Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Hernia obturatoria merupakan kasus yang jarang. Diagnosis biasanya didapat apabila
terdapat gejala klinis obstruksi mekanik intestinal. Adanya tanda Howship-Romberg, massa
yang terpalpasi pada area lipat paha dan adanya riwayat gejala sama yang berulang dapat
membantu menegakkan diagnosis. Untuk mendiagnosis hernia dapat dilakukan pemeriksaan
barium enema, fluoroscopy, CT scan dan herniography, tetapi diagnosis dengan pemeriksaan
tersebut seringkali sulit. Pada kebanyakan pasien diagnosis biasanya didapat saat operasi
eplorasi laparatomi.
!
!
BAB II
ISI
HERNIA SECARA UMUM
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui de"ek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan.
#
$erdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia
dapatan atau akuisita. $erdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi
anatominya, seperti hernia dia"ragma, inguinal, umbilikalis, "emoralis, dll.
#
%ekitar &'( hernia terjadi di lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta
hernia "emoralis) hernia insisional !*(, hernia +entralis !*(, hernia umbilkalis ,(, dan
hernia lainnya sekitar ,(. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui de"ek atau
bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,
kantong, dan dinding hernia.
#
.enurut si"atnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar
masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong
masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. $ila isi kantong tidak
dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel atau
hernia akreta. /ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia
inkarserata atau hernia stran!lata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi
gangguan pasase atau +askularisasi. %ecara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan
untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan +askularisasi disebut
sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya, gangguan +askularisasi telah terjadi
pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai
nekrosis.
#
$ila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia
Rit"her# /leus obstruksi mungkin parsial atau total. %edangkan benjolan hernia tidak
ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. 0omplikasi hernia 1itcher adalah
strangulasi sampai terjadi per"orasi usus) pada hernia "emoralis, komplikasi ini tampak seperti
abses sampai terjadi "istel enterokutaneus daerah inguinal.
#
#
2perasi darurat hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah
operasi darurat appendisitis akut. %elain itu hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi
usus nomor satu di /ndonesia.
Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang,
atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang
dalam rongga perut, seperti "oramen 3inslow) resesus retrosekalis atau de"ek dapatan pada
mesenterium umpamanya setelah operasi anasomosis usus.
#
$enis Reponibel N%eri &bstr!ksi Ta'pak sakit Toksik
1eponibel4bebas 5 - - - -
/reponibel4akreta - - - - -
/nkarserasi - 5 5 5 -
%trangulasi - 55 5 55 55
Tabel !. 6ambaran klinis hernia
6ambar !. 0eterangan 7
A. Hernia reponibel) $. Hernia /reponibel
C. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus
D. Hernia %trangulata, bila ileus obstruksi disertai nekrosis sampai gangren akibat gangguan
peredaran darah
,
A $ C
#. 6ambar Hernia inguinalis
8A. 0analis inguinalis $. Hernia inguinalis Direk C. Hernia /nguinalis /ndirek9
:
,. 6ambar Hernia ;emoralis
:. Hernia tipe lain
HERNIA &BTURAT&RIA
De(inisi
Hernia obturatoria ialah hernia melalui "oramen obturatorium. Angka kejadian hernia
ini kurang dari *,!(. Hernia ini sering terjadi pada wanita tua <The skinny old lady hernia=
dan sukar didiagnosis sebelum operasi. Angka kematian hernia obturatoria sebesar !,-:*(
dan merupakan angka kematian tertinggi diantara seluruh hernia abdomen, diduga hal ini
karena kesulitan diagnosis dan penanganan yang terlambat, terutama apabila terjadi hernia
inkarserata akut.
,
Epi)e'ioloi )an *aktor pre)isposisi
,
Peningkatan tekanan abdomen intrakranial, meliputi 7
- 0onstipasi
'
- C2PD
- .ultiparitas
- Ascites
Penurunan berat badan yang progresi" disertai dengan penurunan jaringan lemak yang
mengelilingi "oramen obturatoria
Pada orang tua kurus, hilangnya jaringan lemak ditambah dengan peningkatan
tekanan intraabdominal merupakan pencetus pembentukan hernia. 3anita lebih sering
terkena karena mereka memiliki panggul yang lebih luas dan kanal obturator yang lebih
besar. $eberapa kehamilan juga dapat menjadi "aktor yang berkontribusi, meskipun masih
ada kontro+ersi mengenai "aktor ini. 1asio yang telah dilaporkan pada wanita dengan laki-
laki untuk hernia obturatorius dari >7! sampai ?7!. .ayoritas pasien adalah usia antara &* dan
>* tahun. Pada pria hernia dapat terjadi pada dua sisi, namun pada wanita biasanya terletak ,
kali lebih banyak pada sebelah kanan. 0asus herniasi lebih sering di sebelah kanan karena di
sebelah kiri terdapat kolon sigmoid yang cenderung mencegah terjadinya herniasi. 0asus
Hernia obturatoria bilateral dapat ditemukan pada ?-!'( pasien.
