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REVISIN
Alteraciones de la membrana celular
y de la sntesis de protenas en modelos
experimentales de isquemia cerebral:
implicaciones farmacolgicas para el
tratamiento de la patologa isqumica
A.M. Planas
Departamento de Farmacologa y Toxicologa. Instituto de Investigaciones Biomdicas. CSIC. Barcelona.
La isquemia cerebral produce una serie de
alteraciones celulares y tisulares que pueden
conducir al infarto cerebral. La falta del aporte de
glucosa y oxgeno que el cerebro necesita de forma
constante para su funcionamiento produce una
lesin que se agrava con la duracin de la isquemia.
En modelos experimentales puede examinarse el
efecto de la duracin de la isquemia, as como de la
recanalizacin del tejido. Los cambios celulares y
tisulares que se producen durante el perodo
isqumico pueden diferenciarse de los cambios que
ocurren en la reperfusin. Durante el perodo
isqumico se producen alteraciones graves y
difcilmente reversibles lo que sugiere aconsejable
intentar minimizar la duracin de la isquemia en
clnica. Sin embargo, algunas de las alteraciones que
se producen en el perodo de reperfusin tambin
favorecen la progresin de la lesin. As, por
ejemplo, la viabilidad de las neuronas de la
penumbra inicialmente no est afectada, pero a
medida que transcurre el tiempo la extensin del
infarto puede aumentar y llegar a afectar a la zona
de penumbra. Este tiempo postisquemia antes de
que algunas neuronas mueran ofrece la posibilidad
de realizar intervenciones teraputicas destinadas a
proteger estas clulas y salvarlas de la muerte. En
esta revisin examinamos algunas de las alteraciones
que ocurren durante la reperfusin del tejido, como
son las alteraciones de la membrana celular, la
expresin de la protena de estrs Hsp70, y la
inhibicin de la sntesis proteica, as como los
posibles tratamientos dirigidos a atenuar la
progresin de la lesin postisqumica.
Palabras clave: Estudios experimentales; Farmacoterapia;
Infarto cerebral; Inhibidores de la sntesis proteica;
Isquemia cerebral; Membrana celular; Protenas 70
del shock trmico; Protocolos teraputicos; Reperfusin
Cell membrane alterations and protein
synthesis in experimental models of
cerebral ischemia: pharmacological
implications of treating ischemic disease
Brain ischemia causes a large variety of cellular
and tissular disturbances that can lead to cerebral
infarction. A lack of glucose and oxygen supply that
is constantly needed for normal brain function
produces a lesion becoming more severe as the
duration of the ischemic period increases.
Experimental models allow to examine the effect of
permanent versus transient ischemia with
reperfusion. Cellular and tissular ischemic
disturbances can, to a certain extent, be separated
from those occurring at reperfusion. Ischemia
causes severe and at times non-recoverable
alterations, suggesting that minimizing the duration
of ischemia by favoring recanalization would be
clinically desirable. However, many alterations
occurring at reperfusion time do also favor lesion
progression. Certain surviving neurons at the
penumbra region can become affected during
reperfusion as the infarct progresses. Reperfusion
injury seems to offer a comparatively larger window
for therapeutical intervention aimed to protect cells
from death. Several postischemic changes such as
alteration of cell membranes, induction of heat
shock protein (Hsp70) and protein synthesis
inhibition are considered here, together with
putative pharmacological treatments directed to
reduce or arrest postischemic lesion progression.
INTRODUCCIN
Las enfermedades cerebrovasculares son una causa
frecuente de muerte o incapacidad en personas de
edad avanzada. La isquemia cerebral es el resultado de
una drstica reduccin o interrupcin de la circula-
Correspondencia y solicitud de separatas: Dra. A.M. Planas.
Departamento de Farmacologa y Toxicologa.
Instituto de Investigaciones Biomdicas. CSIC.
Jordi Girona, 18-24. 08034 Barcelona.
Recibido el 13-5-97.
Aceptado para su publicacin el 17-7-97.
cin sangunea en una o varias arterias cerebrales, que
puede desencadenarse de forma secundaria a una
trombosis in situ, a una embolia arteria-arteria, o a un
cardioembolismo cerebral. Una isquemia suficiente-
mente grave puede conducir al infarto cerebral que
conlleva una lesin irreversible con prdida de clulas
neurales y, consecuentemente, producir alteraciones
de la funcin cerebral que pueden llegar a ser muy
importantes. Estudios experimentales muestran que
cuanto menor es la duracin del episodio isqumico
menor es la extensin de la lesin cerebral
1, 2
. Adems,
diversas pruebas y ensayos clnicos indican que cuanto
antes se produce la recanalizacin del tejido afectado
por la isquemia menor es el dficit neurolgico
3-5
. Sin
embargo, la reperfusin del tejido isqumico provoca
un conjunto de reacciones celulares que tambin
puede tener consecuencias neurotxicas y contribuir
de esta forma a la progresin del infarto. La lesin
cerebral isqumica tiene, pues, un componente din-
mico puesto que progresa con el tiempo. Sin embargo,
las alteraciones celulares y tisulares que se inician
durante y despus del episodio isqumico son distin-
tas. De ah la importancia de desarrollar estrategias
teraputicas adecuadamente dirigidas a impedir la
progresin del infarto durante las horas y das subsi-
guientes al episodio isqumico. Distinguiremos dos
grandes tipos de isquemia cerebral: la isquemia global
que afecta a todo el cerebro, como ocurre durante un
paro cardaco, y la isquemia focal que afecta a una
regin discreta del cerebro, como cuando se forma un
trombo en una arteria cerebral. Ciertas regiones cere-
brales, como el rea CA1 del hipocampo, son particu-
larmente vulnerables a la isquemia global y son pro-
pensas a la muerte neuronal. Durante la isquemia
focal existe un ncleo, que corresponde a la zona que
normalmente recibe irrigacin de la arteria ahora
ocluida, donde el flujo sanguneo es mnimo. Dicho
ncleo est rodeado por una zona perifrica, interme-
dia entre el tejido que no ha sufrido una reduccin
importante de flujo sanguneo y el tejido afectado por
la isquemia, que se conoce como penumbra
6
. En esta
zona el flujo sanguneo est moderadamente reducido
de manera que es suficiente para mantener los gra-
dientes inicos celulares, pero insuficiente para man-
tener la actividad elctrica
7, 8
. Inicialmente las clulas
de la penumbra estn afectadas de forma reversible
con lo que son potencialmente salvables y capaces de
responder a un tratamiento farmacolgico durante un
perodo limitado de tiempo despus de la isquemia
1, 9
.
