Anda di halaman 1dari 44

1

BAB I
STATUS PASIEN




Nama : Fakhmiyogi
NIM : 1018011118
Universitas : Lampung
Pemeriksa : Fakhmiyogi
Tanggal Pemeriksaan : 13 September 2014


I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. W
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Jalan Kepodang III
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Tani
STATUS : Menikah
SUKU BANGSA : Jawa
TANGGAL MASUK : 13 September 2014

II. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada kepala dan kepala terasa berputar
Keluhan tambahan : -

Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke RSAM melalui UGD, dengan keluhan nyeri kepala berdenyut sejak
2 jam SMRS, setelah tertimpa balok kayu dirumahnya. Pasien mengatakan nyeri
kepala dan kepala terasa berputar disertai dengan mual tetapi tidak muntah. Pasien
tidak mengeluhkan gangguan pengelihatan, gangguan pencernaan, gangguan anggota
2
gerak, tidak ada rasa baal, BAB dan BAK normal. Pasien tidak ada riwayat pingsan
setelah tertimpa. Tidak keluar darah dari telinga dan hidung, pasien masih ingat
kejadian sebelum dan setelah tertimpa balok kayu.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. Pasien tidak merokok, tidak
minum alkohol dan tidak mengkonsumsi narkoba. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi makanan dan alergi obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung dalam keluarga.

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai seorang petani dan termasuk golongan menengah kebawah

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
- Vital sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
- Gizi : Baik

Status Generalis
a. Kepala
Rambut (kepala) : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-),
3
Vulnus laceratum post hecting diperban pada regio
temporal dextra, nyeri tekan (+).
Mata : Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, hematom
palpebra -/-, oedem palpebra -/-, konjungtiva anemis -
/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil
bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+ .
Telinga : Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battles
sign) -/-, perdarahan -/-, otorea-/-
Hidung : Deviasi septum -/-, rhinorea -
Mulut : Bibir tidak sianosis & tidak kering, lidah tidak kotor

b. Leher
Pembesaran KGB : ( - )
Pembesaran tiroid : ( - )
JVP : tidak ada peningkatan
Trachea : Terletak di tengah

c. Thorak
1. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea
midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri
Batas jantung kanan : ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis
kanan
Batas jantung kiri : ICS VI, 1 cm lateral linea
midclavikularis kiri
Auskultasi : BJ 1 / BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
4


2. Pulmo
Inspeksi : Pergerakan nafas kanan dan kiri simetris,
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru,
Auskultasi : Vesikuler ( +/+ ), whezing ( -/- ), ronkhi ( -/- )

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar
Palpasi : Pembesaran Hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

e. Ekstremitas :
o Superior : akral hangat + / +, edema - / -,
krepitasi -/-, deformitas -/-
o Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,
krepitasi -/-, deformitas -/-



IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf cranialis Kanan / Kiri
N. olfaktorius ( N. I )
Daya penciuman hidung : normosemia/normosemia

N. opticus ( N. II )
Tajam penglihatan : VOD >3/60 BS dan VOS >3/60 BS
Lapang penglihatan : sama dengan pemeriksa
5
Tes warna : normal
Fundus oculi : tidak dilakukan


N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )
Kelopak mata :
Ptosis : ( - / - )
Endophtalmus : ( - / - )
Exopthalmus : ( - / - )
Pupil :
Diameter : ( 3 mm / 3 mm )
Bentuk : ( Bulat / Bulat )
Isokor / anisokor : Isokor
Posisi : ( Sentral / Sentral )
Reflek cahaya langsung : ( + / + )
Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )
Gerakan bola mata
Medial : normal
Lateral : normal
Superior : normal
Inferior : normal
Obliqus, superior : normal
Obliqus, inferior : normal
Reflek pupil akomodasi : normal
Reflek pupil konvergensi : normal

N. trigeminus ( N. V )
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : normal
Ramus maksilaris : normal
Ramus mandibularis : normal
6
Motorik
M. maseter : normal
M. temporalis : normal
M. pterigoideus : normal
Reflek
Reflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) : ( + / + )
Reflek bersin : ( + )

N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Bersiul : simetris
Menutup mata : simetris
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : simetris
Menggembungkan pipi : simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : normal


N. Vestibulo-cochlearis ( N. VIII )
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran : normal +/+
Tinitus : -/-
N. vestibularis
Test vertigo : -
Nistagmus : -/-



7
N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )
Suara bindeng / nasal : -
Posisi uvula : ditengah
Palatum mole : normal
Arcus palatoglossus : normal
Arcus pharingeus : normal
Reflek batuk : +
Reflek muntah : +
Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
Bradikardi : (-)
Takikardi : (-)

N. accesorius ( N. XI )
M. sternocleidomastoideus : normal
M. trapezius : normal

N. hipoglossus ( N. XII )
Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
Deviasi : (-)


Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/-)
Lasseque test : (-/-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinky II : (-/-)

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
Gerak aktif/aktif aktif/aktif
8
Kekuatan otot 5/5 5/5
Tonus normotonus/ normotonus normotonus / normotonus
Klonus - / - - / -
Trophi Normal / Normal Normal / Normal
Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Tricep ( + / +) Achiles ( + / +)
Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )
Sensibilitas
- Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )
Rasa raba : normal
Rasa nyeri : normal
Rasa suhu panas : normal
Rasa suhu dingin : normal
- Propioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : normal
Rasa getar : normal
Rasa nyeri dalam : normal
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriognosis : normal
Agosa taktil : normal

Koordinasi
Tes tunjuk hidung : normal
Tes pronasi supinasi : normal

9

Susunan saraf otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : normal
Fungsi orientasi : normal
Fungsi memori : normal
Fungsi emosi : normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,9 11,7 15,5 g/dl
Hematokrit 35 33 45%
Leukosit 6.100 5,0 10,0 rb/ul
Trombosit 309.000 150 440 rb/ul
LED 10 0-10 mm/jam
Fungsi Ginjal
Ureum 17 17-43 mg/dl
Creatinin 0,8 0,7 1,1
Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 114 70-200 mg/dl
Colesterol Ttotal 143 150-220 mg/dl
HDL 59 35-55 mg/dl
LDL 90 < 150
Trigliserida 56 < 200
Asam Urat 5,4 2,5-7,0 mg/dl
Elektrolit
10
Natrium 137 135-155 mmol/l
Kalium 4,0 3,6 5,5 mmol/l
Chlorida 106 98 110 mmol/l

VI. RESUME
Pasien datang ke RSAM melalui UGD, dengan keluhan nyeri kepala berdenyut sejak
2 jam SMRS, setelah tertimpa balok kayu dirumahnya. Pasien mengatakan nyeri
kepala dan kepala terasa berputar disertai dengan mual tetapi tidak muntah. Pasien
tidak mengeluhkan gangguan pengelihatan, gangguan pencernaan, gangguan anggota
gerak, tidak ada rasa baal, BAB dan BAK normal. Pasien tidak ada riwayat pingsan
setelah tertimpa. Tidak keluar darah dari telinga dan hidung, pasien masih ingat
kejadian sebelum dan setelah tertimpa balok kayu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
TD: 120/70 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/menit dan suhu: 36,7 C. Pada
pemeriksaan neurologis, gerakan motorik, reflek fisiologis dan reflek patologis dalam
batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu
OS tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. OS tidak merokok, tidak minum
alcohol dan tidak mengkonsumsi narkoba. OS tidak memiliki riwayat alergi makanan
dan alergi obat-obatan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan ;
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Trauma Stigmata :Vulnus laceratum post hecting di regio temporal
dextra.
11

