptacin en cualquier momento.
Unidad Remota
Ubicada a 300 metros de la unidad local, en instalaciones de Facultad de
Medicina de la Universidad de Gran Canaria; compuesta por un programador
66 XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i

n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
remoto y un equipo remoto (ordenador) con conexin independiente de interne!
(ADSL WiFi, y 10 Mbps de velocidad).
Ambos equipos estaban provistos por sistemas operativos Microsoft Windows
XP Professional Service Pack2 y software de comunicacin de voz e imagen bila-
teral Skype 2.5. El equipo remoto en condiciones de acceso a la visualizacin de
pantalla del equipo local pudiendo hacer uso de su interfase y sistema de video-
conferencia, as como tomar el control del equipo local a travs del software de
visualizacin y control Ultra VNC 1.0.
Ambos ordenadores provistos de Windows Firewall, y ante posibles infecciones
por virus/trojans/etc., sern chequeados con Symantec Norton Security en el
equipo local y porTrenMicroTM OfficeScan en el equipo remoto.
Remote Unlt
Voice +----.!
Video ---.1
Figura 1
Sistema de programacin remota.
Sujetos de Estudio
A modo de evaluar la viabilidad del SPR en pacientes reales, se seleccionan 4
sujetos segn criterios de seleccin (Tabla 1 ):
1. Adultos capaces de dar una respuesta durante y despus de la sesin de adapta-
cin.
2. Aparicin postlingual de sordera profunda (aparicin en mayores de 6 aos).
3. Buena disposicin para completar el protocolo del estudio.
4. Implantado con un implante coclear Advanced Bionics HiRes90K y procesador
Auria.
5. Con experiencia entre 1 y 3 meses con el sistema de IC.
6. Programados con el software de programacin SoundWave.
Edad al Edad de Duracin
momento inicio de la de la
de la sordera Etiologa sordera Experiencia
implanta- profunda Modo de de la profunda con eiiC
Sujeto Sexo cin (aos) (aos) aparicin sordera (aos) (semanas)
S1 F 25.10 8 Progresiva Dese. 17 15
S2 M 33.11 32 Progresiva Meningitis 15
S3 F 55.4 36 Progresiva Dese. 19 10
S4 F 44.6 6 Sbita Dese. 38 7
Tabla 1
Datos demogrficos y caractersticas etiolgicas de la sordera de los sujetos de estudio.
Parmetros de valoracin
A modo de comparar la modalidad de programacin presencial (estndar) vs. la
modalidad aqu propuesta remota, se analizan:
Parmetros de programacin
Correspondientes a los datos de procesamiento del sonido, los cules son ajus-
tados a cada sujeto en particular durante la sesin de programacin y constitu-
yen su programa o mapa particular (se analiza con Matched t-Test). Estos par-
metros incluyen: tipo de estrategia (HiRes-S, o HiRes-P), mezcla de audio (solo
auxiliar, auxiliar atenuado, slo micrfono, 50/50 o 30/70) y umbrales ms con-
fortables (M-leve!); si bien grabamos 16 medidas de M-levels solamente compa-
ramos 3 de ellas: M1 , M8 y M16 (usando Matched t-Test) como estimacin de las
Programacin remota de Implantes Cocleares: asistencia a distancia
reas apical, media y basal de la serie de medidas psicofsicas. As mismo, la
Imagen de Respuesta Neural (NRI) fue medida en cada sesin de programacin.
Aspectos tcnicos, riesgo y dificultades de la programacin remota de IlC.
Luego de cada sesin de programacin remota, el representante local y el pro-
gramador remoto valoraron mediante cuestionarios diferentes aspectos de la
sesin remota.
Diseo Experimental
El estudio fue implementado en 5 das, separados por intervalos de 3 meses. (La
figura 2 muestra el diseo experimental y la participacin de sujetos). En el da 1 se
realiza la configuracin y simulacin del sistema, conjuntamente a las pruebas pre-
liminares de fiabilidad; en el da 2, 3, 4 y 5 los sujetos de estudio se someten a 2
sesiones de programacin diarias segn modalidad y grupo asignado, luego de las
cuales se valoran aspectos tcnicos, riesgo y dificultades de programacin en
modalidad remota mediante cuestionarios al programador.
DIA 1: Pruebas Preliminares
Antes de aplicar el SPR activo en receptores de IC, se realizan pruebas prelimina-
res con un soporte tcnico de experto remoto poniendo a prueba la configura-
cin del sistema. Se realizan simulaciones de Programaciones Remotas sin suje-
tos, utilizando Implantes de Referencia o Smiles que emularan el comporta-
miento del implante bajo condiciones de Programacin.
Estas pruebas incluyen:
Al menos 40 horas de tiempo de conexin total sin avera ni bloqueo inexpli-
cable y 50 intentos de establecimiento de programacin remota con explica-
ciones halladas para cualquier fallo en la obtencin del enlace que funcione.
Evaluacin de cualquier comportamiento del sistema inesperado o interrup-
cin de la comunicacin con explicaciones halladas para cada caso.
Registro de todos los resultados de pruebas y acciones correctivas.
Prueba de comunicacin por Internet.
DIA 2-3-4-5: Sesiones de programacin interactiva (pacientes reales)
Se procede a la aplicacin del mtodo diseado SPR en pacientes reales, reali-
zando pruebas de programacin mediante conexin de red. Bajo las condiciones
de configuracin obtenidas tras simulacin de programaciones, el experto remo-
to toma el control del ordenador local y de la sesin de programacin, pudiendo
realizar la programacin deiiC. En todas las sesiones se realizan los pasos habi-
tuales de programacin siguiendo lo sugerido por protocolo. Tabla 2
Los sujetos se someten a dos programaciones (una en la maana, y otra en la
tarde), ambas realizadas por el mismo programador. Cada sujeto particip de las
sesiones en funcin del grupo asignado de un modo aleatorio (remota-presen-
cial, presencial-remota, remota-remota, presencial-presencial). Figura 2 El repre-
sentante del centro y el experto remoto cumplimentan un cuestionario de obser-
vacin, introduciendo todas las observaciones relevantes que encuentre durante
cada paso del proceso de adaptacin.
De este modo, un total de 12 sesiones remotas y 12 sesiones presenciales fueron
implementadas. Las combinaciones de sesiones remota-presencial y presencial-
remota permitieron la comparacin de las diferentes modalidades de programa-
cin, mientras que las sesiones remota-remota y presencial-presencial sirvieron
de control para la normal variabilidad de los sujetos.
1. Creacin de un nuevo paciente
2. Introduccin de la informacin demogrfica
3. Proceso de inicializacin del procesador de sonido
4. Acondicionamiento de electrodos
5. Medicin de impedancia
6. Medicin de NRI
7. Mediciones psico-fsicas: impulsin de palabra Ms, impulsin de tono Ms,
nivelesT
8. Evaluacin del programa con el modo de palabra en vivo
9. Observacin de la entrada de seal usando la opcin de pantalla de entrada
audio
10. Evaluacin de la adaptacin de los accesorios tal como bobina en T o
sistema FM.
11. Proceso de descarga del programa
Tabla 2
Lista de tareas a realizar durante las sesiones de programacin remotas y presenciales
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 67