Sin embargo, a medida que transcurre el tiempo el
infarto puede extenderse a la zona de penumbra
8, 10
.
En modelos experimentales se pueden realizar
isquemias de tipo transitorio y estudiar seguidamente
el efecto de la reperfusin del tejido. Estos modelos no
corresponden directamente a las situaciones clnicas
ya que la recanalizacin espontnea siempre es mucho
ms lenta que la que se realiza en los animales de
experimentacin. Sin embargo, una recanalizacin
mucho ms rpida
5
se produce en los casos clnicos en
los que se aplica una terapia tromboltica de manera
aguda durante las primeras horas que siguen a la
isquemia. De ah que los modelos experimentales de
isquemia transitoria con reperfusin sean algo ms
comparables a estas ltimas situaciones clnicas.
Durante el perodo postisqumico tienen lugar nume-
rosas alteraciones que tambin contribuyen al desarro-
llo del infarto cerebral
11, 12
. Algunos de estos cambios
son los ms susceptibles a responder al tratamiento
farmacolgico posterior a la isquemia, y son los que
examinaremos con ms detalle en esta revisin.
Durante la reperfusin que sigue a un episodio isqu-
mico, la presencia de oxgeno puede generar radicales
libres, proceso que podra estar mediado por el xido
nitroso
13
, y producir peroxidacin de lpidos como,
por ejemplo, fosfolpidos de la membrana celular.
Estos cambios pueden conducir a un deterioro de la
membrana celular que contribuira al dao neural y
por tanto a la progresin de la lesin isqumica
14
.
Durante la reperfusin se producen cambios sustan-
ciales tanto en el patrn de expresin gnica, como es
la induccin del ARNm y de la protena de estrs de 70
kD (Hsp70)
15-18
, que podran ejercer cierta funcin
protectora a pesar de que las clulas que expresan
dicha protena tambin son susceptibles a la muerte.
Adems, durante el perodo de reperfusin se produce
una disgregacin de polirribosomas y una inhibicin
drstica del proceso de sntesis proteica, sugerentes de
que la inhibicin persistente de la sntesis proteica es
un factor implicado en la muerte neuronal
17-20
.
ALTERACIONES CEREBRALES
DURANTE EL PERODO ISQUMICO
El cerebro requiere el aporte constante de glucosa y
oxgeno a travs del torrente sanguneo para obtener la
energa necesaria para su normal funcionamiento.
Esta dependencia del suministro continuado de gluco-
sa y oxgeno es muy superior a la de otros rganos
debido a que por una parte las clulas neurales son
pobres en reservas energticas, como es el glucge-
no
21
, y por otra, metabolizan la glucosa de forma pre-
dominantemente oxidativa
22
. En condiciones de isque-
mia cerebral las clulas de la regin cerebral afectada
utilizan rpidamente sus pocas reservas de glucgeno
y aumentan la produccin de lactato mediante glucli-
sis anaerobia, lo cual contribuye a la acidificacin del
tejido
23-25
. Estas alteraciones se acompaan de una
reduccin drstica de la concentracin de ATP que
anula la actividad elctrica de la regin cerebral afec-
tada
25
. La produccin de ATP cerebral es absoluta-
mente dependiente de la perfusin continuada, de
manera que alcanza valores mnimos en aproximada-
mente 5 min despus de una isquemia completa con lo
que desaparece el gradiente inico transmembrana.
As se pierde la homeostasis inica que conduce a un
aumento intracelular de iones de sodio y calcio, y libe-
racin de potasio
26
. Como consecuencia de ello se pro-
NEUROLOGA. VOLUMEN 12, NMERO 9, NOVIEMBRE 1997
406
duce una entrada masiva de iones de calcio en las
clulas, que puede tener un efecto neurotxico y con-
tribuir al desarrollo de la patologa isqumica
4, 27-34
.
Adems, la isquemia cerebral induce la acumulacin
de glutamato extracelular
35
, que proviene de la libera-
cin dependiente de calcio de este neurotransmisor de
las vesculas presinpticas
36
. Esta liberacin de gluta-
mato podra provocar la muerte neuronal
29, 37
. La neu-
rotoxicidad del glutamato queda plenamente demos-
trada en experimentos in vitro, donde la exposicin de
cultivos celulares de neuronas a altas concentraciones
de glutamato es neurotxica, y este efecto puede ate-
nuarse eliminando el calcio extracelular
38
.