VII. DIAGNOSIS
- Klinis : Cephalgia
Vulnus laceratum pada regio temporalis dextra
- Topis : Regio temporal dextra
- Etologis : Cedera kepala ringan et causa trauma

VIII. DIAGNOSIS BANDING


IX. PENATALAKSANAAN
1. Non- medikamentosa
Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan sekitar 30
0

Perawatan luka
Diet biasa: kalori 1800 K/hari

2. Medikamentosa
IVFD RL 20 tetes/menit
Paracetamol 500 mg 3 x 1
Ceftriakson 1 x 2 gr
Dimenhidrinat 3 x 1

X. PROGNOSA
o Quo ad Vitam : dubia ad bonam
o Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam
o Quo ad Sanationam : dubia ad bonam





12
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
13/09/14 Nyeri
kepala
pada pada
bagian
temporalis
dextra
TD : 120/70
N : 80x
RR : 20x
S : 36,5
Status neurologis
CM (E4M6V5)
Pupil bulat isokor
Refleks Fisiologis
++/++
Refleks Patologis
-/-
Rangsang
meningeal
-
Motorik
5/5
5/5
CKR IVFD RL 20
tetes/menit
Ceftriakson 1 x 2
gr
Dimenhidrinat 3 x
1
Paracetamol 3 x 1
15/09/14 Nyeri sudah
berkurang dan
pasien boleh
pulang
TD : 120/70
N : 80x
RR : 20x
S : 36,5
Status neurologis
CM (E4M6V5)
Pupil bulat isokor
Refleks Fisiologis
++/++
Refleks Patologis
CKR Resep Pulang
Amoxycilin 3 x 1
Parasetanol 3 x 1
Dimenhidrinat
3x1
13
-/-
Rangsang
meningeal
-
Motorik
5/5
5/5


































14
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Trauma Kepala
Trauma kepala didefinisikan sebagai trauma yang mengakibatkan kelainan
struktural atau fisiologis pada fungsi otak oleh faktor eksternal yang diindikasikan
sebagai onset baru atau perburukan dari satu atau lebih gejala klinis berikut :
a. Kehilangan kesadaran
b. Kehilangan memori tepat setelah terjadinya trauma
c. Kelainan status mental setelah terjadinya trauma (kebingungan,
disorientasi, pemikiran yang lambat dan lain-lain)
d. Defisit neurologis (kelemahan, kehilangan keseimbangan, perubahan
penglihatan, praxis, paresis atau plegia, kelainan sensoris, afasia dan lain-
lain) yang dapat terjadi sementara atau presisten.
e. Lesi intrakranial.
Faktor eksternal yang dimaksud misalnya : pukulan ada kepala, kepala
menabrak objek, percepatan atau perlambatan pada otak tanpa trauma eksternal pada
kepala, penetrasi benda asing, atau faktor eksternal lainnya.

Semua kriteria diatas dianggap sebagai trauma otak. Tidak semua individu
yang terpapar faktor eksternal mengalami cedera pada otak, tapi semua individu yang
memiliki riwayat seperti manifestasi klinis diatas dapat dikatakan mengalami cedera
otak.







15
2.2 Klasifikasi
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam bebagai kategori yaitu
berdasarkan mekanisme, patologi, lokasi lesi, hematoma intrakranial, Glasglow Coma
Scale (GCS), dan berdasarkan keparahannya.

1) Mekanisme
a. Cedera kepala tumpul, biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-
motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul.


b. Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan.
Adanya penetrasi selaput dura menentukan cedera apakah cedera
tembus atau tumpul.


2) Klasifikasi berdasarkan patologis otak
a. Komosio serebri
Gangguan kesadaran karena pukulan pada kepala atau guncangan tiba-
tiba pada otak.
b. Kontusio serebri
Cedera pada otak yang mengakibatkan memar pada permukaan
parenkim otak
c. Laserasio serebri
Cedera pada otak yang mengakibatkan jaringan otak robek atau
terpotong
3) Klasifikasi berdasarkan lokasi lesi
a. Lesi diffus
Lesi dengan tepi yang tidak dapat ditentukan dengan jelas
b. Lesi kerusakan vaskuler otak
Lesi yang mengakibatkan kerusakan pembuluh darah otak
c. Lesi fokal
i. Kontusio dan laserasio serebri
ii. Hematoma intrakranial
Hematoma ektradural (hematoma epidural)
16
Perdarahan intrakranial akibat cedera pada pembuluh
darah arteri meningea media, vena meningea media,
atau sinus venosus. Lokasi lesi paling sering di daerah
temporoparietal atau temporal. Pada beberapa pasien,
lucid interval,contohnya, pasien awalnya tidak sadar,
lalu bangun sesaat dan kemudian mengalami penurunan
kesadaran lagi. Lucid interval juga ditemukan pada
pasien dengan perdarahan subdural.
Hematoma subdural
Perdarahan intrakranial dimana yang terkena adalah
pembuluh darah vena (bridging vein) sehingga biasanya
keluhan baru muncul beberapa beberapa hari-minggu
setelah trauma, karena perdarahannya lebih lambat
dibandingkan dengan trauma arteri.
Hematoma intraparenkimal
Hematoma subarakhnoid
Perdarahan yang terjadi akibat rupturnya arteri
cerebri yang terletak di dalam ruang
subarachnoid. Biasanya pasien mengeluhkan
kepala yang sangat nyeri.
Hematoma intraserebral
Perdarahan dari pembuluh darah yang terletak
di dalam parenkim otak biasanya yang sering
terkena adalah arteri lentikulostriata yang
memperdarahi daerah ganglia basalis dan
kapsula interna
Hematoma intraserebelar
Perdarahan dari pembuluh darah yang berasal
dari arteri basilaris yang mensuplai darah ke
serebelum.
17
4) Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan
Cedera otak dikelompokkan sesuai tingkat keparahannya menjadi cedera otak
ringan, sedang, dan berat. Pasein diklasifikasikan sebagai menjadi cedera kepala
ringan, sedang, berat jika sesuai dengan kriteria dalam Tabel 1. Jika pasien tergolong
dalam lebih dari satu kategori maka, pasien itu digolongkan kedalam kategori yang
terberat.
Terkadang secara klinis tidak dapat ditentukan tingkat keparahan dari cedera
otak karena komplikasi medis (contoh : kondisi koma karena obat), atau tanda-tanda
lain yang dapat menentukan tingkat keparahan.
Tabel.1 Klasifikasi Tingkat Keparahan Cedera Otak
Kriteria Ringan Sedang Berat

Pencitraan

Normal
Normal atau
abnormal
Normal atau
abnormal
Kehilangan kesadaran

0-30 menit
>30 menit dan
<24 jam

>24jam
Gangguan kesadaran /
perubahan status
mental*


Sesaat-24 jam


>24 jam
Amnesia pasca trauma

0-1 hari

>1 dan <7 hari

>7 hari
Glascow Coma Scale
(paling baik dinilai <24
jam)

