REV NEUROL 2006;

INTRODUCCIN
La revisin de atencin y funcin ejecutiva est personalmente
motivada por la dilatada experiencia de haber observado como
neuropediatras muchos nios que tenan hiperactividad, dficit
de atencin e impulsividad, y en muchas ocasiones consultaban
por trastornos de la conducta, dificultades del aprendizaje o por
ambos.
Estas observaciones comenzaron en la poca conceptual del
trmino disfuncin cerebral mnima (DCM) o, mejor, en la
transicin entre la lesin cerebral mnima y la DCM, en que se
jerarquizaba la hiperactividad y comenzaba a introducirse en
los comienzos de la dcada del ochenta el trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad (TDAH). En los noventa, Barkley
[1] jerarquiz otros aspectos de la sintomatologa y los interpret
como una disfuncin de las funciones ejecutivas, por lo que
es indudable su contribucin al integrar las lneas de investigacin
actuales en un cuerpo terico que englobaba una conceptualizacin,
una forma de evaluacin y una propuesta de tratamiento
diferentes del TDAH.
En su modelo explicativo de autorregulacin, este investigador
enfatiz el procesamiento de la informacin mediante el
anlisis conductual de Skinner, y redefini dos de los elementos
especficos de la deficiencia: la inatencin y la impulsividad.
Centr el tema en el control de los impulsos y lo concibi como
un trastorno del desarrollo del autocontrol y de los procesos de
inhibicin de las respuestas. En las descripciones que realiz de
estos nios mediante la jerarquizacin de la impulsividad, stos
no diferan mucho de los considerados nios con TDAH.
Sin embargo, posteriormente, al definir a las funciones ejecutivas
como aquellas acciones autodirigidas que el individuo
utiliza para autorregularse y reconocer la incapacidad del control
inhibitorio que estos nios presentan, consider el TDAH
como sinnimo de sndrome disejecutivo. Localiz su sustrato
anatmico en el nivel prefrontal y discrimin las funciones ejecutivas
en las cuatro funciones siguientes:
Memoria de trabajo no verbal.
Memoria de trabajo verbal.
Autocontrol de la activacin, la motivacin y el afecto.
Reconstitucin.
Sobre la base de las anteriores consideraciones, planteamos las
siguiente cuestiones que se analizarn a continuacin: qu relacin,
si es que existe, hay entre la atencin y las funciones ejecutivas?;
es que se consideran los mismos nios o son otros?; es
que el dficit de la atencin, la hiperactividad y la impulsividad
son sntomas de alteracin de las funciones ejecutivas?; es que
ambos cuadros clnicos originados en la disfuncin de estructuras
prximas coexisten en algunos nios?; es uno de los sistemas
dopaminrgicos, el mesolmbico, el que origina el cuadro
clnico o pueden ser dos sistemas dopaminrgicos diferentes u
otros sistemas de neurotransmisores, si es que la alteracin de
los neurotrasmisores es realmente la causa del trastorno?; y es
importante este diagnstico en relacin con el tratamiento?
RELACIN ENTRE ATENCIN
Y FUNCIONES EJECUTIVAS
Hace muchos aos que la atencin se ha consideradu una funcin
independiente e, incluso, una funcin psicolgica superior.
Previamente exista dificultad en separarla de otras funciones,
en especial de las percepciones. Fster [2], al considerar que tanto
la atencin como la memoria son propiedades de los sistemas
funcionales, revive aquel concepto previo. De esta manera, considera
que los fines de la atencin son: 1) La percepcin precisa
de los objetos y la ejecucin precisa de acciones particulares,
especialmente si hay otros objetos o acciones disponibles; 2)
Aumentar la velocidad de las percepciones y acciones para preparar
el sistema que las procesa; y 3) Sostener la atencin en la
percepcin o accin todo el tiempo que sea necesario.