Otros cambios bioqumicos que se detectan durante
la isquemia cerebral incluyen la acumulacin de ci-
dos grasos libres
39
y la metabolizacin de fosfolpi-
dos
40
. Muchos de los cidos grasos libres derivan de
lpidos de membrana que son degradados como resul-
tado de la activacin de lipasas y fosfolipasas
41
. Ciertas
fosfolipasas, como la fosfolipasa A
2
, son dependientes
de calcio y por tanto pueden activarse en situaciones
de isquemia
42
. Adems, uno de los parmetros ms
sensible a reducciones de flujo sanguneo cerebral es
la sntesis proteica que se inhibe profundamente
durante la isquemia, ya sea focal
43
o global
44
, a pesar
de que no se observen cambios en la morfologa de los
polirribosomas que permanecen agregados durante el
perodo de isquemia
19
. Ello impide la nueva sntesis de
protenas que, de prolongarse durante suficiente tiem-
po, podra provocar un dficit en protenas esenciales
para la supervivencia celular.
Experimentos con animales de laboratorio demues-
tran que la extensin de la lesin cerebral aumenta
con el tiempo de duracin de la isquemia
1
. Un efecto
beneficioso en cuanto a recuperacin del dficit neu-
rolgico tambin se ha demostrado en ensayos clnicos
en los que se administran tratamientos trombolticos
en las horas que siguen a la isquemia cerebral
3, 5, 45
. De
ah que el restablecimiento de la reperfusin se consi-
dere uno de los primeros objetivos teraputicos
4, 46
.
Sin embargo, la efectividad y seguridad en el uso de
trombolticos es un tema controvertido
2, 45, 47-56
debido
al elevado riesgo de transformacin de un infarto cere-
bral en hemorragia
49-51, 56, 57
. Diferentes evidencias
sealan que la aplicacin de ciertos tratamientos
trombolticos bajo condiciones extremadamente con-
troladas tanto de diagnstico como de precocidad en
el tratamiento permite minimizar el riesgo de hemo-
rragia y demuestran la efectividad de una rpida reca-
nalizacin del tejido
45, 58, 59
. En este sentido la tenden-
cia actual es la de tratar el fenmeno de infarto cere-
bral como una situacin de emergencia
4, 55, 58, 60
,
incluso comparable a la del infarto de miocardio
47
, por
lo que es importante que a nivel clnico se intenten
acelerar al mximo los procesos de ingreso de pacien-
tes en los centros hospitalarios, de diagnstico y de
inicio del tratamiento. Para ello, el infarto cerebral
debe diagnosticarse rpidamente a ser posible con la
ayuda de tcnicas modernas de tomografa computari-
zada (TC) y angiografa, entre otras
45, 49, 55, 61-64
.
Durante las primeras horas que siguen al aconteci-
miento isqumico y en los casos en los que las tcnicas
de diagnstico lo aconsejen podr ser recomendable la
administracin de alguna terapia tromboltica como,
por ejemplo, el factor activador de plasmingeno
3, 45
. A
pesar de demostrarse el efecto beneficioso de esta tera-
pia tromboltica, la mayora de estudios concluyen que
no debe administrarse de forma indiscriminada a
todos los pacientes con signos de infarto cerebral ya
que el riesgo de morbilidad y mortalidad por compli-
caciones hemorrgicas es demasiado elevado, a menos
que pueda acotarse el riesgo individual de cada
paciente mediante diagnstico precoz
45, 49, 51
. En este
sentido es interesante el estudio de los factores de ries-
go que contribuyen a la transformacin de un infarto
en hemorragia, como parece ser la hiperglucemia
65
, ya
que la identificacin de dichos factores permitira
poder usar con mayor seguridad alguna terapia trom-
boltica.
Por otra parte, los anticoagulantes, que ya se ha
demostrado pueden ser de utilidad en la prevencin
del infarto cerebral en personas de alto riesgo
66
, tam-
bin parecen tener efectividad en el tratamiento del
infarto, segn se ha demostrado en un ensayo clnico
reciente en el que se ha administrado heparina de bajo
peso molecular
67
.
ALTERACIONES QUE OCURREN
UNA VEZ RESTABLECIDA
LA REPERFUSIN DEL TEJIDO
EN EL PERODO POSTISQUMICO
Paradjicamente, se ha observado en modelos expe-
rimentales que la restitucin de la reperfusin en el
tejido isqumico no restablece el metabolismo basal
sino que ocasiona alteraciones que tambin pueden
resultar en una cierta neurotoxicidad
68
, especialmente
bajo determinadas condiciones como la hipergluce-
mia
69
o la hipertermia
70
. Ello sugiere que en clnica los
tratamientos farmacolgicos adecuados deberan tener
dos objetivos bsicos; por una parte, recanalizar el teji-
do isqumico y, por otra, minimizar el sufrimiento
celular y tisular postisqumico con agentes que prote-
jan las clulas para evitar la progresin de la lesin
cerebral postisqumica
4, 46, 58, 59
.
Los estudios con modelos experimentales de isque-
mia cerebral transitoria permiten examinar los cam-
bios que se producen en el tejido despus de la recana-
lizacin y evaluar el potencial efecto protector de
diversos frmacos. As, se ha observado que despus
de la isquemia global transitoria se produce un fen-
meno que se ha denominado de maduracin del
dao neuronal por el que solamente se detectan cam-
bios histopatolgicos y aparecen signos de muerte
neuronal al cabo de unos das. En roedores, por ejem-
plo, una isquemia global transitoria provoca la apari-
cin de lo que se ha denominado muerte neuronal
A.M. PLANAS.- ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR Y DE LA SNTESIS DE PROTENAS EN MODELOS EXPERIMENTALES
DE ISQUEMIA CEREBRAL: IMPLICACIONES FARMACOLGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA ISQUMICA
407
retardada que se pone de manifiesto a partir de los 3-4
das en la capa piramidal de la zona CA1 del hipocam-
po que es especialmente vulnerable a este tipo de
isquemia
71-73
. En el perodo de reperfusin, las con-
centraciones citoplasmticas de iones de calcio que
haban aumentado durante la isquemia sufren cierta
disminucin como resultado de una liberacin al
medio extracelular y una captacin mitocondrial
32
. Se
ha propuesto que la alteracin progresiva de la fun-
cin mitocondrial podra ser responsable de la muerte
neuronal retardada
74
. El tratamiento con algunos de
los frmacos que bloquean la entrada de calcio puede
producir una atenuacin de la lesin en determinadas
condiciones experimentales
20, 31, 32, 38
. En el hombre se
ha observado que algunos de estos compuestos tienen
una clara accin para el tratamiento de la
hipertensin
75, 76
. Algunos ensayos clnicos en pacien-
tes con infarto cerebral indican una cierta reduccin
de la mortalidad aunque la recuperacin del dficit
neurolgico no es tan aparente
77
.