13-15

9-12

<9
*Perubahan status mental dikarenakan trauma yang tiba-tiba pada kepala. Gejalanya
penyertanya berupa : kelinglungan, tidak tahu apa yang sedang terjadi, kebingungan,
sulit berpikir atau merespon dengan baik terhadap pertanyaan-pertanyaan untuk
menilai status mental dan tidak dapat mendeskripsikan kejadian sesaat sebelum dan
sesudah trauma.
18
Sumber : Clinical Practice Guideline for Management of Concussion/Mild Traumatic
Brain Injury. Department of Veterants Affairs. Department of Defense. 2009

1) Fisiologi Serebrovaskular
Monroe Kellie Doctrine
Isi dari rongga kepala adalah otak, carian serebrospinal (CSS), dan darah
(arteri dan vena). Pada orang dewasa, otak mengisi 80% dari rongga kepala, CSS dan
darah masing-masing 10%. Karena lengkung kepala tidak dapat bertambah, maka
tekanan intrakrainial (TIK) tetap konstan. Oleh karena itu, bertambahnya volume
sebagian jaringan otak atau adanya massa baru akan mengakibatkan berkurangnya
volume jaringan otak lainnya.
Untuk mengkompensasi berbagai peningkatakan volume karena lesi, maka
akan terjadi pengurangan volume darah dan CSS. Darah otak terdistribusi 2/3 dalam
vena dan sinus venosus, 1/3 dalam arteri. Untuk mengkompensasi volume dari lesi
baru seperti hematoma, kontusio serebri, atau edema serebri, sinus venosus kolaps
dan mendorong darah vena ke dalam sirkulasi sistemik. Darah arteriol akan menjadi
volume regulator utama dan mampu mengkompensasi 75 ml peningkatan volume.
Regulator volume darah yang paling penting adalah kadar karbondioksida arteriol.
Begitu juga dengan CSS, mengkompensasi dengan menurunkan produksi dan
meningkatkan absorbsi CSS, dan sebagian CSS terdorong ke rongga subarachnoid
dari ventrikel.

Penyesuaian Otak
Saat mekanisme kompensasi intrakranial menurun, peningkatan sedikit
volume intrakranial akan mengakibatkan peningkatan besar dari TIK, mengakibatkan
herniasi. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengetahui status penyesuaian otak.
Penyesuaian otak dibagi dalam beberapa stadium :
1. Penyesuaian tinggi + normal TIK
2. Penyesuaian rendah + normal TIK
3. Penyesuaian rendah + peningkatan TIK
Gambar 1. Kurva penyesuaian otak

19

Sumber : Mangat HS. Severe Traumatic Brain Injury. American Academy of
Neurology. 2012

Perkembangan melebihi 3 stadium akan mengawali peningkatan TIK dan
proses herniasi. Heriniasi dapat juga timbul pada stadium awal jika ada lesi fokal
dengan peningkatan TIK. Proses ini dapat timbul pada kontusio temporal yang
mengakibatkan herniasi uncal.
Autoregulasi Aliran Darah Otak
Perfusi otak diatur oleh aliran darah otak yang konstan yang berasal dari
tekanan darah sistemik (Mean Arterial Pressure [MAP] 60 mmHg- 160 mmHg atau
tekanan perfusi serebral 50 mmHg- 150mmHg). Aliran darah otak yang konstan ini
dipertahankan oleh mekanisme tekanan autoregulasi. Mekanisme ini terjadi pada
tingkat arteriol, vasodilatasi jika tekanan perfusi menurun dan vasokonstriksi jika
tekanan perfusi meningkat. Diatas ambang batas autoregulasi ini arteriol tidak mampu
lagi mengkompensasi, akibatnya terjadi gangguan aliran darah otak dan iskemia
berat.





20
Gambar 2. Tekanan Perfusi Otak


Sumber : Mangat HS. Severe Traumatic Brain Injury. American Academy of
Neurology. 2012

Kurva autorgeulasi bergeser ke kiri jika TIK meningkat dan kekanan jika
hipertensi sistemik arteriol jangka lama.
Aliran darah otak berhubungan dengan metabolisme otak. Yang mana,
metabolisme otak diatur oleh alrian darah ke otak. Metabolisme otak meningkat maka
aliran darah ke otak akan meningkat, begitu pula kebalikannya, jika kita menurunkan
metabolisme otak makan aliran darah ke otak akan berkurang dengan sendirinya,
mekanisme inilah yang mendasari teori penurunan TIK dengan cara sedasi dan
hipotermi.

2) Patofisiologi Cedera Kepala Berat
Cedera Primer
Kekuatan benturan menentukan jenis cedera primer trauma kepala.
Mekanisme yang terlibat adalah percepatan-perlambatan (kecelakaan motor, jatuh),
rotasional (kecelakaan motor, jatuh), remuk (ditabrak, kecelakaan motor), proyektil
(tembakan). Lesi fokal termasuk hematoma subdural, kontusio serebri dengan
21
perdarahan intraserebral, hematoma epidural, dan perdarahan traumatik subarachnoid.
Lesi difus, termasuk perdarahan traumatik subarachnoid dan Diffuse Axonal Injury
(DAI).
Cedera Sekunder
Banyak faktor yang dapat mengakibatkan cedera sekunder, dan sangat penting
untuk mencegah dan meminimalkan efek dari cedera tersebut. Biasanya, cedera awal
berat tapi dapat diobati, seperti perdarahan subarachnoid atau epidural hematom yang
akut. Kondisi pasien kadang memburuk hingga dapat terjadi cedera sekunder seperti
iskemia, hipoksia, edema, infeksi, keracunan ion kalsium, vasospasme, bangkitan
akhirnya mengakibatkan hipertensi intrakranial.
Kelainan sistemik biasanya yang mengakibatkan cedera kepala sekunder seperti
:

a. Hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg)
b. Hipoksemia ( PaO
2
< 60 mmHg dan saturasi O
2
< 90%)
c. Hipokapnia (PaCO
2
< 35 mmHg)
d. Hiperkapnia (PaCO
2
> 45 mmHg)
e. Hipertensi (sistolik > 160 mmHg atau tekanan arteri rata-rata (MAP) >110
mmHg)
f. Anemia (Hb < 10 mg/dL atau Ht < 30%)
g. Hiponatremia (serum natrium <142 mEq/L)
h. Hiperglikemia (glukosa serum >10 mmol/L)
i. Hipoglikemia (glukosa serum <4,6 mmol/L)
j. Hipo-osmolaliti (osmolalitas plasma < 290 mOsm/Kg H
2
O)
k. Kelainan asam-basa (asidosis pH < 7,35 ; alkalosis pH >7,45)
l. Febril (suhu >36,5 C)
m. Hipotermia (suhu < 35,5 C
Hipoksia-iskemia adalah salah satu faktor sekunder yang dapat mempengaruhi
hasil akhir dari cedera kepala. Waktu kritis adalah selama resusitasi dan sesaat setelah
cedera, ketika hipoksia dan hipotensi akan muncul karena ketidakmampuan
mempertahankan jalan napas atau volume darah yang hilang akibat perdarahan.
22
Hipoksia-iskemia juga bisa karena cedera vaskuler, penyebab sistemik, edema
serebri (yang mengakibatkan difusi gradien oksigen), hipertensi intrakranial, dan
hiperventilasi yang berlebihan.
Gangguan metabolisme serebral dapat terjadi pada cedera tingkat seluler
misalnya cedera mitokondria. Kerusakan membran mitokondria dan metabolik
oksidatif, akan mengakibatkan keracunan influks kalsium dan kematian sel. Pada
perdarahan subdural, pencitraan Positron Emission Tomography (PET)
memperlihatkan gangguan metabolik jauh melebihi luasnya cedera yang terlihat pada
pencitraan CT.
Gangguan perfusi otak juga terjadi akibat gangguan autoregulasi dan biasanya
hasilnya tidak baik. Gangguan perfusi otak dapat fokal atau difus, dan terjadi
bersamaan dengan hipoperfusi dan edema vasogenik. Kestabilan autoregulasi dapat
ditentukan dengan beberapa observasi sederhada pada tekanan intrakranial dengan
perubahan spontan pada tekanan arteri rata-rata. Hilangnya autoregulasi, TIK akan
meningkat, begitu juga dengan tekanan arteri rata-rata, walaupun masih dalam batas
autoregulasi. Pressure Reactivity Index (PRx) adalah index yang mengkorelasikan
antara TIK dan tekanan arteri rata-rata, dan digunakan sebagai index autoregulasi.
Pressure Reactivity berkisar antara -1 hingga +1. Nilai negatif (termasuk 0)
mengindikasikan autoregulasi yang baik, dan nilai positif mengindikasikan
autoregulasi yang menurun.
Fenomena elektrofisiologis seperti bangkitan dan gelombang epileptiform yang
muncul pasca cedera akang mengakibatakan gangguan metabolik. Memantau
fenomena ini sangat penting karena dapat terjadi subklinis. Cortical Spreading
Depression (CDS) adalah fenomena elektrofisiologis yang muncul setelah cedera
kepala dan biasanya prognosisnya tidak terlalu baik. CDS muncul pada korteks yang
cedera, mengganggu gelombang depolarisasi yang menyebar dengan kecepatan 2
mm/menit menjadi 5 mm/menit dan mengakibatkan aliran ionik, kekacauan
metabolik dan abnormalitas aliran darah.
Cedera sekunder yang berakibat dari gabungan cedera di diatas akan mengarah
pada proses cedera, kematian dan apoptosis seluler. Hasil dari edema dan inflamasi,
23
bersama dengan evolusi dari lesi primer seperti kontusio serebri, mengakibatkan
hipertensi intrakranial. Sangat penting untuk menghentikan seluruh proses ini yang
secara klinis kemuculan satu proses saja tidak dapat dinilai melalui monitor. Oleh
karena itu, terapi yang menjadi target adalah tekanan intrakranial, hipotensi serebri,
hipoksia serebri.
3) Evaluasi dan Diagnosis
Evaluasi awal sangat penting untuk intervensi awal dan dimulai pada saat
terjadinya cedera. Jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi harus dinilai. Pemeriksaan
neurologis awal harus terfokus pada GCS dan penilaian pupil. Ukuran, reaktifitas,
dan kesimetrisan pupil harus diperhatikan. Asimetri pupil didefinisikan sebagai
perbedaan ukuran yang lebih dari 1 mm. Pupil yang terfiksasi didefinisikan sebagai
reaksi pupil terhadap cahaya yang kurang dari 1mm. Trauma orbita harus
diiperhatikan.
Tabel 2. Glasgow Coma Scale

Jenis Respon Respon Skor
Buka Mata Spontan 4
Perintah 3
Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal Oriantasi baik 5
Disorientasi 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tanpa arti 2
Tidak ada respon 1
Motorik Menuruti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi terhadap nyeri 4
Dekortikasi 3
Deserebrasi 2
24
Tidak ada respon 1
Total 15

