Anda di halaman 1dari 13

BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nama: Masdi B. Madai


No. I/C: 781005-12-5035
Tarikh Lahir: 05 Oktober 1978
Umur: 33 tahun
Jantina: Lelaki
Bangsa: Bajau
Agama: Islam
Status: Bujang
Tarikh Masuk Wad: 16 Mac 2011 @ 1.30 pm
Tarikh Keluar Wad: -
No. Pendaftaran: 172/11
Jumlah Kemasukan: 12 kali sejak tahun 1999
Alamat: Kg. Kelanahan, 89600, Papar, Sabah.
Pekerjaan: Tiada
Peringkat Persekolahan: Tingkatan 1
No. Telefon: (H) 088-948048 (H/P) 0168052019
Nama Waris: Manah Binti Matnor
Hubungan: Ibu
Refferal Source: Self referral
Bahasa Yang Digunakan: Bahasa Melayu/ Malaysia

REFERRAL SOURCE
Pesakit dirujuk kembali ke Hospital Mesra Bukit Padang Jabatan Pesakit Luar bersama
laporan polis oleh ibu pesakit iaitu Manah Binti Matnor.

LANGUAGE SPOKEN IN HISTORY TAKING
Bahasa Melayu/ Malaysia

ADUAN UTAMA (CHIEF COMPLAINTS)
Pesakit dibawa oleh polis dan ibu pesakit (Manah Binti Matnor) pada Mac 2011 ke Hospital
Mesra Bukit Padang(HMBP) berserta laporan polis.
Antara aduan oleh ibu pesakit ialah pesakit bersikap agresif di rumah, tidak tidur pada waktu
malam. Selain itu, pesakit juga tidak boleh ditegur dan menjadi kasar serta mengugut sejak
dua bulan yang lalu.
Pesakit juga sering meminta wang dan rokok. Ibu pesakit mengatakan bahawa pesakit
sangat tidak stabil dan mengugut ahli keluarga dengan parang dan sering mengasahnya.

HISTORY OF PRESENT ILLNESS
(Data diperoleh dari nota kes)
Menurut ibu pesakit iaitu Manah Binti Matnor, pesakit bersikap agresif iaitu pesakit
mengugut ahli keluarga dengan parang(Social Symptom), mengganggu jiran-jiran ,paranoid
dengan ahli keluarga dengan mengatakan ahli keluarganya meletakkan racun di dalam
makanannya(Psychological Symptom) dan pesakit juga tidak tidur pada waktu
malam(Physical Symptom) dan bercakap sendiri sejak dua bulan yang lalu.
















ABILITY FOR WORK
Jika pesakit stabil, pesakit boleh melakukan kerja dengan baik.
(Data diperoleh dari pesakit dan nota kes)
=Sebelum pesakit dimasukkan ke HMBP kali pertama pada tahun 1999 pesakit bekerja di
kilang perabot di Kuala Lumpur selama 3 tahun dengan gaji pokok sebanyak RM600.
=Pesakit sering ditukarkan kilang oleh majikan dan pesakit berhenti dari bekerja dan pulang
ke kampungnya. Selepas 3 hari menganggur di rumah pesakit di hantar oleh ibunya ke
Hospital Mesra Bukit Padang.
SLEEP PATTERN
Hasil pemerhatian dan temubual dengan pesakit, saya mendapati corak tidur pesakit adalah
teratur dan tidak terganggu.
Pesakit boleh tidur dengan baik pada waktu malam. Biasanya pesakit mula tidur sekitar jam
12 tengah malam hingga jam 1 pagi.

APPETITE
Pesakit boleh makan dengan sendiri tanpa perlu dibantu.
Pesakit tidak mengadu sebarang masalah penghadaman.
Pesakit makan sebanyak 3-4 kali sehari iaitu pada waktu pagi(sarapan), tengah hari(makan
tengah hari), petang(minum petang), dan malam(makan malam).

TOLET HABITS
(Data diperoleh dari nota kes)
Pesakit tidak boleh mengurus diri dengan baik dalam aktiviti kehidupan seharian.
Pesakit tidak mengadu sebarang dan masalah dalam pembuangan air kecil dan air besar.