En los modelos experimentales de isquemia focal se
produce una lesin neuronal bsicamente necrtica
que afecta al ncleo isqumico y que se acompaa de
una extensa inflamacin con edema y gliosis
78
. Estos
signos son patentes a las pocas horas del episodio
isqumico y empeoran progresivamente. Se ha pro-
puesto que en la isquemia focal la formacin de radi-
cales libres, xido nitroso, metabolitos derivados del
cido araquidnico y la hidrlisis de lpidos contribu-
yen al desarrollo del infarto cerebral de manera gra-
dual quiz alterando de forma progresiva la funcin
mitocondrial en neuronas de la penumbra, mientras
que los fenmenos de excitotoxicidad que conllevan la
acumulacin de calcio intracelular ocurriran de
forma ms rpida en el ncleo isqumico
79
. Si esta
hiptesis fuese correcta, los tratamientos farmacolgi-
cos dirigidos a reducir los fenmenos de excitotoxici-
dad e inhibir la entrada de calcio seran efectivos
antes, durante y quiz pocas horas despus de la
isquemia, mientras que los tratamientos destinados a
prevenir los efectos que se desarrollan de forma secun-
daria actuaran despus de la isquemia y podran ser
efectivos a ms largo plazo controlando la expansin
de la lesin. De ah que tenga inters estudiar las alte-
raciones que ocurren en el perodo de reperfusin en
neuronas cuya supervivencia celular no est directa-
mente comprometida despus del episodio isqumico
y, por tanto, que sean potencialmente salvables
mediante una intervencin teraputica
12
. Adems de
las neuronas, las clulas gliales tambin se ven afecta-
das por la isquemia de manera que se ha observado
que la sustancia blanca es muy vulnerable a la isque-
mia focal transitoria en la rata, y se sugiere que algu-
nos tipos de leucoencefalopatas humanas podran
tener un origen isqumico
80
.
A continuacin examinaremos con ms detalle algu-
nos de los fenmenos postisqumicos: las alteraciones
de membrana celular, la inhibicin de la sntesis pro-
teica y la induccin de la protena de estrs Hsp70.
Alteraciones de la membrana celular
En condiciones de reperfusin postisqumica, cuan-
do el oxgeno llega al tejido daado, se producen per-
xidos y radicales libres, y la subsiguiente formacin
de perxidos lipdicos
35, 81
. La formacin de radicales
libres y la liberacin a gran escala de aminocidos
excitotxicos, como el glutamato, son fenmenos que
pueden presentar un efecto cooperativo y desencade-
nar procesos moleculares que finalmente conducirn a
la muerte neuronal
82, 83
. De estas observaciones se des-
prende que la alteracin de fosfolpidos de membrana
que ya se induce en el perodo isqumico y que estara
mediada, al menos en parte, por fenmenos de excito-
toxicidad puede agravarse por procesos de peroxida-
cin que podran tener un papel importante en la evo-
lucin de la patologa isqumica. Los perxidos de
lpidos, a su vez, son compuestos qumicos inestables
que pueden descomponerse y formar otras especies
reactivas. Este proceso se conoce como peroxidacin
lipdica y consiste en una cadena de reacciones con
capacidad de amplificacin de los cambios iniciales
aumentando la extensin e intensidad de la altera-
cin
39
. La peroxidacin lipdica tiene lugar durante y
despus de las primeras alteraciones en las membra-
nas celulares mediadas por radicales de oxgeno, y
como consecuencia, aumenta la permeabilidad de la
membrana
26, 68
. Bajo estas condiciones, la integridad
de la membrana, as como el equilibrio inico celular,
podrn ser difcilmente mantenidos. Diferentes evi-
dencias experimentales sugieren que la formacin de
radicales libres y peroxidacin lipdica despus de la
isquemia global podra estar implicada en la muerte
neuronal retardada
84, 85
.
Induccin de Hsp70
La Hsp70 pertenece a una familia de protenas deno-
minadas de choque trmico que participan en la for-
macin, plegamiento y ensamblaje de cadenas protei-
cas, y en la translocacin de protenas a travs de las
membranas del retculo endoplasmtico
86-95
. Dentro
de esta familia de protenas, algunos miembros se
encuentran expresados de forma constitutiva mientras
que otros son inducibles por estrs y ejercen una fun-
cin protectora para las clulas
91-97
. La Hsp70 no se
encuentra en el cerebro en condiciones normales pero
puede inducirse en diversas situaciones de estrs,
como se ha observado en animales de laboratorio des-
pus de isquemia
15-18
, convulsiones
16, 18, 98-101
, e hiper-
termia
18, 102
, entre otras, y tambin en el cerebro hu-
mano en condiciones patolgicas como, por ejemplo,
en la enfermedad de Alzheimer
103
, y en scrapie
104, 105
, e
incluso posiblemente durante el envejecimiento
106
. La
Hsp70 se ha observado que se induce en el cerebro
sometido a condiciones de estrs en regiones vulnera-
bles que presentarn una muerte neuronal a medida
que la lesin avance, lo cual condujo a la hiptesis de
que la Hsp70 podra ser un marcador de dao neuro-
NEUROLOGA. VOLUMEN 12, NMERO 9, NOVIEMBRE 1997
408
nal
107-109
. Este punto de vista sobre la funcin de la
Hsp70 in vivo en el cerebro est en cierto modo en con-
tradiccin con resultados que sugieren que la Hsp70
ejerce un papel protector para las clulas
91, 97, 110-113
.