Sumber : Mangat HS. Severe Traumatic Brain Injury. American Academy of
Neurology. 2012
6
Kematian akan meningkat hingga 50% jika pasien tidak dirujuk ke rumah
sakit yang tepat, walaupun itu bukan rumah sakit yang terdekat. Survei primer oleh
traumatologist sangat penting untuk menghindari cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Pemeriksaan neurologis harus dilakukan secara rutin untuk mengevaluasi
tanda-tanda herniasi serebri. Tanda-tanda herniasi berupa pupil anisokor, dilatasi
pupil, pupil nonreaktif, posisi motorik eksensi, hilangnya respon motorik, atau
menurunnya GCS 2 poin.
Ketika stabilisasi hemodinamik tercapai, pemeriksaan darurat CT-scan kepala
harus dilakukan. Walaupun pasien dalam keadaan koma atau terdapat defisit
neurologis, pencitraan neurologi harus dipercepat. Jika diperkirakan tedapat cedera
vaskuler, maka pencitraan CT angiografi harus dilaksanakan. Jika kecurigaan sangat
tinggi terhadap adanya cedera vaskuler maka pasien harus dipertahankan sesuai jenis
cederanya (fraktur kanalis karotikus, terikatnya tali helem pada leher, dan dislokasi
vertebra servikalis bagian atas). Pencitraan tulang belakang harus dilakukan jika ada
pemeriksaan motorik dan otonom yang menunjukkan tanda-tanda cedera medula
spinalis. Mengalirnya cairan serebrospinal melalui hidung atau telinga menandakan
adanya fraktur basis kranii. Pengiriman cepat keunit perawatan intensif atau ruang
operasi harus dilakukan apabila pemeriksaan fisik mendukung atau pencitraan
mendapat hasil yang mengindikasikan untuk pengiriman pasien.
4) Penanganan Pasien
Penanganan Sebelum Tiba di Rumah Sakit
Terdapat banyak pedoman penganganan cedera kepala sebelum tiba di rumah
sakit. Beberapa penelitian menunjukkan hipotensi dan hipoxemia adalah indikator
untuk menilai prognosis buruk setelah cedera kepala berat. Jalan napas harus
25
dipertahankan, saturasi oksigen arteri <90% dan tekanan darah sistolik <90% mmHg
harus dihindarkan dan dikoreksi secepatnya. Kadar karbondioksida pernafasan tidal
akhir harus dipertahankan 35-40 mmHg.
Herniasi serebral dapat dikoreksi dengan hiperventilasi untuk menargetkan
kadar karbondioksida pernafasan tidal akhir 30-35 mmHg. Tindakan hiperventilasi ini
hanya untuk sementara saja, jika tanda herniasi telah teratasi maka tindakan tersebut
harus dihentikan. Hiperventilasi harus diberikan 20x/menit pada dewasa, 25x/menit
pada anak-anak, dan 30x/menit pada bayi.
Imobilisasi vertebra servikalis harus dilakukan, kecuali:
a. Tidak ada gangguan kesadaran
b. Tidak ada nyeri leher
c. Tidak ada defisit neurologis fokal
d. Tidak ada cedera mayor
Nilailah tanda dan gejala yang beresiko terhadap komplikasi peningkatan
TIK. Rujuklah ke UGD jika tanda dan gejala terdeteksi. Jangan pernah menganggap
tanda dan gejala gangguan kesadaran seseorang akibat intoksikasi alkohol atau obat-
obatan jika terdapat cedera.
Ada beberapa kriteria dimana pasien harus dirujuk via ambulans dengan
rekomendasi dari pelayanan via telpon:
- Pasien tidak sadar seperti susah membuka mata.
- Adanya defisit fokal neurologis setelah terjadinya trauma (contoh, sulit
mengerti pembicaraan, berbicara, membaca atau menulis, gangguan
keseimbangan atau sensasi, kelemahan umum, dan perubahan pandangan)
- Adanya kecurigaan fraktur depresi atau cedera penetrasi (contoh, cairan
bening keluar melalui hidung atau telinga, perdarahan dari telinga, gangguan
pendengaran, bruis di belakang telinga, tanda-tanda cedera penetrasi, terlihat
tanda trauma di kulit kepala atau tengkorak)
- Adanya bangkitan setelah cedera
26
- Mekanisme cedera yang berbahaya (ditabarak oleh kendaraan bermotor,
terlempar dari kendaraan bermotor, atau jatuh dari ketinggian >1 m)
- Pasien yang cedera atau teman pasien tidak dapat membawa pasien ke rumah
sakit tanpa penggunaan ambulans.
Kriteria merujuk pasien ke UGD:
- Adanya riwayat kehilangan kesadaran (pingsan) sebagai akibat dari cedera.
- Amnesia terhadap kejadian sebelum cedera
- Nyeri kepala presisten setelah cedera
- Adanya episode muntah setelah cedera
- Adanya riwayat intervensi kepala (bedah otak)
- Riwayat gangguan perdarahan atau pembekuan
- Sedang dalam terapi warfarin
- Sedang menggunakan obat-obatan atau intoksikasi alkohol
- Usia 65 tahun
- Gangguan perilaku atau teriritasi
Penanganan di Unit Gawat Darurat
Penilaian awal di UGD
- Prioritas utama semua unit gawat darurat adalah stabilisasi dari airway,
breathing, dan circulation (ABC) sebelum menindaklanjuti cederanya.
- Semua klinisi di UGD harus mampu menilai ada atau tidaknya resiko cedera
yang membutuhkan pencitraan darurat.
- Pasien GCS <15 harus ditangani dengan segera.
- Pasien dengan GCS 8 membutuhkan penanganan dari anaesthetist untuk
dilakukannya penanganan jalan napas (resusitasi)
- Semua pasien di UGD dengan cedera kepala harus dinilai dalam waktu 15
menit setelah tiba di UGD, dan harus dinilai apakah pasien beresiko tinggi
atau rendah terhadap adanya gangguan klinis cedera kepala atau servikal
- Pasien dengan resiko tinggi harus dilakukan pemeriksaan lengkap dan menilai
apakah dibutuhkan pemeriksaan CT kepala atau servikal.
27
- Pasien dengan resiko rendah harus diperiksa ulang 1 jam kemudian
- Nyeri harus ditatalaksana secara efektif karena dapat meningkatkan TIK.
- Pasein yang kembali ke UGD dalam 48 jam setelah dipulangkan, dengan
gejala klinis presisten yang berhubungan dengan cedera kepala sebelumnya
harus diperiksa oleh klinisi yang lebih senior.
Investigasi terhadap adanya cedera kepala yang bermakna secara klinis:
- Alat investigasi yang utama untuk mendeteksi adanya cedera kepala akut yang
bermakan secara klinis adalah CT kepala
- MRI kontraindikasi terhadap cedera kepala dan servikal kecuali ada kepasitan
bahwa pasien tidak memiliki implant device atau benda asing.
- X-ray tengkorak sebaiknya tidak digunakan untuk mendiagnosis cedera
kepala tanpa adanya diskusi dengan unit neuroscience.
- Jika alat CT tidak tersedia, pasien dengan GCS <15 harus dirawat untuk
observasi, dan harus siap sedia untuk merujuk pasien ke rumah sakit yang
memiliki alat CT.
Indikasi dilakukannya intubasi dan ventilasi segera pada pasien dengan cedera kepala
jika memenuhi salah satu dari kriteria berikut:

- Koma (GCS 8)
- Hilangnya refleks proteksi laringeal
- Ventilasi yang tidak adekuat :
o Hipoksemia (PaO < 65 mmHg lewat udara, < 95 mmHg dalam
pemeberian oksigen)
o Hiperkarbia (Pa CO > 45 mmHg)
o Irama pernafasan yang tidak teratur
Indikasi intubasi dan ventilasi pada pasien cedera kepala sebelum di pindahkan jika
memenuhi salah satu dari kriteria berikut :
- Perburukan kesadaran yang signifikan
- Fraktur mandibula bilateral
28
- Perdarahan melalui mulut
- Bangkitan
Konsul ke bagian bedah saraf jika pasien memiliki:
- Status pasien memburuk, terutama jika penurunan GCS 2, pupil menjadi
dilatasi, atau ada defisit neurologis yang baru
- Cedera kepala berat (GCS 8), terutama jika pasien tidak sadar sejak
kejadian trauma
- Defisit neurologis yang berat sejak terjadinya trauma
- Lesi signifikan untuk pembedahan yang terlihat pada pencitraan
Penanganan pembedahan pada pasien dewasa dengan hematoma epidural akut :
Indikasi pembedahan - Hematoma epidural > 30 cm
3
harus segera dievakuasi
sesuai GCS pasien
- Hematoma epidural < 30 cm
3
dan tebal < 15 mm dan
midline shift < 5 mm pada pasien dengan GCS < 8 dan
tanpa defisit fokal dapat ditanganani secara nonoperatif,
dengan serial CT dan observasi ketat.
Waktu - Sangat dianjurkan pasien dengan hematoma epidural
akut dalam konsidi koma (GCS < 9) dengan anisokoria,
dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk
mengevakuasi perdarahan.
Metode - Belum ada data yang mendukung 1 metode pembedahan.
Tapi, kraniotomi merupakan salah satu cara dimana
dapat dilakukan evakuasi hematoma secara sempurna


Penanganan pembedahan pada pasien dewasa dengan hematoma subdural akut :
Indikasi pembedahan - Hematoma subdural akut dengan tebal > 10 mm atau
midline shift > 5 mm pada CT, harus dievaskuasi
29
melalui pembedahan
- Semua pasien hematoma subdural dalam kondisi koma
(GCS < 9) harus dilakukan pemantauan TIK
- Pasien koma (GCS < 9) dengan ketebalan hematoma
subdural < 10 mm dan midline shift < 5 mm harus
dilakukan evakuasi jika GCS menurun 2 poin antara
saat kejadian trauma dan saat masuk rumah sakit
dan/atau pupil asimetris terfiksasi dan dilatasi dan/atau
TIK 20 mmHg
Waktu - Jika indikasi operatif terpenuhi, lakukan pembedahan
secepatnya
Metode - Metode kraniotomi dan duraplasty