Sin embargo, no podemos hablar de la atencin, sino de las
atenciones, y procurar que todas ellas entren en la definicin
ATTENTION AND THE EXECUTIVE FUNCTIONS
Summary. Aims. The objective of this study was to determine the relations that e
xist between attention and the executive functions,
and between attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and dysexecutive syn
drome, while at the same offering a definition of
these terms. To achieve this, several aspects related to attention and the execu
tive functions are reviewed, including the evolution of
the concept, the different types and the anatomical location. Development. The a
nalysis investigates the possible relations between
attention and the executive functions, and the modifications that have taken pla
ce in ADHD over time, which leads us to consider
whether it is the children themselves and the factors that may have influenced t
hese differences. The work then moves on to analyse
the possible explanation behind the most frequent symptoms: attention deficit, h
yperactivity and impulsiveness, and more
especially whether they can be symptoms of executive dysfunction. The possibilit
y of several clinical forms then arises. Finally, we
accept the possible cause as being due to an alteration in neurotransmitters, es
pecially dopamine and noradrenalin. A discussion
is also included on whether the new interpretation, executive dysfunction, entai
ls a different treatment and whether this offers some
benefit for the child. Conclusions. Attention is related to the executive functi
ons, but it is not one of them. ADHD has several clinical
forms, one of which (although not the only one) may be dysexecutive syndrome. Th
e clinical symptoms may be caused by a delay in
the development of distinct neurotransmitter systems. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl
2): S3-7]
Key words. ADHD. Attention. Attention deficit. Dysexecutive syndrome. Executive
functions. Hyperactivity. Impulsiveness.
Aceptado: 30.01.06.
Instituto Universitario CEDIIAP. Montevideo, Uruguay.
Correspondencia. Dra. Mara Antonieta Rebollo. Instituto Universitario
CEDIIAP. Bulevard Espaa, 2334. 13300 Montevideo (Uruguay). E-mail:
cediap@adinet.com.uy
2006, REVISTA DE NEUROLOGA
Atencin y funciones ejecutivas
M.A. Rebollo, S. Montiel
CONFERENCIA INAUGURAL
M.A. REBOLLO, ET AL
S4 REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S3-S7
aceptada. Por lo tanto, lo primero es saber qu se considera
atencin. En primer trmino se vern las definiciones de Luria
y William James. Luria [3] afirma que es el factor responsable
de extraer los elementos esenciales para la actividad mental,
el proceso que mantiene una estrecha vigilancia sobre el
curso preciso y organizado de la actividad mental. De esta manera,
se jerarquizan la selectividad y la permanencia. Por otro
lado, William James destaca la selectividad al decir que es la
toma de posesin por la mente en forma clara y vvida de uno
entre varios objetos o pensamientos que pueden aparecer simultneamente.
Fster [2] seala, adems de estos dos aspectos, lo que denomina
preparacin, que es la anticipacin y el preprocesamiento
de James, en los que se destaca la memoria de funcionamiento,
en la que lo central es la atencin selectiva. Se jerarquizan
as la atencin sostenida y la atencin selectiva, y en sta, la
focalizada y la dividida. No se considera aqu, aunque debera,
la atencin elemental, estado generalizado de vigilia o atencin
cortical vinculada a la vigilia y al estado de alerta, denominada
tambin involuntaria por Vygostki [4].
Estos diferentes aspectos de la atencin se refieren a estructuras
cerebrales diferentes que se desarrollan en diversos momentos
de la vida. La atencin propiedad de los sistemas funcionales
tiene, para algunos autores, las caractersticas de la
atencin selectiva y la sostenida. Es la que activa los sistemas
funcionales y mantiene su activacin mientras se incorpora un
nuevo estmulo. La atencin elemental o atencin involuntaria
depende del funcionamiento de la sustancia reticular proyectada
en toda la corteza cerebral. Tiene como neurotransmisor principal
la noradrenalina. Se desarrolla precozmente, segn Luria,
en el primer ao de vida y existe ya desde el nacimiento.
En la atencin selectiva y en la atencin sostenida participan
estructuras corticales y subcorticales. Entre las corticales hay
que mencionar la corteza prefrontal y las cortezas sensoriales.
Entre las estructuras subcorticales, el tlamo ptico, el cuerpo
estriado (ncleo caudado y lenticular), los ncleos septales y de
Meynert, y el cerebelo. LaBerge [5] ha esquematizado gran parte
de estas estructuras en lo que se denomina circuito triangular
de la atencin. Los sistemas dopaminrgicos, noradrenrgicos y
acetilcolinrgicos participan de estos sistemas de la atencin. El
circuito triangular de la atencin se refiere a la selectiva, pero en
l se encuentran tambin las estructuras que se vinculan a la
atencin sostenida. La focalizacin de este tipo de atencin se
basa fundamentalmente en las alteraciones encontradas en el
TDAH, en el que se ha demostrado que estn afectados la corteza
prefrontal, el ncleo caudado, el lenticular del lado derecho y
el cerebelo.