La Hsp70 parece estar implicada en el fenmeno de
tolerancia a la isquemia que se produce cuando los
animales de experimentacin son sometidos a un epi-
sodio muy corto de isquemia antes de un episodio de
mayor duracin, lo cual ejerce un efecto protector
114-116
.
Sin embargo, diversos resultados recientes convergen
en la opinin de que la Hsp70 no es marcador ni de la
supervivencia, ni de la muerte celular, ya que las clu-
las sobreviven o mueren independientemente de si
expresan o no Hsp70
18, 91, 101, 117-121
. Por ejemplo, en
nuestro grupo se han realizado experimentos utilizan-
do un modelo de isquemia global transitoria en el
gerbo adulto y durante el desarrollo
119
que demuestran
que las reas de expresin de ARNm y de protena
Hsp70 no correlacionan ni con las zonas que poste-
riormente desarrollan muerte neuronal ni con las que
sobrevivirn (fig. 1). Segn estos resultados, la sntesis
de Hsp70 ms bien indica que una clula es sensible a
una determinada situacin de estrs, aunque no sea
necesariamente vulnerable. No obstante, estas obser-
vaciones no descartan que la Hsp70 ejerza cierta fun-
cin protectora sino que ms bien sugieren que, si
bien la Hsp70 puede ser necesaria para la superviven-
cia celular, no parece ser suficiente para garantizarla.
En nuestro laboratorio tambin hemos examinado la
expresin del ARNm y de la protena Hsp70 en un
modelo de isquemia focal transitoria en la rata que se
realiza mediante la oclusin unilateral de la arteria
cerebral media
122-125
. Cuando este tipo de isquemia
focal es suficientemente intensa (1-2 h de duracin)
conduce al desarrollo de un infarto en la corteza cere-
bral y ncleo estriado ipsilaterales a la oclusin (fig.
2A)
126
. La induccin del ARNm de la Hsp70 se detecta
por la tcnica de hibridacin in situ a partir de los 30
min de reperfusin en el territorio de la arteria cere-
bral media. Durante las primeras horas, se observa
una expresin ms bien homognea en toda la zona
afectada, mientras que a partir de las 2-4 h aparece
una zona perifrica circundante donde el nivel de
expresin del ARNm de la Hsp70 ha incrementado con
respecto a tiempos anteriores (fig. 2C). Esta zona
envuelve el ncleo isqumico que presenta niveles de
expresin ms bajos, y con una distribucin heterog-
nea y aspecto granular. La protena Hsp70 se detecta
ya a las 3 h de reperfusin, su nivel de expresin
aumenta a las 8 h (fig. 2D) y se mantiene o empieza a
disminuir a las 24 h, y el patrn regional y celular de
expresin es similar al del ARNm. La zona perifrica
donde se encuentran elevados los niveles del ARNm y
de la protena Hsp70 se ha propuesto que podra
corresponder a la zona de penumbra
127, 128
, donde se
observan neuronas que no presentan alteraciones mor-
folgicas aparentes y no presentan signos de lesin
histolgica. De ah que la presencia de Hsp70 podra
favorecer la supervivencia celular
110
y, en este sentido,
el potencial de estas molculas como dianas para el
tratamiento o como herramientas teraputicas se est
empezando a explorar
129
.
De forma concomitante a la induccin del ARNm de
la Hsp70 en modelos experimentales de isquemia se
observa una inhibicin de la sntesis proteica en las
mismas regiones cerebrales
130
y, aunque se desconoce
si existe alguna relacin causal entre estos dos fen-
menos, es evidente que stas son dos respuestas inme-
diatas que se dan en el cerebro sometido a condiciones
de estrs
18
.
Inhibicin de la sntesis proteica
La sntesis proteica sufre una inhibicin durante el
episodio isqumico y permanece inhibida incluso en
el perodo de reperfusin. Sin embargo, es solamente
cuando se da la reperfusin que aparecen signos mor-
folgicos de alteracin de este proceso ya que se obser-
va una disgregacin de polirribosomas, lo cual no ocu-
A.M. PLANAS.- ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR Y DE LA SNTESIS DE PROTENAS EN MODELOS EXPERIMENTALES
DE ISQUEMIA CEREBRAL: IMPLICACIONES FARMACOLGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA ISQUMICA
409
Fig. 1. Seccin de hipocampo de gerbo control (A, C) y de gerbo
sometido a una isquemia global de 20 min de duracin por
oclusin bilateral de las arterias cartidas comunes (B, D). A,
B: hematoxilina y eosina a los 4 das de reperfusin. C, D:
ARNm de la Hsp70 a las 2 h de reperfusin obtenido mediante
hibridacin in situ. La isquemia global produce prdida neuro-
nal selectiva en la zona CA1 del hipocampo pero no en el giro
dentado (DG), a pesar de que el ARNm de la Hsp70 se induce
en ambas zonas. Escala: 100 m.