Penanganan pembedahan pada pasien dengan lesi intraparenkimal :
Indikasi pembedahan - Pasien dengan masa intraparenkimal dan tanda
perburukan neurologis akbiat lesi, tanda peningkatan
TIK, dan terlihatnya massa pada pencitraan CT hatus
ditangani dengan pembedahan
- Pasien dengan GCS 6-8 dengan kontusio frontal atau
temporal dengan volume > 20 cm
3
dengan midline shift
5 mm
3
dan/atau tanda kompresi sisterna pada CT, dan
pada pasien dengan lesi 50 cm
3
harus ditangani
dengan pembedahan
- Pasien dengan massa intraparenimal yang tidak
menunjukkan tanda neurologis yang berarti, dengan TIK
terkontrol, dan tidak ada efek dari massa yang terlihat
pada CT, dapat ditangani secra nonoperatif dengan
pemantauan ketat dan pencitraan serial.
Waktu dan Metode - Kraniotomi dengna mengevakuasi massa lesi dianjurkan
30
untuk pasien dengan lesi fokal dan indikasi pembedahan
terpenuhi
- Kraniotomi dekompresif bifrontal dalam 48 jam sejak
trauma adalah pilihan bagi pasien dengan edema serebri
difus paskatrauma dan hipertensi intrakranial
- Prosedur dekompresif mencakup dekompresif
subtemporal, temporal lobektomi, dan kraniektomi
hemisfer dekompresif, adalah pilihan bagi pasien dengan
hipertensi intrakranial dan cedera intraparenkimal yang
difus dengan tanda klinis dan radiologis dari impending
herniasi transtentorial.

Pencitraan darurat
:
a. Pencitraan CT kepala yang harus dilakukan segera dengan kriteria :
- Usia 65 tahun
- Koagulopati (riwayat gangguan pembekuan dan riwayat perdarahan, atau
sedang dalam pengobatan dengan warfarin)
- Mekanisme cedera yang berbahaya (ditabrak oleh kendaraan bermotor,
terlempar dari kendaraan atau jatuh dari ketinggian lebih dari 1 m)
b. Pencitraan CT kepala harus dilakukan dalam 1 jam setelah permintaaan
pencitraan diterima oleh departemen radiologi, dengan kriteria :
- GCS <13 pada penilaian awal di UGD
- GCS <15 setelah 2 jam paska trauma
- Suspek fraktur terbuka atau depresi
- Adanya tanda-tanda fraktur basis kranii (haemotympanum, mata panda,
keluarnya cairan serebrospinal melalui hidung atau telinga, Battles sign)
- Lebih dari satu episode muntah pada dewasa, 3 episode muntah atau lebih
pada anak-anak.
- Bangkitan paskatrauma
31
- Koagulopati (riwayat perdarahan, gangguan pembekuan, atau sedang
diobati dengan warfarin)
- Gangguan neurologis fokal
c. Pencitraan CT kepala harus dilakukan dalam 8 jam setelah cedera kepala,
dengan kriteria :
- Amnesia terhadap kejadian lebih 30 menit sebelum benturan.
- Usia 65 tahun dengan gangguan kesadaran atau adanya amnesia
- Mekanisme cedera yang berbahaya (ditabarak oleh kendaraan bermotor,
terlempar dari kendaraan bermotor, atau jatuh dari ketinggian >1 m)
dengan gangguan kesadaran atau adanya amnesia.
d. Anak-anak <10 tahun dengan GCS 8 harus dilakukan pencitraan CT
servikal dalam 1 jam setelah tiba di rumah sakit atau setelah pasien stabil.
e. Pencitraan spina servikalis harus dilakukan dalam 1 jam setelah permintaan
pencitraan diterima oleh departemen radiologi atau setelah pasien stabil.
Kriteria merawat pasien dalam rumah sakit :
- Pasien dengan gejala klinis baru yang signifikan terliat pada pencitraan
- Pasien yang GCS-nya tidak kembali ke 15 setelah pencitraan, dengan
pertimbangan hasil pencitraan
- Pasien yang memenuhi kriteria pencitraan CT, tapi pencitraan tidak dapat
dilakukan dalam waktu singkat atau alat CT tidak tersedia.
- Tanda-tanda yang mengkhawatirkan terus berlanjut (muntah yang
presiten, nyeri kepala berat)
- Fraktur tulang tengkorak
- Bangkitan
- Gejala klinis lain yang membutuhkan perhatian (contoh, intokikasi obat-
obatan atau alkohol, cedera lain, syok, curiga cedera non-akasidental,
meningism, kebocoran cairan serebrospinal)
- Tidak ada orang yang merawat jika pasien dipulangkan
32
- Cedera kepala ringan dengan gejala seperti nyeri kepala, fotofobia,
nausea, muntah, atau amnesia yang membutuhkan perawatan
Prinsip utama dalam tatalaksana cedera kepala adalah memastikan perfusi dan
oksigenasi otak yang adekuat selagi proses perbaikan otak.
Berikut kita akan membahas parameter yang memberikan petunjuk terhadap
iskemi atau hipoksia otak :
a. Tekanan darah dan Oksigenasi sistemik
Saturasi oksigen darah harus >90% selama masa penangan kritis pasien
dengan cedera kepala berat. Sampel analisa gas darah harus sering dilakukan
untuk mempertahankan PaO >60 mmHg. Tekanan darah sistolik harus
dipertahankan >90 mmHg. Cairan hipotonik dan dextrose tidak boleh
digunakan.
b. Tekanan intrakranial
Tekanan intrakranial (TIK) dapat diukur dengan alat intraventrikular (salurn
eksternal ventrikular dihubungkan dengan transduser pengukur eksternal) atau
dengan satelit intraparenkimal. TIK yang terus-menerus >20 mmHg dianggap
berbahaya dan hasil akhirnya buruk. Semakin tinggi TIK dapat
mengakibatkan iskemi otak sekunder, untuk itu TIK harus diterapi dan
dipertahankan dibawah 20 mmHg. Pedoman cedera kepala
merekomendasikan agar TIK dimonitor untuk semua pasien cedera kepala
berat (GCS <9) dan CT-scan otak abnormal. CT-scan abnormal didefinisikan
sebagai satu hematom, kontusio, pembengkakkan, herniasi, atau hilangnya
sisterna basalis. Pemantauan TIK juga diindikasikan pada pasien dengan CT-
scan otak normal dan GCS <9, jika mereka memiliki 2 dari 3 kriteria berikut :
usia >40 tahun, gangguan postura motorik, dan tekanan darah <90 mmHg.
c. Tekanan perfusi otak
Tekanan perfusi otak berasal dari MAP dan TIK. Tekakan perfusi otak sama
dengan MAP dikurangi TIK. Tekakan perfusi otak hanya dapat dinilai jika
pengukuran TIK dilakukan. Pedoman tatalakasana yang dianjurkan adalah
33
berdasarkan pemantauan TIK dan tekanan perfusi otak. Tekanan perfusi otak
<50 mmHg dapat berdampak buruk walaupun muncul secara periodik.
Ambang iskemik berada tekanan perfusi otak <50 mmHg. Pada pasien dengan
gangguan fungsi autoregulasi, tekanan perfusi otak yang rendah 50-60 mmHg
masih ditoleransi karena tingginya aliran darah ke otak. Pada pasien dengan
autoregulasi yang baik atau sedikit terganggu, tekanan perfusi otak 60-70
mmHg dianjurkan. Secara keseluruhan, target tekanan perfusi otak diantara
50-70 mmHg.
d. Oksigenasi otak
Dua metode berbeda yang biasa digunakan untuk menghitung oksigenasi otak.
Jugular oximetry adalah pengukuran global konsumsi dan pengambilan
oksigen otak. Dihitung dengan mengambil sampel darah dari kateter vena
jugularis interna, yang diposisikan diatas ke arah aliran vena fasialis. Cara ini
baik untuk memonitor tanda hiperventilasi. Mengatur kateter pada posisi yang
tepat cukup sulit, karena hasilnya bisa tidak tepat. Ketika dilakukan dengan
tepat, hiperventilasi mengarah pada vasokonstirksi dan iskemia dan
dimanifestasikan dengan saturasi vena jugular yang rendah (<50%). Oksimetri
jaringan otak adalah pengukuran oksigenasi fokal (13mm
2
), dan digunakan
sebagai pemeriksaan tanda hipoksia otak. Cara ini menggunakan mikroprobe
pada parenkim orak dan dapat dimasukkan via torwongan atau skrup. Cara ini
hanya mengukur sebagian kecil volume otak dan tidak dapat mendeteksi
daerah diluar probe. Ambang bawah dari saturasi vena jugular dan oksigenasi
jaringan otak adalah 50% dan 15 mmHg. Penelitian terbaru
merekomendasikan oksigenasi jaringan otak >20 mmHg sebagai target dari
tekanan perfusi otak dan TIK karena dapat meperbaiki hasil terapi.