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i

n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
C. B. RODRGUEZ MARTNEZ; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMNEZ DAZ
Configuracin
Pruebas preliminares
Evaluacin
2 sesiones de
programacin
'
simulacin sujeto
y
sujeto
1
[
11
11
t
'
2 sujeto 3 sujeto 4
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
Evaluacin
' cuestionariol r l cuestionario '
2 sesiones de
programacin
Evaluacin
2 sesiones de
programacin
Evaluacin
2 sesiones de
programacin
Evaluacin
1
cuestionario ! cuestionario
cuestionario
Figura 2
Diseo del estudio
Resultados
Parmetros de programacin
Como estimacin de las reas basal, media y apical de la gua de electrodos
deiiC, se compararon los valores de M1, M8 y M16 de cada par de programas
establecidos para cada sujeto en cada da de programacin (da 2,3.4 y 5). Los
valores de M1 remotos fueron de 11 UC (Unidades Clnicas) ms bajos que los
valores presenciales (95% intervalo de confianza, IC95%=[-37.48, 15.48]). diferen-
cias no significativas (p=0.3345); los valores de M8 remotos en el electrodo 8 fue-
ron slo 3.5 UC ms bajos que los valores Presenciales (IC95% = [-26.32, 19.32]).
diferencia no significativa (p = 0.709); los valores de M Remoto 16 fueron 7.17 UC
ms alto que los Presenciales (IC95 % = [-5.20, 19.54]). tambin diferencias no sig-
nificativas (p = 0.1966).
Los valores registrados para umbrales-NRI Remotos y Presenciales fueron muy
similares. La comparacin estadstica no fue posible debido a la escasez de datos,
sin embargo, es importante acentuar que el umbrai-NRI poda ser medido remota-
mente y que no se hallaron ningunas diferencias evidentes entre medidas Remotas
y Presenciales. En un caso dnde ninguna respuesta de los nervios poda ser regis-
trada remotamente, se encontraron grabaciones equivalentes negativas para
ambos tipos de registros (Remoto y Presencial).
Los parmetros cualitativos fueron coincidentes entre sesiones con el mismo
modo de programa (Remoto+Remoto y Presenciai+Presencial) as como con modos
de programa diferentes (Remoto+Presencial y Presenciai+Remoto): el tipo de estra-
tegia (HiRes-S o HiRes-P) fueron el100% coincidentes con el mismo modo de pro-
gramacin y el 83.3 % coincidentes con modos diferentes; la opcin de Proporcin
de Mezcla de audio (solo auxiliar, auxiliar atenuado, slo micrfono, 50/50 o 30/70)
fue del 66.6% coincidente para todas las comparaciones.
68 XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i

n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
Aspectos tcnicos, riesgos y dificultades de la
Programacin Remota de IC
La Tabla 4 resume las respuestas a los cuestionarios completados por el
Representante Local y el Programador Remoto despus de cada sesin Remota.
Las conexiones fueron estables de modo que no se obtuvieron desconexiones que
bloquearan el sistema. Las exploraciones de antivirus realizadas sobre ambos
ordenadores despus de cada sesin, no revelaron ningn virus, spyware, troyano
u otro agente de ataque.
La tcnica utilizada conlleva necesariamente un pequeo retardo en la ejecucin
de rdenes y visualizacin del equipo local que se estim en aprox 0.5 seg., pero
esto no afect la dinmica de programacin ni impidi la consecucin de todas las
etapas del proceso.
Se realizaron con xito todas las tareas de programacin propuestas en el pro-
tocolo (tabla 2). En todas las sesiones, se evocaron paradas bruscas de la estimu-
lacin, a modo de paradas de emergencia, para valorar la seguridad del sistema
evitando sobre-estimulaciones. En todos los casos, estas paradas de emergencia
fueron eficaces.
Preguntas
Se produjeron interrupciones en la conexin de Internet?