rre durante el perodo isqumico
131, 132
. Las causas de
la inhibicin postisqumica de la sntesis proteica no
se conocen con exactitud, aunque varios resultados
indican que las alteraciones en el estado de fosforila-
cin de determinados factores proteicos que intervie-
nen en el proceso de traduccin, como son los factores
de iniciacin eIF-2
133
, y eIF-4E
134
, podran estar impli-
cadas como agentes causales. En la isquemia global, la
inhibicin postisqumica de la sntesis proteica se
mantiene durante un cierto tiempo (horas) y despus
se recupera en las regiones del cerebro que no son vul-
nerables, mientras que permanece inhibida de forma
persistente (das) en aquellas regiones que van a sufrir
muerte neuronal
44
. Por tanto, parece existir una estre-
cha relacin entre la inhibicin prolongada de la snte-
sis proteica y el desarrollo de dao neuronal
19
. En con-
sonancia con estos resultados, en nuestro laboratorio
hemos observado que en el perodo de reperfusin que
sigue a una isquemia focal transitoria en la rata la sn-
tesis proteica est fuertemente inhibida (fig. 2B). Esta
inhibicin se mantiene a las 12 h despus de un episo-
dio intenso de isquemia (1 h de duracin), que produ-
ce infarto cerebral. Mientras que si los animales son
sometidos a un episodio corto de isquemia (10 min de
duracin) que no es suficientemente intenso como
para producir un infarto cerebral, observamos una
inhibicin de la sntesis proteica en las primeras horas
que siguen al inicio de la reperfusin pero luego la sn-
tesis proteica tiende a recuperarse hacia las 12 h
18
. La
inhibicin prolongada de la sntesis proteica podr
conducir a un dficit en protenas esenciales para la
clula. Este fenmeno puede contribuir al deterioro de
la membrana celular, que en el perodo postisqumico
ya se encuentra daada por degradacin y peroxida-
cin de fosfolpidos. Por otra parte, el mecanismo de
la traduccin es altamente sensible a las concentracio-
nes intracelulares de iones potasio y magnesio que en
la isquemia se encuentran alteradas debido al dao
en la membrana celular, de ah que sea probable que
este dao contribuya a la inhibicin de la sntesis pro-
teica
135
.
RECUPERACIN DE LA SNTESIS
PROTEICA Y REPARACIN
DE LA MEMBRANA CELULAR
La recuperacin de la sntesis proteica puede poten-
ciarse con tratamientos que ejercen cierta proteccin
frente a la isquemia cerebral. As, por ejemplo, la sn-
tesis proteica se recupera mejor cuando los animales
de experimentacin se someten a un episodio leve de
isquemia previo a un episodio ms intenso, lo cual
tiene adems un efecto neuroprotector
136
. A los barbi-
tricos tambin se les asocia cierta accin neuropro-
tectora
137
, que podra estar mediada por la recupera-
cin de la sntesis proteica
138
. En clnica se ha observa-
do que los barbitricos reducen la presin
intracraneal
139, 140
; sin embargo, no ha podido ser
demostrada la accin neuroprotectora de estos com-
puestos en pacientes con infarto cerebral
141
. Esta falta
de correlacin entre tratamientos experimentales en
animales y en estudios clnicos puede ser debida a que
el tiempo transcurrido entre el episodio de isquemia
cerebral y el inicio del tratamiento de pacientes es, en
la prctica, demasiado largo (ms de 12 h). Sin embar-
go, los tratamientos que acten sobre las alteraciones
que suceden progresivamente despus de la isquemia
cerebral podran tener cierta efectividad al restringir la
expansin del dao neuronal, incluso si por causas
NEUROLOGA. VOLUMEN 12, NMERO 9, NOVIEMBRE 1997
410
Fig. 2. Isquemia focal en la rata
sometida a oclusin unilateral de
la arteria cerebral media de 1 h de
duracin. A: esquema representa-
tivo que ilustra la extensin del
infarto cerebral (negro) y la zona
circundante de penumbra (gris).
B: sntesis proteica (incorporacin
de
14
C-metionina a las protenas
cerebral es) 2 h despus de l a
isquemia. C: induccin del ARNm
de la Hsp70 en un corte de tejido
del mismo animal consecutivo al
mostrado en B, obtenido mediante
hibridacin in situ. D: expresin
de la protena Hsp70 a las 8 h post-
isquemia, obtenido mediante
inmunohistoqumica utilizando
un anticuerpo monoclonal (Onco-
gene). El rea de inhibicin de la
sntesis proteica coincide con la de
induccin de ARNm de la Hsp70.
La expresin de Hsp70 es ms
intensa en la zona de penumbra, y
este efecto se acenta durante las
primeras horas de reperfusin.
diversas los pacientes no llegan a tratarse hasta 12 h
ms tarde.
Los tratamientos farmacolgicos que de una forma
u otra faciliten la reparacin de la membrana celular
alterada por la isquemia podran contribuir a la recu-
peracin de la sntesis proteica y as promover que
clulas afectadas en cierto grado, pero no daadas
irreversiblemente, puedan sobrevivir. Por ejemplo, la
inhibicin de la formacin de radicales libres y peroxi-
dacin lipdica parece tener un efecto antioxidante
protector frente a la isquemia cerebral
48
. En este senti-
do, los compuestos 21-aminoesteroides, denominados
lazaroides, que inhiben la formacin de radicales
libres, parecen tener ciertos efectos neuroprotectores
en los modelos experimentales de isquemia
142
. Algu-
nos estudios clnicos preliminares indican que estos
compuestos, administrados junto con un antagonista
de canales de calcio, podran potenciar el efecto bene-
ficioso de este ltimo en los pacientes
143
. Sin embargo,
en un ensayo clnico reciente en el que se ha utilizado
tirilazad, un compuesto 21-aminoesteroide no gluco-
corticoide, se ha demostrado que no se observan mejo-
ras en el estado funcional de los pacientes
144
. Tambin
se ha observado que las enzimas que promueven el
metabolismo de radicales libres, como ciertas super-
oxidodismutasas, disminuyen en las regiones vulnera-
bles a la isquemia global en el gerbo
145
, y que el
aumento de la actividad de estas enzimas, mediante la
administracin exgena o el tratamiento farmacolgi-
co, ejercera un efecto protector frente a la isquemia
cerebral en modelos experimentales
146-149
. Los anima-
les transgnicos para la superoxidodismutasa de
cobre/cinc poseen cierta resistencia a la isquemia tran-
sitoria
150, 151
, pero no a la isquemia permanente
152
, lo
que sugiere que esta enzima antioxidante protege del
dao oxidativo postisqumico. Adems, se ha observa-
do que despus de la isquemia la expresin de Hsp70
es ms prolongada en estos animales transgnicos, lo
cual se asocia a un efecto neuroprotector
153
.