Veremos ahora qu se consideran funciones ejecutivas. Esto
no es tan simple porque diversos autores difieren en el sentido en
que se usa el trmino ejecutivas, en si se consideran funciones
ejecutivas las funciones cognitivas del ms alto nivel, vinculadas
a la regin dorsolateral de la regin prefrontal, las afectivas relacionadas
con la regin orbitomedial o las dos, y en la importancia
que se da a las caractersticas de las funciones o a su localizacin,
lo que, como seala Benton, provoca confusin. Hace
veinte aos que se han comenzado a popularizar las funciones
ejecutivas. Este trmino se introdujo en el lenguaje mdico desde
que Eslinger y Damasio, en l985, mencionaron las funciones
ejecutivas como funciones relacionadas con la socializacin.
Sin embargo, en l983-l984, Lssak, cuando estudiaba las funciones
del lbulo frontal, dijo que ste tena funciones ejecutivas
y funciones conceptuales. Mencion como funciones ejecutivas
la formulacin de fines, la planificacin, la realizacin de los
planes dirigidos al fin formulado y la performance efectiva.
Las funciones conceptuales son la organizacin perceptual,
el procesamiento de varios eventos al mismo tiempo, la monitorizacin
y la modulacin de la salida conductual. Diversos autores
consideran funciones ejecutivas a algunas de stas y agregan
otras como el juicio, el razonamiento, la anticipacin, la verificacin
y la flexibilidad cognitiva, como Narbona y Pineda. Las
diferencias pueden estar en varios hechos. Entre ellos, que el
trmino ejecutivo se ha empleado en dos sentidos. El primero
de ellos, como supraestructura que est sobre todas las dems
de la corteza en relacin con la actividad, como deca Luria [7]
al estudiar las unidades o sistemas funcionales relacionados con
las funciones mentales y que corresponden a la regin prefrontal.
Pero tambin se ha usado como organizador de las funciones
superiores.
En este sentido, para dar una idea global podemos decir que
las funciones ejecutivas son aquellas que organizan y expresan
la conducta y sus relaciones con el medio exterior, entre el individuo
y el medio en su ms amplio aspecto, y se modifican a
travs de la vida con el desarrollo y con los propios cambios
experimentados por el individuo o el medio. Esto podra vincularse
con la socializacin, como hacen Eslinger y Damasio, pero
creemos que quien habl primero de funciones ejecutivas fue
Lssak, por lo que debemos seguir sus directivas y considerar la
socializacin como otra funcin de la regin prefrontal que incluye
las funciones ejecutivas.
En lo que se refiere a la estructura funcional del sistema ejecutivo,
se pueden considerar las funciones ejecutivas propiamente
dichas, las funciones bsicas y las funciones que colaboran
en su organizacin. Las funciones bsicas son aquellas que
llegan a la regin dorsolateral como aferencias, en las que se
destacan las funciones sensitivo-sensoriales que llegan al lbulo
frontal directamente o a travs del tlamo, las motoras de nivel
superior y el lenguaje. Estas funciones bsicas alcanzan en la regin
prefrontal su nivel conceptual. La funcin motora se conecta
con la prefrontal a travs del rea presuplementaria. Se reciben
tambin aferencias del sistema lmbico, del hipotlamo y
del tronco enceflico, en el que destacamos la sustancia reticular.
Los ncleos dopaminrgicos de la sustancia reticular originan
los haces dopaminrgicos a los que se ha dado gran importancia
y constituyen los sistemas mesolmbico y nigroestriado.
Hay que recordar tambin los haces que transportan la noradrenalina
y la acetilcolina. De esta manera, se tiene informacin
de las funciones somticas y vegetativas, intero y exterocepcin,
y de la afectividad. Pero es tambin muy importante el
conocimiento que tenemos de nosotros mismos y de nuestra
vida anterior, que ser aportado por la memoria episdica. Las
funciones colaboradoras son la memoria de trabajo, la atencin,
selectiva y sostenida, y quiz la flexibilidad cognitiva. Esto difiere
de lo que consideran otros autores, que piensan en la atencin
y la memoria como funciones ejecutivas [1,6].