TREATMENT FROM ANY SOURCES
(Data diperoleh dari pesakit dan nota kes)
Pesakit pernah mendapat rawatan sebelum ini di Hospital Mesra Bukit Padang pada 16
Ogos 2010 sehingga 5 Oktober 2010.
Pesakit menyatakan pernah berubat secara tradisional kerana mendengar suara dan ada
menggunakan susuk yang dipercayai boleh membantu memanjangkan umur dan
meningkatkan tarikan rupa paras.
Pesakit sekarang menerima rawatan pemulihan psikiatrik di HMBP dengan surat sokongan
dari Deputy Ministry Of Health YB Dato Rosnah Rashid Shirlin.
FAMILY HISTORY










= Lelaki = Perempuan

Menurut pesakit bapanya bernama Madai Bin Abdullah dan ibunya bernama Manah Binti
Matnor (sudah bercerai ketika pesakit masih kecil) serta bapa tiri bernama Riduan Bin
Abdullah Pesakit mempunyai seorang abang dan seorang adik lelaki hasil perkahwinan
ibunya dengan suami pertama(Madai Bin Abdullah). Perkahwinan ibunya dengan Riduan
Bin Abdullah tiada adik-beradik lain kecuali adik-beradik tiri seramai 5 orang hasil
perkahwinan bapa tirinya dengan isteri pertama yang sudah diceraikan sebelum berkahwin
dengan ibunya.
Menurut pesakit perhubungannya dengan bapa tirinya adalah kurang harmoni dan pesakit
hanya rapat dengan ibu dan abangnya. Bapa tiri pesakit berumur 66 tahun pada tahun ini
dan bekerja sebagai pemandu teksi. Ibunya pula berumur 65 tahun bekerja sebagai
pembantu kantin manakala abangnya Mahadi Bin Madai pula berumur 34 tahun bekerja
sebagai sekuriti di pusat membeli-belah Karamunsing dan adiknya Mulyadie Bin Madai
berumur 32 tahun bekerja di sebuah hotel di Kota kinabalu.
Menurut pesakit lagi dalam keluarganya tidak ada sejarah penyakit mental kecuali
sepupunya yang dikatakan sedang dirawat di HMBP.status ekonomi pesakit adalah rendah.





PERSONAL HISTORY
(Data diperoleh dari pesakit dan nota kes)

=Sejarah pesakit ketika kelahiran, semasa bayi dan kanak-kanak secara lengkap adalah
tidak pasti tetapi ibu pesakit ada menyatakan perkembangan bahawa pesakit dilahirkan di
rumah secara Spontaneous Vaginal Delivery(SVD).
=Perkembangan pesakit semasa kanak-kanak adalah normal dan mengikut umur dan tiada
masalah neurotik seperti kencing malam dan menghisap jari.
=Pesakit juga tidak pernah mendapat penyakit kronik.
=Pesakit mula bersekolah pada umur 6 tahun di tadika dan sekolah rendah sehingga masuk
ke sekolah menengah tetapi berhenti sekolah semasa berada dalam Tingkatan 1 kerana
masalah kewangan.
=Pesakit mula bekerja semasa berumur 18 tahun pada tahun 1996 dengan gaji pokok
RM600 sebulan di Kuala Lumpur selama 3 tahun di kilang perabot. Pesakit sering ditukarkan
kilang oleh majikan dan berhenti pada 1999 (sebab tidak dinyatakan) dan pulang ke
kampung.
=Pesakit tidak pernah mempunyai teman wanita dan tidak pernah melakukan hubungan
seks dengan sesiapa.
=Pesakit merupakan seorang perokok aktif dalam jumlah sekotak (20 batang) sehari.
=Pesakit juga mengambil alkohol dan beberapa jenis dadah seperti amphetamine dan
heroin, juga menghisap Cannabis sejak mula sekolah menengah.


PREVIOUS MEDICAL HISTORY
(Data diperoleh dari pesakit dan pemeriksaan fizikal)
Menurut pesakit beliau tidak pernah menghidap sebarang penyakit kronik seperti meningitis
atau cerebral malaria. Pesakit juga tidak pernah melalui pembedahan yang memerlukan
anestasia am dan tidak mempunyai sebarang parut pembedahan tetapi hanya mempunyai
beberapa parut luka di lutut kaki kiri dan kanan serta 3 ketulan kecil pada kulit iaitu dua di
bahu kanan dan 1 di lengan tangan kanan kesan daripada tusukan jarum susuk.





