Pseudoquiste pancretico

Pancreatic pseudocysts

J. BOIX VALVERDE

Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitario de Badalona Germans Trias i Pujol. Barcelona.




RESUMEN
Los pseudoquistes pancreticos son unas colecciones de lquido
pancretico encapsuladas por un tejido fibroso, originadas por
la licuefaccin de la necrosis del tejido vis-ceral que se produce
tras un brote de pancreatitis aguda (pseudoquiste
postnecrtico). En el contexto de pancrea-titis crnica se
producen tambin fugas de lquido pan-cretico por ruptura de
ramas secundarias del conducto de Wirsung, que originan la
formacin de pseudoquistes pancreticos por retencin.

En este artculo se revisa la clnica, la metodologa diag-
nstica, el diagnstico diferencial, el seguimiento y el
tratamiento de esta entidad.
Palabras claves: Pseudoquiste pancretico. Quistogas-
trostoma endoscpica y quirrgica. Quistoduodenosto-ma
endoscpica y quirrgica. Quistoyeyunostoma qui-rrgica.
CPRE. Tumores qusticos del pncreas. Lesiones qusticas del
pncreas. Marcadores tumorales.

SUMMARY
Pancreatic pseudocysts are collections of pancreatic liquid en-
capsullated by fibrous tissue. They are originated by liquefac-
tion of necrotic pancreatic tissue after an acute pancreatitis
(postnecrotic pseudocyst). In the context of chronic
pancreatitis there are also pancreatic liquid leaks due to the
rupture of se-condary pancreatic duct branches with causing
pancreatic pseudocysts by retention.
This article reviews the clinic, diagnostic methodology, diffe-
rential diagnostic, follow-up and treatment.
Key words: Pancreatic pseudocysts. Endoscopic and surgical
cystogastrostomy. Endoscopic and surgical cystoduodenos-
tomy. Surgical cystojejunostomy. ERCP. Cystic neoplasms of
the pancreas. Cystic lesions of the pancreas. Tumor markers.



INTRODUCCIN

El trmino pseudoquiste se emplea para diferen-ciarlo de
otras formas de colecciones de fluidos eva-nescentes, como
las colecciones agudas de fluidos que ocurren en un 50% de
las pancreatitis agudas severas-moderadas y que remiten
espontneamente. Suelen ser nicos pero tambin hay
formas mltiples. Se lo-calizan habitualmente en las zonas
adyacentes al pn-creas pero tambin se han reportado
localizaciones inusuales en: cuello, mediastino, pelvis y
escroto.




Punto clave 1
La incidencia de pseudoquistes en episodios de
pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo
de los mtodos utilizados en su diagnstico.


La incidencia de pseudoquistes en episodios de
pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo de los
mtodos utilizados en su diagnstico. En las l-timas
dcadas, con la utilizacin sistemtica de la eco-grafa
abdominal y de la tomografa computerizada en los
pacientes con pancreatitis, se diagnostican estas colecciones
de fluido con mayor frecuencia que antes.

DEFINICIN

Fluido rico en amilasas, localizado en-tre o adyacente al
pncreas, recubierto por una pared no epitelizada que se
produce como resultado de una pancreatitis aguda,
pancreatitis crnica, traumatismo pancretico u obstruccin
del conducto pancretico. El lquido extravasado provoca
una reaccin inflama-toria que se traduce en la formacin,
al cabo de unas semanas (maduracin del pseudoquiste), de
la pared qustica por tejido fibroso y de granulacin. La
forma de los pseudoquistes suele ser redondeada u ovalada.
Un 90% de los pseudoquistes son nicos. Tras
pancreatitis de origen enlico son ms frecuentes los
pseudoquistes mltiples. Su tamao vara entre 1-2 cm y 30
cm; se consideran grandes cuando son ma-yores de 4-5 cm.
Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml.


Punto clave 2
Un 90% de los pseudoquistes son nicos. Tras
pancreatitis de origen enlico son ms frecuentes los
pseudoquistes mltiples.