Las funciones ejecutivas propiamente dichas se organizan
jerrquicamente. En un primer plano se puede colocar lo que se
refiere a la formulacin, realizacin y ejecucin de planes. Esto
comienza con el examen de la informacin que llega o que est
almacenada y que desencadena reacciones diversas que a este
nivel son mentales, pensamientos que se ejecutarn o no segn la
decisin que se tome. Los planes se realizan de acuerdo a un fin
que es lo primero que se formula, como ha determinado Lssak.
CONFERENCIA INAUGURAL
REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S3-S7 S5
En ese nivel es importante la anticipacin, la verificacin, la
monitorizacin y la modulacin de la salida conductual. Estas
dos ltimas han sido colocadas por Lessak entre las funciones
conceptuales, las cuales, si bien no se consideran funciones ejecutivas
como lo hacen algunos autores [1], colaboran con stas.
En un nivel superior estn las decisiones, la creatividad en el
plano tcnico, cientfico y artstico, y la autoconciencia, o sea,
la capacidad de conocerse a s mismo, lo que es fundamental para
tomar decisiones correctas, planificar el futuro, realizar planes,
pensar y actuar correcta y efectivamente.
Hemos considerado las funciones cognitivas en su ms alto
nivel, para cuya organizacin llega tambin informacin proveniente
del sistema lmbico y del sector orbitomedial de la regin
prefrontal. En general, sas son las funciones ejecutivas, o sea,
las definidas por Lssak, que para algunos son las funciones
cognitivas del ms alto nivel. Pero qu sucede si se incluyen
las funciones de la regin orbitomedial, que tiene importantes
conexiones lmbicas con la regin del cngulo y la amgdala? La
regin orbitomedial integra procesos emocionales y motivacionales,
y tiene mecanismos inhibitorios que actan en diferentes
niveles, pero que, en relacin con la conducta, su alteracin produce
una conducta impulsiva y socialmente inadecuada.
La atencin es una funcin ejecutiva? Todo depende de qu
consideramos funciones ejecutivas. Se tiene en cuenta la funcin
o la localizacin funcional? Si son las funciones cognitivas
del ms alto nivel, no se incluyen aquellas que se consideran
funciones afectivas del ms alto nivel, aunque podra hacerse en
un concepto ms amplio y como funciones prefrontales. Si se
piensa que son las que organizan la conducta, hay que integrar
funciones cognitivas y afectivas. Siguiendo a Lssak, aceptamos
la primera posicin. La segunda estara ms de acuerdo con
la definicin de Eslinger y Danasio.
Lo que hemos visto seala que existen relaciones entre la
atencin y las funciones ejecutivas. Para Barkley, Narbona, Pineda
y muchos ms, la atencin es una de las funciones ejecutivas.
Algunos hablan de atencin, pero Narbona se refiere a la
atencin sostenida. Los autores que consideran que la atencin
es una funcin ejecutiva no se haran la pregunta que planteamos
aqu y que respondemos diciendo que se relacionan por su ubicacin
anatmica, como hemos analizado y tambin porque la hemos
considerado una funcin que colabora con las funciones
ejecutivas, tal como hace con todas las funciones mentales.
CARACTERSTICAS DE LOS NIOS
CON TDAH A TRAVS DE LA HISTORIA
Los nios con TDAH se han descrito desde el siglo XIX jerarquizando
aspectos diferentes e interpretndolos de diversas maneras
[8]. En la Inglaterra del siglo XIX, con grandes cambios econmicos,
polticos y sociales y con una concepcin particular
de la infancia, se pens que los nios con esas caractersticas
experimentaban una desviacin social.
En l902, Still, mdico pediatra, present 20 casos de estos
nios con hiperactividad, dificultad para sostener la atencin,
reacciones violentas, agresividad y poca respuesta al castigo.
Los interpret como un defecto del control moral. En los siguientes
cuarenta o cincuenta aos, los mayores conocimientos
en neurociencia y la experiencia adquirida en lesionados de
guerra cambiaron la interpretacin y se jerarquiz la hiperactividad
como el sntoma dominante. Esto se produjo sobre todo
en l942, con la publicacin del libro de Strauss et al [9]. La falta
de pruebas de la existencia de una lesin dio origen a la lesin
cerebral mnima y a la DCM, que tuvo mayor xito.