e. Mikrodialisis serebri
Mikrodialisis adalah teknik pengukuran metabolisme otak. Dilakukan dengan
menempatkan kateter dengan membran filtrasi yang ujungnya didalam
parenkim otak. Solutan hasil dialisis akan di analisis menggunakan teknik
34
high-performance liquid chromatograph. Kita juga akan mendapatkan
konsentrasi laktat, asam piruvat, glukosa, glutamat dan gliserol. Nilai yang
paling sering dianalisis adalah perbandingan laktat dan asam piruvat (L/P) dan
perbandingan laktat dan glukosa (L/G). Perbandingan ini memberikan
pandangan terhadap metabolisme cerebri. Perbandingan L/P mengindikasikan
keseimbangan metabolisme aerobik dan anaerobik. Kadar glukosa
menunjukkan penyaluran yang adekuat. Kadar abnormal dari laktat, piruvat,
L/P dan L/G mengindikasikan stres metabolik iskemik dan noniskemik.
Ketika nilai-nilai ini tidak proporsional, piruvat menunjukkan gangguan
metabolisme yang berkepanjangan. Ambang krisis metabolik, perbandingan
L/P 25-40.
f. Continuous EEG
Resiko bangkitan postraumatik berkisar 10-20%. Pada pasien dengan fraktur
depresi tulang tengkorak atau cedera penetrasi, continuous EEG dapat
membantu untuk mendeteksi bangkitan subklinis. Banyak gelombang
epileptiform yang berbeda-beda terlihat pada pasein dengan cedera kepala,
dan biasanya mengawali bangkitan yang terlihat.
Observasi selama perawatan di Rumah Sakit
Pemeriksaan neurologis yang harus dilakukan :
- GCS
- Rektivitas dan ukuran pupil
- Pergerakan ekstremitas
- Laju pernafasan
- Nadi
- Tekanan darah
- Temperatur
*Lakukan observasi sekurang-kurangnya setiap 15 menit hingga GCS kembali 15
selama 2 kali observasi berturut-turut.
35
Untuk pasien dengan GCS awal 15, atau GCS telah kembali 15 selama 2 kali
observasi berturut-turut, minimal dilakukan observasi :
- Setiap setengah jam untuk 2 jam pertama, lalu
- Setiap satu jam untuk 4 jam, lalu
- Setiap dua jam untuk seterusnya
*jika pasien dari GCS 15 menurun sewaktu-waktu dalam waktu 2 jam, observasi
kembali setiap 15 menit.
Penilaian ulang darurat harus dilakukan oleh dokter jika perburukan gejala neurologis
muncul :
- Terjadi agitasi atau kelakuan abnormal
- Penurunan 1 poin GCS selama 30 menit
- Penurunan GCS >2 poin
- Terjadi nyeri kepala berat atau muntah yang presisten
- Munculnya defisit neurologis yang baru
*Pikirkan dilakukannya CT segera jika tanda-tanda perburukan neurologis di atas
muncul
*Pikirkan dilakukkannya CT atau MRI selanjutnya jika CT sebelumnnya normal tapi
GCS <15 setelah observasi selama 24 jam
Nilailan amnesia paskatrauma dan gejala neurologis fokal dalam interval yang teratur.

Kriteria Pemulangan Pasien
Jangan pulangkan pasien dengan curiga cedera kepala sampai GCS 15.
Pasien dengan curiga cedera kepala dapat dipulangkan jika :
- GCS 15 dan CT tidak diindikasikan
Atau
- Pencitraan kepala atau servikal normal dan GCS kembali 15
Dan
- Adanya perbaikan dari semua tanda dan gejala klinis
- Tidak ada faktor lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit
36
- Adanya transportasi pulang yang mendukung dan ada yang merawat di
rumah
- Jika tidak ada yang merawat di rumah, pulangkan pasien jika tidak ada
risiko komplikasi yang berarti.





































37
BAB III
PEMBAHASAN

1. Apakah diagnosa pada kasus sudah tepat? Dan bagaimana menegakkan
diagnosisnya dari :
Anamesis?
Pemeriksaan fisik?
Pemeriksaan penunjang?
2. Apakah pengobatan yang diberikan sudah sesuai?
3. Apakah rencana selanjutnya?





























38

1. Apakah diagnosa pada kasus sudah tepat? dan bagaimana menegakkan diagnosanya?
Diagnosa pada kasus sudah tepat, karena:
Cedera kepala didefinisikan sebagai trauma yang mengakibatkan kelainan
struktural atau fisiologis pada fungsi otak oleh faktor eksternal yang diindikasikan
sebagai onset baru atau perburukan dari satu atau lebih gejala klinis berikut :
a) Kehilangan kesadaran
b) Kehilangan memori tepat setelah terjadinya trauma
c) Kelainan status mental setelah terjadinya trauma (kebingungan,
disorientasi, pemikiran yang lambat dan lain-lain)
d) Defisit neurologis (kelemahan, kehilangan keseimbangan, perubahan
penglihatan, praxis, paresis atau plegia, kelainan sensoris, afasia dan lain-
lain) yang dapat terjadi sementara atau presisten.
e) Lesi intracranial.
Faktor eksternal yang dimaksud misalnya : pukulan ada kepala, kepala
menabrak objek, percepatan atau perlambatan pada otak tanpa trauma eksternal pada
kepala, penetrasi benda asing, atau faktor eksternal lainnya.