PREVIOUS PSYCHIATRIC HISTORY
(Data diperoleh dari nota kes)
1. Kemasukan pertama pada 8 Januari 1999 sehingga 19 Mac 1999 dengan diagnosa
Skizofrenia.
2. Kemasukan kedua pada 3 November 2000 sehingga 22 Disember 2000 dengan diagnosa
Skizofrenia.
3. Kemasukan ketiga pada 31 July 2001 sehingga 3 September 2001 dengan diagnosa
Drug Induced Psychosis.
4. Kemasukan keempat pada 22 April 2002 sehingga 7 Mei 2002 dengan diagnosa
Skizofrenia.
5. Kemasukan kelima pada 11 September 2002 sehingga 15 Oktober 2002 dengan
diagnosa Skizofrenia.
6. Kemasukan keenam pada 3 Mac 2004 sehingga 29 Mac 2004 dengan diagnosa
Skizofrenia.
7. Kemasukan ketujuh pada 14 April 2004 sehingga 22 Jun 2004 dengan diagnosa
Skizofrenia.
8. Kemasukan kelapan pada 19 Ogos 2004 sehingga 14 Januari 2005 dengan diagnosa
Skizofrenia.
9. Kemasukan kesembilan pada 26 Julai 2008 sehingga 30 Oktober 2008 dengan diagnosa
Skizofrenia.
10. Kemasukan kesepuluh pada 7 Mei 2009 sehingga 29 Mei 2009 dengan diagnosa
Skizofrenia.
11. Kemasukan kesebelas pada 16 Ogos 2010 sehingga 5 Oktober 2010 dengan diagnosa
Skizofrenia.
12. Kemasukan keduabelas pada 16 Mac 2011 sehingga kini.
=Sebelum kemasukan keduabelas pesakit adalah Skizofrenia Akut dan Defaulter selama 3
bulan.






GENERAL APPEARANCE AND BEHAVIOUR
(Data diperoleh dari pesakit dan nota kes)
Semasa kemasukan pada 16 Mac 2011 pesakit memakai baju T bewarna ungu dan seluar
jeans panjang, kebersihan diri sederhana dan eye-contact adalah baik serta bekerjasama.
Semasa menemubual pesakit memakai baju wad HMBP, memakai selipar dan berambut
kemas. Kerjasama adalah baik daneye-contact juga baik.

TALK
Hasil temubual bersama pesakit, percakapan pesakit adalah spontan, relevan, rasional dan
koheren.

MOODS
Pesakit kelihatan euthymic iaitu semasa temubual mood pesakit adalah normal dan reaksi
wajah juga bersesuaian.
Tiada tanda-tanda pesakit menghidap depresi atau bipolar.

TOUGHT CONTENT
Tiada Flight of Ideas iaitu idea datang dengan terlalu cepat dan dia bertukar idea oleh
kerana itu sukar untuk difahami.
Tiada Clang Association iaitu kegunaan perkataan yang berbunyi serupa tetapi berlainan
maknanya.
Semasa temubual pesakit, didapati pesakit mengalami delusi penganiyaan (paranoia)
dengan ahli keluarganya bahawa makanannya diletakkan racun untuk membunuhnya dan
halusinasi pendengaran (auditori) iaitu mendengar suara lelaki menyuruhnya membunuh
orang jahat. Pesakit tiada keinginan untuk membunuh diri.

ORIENTATION
Pesakit tidak keliru mahupun menghilang kesedaran tentang masa, tempat dan orang.
tahu waktu atau masa, dapat menyatakan tempat semasa dan mengenali beberapa pesakit
lain dan juga staf di sekelilingnya.
(Pesakit sedar beliau berada di mana, boleh membezakan malam dan pagi dan boleh
menjelaskan perkara yang disebut sebelum ini serta boleh menjelaskan tempat, masa dan
orang.)
MEMORY
Menggunakan ujian memori 0 saat, 5 minit, 48 jam dan 2 tahun, pesakit boleh mengingat
dengan baik perkara atau benda yang baru disebutkan dan selepas 5 minit (kertas, meja,
pinggan, bangku, kipas), menu sarapan hari sebelumnya dan tahun kemasukan sebelum ini.
Tiada tanda-tanda pesakit mengalami delirium atau dimensia.