Sin embargo, en l980, la tercera revisin del Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) jerarquiz
el trastorno de la atencin sobre los dems. La hiperactividad
pas a un segundo plano; tanto que se clasificaron los
nios con dficit de atencin en los que tenan hiperactividad y
los que no la tenan, y se consider que los que tenan hiperactividad
eran de causa neurolgica y la alteracin de la atencin se
encontraba en la atencin sostenida. Se consider que los que
no tenan hiperactividad tenan afectada la atencin selectiva y
eran de causa afectiva. Si bien consideramos que esta divisin
no es vlida desde el punto de vista clnico, la mencionamos como
el origen de los conceptos de Barkley [1]. Este autor, en la
dcada de los noventa, public varios libros en los que concluy
que el denominado trastorno por dficit de atencin es una alteracin
de las funciones ejecutivas y jerarquiz la impulsividad
en la trada clsica.
Al mencionar las funciones ejecutivas, Barkley considera
las funciones ms relacionadas con la regin orbito y mediofrontal
que con la regin dorsolateral. Esta regin se vincula
con el sistema dopaminrgico mesolmbico y a ella se atribuyen
la integracin de los procesos emocionales y motivacionales, y
los mecanismos inhibitorios de diferentes aspectos de la conducta,
tal como hemos mencionado. Lo ms importante, segn
l, es el deterioro de la inhibicin conductual y del autocontrol,
lo que altera:
La memoria operativa no verbal.
La interiorizacin del habla.
La autorregulacin del humor, de la motivacin y del nivel
de vigilia.
La reconstitucin.
Teniendo en cuenta estos elementos, constituye un modelo psicolgico
que se caracteriza por la inhabilidad para regular su propio
comportamiento y para prever el futuro. Jerarquiza su origen
gentico, el comienzo temprano de sus caractersticas y su evolucin
relativamente crnica. Entre sus caractersticas principales
destacan las que exteriorizan las dificultades antes mencionadas.
La alteracin de la memoria de funcionamiento se manifiesta
como una dificultad para recordar los sucesos necesarios
para realizar una tarea. Esta informacin es importante cuando
se acta con un fin determinado, hace posible la percepcin retrospectiva
y dificulta prever acontecimientos futuros.
La falla en la interiorizacin del habla dificulta la regulacin
del comportamiento y produce el poco dominio de s mismo y la
falta de autocrtica. La falla en la autorregulacin de las emociones,
la motivacin y el nivel de vigilia se manifiesta por la imposibilidad
de reprimir las emociones en pblico, la falta de control
de los impulsos y las motivaciones. La dificultad en la reconstitucin
se ve en la dificultad para analizar y sintetizar conductas y
para resolver problemas. Sin embargo, se siguen viendo nios
que consultan por dispersin de la atencin, muchos de los cuales
tienen tambin hiperactividad, pero todos no son iguales y los
sntomas no tienen en todos el mismo origen.
En este sentido, mencionaremos lo que encontramos en un
grupo de 75 nios que consultaron por dficit de atencin. De
ellos, en 39 (52%) la causa fue emocional. Se hizo un diagnstico
de TDAH en 17 (23%), de los cuales 14 tenan hiperactividad
y tres no la tenan. Adems, en seis de esos 17 casos el estudio
realizado mostr que tenan signos de disfuncin ejecutiva,
M.A. REBOLLO, ET AL
S6 REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S3-S7
de los cuales tres tenan hiperactividad, y tres, no. De los 75 nios
iniciales, siete presentaban slo alteraciones de las funciones
ejecutivas. Si bien la muestra es poco numerosa, en ella vemos
que hay nios con TDAH que no tienen alteraciones de las
funciones ejecutivas, y nios con alteraciones de las funciones
ejecutivas que no presentan un TDAH.
Esto nos lleva a plantear la existencia de cuadros clnicos
diversos, lo que puede deberse a que existe ms de un sistema
dopaminrgico que puede ser deficitario y, si es otra la causa, a
la proximidad de las zonas en que se integran ambas funciones,
atencin y funciones ejecutivas.