,
Anato'i
A. ;oramen obturatoria
Terletak pada anterolateral pel+is, dibentuk oleh 2s ischium dan rami pubicum.
%ebagian besar "oramen dilindungi oleh membran obturatoria, kecuali bagian kecil seperti
pembuluh darah dan ner+us. Pembuluh darah dan ner+us melintasi kanalis obturatorius dan
masuk ke daerah medial dari "emoral.
,
:. 6ambar "oramen obturatoria
?
$. 0analis obturatorius
.erupakan suatu kanal4terowongan yang panjangnya #-, cm dan lebar !cm, dimulai
dari pel+is, keluar melalui "oramen obturatoria, berjalan secara obli@ue ke kaudal. 0analis ini
dibatasi oleh 2s pubis pada bagian superior dan lateral, dan bagian in"erior dibatasi oleh
membran obturatoria dan musculus obturatorius.
,
Arteri, +ena dan ner+us berjalan melalui kanal ini melewati portio pada anterosuperior
membran obturatorius. Aer+us obturatorius terletak diatas dari arteri obturatorius, dan ketika
keluar dari kanal terbagi menjadi #, yaitu cabang anterior dan cabang posterior.
,
'. 6ambar Canal obturatorius
C. Aer+us obturatorius
Cabang anterior ner+us ini terletak diantara m. Adductor longus dan m. Adductor
bre+is. Cabang anterior memberi pasokan persara"an sensorik pada bagian medial "emur,
coae dan sendi lutut dan persara"an motorik pada m. Adduktor longus4bre+is, m. gracilis dan
m. pectineus.
,
Cabang posterior terletak diantara m. Adductor bre+is dan m. Adductor magnus.
Percabangan ini memberi pasokan persara"an motorik pada m. 2bturator eternus dan m.
Adduktor magnus.
,
&
&. 6ambar di+isi ner+us obaturatorius
D. Balur masuk potensial pada hernia
Umumnya kasus hernia, %akus4kantung terletak anterior m. 2bturatorius eksternus
dan dibawah m. pectineus, disertai oleh cabang anterior ner+us obturatorius. Hernia juga
dapat muncul antara "asikulus bagian superior dan tengah dari m. 2bturatorius eksternus
bersama dengan cabang ner+us posterior.
,
Paling jarang, kantung muncul antara m. obturatorius internus dan eksternus dan
membran obturatorius.
,
.engetahui dari tiga +arian tersebut penting ketika akan dilakukan operasi hernia
bagian "emoral.
,
C
C. 6ambar jalur masuk hernia obturatorius
D. ;ormasi hernia obturatoria
Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam tiga tahap. .ula E mula, tonjolan lemak
retropertoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietale
8tahap !9, kantong hernia ini mungkin diisi oleh keluk usus 8tahap #9 yang dapat mengalami
inkarserasi parsial, sering juga sebagian dinding usus 8pada hernia 1ichter9 atau seluruh tebal
dinding usus 8tahap ,9.
#
Pada tahap ! dan # jarang terdiagnosa.
,
Mani(estasi klinis
,
+# &bstr!ksi !s!s hal!s
Hernia obturatoria muncul dengan gejala klinik obstruksi usus disertai nyeri perut dan
muntah E muntah.Pada C*( kasus ditandai dengan obstruksi intestinal akut, intermiten dan
komplit. 2bstruksi intestinal terdiri dari bagian jejunum dan ileum yang masuk ke kantung
hernia. Hampir '*( pasien memiliki tipe obstruksi inkomplit yang merupakan sekunder dari
hernia tipe 1ichter. 1iwayat obstruksi intestinal berulang terjadi pada ,*( kasus.
,# &bt!rator Ne!ralia
.ani"estasi obturator neuralgia berupa kram atau hipoestesia atau hipersetesia
sepanjang lipatan inguinal ke bagian anteromedial dari "emur.