En general, los frmacos que favorecen la reparacin
de la membrana celular son potencialmente protecto-
res frente al dao postisqumico. Hay evidencias expe-
rimentales que indican que durante la reperfusin del
tejido, diferentes enzimas de reparacin de lpidos de la
membrana celular como la lisofosfatidilcolina acetil-
transferasa podran carecer de actividad
154
. De ah que
sustancias como la citidina-5-difosfocolina (CDP-coli-
na), precursor de la sntesis de uno de los componentes
estructurales mayoritarios de la membrana celular, la
fosfatidilcolina, puedan ejercer un efecto protector
sobre la integridad de la membrana promoviendo la
sntesis de fosfolpidos y reduciendo la liberacin de
cidos grasos libres
155
, por lo que podran ser efectivas
en el tratamiento del infarto cerebral
156
. Los efectos
protectores de la CDP-colina sobre la membrana celu-
lar se han observado en modelos experimentales de
isquemia cerebral
157, 158
. Adems, la administracin de
CDP-colina despus de la isquemia produce un efecto
beneficioso al promover la recuperacin del ciertos
dficit neurolgicos, tanto en la rata
159
como en los
pacientes
160
. Tambin se ha descrito que la CDP-colina
reduce el volumen de infarto cerebral, tanto en mode-
los de isquemia transitoria en la rata como en ensayos
clnicos en los que se ha evaluado el volumen de infarto
cerebral en imgenes del cerebro obtenidas mediante
resonancia magntica
161, 162
.
ZONAS DE PENUMBRA Y EDEMA
PERILESIONAL COMO REAS
POTENCIALMENTE RECUPERABLES
CON TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
El edema cerebral es una acumulacin anormal de
lquido en el parnquima cerebral que produce un
aumento de volumen del tejido, y que ocurre a nivel
intracelular (edema citotxico) y extracelular (edema
vasognico)
163
. La deplecin energtica y subsiguiente
inactivacin de las bombas inicas de membrana en la
isquemia cerebral focal provoca la entrada intracelular
de sodio y agua, que hasta cierto punto es reversible,
de manera que solamente una isquemia intensa provo-
car un hinchamiento celular persistente y citotxico.
La prdida creciente de la capacidad de osmorregula-
cin de las clulas contribuye a los procesos de muerte
celular. Durante la reperfusin que sigue a la isquemia
focal se produce una apertura transitoria de la barrera
hematoenceflica que permite la entrada de agua
hacia el tejido
164
. Estos procesos van seguidos de un
aumento creciente de volumen del tejido afectado a
medida que progresa la lesin, hasta el punto de que
puede llegar a provocar una rotura de la barrera
hematoenceflica en los mrgenes de un infarto
focal
164
. De esta forma, la viabilidad de las neuronas
de la zona marginal de penumbra puede quedar afec-
tada, con lo cual la extensin del infarto aumenta pro-
gresivamente
165
. En las primeras horas de reperfusin
las neuronas de la penumbra presentan una morfolo-
ga normal y expresan Hsp70
166
, ya que inicialmente la
lesin es menos intensa en esta zona puesto que la
cada de flujo sanguneo es inferior que la que se da en
el ncleo isqumico. Sin embargo, con el tiempo la
lesin isqumica se propaga hacia la zona de penum-
bra
7-10
. De ah que potencialmente las neuronas de la
penumbra podran ser rescatadas de la muerte ate-
nuando el edema cerebral postisqumico, ya que, a
medida que se desarrolla, el edema puede agravar pro-
gresivamente la severidad de la patologa inicial
163
.
Los frmacos que reducen o evitan la formacin de
edema pueden, por tanto, prevenir la muerte celular
en la penumbra y as controlar la expansin del infar-
to. Por otra parte, la zona de penumbra est sometida
a un incremento metablico (como consecuencia de
repetidas ondas de despolarizacin que provienen del
ncleo del infarto) que no va acompaado del aporte
sanguneo suficiente, por lo que se dan condiciones
A.M. PLANAS.- ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR Y DE LA SNTESIS DE PROTENAS EN MODELOS EXPERIMENTALES
DE ISQUEMIA CEREBRAL: IMPLICACIONES FARMACOLGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA ISQUMICA
411
hipxicas
10, 167
. Por tanto, en esta zona el dao neuro-
nal ocurre de forma comparativamente ms lenta y
avanza a medida que se va desarrollando el infarto
cerebral. En roedores, se ha observado que en la zona
de penumbra existen algunas clulas con morfologa
apopttica acompaada por signos bioqumicos de
apoptosis, como es la fragmentacin internucleosomal
de ADN, lo cual indica que este tipo de muerte se da
en la penumbra isqumica
168, 169
. La zona de penum-
bra es, pues, especialmente sensible al tratamiento far-
macolgico dirigido a prevenir la progresin de la
lesin y limitar, por tanto, el aumento de tamao del
infarto y, en definitiva, el dficit neurolgico subsi-
guiente
8
.