DEFICIENCIA ATENCIONAL, HIPERACTIVIDAD
E IMPULSIVIDAD COMO SNTOMAS DE LA
ALTERACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Pensamos que la atencin no es una funcin ejecutiva, sino que
colabora para que stas se integren. Por lo tanto, una alteracin
de la atencin no sera un sntoma de disfuncin ejecutiva. La
atencin puede colaborar con las funciones ejecutivas y, en ese
sentido, podra pensarse que la falla atencional las perturba.
La hiperactividad puede atribuirse a deficiencias diversas
pues no slo se ve en el TDAH, sino tambin como sntoma de
depresin, ansiedad, etc.
Barkley la atribuye al fallo de los mecanismos inhibitorios.
En ese sentido puede ser un sntoma de deficiencia disejecutiva
segn la extensin que demos al concepto de funcin ejecutiva.
Para nosotros no lo sera. Lo mismo sucede con la impulsividad,
que tambin se producira tras el fallo de los mecanismos inhibitorios
por la deficiencia en el control conductual, lo que para
Barkley es una funcin ejecutiva, pero no para otros autores.
EN ALGUNOS NIOS COEXISTEN DOS
CUADROS CLNICOS QUE EN OTROS
PUEDEN SER INDEPENDIENTES?
De acuerdo con el material clnico presentado, esta pregunta debe
contestarse afirmativamente. Hay nios que presentan el tpico
cuadro clnico del TDAH. En otros falta alguno de los sntomas
de la trada clsica, pero se consideran tambin trastornos
por dficit de atencin. En algunos se asocian elementos que
permiten el diagnstico de la disfuncin ejecutiva. Y algunos
nios que consultaron por alteraciones de la atencin tenan una
disfuncin ejecutiva. Por lo tanto, contestaramos afirmativamente
a esta pregunta, pero creemos que para poder asegurarlo
sera necesario realizar un estudio prospectivo en el que las funciones
ejecutivas se estudiasen ms exhaustivamente desde la
historia clnica en adelante.
ALTERACIN DE UNO DE LOS SISTEMAS
DE NEUROTRANSMISORES COMO CAUSA
DEL CUADRO CLNICO
En l965, Clements defini y caracteriz la DCM y dijo que poda
deberse al fallo de mecanismos inhibitorios que relacion con
una deficiencia de acetilcolina en la zona anterior de la corteza
cerebral. Posteriormente se implicaron otros neurotransmisores,
entre ellos la noradrenalina. En este sentido interesa el sistema
noradrenrgico, que se origina en el locus coeruleus y cuyos axones
se distribuyen en el tronco enceflico, la mdula, el cerebelo,
el hipocampo y especialmente en la corteza cerebral. Estas fibras,
con una concentracin mayor en las reas sensitivas, se dirigen
hacia los lbulos frontales y, despus, al resto del cerebro.
Su distribucin generalizada hace pensar que puede tener
funciones mltiples, posiblemente relacionadas con la excitabilidad
o el mantenimiento de la activacin y la regulacin de la
funcin correspondiente a las diferentes reas en las que acta.
Entre esas reas se encuentra la regin prefrontal, a la que alcanza
en primer trmino. En la dcada de los ochenta observbamos
nios que presentaban hiperactividad, dificultad de aprendizaje,
alteraciones para aprender y trastornos de la conducta. En algunos
de ellos la evolucin de los sntomas y la presencia de problemas
afectivos haca pensar en que se poda diagnosticar la
DCM o el TDAH, pero tambin problemas emocionales.
En estos ltimos se comprob que el examen neurolgico era
normal, mientras que en la mayora de los que parecan tener
TDAH, el examen neurolgico tena alteraciones de debilidad
motora o presencia de signos blandos. En un trabajo en colaboracin
con el Departamento de Neuroqumica del Instituto de Ciencias
Biolgicas, se realiz el anlisis de catecolaminas en la orina.
Se realizaron dos grupos, uno integrado por los nios con el
examen neurolgico anormal y otro con nios que tenan el examen
neurolgico normal. Se observ que en el primer grupo
haba una disminucin en la eliminacin de noradrenalina por la
orina, que no se produjo en el segundo grupo.
Lamentablemente este hallazgo no permita atribuir el problema
a una disminucin de noradrenalina porque lo que aparece
en la orina no refleja exactamente lo que sucede en el cerebro.