,. Howship-Romberg sin
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri yang meluas pada bagian
medial paha bawah saat abduksi, ekstensi, dan rotasi internal lutut akibat penekanan pada
>
ner+us obturatorius 8Tanda Howship-1omberg9 yang patognomonik. 6ejala ini berkurang
pada saat "leksi dan rotasi eterna paha dan gejala terjadi pada '*( pasien. Aamun gejala ini
sering di salah artikan sebagai artritis pada pasien yang tua.
:. Hannington-Kiff sin
Tanda ini lebih spesi"ik dibanding Howship-Romberg sign. $ila gejala positi"
menandakan hilangnya re"leks adductor pada paha. 1e"le biasanya dapat ditimbulkan oleh
perkusi pada lebih dari satu jari telunjuk yang ditempatkan di otot adduktor sekitar ' cm di
atas lutut. Bika re"leks patella positi" dari sisi ipsilateral merupakan tanda dari hilangnya
re"leks obturator, sangat mungkin bahwa terjadi kompresi sara" obturatorius.
-# Palpasi Massa
Pada #*( kasus, dapat teraba massa yang ditemukan pada kraniomedial dari "emoral
yang merupakan tempat dari m. Adductor. .assa lebih teraba saat posisi "leksi, abduksi dan
rotasi eksterna atau lateral pada colok +agina. Pada kasus yang jarang dapat terjadi ekimosis
pada bagian kraniomedial "emur karena e"usi dari hernia strangulata.
Pato(isioloi Ter.a)in%a Ile!s &bstr!ksi
Pato"isiologi obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan "ungsi dari
usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. $ila terjadi obstruksi maka bagian
proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. $ila terjadi
peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan
absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan +olume sistemik yang besar dan
progresi". Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya
hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan akti+itasnya pecah, dimana
"rekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. $ila obstruksi terus berlanjut dan terjadi
peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi
dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan
intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan +askuler terutama stasis +ena.
Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi
toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala
sistemik.
:
D"ek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin
-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.
Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan
+askuler dan neurologik. .akanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan
berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. $agian proksimal dari usus
mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. ;ungsi sekresi dan absorpsi membran
!*
mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang
berat dengan sendirinya secara terus E menerus dan progresi" akan mengacaukan peristaltik
dan "ungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis,
per"orasi, peritonitis dan kematian.
:
Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi +ena, yang kemudian
diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi
udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan per"orasi.
:
6ambar C. Pato"isiologi 2bstruksi Usus
Pe'eriksaan pen!n.an
a. Faboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat
membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap
awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. %elanjutnya ditemukan adanya
hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase
sering didapatkan.
!*
Feukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya
!!
terjadi pada ,C( - '*( obstruksi strangulasi dibandingkan #&( - ::( pada obstruksi non
strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. %elain itu dapat
ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan
alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda E tanda shock,
dehidrasi dan ketosis.
:
b. ;oto 1ontgen
;oto rontgen sering menunjukkan gambaran yang tidak spesi"ik pada obstruksi
intestinal dan jarang membantu dalam mendiagnosa hernia obturatoria. Adanya gambaran
udara pada area "oramen dapat membantu mendiagnosa.
'
C. $arium Dnema
$arium enema pada intestine dapat membantu mendiagnosis jika bagian usus masuk
kedalam "oramen obturatoria, namun barium digunakan untuk diagnosa abdomen akut
'
D. U%6
Ultrasonography dapat dipercaya dan membantu dalam mendiagnosis hernia
obturatoria, tapi pemeriksaan ini seringkali terbatas oleh karena regio yang terlalu dalam
sehingga tidak dapat di akses.
'
D. CT %can
0egunaan CT scan dilaporkan sejak tahun !>C,. Temuan yang biasanya didapatkan
pada CT scan adalah berupa low density mass diantara m. 2bturator eternus dan m.
Pectineus. Low density mass mungkin mengandung udara pada beberapa kasus dan tampak
berbeda dari sisi kontralateral. %emenjak digunakannya CT scan terjadi perubahan diagnosis
preoperati+e menjadi :,( sampai >*(. CT scan tidak hanya dapat mendiagnosa hernia
obturatoria secara akurat, tapi juga dapat mendiagnosis obstruksi usus halus.
'
Ko'plikasi
Hernia ini kecil, oleh karena itu, bila terjadi hernia inkarserata akan berakibat pada
berhentinya pasokan darah, dan menyebabkan iskemik akibat perubahan colon in loop. Usus
dapat mejadi edem, in"ark, dan menyebabkan gangren dan per"orasi.