Describa la inicializacin del procesador de sonido
Describa el procedimiento de acondicionamiento de electrodos
Describa el procedimiento para la medicin de impedancias
Describa la medicin de NRI
Describa las mediciones psicofsicas
Describa la evaluacin de los niveles M usando la modalidad "live speech"
Programacin remota de Implantes Cocleares: asistencia a distancia
La comunicacin entre paciente y programador mediante video-conferencia se
valor como muy til y de alta calidad, de modo que el programador remoto vea
claramente al paciente obteniendo as referencias para las medidas psicofsicas.
Las sesiones remotas tuvieron una duracin promedio de 21 minutos (la mxi-
ma 35 minutos; y la mnima 10 minutos), mientras que las sesiones Presenciales
duraron en promedio 20 minutos (la mxima 30 y la mnima 15 minutos).
Debido a la posibilidad de entrada de virus, spywares o troyanos en el sistema
(principalmente el sistema local) durante la sesin de programacin, realiz una
revisin del mismo tras las sesiones mediante software antivirus, no encontrndo-
se ataques de este tipo en ninguna ocasin.
Los aspectos econmicos para establecerse un SPR en un centro de IC se deberan
contemplar, los gastos de instalar y mantener una conexin a Internet y los ahorros
posibles para el centro y los usuarios; el centro podra ahorrar recursos econmicos
mediante la reduccin del nmero de citas necesarias con el usuario y las visitas de los
representantes del fabricante de los dispositivos, mientras que el usuario IC podra aho-
rrar el dinero y el tiempo que de otra manera debera dedicar a las visitas peridicas al
centro implantador. Un breve anlisis sugiere que los gastos de establecer un SPR son
mnimos si los comparamos con las ventajas potenciales de su implementacin.
Respuestas
NO 9/12
SI 3/12
Sin dificultades 12112
Algunas dificultades 0/12
Sin dificultades 12112
Algunas dificultades 0/12
Sin dificultades 12112
Algunas dificultades 0/12
Sin dificultades 7/12
Artefactos elctricos 2/12
No pudo ser registrada 3/12
Sin dificultades 12112
Algunas dificultades 0/12
Sin dificultades 12/12
Algunas dificultades 0/12
Describa la observacin de la estimulacin de entrada usando la opcin de pantalla de "audio input" Sin dificultades 12112
Algunas dificultades 0/12
Describa el proceso de descarga de programas Sin dificultades 12/12
Algunas dificultades 0/12
Las paradas de emergencia se efectuaron sin dificultad? SI 12112
NO 0/12
Describa la comunicacin de voz Correcta 10/12
Con algunas breves intermitencias 2/12
Describa la comunicacin de video Correcta 10112
Con algunas breves intermitencias 2/12
Tabla 4
Respuestas a cuestionarios de valoracin de las sesiones de programacin
Conclusiones
Frente a los resultados obtenidos, que confirman la aplicabilidad de este nuevo
mtodo de programacin remota del IC, resulta prometedor el desarrollo y aplica-
cin de la Telemedicina al servicio de un Programa de Implantes Cocleares.
Una vez que la viabilidad y la seguridad del SPR han sido demostradas, el mode-
lo corriente de servicios para IC podra cambiarse. Esta nueva tcnica abre la posi -
bilidad a centros de referencia en implantacin coclear de programar remotamente,
reduciendo as la necesidad del apoyo tcnico local, y proporcionando soporte
remoto a IC de centros secundarios.
As, haciendo uso de esta infraestructura tcnica, cuya viabilidad y beneficios
han sido demostrados, el impacto en su aplicabilidad clnica repercutira a distintos
niveles.
A nivel del centro:
Mejorando la atencin de pacientes en zonas alejadas
Brindando mayor eficiencia y reduciendo costes
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 69