Sin embargo, poda utilizarse como diagnstico ya que estos resultados
se comprobaron repetidamente.
Posteriormente se le ha dado importancia a la dopamina ya
que hay pruebas suficientes para pensar que es un factor creble.
Hay autores que dicen que la noradrenalina tambin acta y
piensan que se tratara de dos tipos de sndromes, diferentes,
anterior y posterior.
Existen varios sistemas dopaminrgicos, el nigroestriatal, el
mesolmbico, el tuberoinfundibular, el mesocortical, el incertohipotalmico,
el periventricular, el retiniano y el olfatorio. Los
que llegan a la regin prefrontal son los dos primeros.
El sistema nigroestriatal y el mesolmbico se originan en el
locus niger, en la zona compacta, en el ncleo A9; el mesolmbico
tambin se forma en el ncleo A10, que est en el tegmento
mesenceflico. El sistema mesolmbico se proyecta a varios ncleos
del sistema lmbico, como el ncleo amigdalino, el del septo
y el accumbens, que se conecta con los ncleos basales y la
corteza prefrontal. Las fibras originadas en el ncleo A10 se dirigen
a la corteza frontal, a la cingular anterior y a la entorrinal.
Diversas experiencias sealan que ambos sistemas tienen
funciones diferentes y la destruccin de las fibras de ambos origina
sndromes conductuales complejos en los que se trata de
saber lo que corresponde a cada uno. El sistema nigroestratal se
conecta principalmente con el ncleo caudado y el lenticular, y
luego con la corteza prefrontal. Su funcin principal es en el
control del movimiento. La deficiencia en la formacin de dopamina
produce consecuencias similares a las que provocara
una lesin. La dopamina tiene un papel primordial en la integracin
neuronal y en el soporte de la accin motora. Esto se basa
en que el sistema nigroestriatal est involucrado en el movimiento
y en algunos de sus trastornos, y tambin en su presencia
en el rea motora primaria. Su alta concentracin en la regin
prefrontal es interpretada por su intervencin en la regulacin
de la conducta motora. Pero sin duda, como dice Fster
CONFERENCIA INAUGURAL
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[10], debe participar en la organizacin de la conducta, en especial
en sus aspectos temporales.
Estudios de estimulacin sealan tambin su funcin en los
impulsos y motivaciones.
La acetilcolina es otro de los neurotransmisores involucrados.
Las neuronas acetilcolinrgicas tienen una amplia distribucin
en el sistema nervioso somtico, vegetativo, central y perifrico.
Lo que ms interesa ahora es el sistema que se origina en
el diencfalo, en los ncleos septal, de Meynert, en el ncleo de
la banda diagonal y en la parte ventral del plido. Estos ncleos
se proyectan en toda la corteza cerebral, pero predominantemente
en las regiones frontal y temporal.
La serotonina, a diferencia de los otros neurotrasmisores
mencionados, tiene una escasa concentracin en la corteza cerebral
y puede influir en el procesamiento sensorial, pero no se ha
mencionado su participacin en el TDAH ni en relacin con las
funciones ejecutivas. En la corteza cerebral hay tambin aminocidos
y neuropptidos de los que no nos ocuparemos.
IMPORTANCIA DEL ENFOQUE
DIAGNSTICO PARA EL TRATAMIENTO
El TDAH se trata desde hace muchos aos con estimulantes,
desde que Bradley en l936 demostr su accin paradjica. En la
actualidad se usa principalmente el metilfenidato, aunque existen
otros tratamientos. Barkley da importancia a los tratamientos
de base cognitivoconductual y a la participacin de los padres.
Esto, que ha sido muy til en sus pacientes, es sin duda
importante en todos los nios con problemas conductuales sea
cual sea su origen.
Nuestra experiencia nos denota que resulta fundamental el
diagnstico para el ptimo enfoque teraputico, ya que un alto
porcentaje de nios con TDAH mejora con estimulantes, pero
otros lo hacen con antidepresivos, por lo general los que tienen
problemas emocionales concomitantes. Sern estos nios que
nosotros identificamos como nios con problemas emocionales
a quienes Barkley califica como nios con sntomas disejecutivos?