Semua kriteria diatas dianggap sebagai trauma otak. Tidak semua individu
yang terpapar faktor eksternal mengalami cedera pada otak, tapi semua individu yang
memiliki riwayat seperti manifestasi klinis diatas dapat dikatakan mengalami cedera
otak. Jadi berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien pada kasus ini
termasuk pasien yang mengalami cedera kepala.
Cedera kepala yang dialami oleh pasien ini termasuk kedalam cidera kepala
ringan, dikarenakan berdasarkan dari pemeriksaan GCS pasien dalam keadaan baik,
kesadaran compos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5)
Untuk penegakkan diagnosis cedera kepala berat yang lebih mendalam dapat
dilihat dari hasil sebegai berikut.



39
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Berdasarkan anamnesis, menurut mekanisme terjadinya, pasien termasuk
mengalami cedera kepala tumpul yang biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-
motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Menurut informasi dari keluarga pasien,
pasien mengalami trauma kepala pada regio temporalis tertimpa balok kayu, sehingga
kepala pasien mengalami robekan, terasa nyeri dan berputar.
Berdasarkan beratnya cedera, pasien termasuk mengalami cedera kepala
ringan dimana GCS digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya cedera
penderita kepala. GCS pasien saat dibawa ke UGD (<24 jam) adalah15.

Jenis Respon Respon Skor
Buka Mata Spontan 4
Perintah 3
Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal Oriantasi baik 5
Disorientasi 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tanpa arti 2
Tidak ada respon 1
Motorik Menuruti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi terhadap nyeri 4
Dekortikasi 3
Deserebrasi 2
Tidak ada respon 1
Total 15



40

Diagnosis
Klasifikasi Tingkat Keparahan Cedera Otak
Kriteria Ringan Sedang Berat Pasien

Pencitraan

Normal
Normal atau
abnormal
Normal atau
abnormal
Normal
Kehilangan
kesadaran

0-30 menit
>30 menit
dan <24 jam

>24jam
Tidak mengalami
kehilangan
kesadaran
Gangguan
kesadaran /
perubahan status
mental*


Sesaat-24
jam


>24 jam

Sesaat
Amnesia pasca
trauma

0-1 hari

>1 dan <7
hari

>7 hari
Tidak mengalami
amnesia
Glascow Coma
Scale (paling baik
dinilai <24 jam)

13-15

9-12

<9

15
*Perubahan status mental dikarenakan trauma yang tiba-tiba pada kepala. Gejalanya
penyertanya berupa : kelinglungan, tidak tahu apa yang sedang terjadi, kebingungan,
sulit berpikir atau merespon dengan baik terhadap pertanyaan-pertanyaan untuk
menilai status mental dan tidak dapat mendeskripsikan kejadian sesaat sebelum dan
sesudah trauma.

2. Apakah pengobatan yang diberikan sudah sesuai?
Pada kasus cedera kepala ringan tatalaksana yang harus dilakukan adalah sbb.
Observasi selama perawatan di Rumah Sakit
Pemeriksaan neurologis yang harus dilakukan :
41
- GCS
- Rektivitas dan ukuran pupil
- Pergerakan ekstremitas
- Laju pernafasan
- Nadi
- Tekanan darah
- Temperatur
Penatalaksanaan terapi
Diberikan terapi simtomatik dan antibiotik

Pada pasien ini penatalaksanaan sudah tepat. Pasien diberikan terapi sbb :

Non- medikamentosa
Tirah baring
Perawatan luka
Diet biasa: kalori 1800 K/hari
Medikamentosa
IVFD RL 20 tetes/menit
Pemberian Ringer lactat disini sebagai resusitasi cairan intravena dengan jalan
memberika cairan isotonik agar sirkulasi tetap berjalan lancar.
Ceftriakson 1 x 2 gr
Pemberian ceftriaxone sebagai profilaksis sekaligus terapi infeksi karena pada
pasien terdapat luka terbuka.
Paracetamol 3 x 1
Digunakan sebagai antipiretik dan analgesik
Dimenhidrinat 3 x 1
Untuk mengatasi keluhan kepala yang terasa berputar.



42
3. Apakah rencana selanjutnya?
Rencana selanjutnya adalah perbaikan keadaan umum pasien dan mengurangi gejala.
Pasien dapat dipulangkan apabila:
- GCS 15 dan CT tidak diindikasikan
Atau
- Pencitraan kepala atau servikal normal dan GCS kembali 15
Dan
- Adanya perbaikan dari semua tanda dan gejala klinis
- Tidak ada faktor lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit
- Adanya transportasi pulang yang mendukung dan ada yang merawat di
rumah
- Jika tidak ada yang merawat di rumah, pulangkan pasien jika tidak ada
risiko komplikasi yang berarti
43

BAB IV
KESIMPULAN


Cedera kepala merupakan masalah yang serius karena merupakan penyebab
kematian yang paling sering terutama pada kecelakaan kendaraan. Jenis dan beratnya
kelainan akibat cedera kepalaa tergantung pada lokasi dan beratnya kerusakan otak.
Terjadinya cedera kepalaa, kerusakan dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera
primer yang merupakan akibat langsung dari benturan, dan cedera sekunder yang
terjadi akibat proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan
otak.
Aspek aspek terjadinya cedera kepalaa dikelompokan menjadi beberapa
klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme cedera kepalaa, beratnya cedera kepalaa dan
morfologinya. Kerusakan otak seringkali menyebabkan kelainan fungsi yang
menetap, yang bervariasi tergantung kepada kerusakan yang terjadi, apakah terbatas
(terlokalisir) atau lebih menyebar (difus). Kelainan fungsi yang ditimbulkan juga
tergantung pada bagian otak mana yang terkena. Gejala yang terlokalisir bisa berupa
perubahan dalam gerakan, sensasi, berbicara, pengelihatan dan pendengaran.
Kelainan fungsi otak yang difus bisa mempengaruhi ingatan dan pola tidur penderita,
daan bisa menyebabkan kebingunan dan koma. Untuk menentukan tingkat keparahan
pada penderita cedera kepalaa digunakan pemeriksaan kesadaran dengan
menggunakan skala koma glasgow (GCS). Dengan jumlah yang paling kecil 3 dan
paling besar 15 yang meliputi respon verbal, respon motorik, respon membuka mata.
Semakin kecil poin GCS maka semakin berat cedera yang diderita.
44
DAFTAR PUSTAKA


1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4,
Anugrah P. EGC, Jakarta, 1995, 1014-10
2. Anatomy & Causes: Cranial Anatomy. Available at:
http://dryogeshgandhi.com/cranial.htm. Accessed on : 22 Juni 2013
3. David, Bernath. Head Injury. Available at : www.e-medicine.com. Accessed
on : 22 Juny 2013
4. Klinis Proses-Proses Penyakit, 6th ed. Jakarta : EGC ; 2005
5. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi
Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259
6. Neural System Development - Cerebrospinal Fluid. Available at:
http://embryology.med.unsw.edu.au/Notes/neuron6a.htm. Accessed on : 22
Juni 2013
7. Price SA, Wilson LM. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In : Pendit BU,
Hartanto H, Wulansari P, Mahanani DA, Editors. Patofisiologi : Konsep
8. Prof. DR. S.M. Lumban Tobing : Pemeriksaan Fisik dan Mental; Neurologi
Klinik, FKUI.
9. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit : Dian
Rakyat. Jakarta : 2009