'
Penatalaksanaan
Pengobatan konser+ati" terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. 1eposisi
tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. 1eposisi
dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
!#
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur
dibawah dua tahun. 1eposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan +italitas isi hernia
jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. 1eposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian
sedati" dan kompres es di atas hernia. $ila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Bika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu ? jam harus
dilakukan operasi segera
.

Tatalaksana bedah dilakukan dengan pendekatan transabdominal dan pendekatan
Cheatle-Henry 8retropubik9. Penutupan langsung sering dilakukan dengan dinding buli E buli)
otot pektineal, peritoneum) atau dengan mesh jika de"ek tidak dapat diaproksimasi.
Gang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan
kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan bahan mesh prostetic untuk memperkuat de"ek
dinding yang lemah. Penggunaan mesh pada perbaikan hernia menurunkan resiko
kekambuhan '*-&'(. Pada operasi hernia, secara laparaskopik, mesh prostetis diletakkan
dibawah peritonium secara intraperitoneal on lay mesh procedur 8/P2.9 pada dinding perut
atau ekstraperitonial secara trans-abdominal preperitonial technique 8TAPP9 atau total
extraperitonial mesh placement 8TDP9.
Dianosis ban)in
Diagnosis banding hernia obturatoria adalah hernia yang terletak di lipat paha 7 Hernia
inguinal, "emoral, perineal dan sciatis hernia. Hernia inguinal dan "emoral merupakan tipe
hernia dinding abdomen yang paling banyak. Hernia inguinal indirek berasal dari lateral ke
arteri epigastrika in"erior melewati cincin inguinal in"eromedial. .elintang dari canalis
in"eromedial inguinal, sepanjang korda spermatika. Hernia "emoral seperti hernia
obturatoria, terletak in"erior dari ligamentum inguinal tetapi menonjol ke medial ke +ena
"emoralis seperti hernia obturatoria, terletak in"erior dari ligamentum inguinal tetapi medial
dari hernia "emoralis melewati cincin "emoral. Hernia "erineal menonjol ke bagian anterior
melewati dia"ragma urogenital dan posterior diantar m. Fe+ator ani dan coccygeus. %ciatis
hernia mmenonjol melewati "oramen sciatic major dan diteruskan kearah lateral ke regio
subgluteal.
Pronosis
!,
.ortalitas hernia obstruksi tanpa strangulata adalah '( sampai C( asalkan operasi
dapat segera dilakukan. 0eterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi
strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar ,'( atau
:*(.
,
Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.
?
BAB III
!:
PENUTUP
KESIMPULAN
0asus hernia obturatoria yang merupakan hernia eksternal jarang tetapi mengancam
jiwa. Tanda dan gejala sering tidak spesi"ik. Pasien biasanya wanita tua dan kurus dengan
gejala obstruksi usus halus intermitten atau akut yang dapat dilihat pada radiogra"i abdomen.
6ambaran herniasi usus halus yang berjalan melalui "ormaen obturatoria diantara
m.pectineus dan m.obturator merupakan petunjuk diagnostik pada CT scan perut dan
panggul. 1esiko tinggi obstruksi usus membutuhkan diagnosis cepat dan pembedahnan dini
untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien dengan hernia obturatoria dengan
obstruksi.
!'
DA*TAR PUSTAKA
+# Polat C, Ga+aH G, 0osar .A, GaIJcJoKlu $, DeKirmenci $, ArJkan G. An Unusual Cause o"
.echanical /ntestinal 2bstruction7 %trangulated 2bturator Hernia. Dur B %urg %ci
#*!!)#8!97!>-##.
#. De Bong. $uku Ajar /lmu $edah. Bakarta 7 D6C, #*!*. h. ?#*-!.
,. 0o+atch /. 2bturator hernia. $rooklyn LA Hospital7 $rooklyn, #*!!. p. !-!C.
:# Gates 0. $owel obstruction. /n7 Cameron P, Belinek 6, 0elly A., .urray F, $rown A;T,
Heyworth T, editors. Tetbook o" adult emergency medicine. #
nd
ed. Aew Gork7 Churchill
Fi+ingstone)#**:. p.,*?->.
'. Lin HH, Juan C, Chew BT, Chao JH. Obturator hernia. TaiwanL International Journal of
Gerontology , June 2010. p. 10!".
". Aobie $A. 2bstruction, small bowel. !:-!-#*!:. Diunduh dari 7
http744www.emedicine.com. %ept !& #**&.
!?