ATTENTION AND CONCENTRATION
Ujian Serial Seven Test dilakukan dan pesakit boleh menjawab sehingga tahap ke-3.
Pesakit didapati tidak menghidap anxiety atau restlessness.

JUDGEMENT
Pesakit boleh memberikan jawapan yang baik tentang tindakan yang wajar dilakukan ketika
diajukan soalan situasi jika berlakunya kebakaran di dalam wad.

INSIGHT
Pesakit tidak sedar masalah yang dihadapinya dan tidak tahu sebab dia dimasukkan ke
HMBP dan hanya menyatakan bahawa ahli keluarganya tidak mahu dia berada di rumah
dan tidak menyukainya.

DIAGNOSIS
Resistant Schizophrenia.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
=Drug Induced Psychosis
=Substance Induced Psychosis
=Psychotic delusion




DRUG SUMMARY
1st Admission=
1. Tab. Benzhexol 2mg BD
2. Tab. Triflupenazin 7.5mg BD
3. IM Fluanxol 30mg monthly
2nd Admission=
1. Tab. Haloperidol 10mg ON
2. Tab. Benzhexol 2mg ON
3. IM Fluanxol 40mg monthly
3rd Admission=
1. Tab. Haloperidol 10mg ON
2. Tab. Benzhexol 2mg ON
3. IM Fluanxol 40mg monthly
4th Admission=
1. Tab. Haloperidol 10mg ON
2. Tab. Benzhexol 2mg ON
3. IM Fluanxol 40mg monthly
5th Admission=
1. Tab. Haloperidol 5mg OM, 10mg ON
2. Tab. Benzhexol 2mg BD
3. IM Modecate 12.5mg monthly
6th Admission=
1. Tab. Sulpiride 200mg BD
2. IM Modecate 12.5mg monthly
7th Admission=
1. Tab. Sulpiride 600mg BD
2. IM Fluphenazine Deconate (Modecate) 25mg monthly
8th Admission=
1. Tab. Sulpiride 600mg BD
2. IM Modecate 25mg monthly
9th Admission=
1. Tab. Resperidone 1mg OM, 2mg ON
2. IM Modecate 62.5mg monthly


10th Admission=
1. Tab. Resperidone 1mg OM, 2mg ON
2. IM Fluanxol 40mg monthly
11th Admission=
1.Tab. Chlorpromazine 200mg OM, 500mg Noon, 300mg ON
2. IM Fluanxol 40mg monthly
12th Admission= to present
1.Tab. Clozapine 300mg ON
2. IM Flupenthixol Deconate (Fluanxol) 40mg monthly






















NURSING CARE
1.Tujuan mengurangkan gejala pesakit, mengelakkan kelakuan agresif dan mengelakkan
serta mengurangkan serangan penyakit di masa depan.
PRINSIP KEJURURAWATAN
1.Perhubungan yang rapat diantara pesakit dan jururawat untuk meningkat keyakinan
pesakit terhadap jururawat.
2.Mengekalkan identiti pesakit dengan membenarkan pakaian sendiri dan menyimpan
barang sendiri.
3.Meninggikan penghargaan diri pesakit seperti memanggil pesakit dengan nama.
4.Menolong pesakit keluar dari dunia sendiri / daripada mengasingkan diri seperti
memberikan pesakit peluang bekerja dengan pesakit lain dan jangan bersetuju atau perlu
bertentangan dengan delusi atau halusinasinya.
5.Berhentikan kelakuan buruk pesakit tanpa menyakitkan hati pesakit. Pujian diberi apabila
pesakit berkelakuan baik.
6.Memberikan peluang kepada pesakit supaya dia boleh membuat keputusan sendiri,
kecuali pesakit yang serius. Diberikan peluang mengambil bahagian dalam mesyuarat
diantara kakitangan dan pesakit di mana masalah dapat diselesaikan.
7.Tentukan keperluan fizikal pesakit dijaga dengan sempurna.
1. Jalinkan perhubungan yang baik sesama pesakit.
=Berkomunikasi menggunakan Soft Skill iaitu secara lembut, sopan dan bertolak ansur
dengan pesakit.
=Mengambil berat tentang pesakit dan memberikan nasihat yang bersesuaian serta mudah
difahami oleh pesakit.
2. Penjagaan kebersihan diri pesakit melalui pemerhatian dan nasihat bagi memastikan
pesakit membersihkan diri dengan sempurna.
3. Pemerhatian yang rapi semasa pemberian ubat oral beserta dos dan kekerapan
pemberian yang betul.
4. Penjagaan pemakanan dengan diet yang seimbang dan mencukupi keperluan harian.
5. Melakukan pemantauan atau pemerhatian tingkahlaku pesakit semasa di wad untuk
tujuan keselamatan dan kesesuaian atau keberkesanan ubat.
6. Pendidikan kesihatan kepada pesakit dan ahli keluarga supaya ahli keluarga mengetahui
keadaan pesakit, kepentingan ubat untuk pesakit dan nasihat lain yang bersesuaian untuk
ahli keluarga.