CONCLUSIONES
La atencin se relaciona con las funciones ejecutivas, pero no es
una de ellas. El TDAH tiene varias formas clnicas, una de las
cuales, aunque no la nica, puede ser el sndrome disejecutivo.
El cuadro clnico puede ser causado por el retraso del desarrollo
de diversos sistemas de neurotrasmisores.
1. Barkley RA. Nios hiperactivos. Barcelona: Paids, 1999.
2. Fster JM. Memory in the cerebral cortex. Cambridge, Mass.: Bradford
Book/MIT Press; 1995.
3. Luria AR. Atencin y memoria. Barcelona: Martnez Roca; 1984.
4. Vygotsky IS. Obras escogidas IV. Psicologa infantil. Mosc: Editorial
Pedaggica; 1984.
5. LaBerge D. Networks in attention. In Gazzaniga MS, ed. The new cognitive
neurosciences. Cambridge, Mass.: Bradford Book/MIT Press; 1999.
6. Pineda DA. Disfuncin ejecutiva en nios con trastornos por deficien-
ATENCIN Y FUNCIONES EJECUTIVAS
Resumen. Objetivos. Establecer las relaciones existentes entre la
atencin y las funciones ejecutivas, y entre el trastorno por dficit
de atencin (TDAH) y el sndrome disejecutivo, a la vez que se definen
estos trminos. Para ello se revisan aspectos que se refieren a
la atencin y a las funciones ejecutivas, en cuanto a la evolucin
del concepto, los tipos y la localizacin anatmica. Desarrollo. Se
analizan las relaciones posibles entre la atencin y las funciones
ejecutivas, y las modificaciones que se han producido en el tiempo
en el TDAH, lo que lleva a considerar si son los mismos nios y los
factores que pueden haber influido en esas diferencias. Despus se
analiza la posible explicacin de los sntomas ms frecuentes: dficit
de atencin, hiperactividad e impulsividad, y, en especial, si stos
pueden ser sntomas de la disfuncin ejecutiva. Surge la posibilidad
de varias formas clnicas. Finalmente se acepta la posible causa
en una alteracin de los neurotransmisores, en especial la dopamina
y la noradrenalina. Se plantea tambin si la nueva interpretacin,
disfuncin ejecutiva, implica un tratamiento diferente y si esto
significa un beneficio para el nio. Conclusiones. La atencin se
relaciona con las funciones ejecutivas, pero no es una de ellas. El
TDAH tiene varias formas clnicas, una de las cuales, aunque no la
nica, puede ser el sndrome disejecutivo. El cuadro clnico puede
ser causado por el retraso del desarrollo de diversos sistemas de
neurotrasmisores. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S3-7]
Palabras clave. Atencin. Dficit de atencin. Funciones ejecutivas.
Hiperactividad. Impulsividad. Sndrome disejecutivo. TDAH.
ATENO E FUNES EXECUTIVAS
Resumo. Objectivos. Estabelecer as relaes existentes entre a
ateno e as funes executivas, e entre a perturbao por dfice
de ateno (PDAH) e a sndroma desexecutiva, ao passo que se
definem estes termos. Para tal revem-se aspectos que se referem
ateno e s funes executivas, quanto evoluo do conceito,
aos tipos e localizao anatmica. Desenvolvimento. Analisamse
as relaes possveis entre a ateno e as funes executivas, e
as modificaes que se produziram no tempo na PDAH, o que leva
a considerar se so as mesmas crianas e os factores que podem
ter infludo nessas diferenas. Depois, analisa-se a possvel explicao
dos sintomas mais frequentes: dfice de ateno, hiperactividade
e impulsividade e, em especial, se estes podem ser sintomas
da disfuno executiva. Surge a possibilidade de vrias formas clnicas.
Finalmente, aceita-se a possvel causa numa alterao dos
neurotransmissores, em especial a dopamina e a noradrenalina.
Questiona-se tambm se a nova interpretao, disfuno executiva,
implica um tratamento diferente e se isto significa um benefcio
para a criana. Concluses. A ateno relaciona-se com as funes
executivas, mas no uma destas. A PDAH. Possui vrias formas
clnicas, uma das quais, embora no a nica, pode ser a sndroma
desexecutiva. O quadro clnico pode ser causado pelo atraso
do desenvolvimento de diversos sistemas de neurotransmissores.