Dado que en la penumbra el aporte sanguneo es
inferior a la demanda metablica, una aproximacin
experimental para reducir la muerte celular en la
penumbra consiste en aumentar el riego sanguneo
incrementando la presin arterial y mediante trata-
miento tromboltico. Sin embargo, este tipo de trata-
miento debe usarse con precaucin en las situaciones
agudas de isquemia debido al riesgo de hemorragias
intracerebrales que pueden producir complicaciones
fatales
2, 12, 45, 47, 49-57
, tal como hemos considerado
anteriormente. Por otra parte, se puede reducir la
demanda energtica con barbitricos, aunque proba-
blemente stos no tengan accin en la zona de penum-
bra ya que no parecen reducir el consumo metablico
cuando no hay actividad elctrica
170
. Una reduccin
del metabolismo energtico y de neuroproteccin fren-
te a la isquemia tambin puede conseguirse en anima-
les de experimentacin en condiciones de hipoter-
mia
171, 172
. Sin embargo, los estudios clnicos indican
que el mecanismo de neuroproteccin mediado por la
hipotermia es complejo, y que este tratamiento puede
comportar alteraciones en otros rganos
141
. A pesar de
ello, estudios clnicos recientes demuestran que una
reduccin moderada de la temperatura cerebral es
efectiva en el tratamiento del infarto
173
. Otro mecanis-
mo efectivo para reducir la demanda metablica en la
penumbra es el bloqueo de canales de sodio depen-
dientes de voltaje, ya que una parte importante de la
energa se requiere para el mantenimiento del gradien-
te inico intermembrana
170
. En realidad este podra
ser el mecanismo por el que ciertos frmacos, como
anlogos de lamotrigina y lifaricina, a los que se atri-
buyen diversos efectos, ejerceran cierta accin protec-
tora en la isquemia
8
.
En la penumbra se producen ondas de despolariza-
cin mediadas por la liberacin masiva de glutamato
en el ncleo isqumico
174
. El tratamiento con antago-
nistas de glutamato tiene un efecto protector en ani-
males de experimentacin
175
. Sin embargo, muchos de
estos compuestos presentan asociados ciertos efectos
txicos, por lo que se requiere el desarrollo de nuevos
compuestos qumicos con menos efectos secundarios
para que este tipo de tratamiento pueda ser utilizado
en clnica
10
. En la actualidad determinados compues-
tos que bloquean la accin del receptor glutamato
estn siendo utilizados en ensayos clnicos
12
. Se ha
observado que la administracin de una dosis nica de
antagonistas de glutamato a animales sometidos a
isquemia cerebral ms que proteger del dao postis-
qumico lo que hace es retardarlo
176
, por lo que en
estos casos podra ser conveniente utilizar administra-
ciones repetidas durante un cierto tiempo despus de
la isquemia
8
. Parece claro, sin embargo, que la preven-
cin de la cascada de acontecimientos desencadenados
por la liberacin masiva de glutamato ejercera un
efecto neuroprotector
12, 175
. Un ensayo clnico con
lubeluzol, compuesto que bloquea canales de sodio y
que parece prevenir el aumento extracelular de gluta-
mato, muestra una reduccin de la mortalidad de los
pacientes con infarto cerebral agudo
177
.
CONCLUSIONES
Estudios en modelos de isquemia cerebral transito-
ria en animales de experimentacin sugieren que la
recanalizacin del tejido es importante para impedir o
reducir la progresin de la lesin isqumica hacia
infarto, a pesar de que el restablecimiento de la reper-
fusin comporte un cierto grado de estrs celular post-
isqumico que puede ser perjudicial. Entre los cam-
bios celulares que ocurren en el perodo postisqumi-
co se encuentran: a) las alteraciones de la membrana
celular que se producen como consecuencia de la for-
macin de radicales libres y perxidos cuando el ox-
geno llega de nuevo al tejido previamente afectado por
la isquemia; b) la induccin de protenas de estrs,
como la Hsp70, y su posible funcin protectora contri-
buyendo a estabilizar protenas celulares, y c) la inhi-
bicin de la sntesis proteica que de prolongarse sufi-
cientemente ser un buen indicador de muerte celular.
Los tratamientos farmacolgicos deberan enfocarse,
por una parte, a inducir la recanalizacin del tejido
isqumico lo ms pronto posible aunque minimizando
riesgos y, por otra, a prevenir o atenuar el avance de la
lesin postisqumica. Diferentes formas de interven-
cin teraputica encaminadas a promover la recupera-
cin de la sntesis proteica y la reparacin de la mem-
brana celular parecen atenuar la progresin de la
lesin postisqumica en animales de experimentacin.
En esta revisin hemos examinado varias aproxima-
ciones farmacolgicas que por mecanismos distintos
pueden ejercer un efecto neuroprotector despus de la
isquemia experimental, y hemos considerado la posi-
ble relevancia que dichas aproximaciones pueden
tener para el tratamiento clnico del infarto cerebral.
Cualquiera que sea el tratamiento de eleccin es
importante que se acte lo antes posible despus del
acontecimiento isqumico, puesto que la viabilidad de
las neuronas afectadas disminuye a medida que trans-
curre el tiempo. Cuando haya sido posible recanalizar
el tejido, el tratamiento debe destinarse a proteger
frente al estrs celular y tisular postisqumico. La
duracin de este tratamiento parece que debe prolon-
NEUROLOGA. VOLUMEN 12, NMERO 9, NOVIEMBRE 1997
412
garse hasta que la evolucin del infarto haya conclui-
do, ya que algunos frmacos utilizados durante poco
tiempo pueden simplemente retrasar la aparicin de la
lesin en lugar de atenuarla.
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