CONCLUSION
Pesakit yang bernama Masdi Bin Madai berumur 33 tahun yang masih dirawat di wad tidak
akut iaitu wad 2 di HMBP untuk mengurangkan gejala pesakit, mengelakkan kelakuan
agresif dan mengelakkan serta mengurangkan serangan penyakit di masa
depan.pemerhatian. Pihak kebajikan telah membuat lawatan ke rumah pesakit di Kg.
Kelanahan Papar pada 23 Ogos 2011 untuk pemantauan. Pesakit telah didiscaj pada 24
Ogos 2011 dihantar menggunakan ambulans. Home Trial Leave dan discaj telah
disarankan oleh pegawai perubatan sejak bulan April tahun ini tetapi ibu pesakit
memberikan pelbagai alasan dan hanya datang pada bulan Mei lalu dengan surat sokongan
untuk melanjutkan tempoh rawatan di wad dari Deputy Ministry Of Health YB Dato Rosnah
Rashid Shirlin.



LAPORAN REFLEKTIF
Sepanjang 4 minggu berada di HMBP saya mendapati bahawa pendekatan rawatan di
malaysia masih jauh berbeza berbanding di barat di mana mereka mggunakan pendekatan
yangg begitu selesa dan jauh lebih memberi nilai terapeutik berbanding pendekatan di sini
menggunakan pendekatan penjara. Namun tidak dinafikan terdapat ramai pesakit mampu
hidup seperti insan normal yang lain di luar sana setelah mendapat rawatan di sini.













CONCLUSION
Pesakit seorang lelaki berumur 33 tahun berbangsa Bajau, tinggal bersama ibu dan bapa
tirinya di Papar. Dimasukkan ke Hospital Mesra Bukit Padang pada 16 Mac 2011 kerana
bersikap agresif seperti mengugut ahli keluarga dengan parang dan paranoid terhadap ahli
keluarganya.Pesakit selalu mendengar suara lelaki dan paranoid terhadap bapa tirinya ingin
membunuhnya, ibunya pula pemabuk, dianggap seorang yang berdosa dan sebagainya.
Pesakit sudah dirawat dengan pelbagai ubatan dengan dos optimum akan tetapi keadaan
pesakit masih sama.Pesakit dirawat dengan rawatan Resistant Schizophrenia iaitu
Clozapine sejak 16 Julai 2011 (Clozapine memerlukan pemeriksaan Full Blood Count
setiap minggu selama 18 minggu dan perlukan pemerhatian ketat).
Di samping itu, terdapat surat daripada Deputy Ministry Of Health Y.B Datuk Rosnah Hj.
Abdul Rashid Shirlin yang menyokong agar pesakit diteruskan rawatan dan rehabilitasi
untuk tempoh masa yang lanjut.


1. Memberi sokongan emosi (persekitaran yang selamat dan sesuai untuk pesakit),
kebersihan pesakit untuk mengelak jangkitan , mengelakkan kecederaan dan
kemalangan.
2. Memberikan nasihat yang boleh membantu pesakit mengatasi masalah mereka dan
menggalak pesakit meluah perasaan seperti melakukan psikoterapi kumpulan atau
perseorangan.
3. Mengawasi dan memenuhi kesan sampingan ubat psikotik dan membuat laporan
kemajuan dan kesihatan mental pesakit dari masa ke semasa.