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i

n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.
C. B. RODRGUEZ MARTNEZ; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMNEZ DAZ
Aliviando carga asistencial y atendiendo una mayor demanda
A nivel del profesionales:
Permitiendo la observacin directa del paciente mas all de las distancias fsicas
Ganar tiempo y eficacia en la atencin brindada
Solucionar problemas y orientar a distancia
Realizar demostraciones tcnicas, y brindar capacitacin y actualizacin per-
manente
A nivel del usuario:
Recibir asistencia continua de alta calidad, y atencin de demandas especficas
Ser orientado e informado por profesionales
Minimizar sus desplazamientos
Los continuos avances e innovaciones en productos de telecomunicacin, como
conexiones ms rpidas y telefona mvi l, motivan los esfuerzos sobre la actividad
investigadora dirigida a la incorporacin de estos nuevas tecnologas de comunica-
cin a la programacin remota de IC.
Bibliografa
1. BASHSHUR RL, REARDONTG, SHANNON GW:Telemedicine: a new health ca re
delivery system. Ann Rev Public Health 2000;21:613-637.
2. DE VRIES SM: General practice and the new technologies. Med J Aust 1999;
171 :526.
3. DUNN BE, SCHAPIRA RM, FRAHM J:TELEMEDICINE. Ann lntern Med 1999; 130
(3): 244.
4. HUARTE A, MOLINA M, MANRIOUE M, OLLETA 1, GARCA-TAPIA R: Protocolo
para la valoracin de la audicin y el lenguaje, en lengua espaola, en un pro-
grama de Implantes Cocleares. Acta Otorrinolaringol Esp 1996;47(suppl1 ):1-14.
5. TACHAKRA S, DAWOOD, M:Telemedicine.., the technology and its applications.
Emerg Nurse 2000;7:6-8.
70
XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

D
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o
,
l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

D
i
g
i
t
a
l
i
z
a
c
i

n

r
e
a
l
i
z
a
d
a

p
o
r

U
L
P
G
C
.

B
i
b
l
i
o
t
e
c
a

U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
r
i
a
,
2
0
1
1
.