CLNICA

El pseudoquiste pancretico representa una de las
complicaciones de las pancreatitis, tanto aguda como
crnica. La clnica depende en parte de la localizacin y del
tamao del pseudoquiste. Cuando son pequeos no suelen
originar clnica y son asintomticos; su diagns-

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tico es debido a un hallazgo en el contexto de la realiza-
cin de una prueba complementaria de imagen (eco-grafa
abdominal, tomografa computerizada, etc..), en el
seguimiento de una pancreatopata o por otra causa. Cuando
son mayores de 4 cm suelen originar molestias en forma de
dolor epigstrico o dolor irradiado en cin-turn, nuseas,
vmitos y prdida del apetito. En otras ocasiones se
sospecha la existencia de un pseudoquiste por la
persistencia de una elevacin de las amilasas en orina en el
transcurso de una analtica de control de un paciente con
pancreatitis aguda. Algunos pseudoquis-tes de gran tamao
pueden palparse en la exploracin de la cavidad abdominal,
o comprimir rganos vecinos (estmago, duodeno, colon,
va biliar) y originar una clnica de obstruccin de vscera
hueca con vmitos, distensin abdominal o ictericia. Los
pseudoquistes lo-calizados en la cola pueden englobar el
bazo y la vena esplnica trombosndola y como
consecuencia de ello producirse una hipertensin portal
segmentaria con formacin de varices gstricas que se
pueden manifes-tar clnicamente en forma de hemorragia
digestiva alta. Otras formas clnicas menos frecuentes son
el derrame pleural de predominio izquierdo, o la ascitis
quilosa.


Punto clave 3
Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin,
ruptura, hemorragia, pudindose manifestar estas
complicaciones como: un cuadro febril, sptico, hipo-
tensin, abdomen agudo o incluso shock hipovolmi-
co. En estos casos se realiza habitualmente un trata-
miento quirrgico.


Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin,
ruptura, hemorragia, pudindose manifestar estas
complicaciones como: un cuadro febril, sptico, hipo-
tensin, abdomen agudo o incluso shock hipovolmi-co. En
estos casos se realiza habitualmente un trata-miento
quirrgico.
Debe sospecharse clnicamente la existencia de un
pseudoquiste cuando: no se resuelva un episodio de
pancreatitis; se mantengan altas las amilasas; persista dolor
epigstrico pese a la resolucin clnica de la pancreatitis y
cuando se palpe una masa epigstrica tras una pancreatitis
aguda.


Punto clave 4
Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudo-
quiste pancretico:
1. No se resuelve un episodio de pancreatitis.
2. Amilasas en sangre y/o orina persistentemente
altas.
3. Persistencia de dolor epigstrico pese a aparente
resolucin clnica de un brote de pancreatitis aguda.
4. Aparicin de una masa epigstrica tras un epi-
sodio de pancreatitis aguda.


DIAGNSTICO

Ante toda sospecha clnica (palpacin de masa
epigstrica, evolucin trpida de pancreatitis) o analtica, se
debe corroborar mediante una prueba de imagen. El
algoritmo exploratorio se suele iniciar con la ecografa
abdominal, que suele hacer el diag-nstico y permita
conocer con exactitud el tamao del pseudoquiste. En
pacientes muy obesos o con meteorismo, esta exploracin
suele tener limitacio-nes tcnicas. Para poder conocer la
exacta localiza-cin y su relacin con rganos de vecindad,
es muy til la tomografa axial computerizada. Otras prue-
bas diagnsticas como el trnsito esofagogastroduo-denal es
til para valorar las compresiones que pue-de originar el
pseudoquiste sobre el tracto digesivo superior. La radiologa
simple de abdomen puede ser de utilidad tanto para poner
de manifiesto las calcificaciones propias de la pancreatitis
crnica como para valorar otras calcificaciones que se pue-
den ver en algunos tumores qusticos del pncreas, as como
para ver el desplazamiento en el lumino-grama areo que se
puede apreciar en algunos casos de compresin gstrica o
duodenal. La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de
utilidad para valorar el abombamiento que produce el
pseudoquiste en la pared gstrica o duodenal, el cual es un
requisito imprescindible para su tratamiento endoscpico.
La exploracin de la papila con un endoscopio de vi-sin
lateral (duodenoscopio) puede ser til para ver el aspecto de
la papila de Vater y descartar la salida por la misma de un
material mucoide viscoso que es caracterstico de alguno de
los tumores qusticos del pncreas. La ultrasonografa
endoscpica (USE) es tambin til, sobre todo para
diferenciar un pseudoquiste de otros procesos pancreticos
qusti-cos; su empleo facilita la puncin y vaciado de los
pseudoquistes pancreticos por mtodos endosc-picos.








Punto clave 5
Ante toda sospecha clnica (palpacin de masa epi-
gstrica, evolucin trpida de pancreatitis) o analti-
ca, se debe corroborar mediante una prueba de ima-
gen: tomografa axial computarizada, ultrasonografa
endoscpica (USE) y colangiopancretico resonancia
magntica (CPRM).


La colangiopancretico resonancia magntica (CPRM) es
una exploracin que puede ser de utilidad en el diagnstico
del pseudoquiste y en su diferencia-cin con otras lesiones
qusticas pancreticas, si bien no suele diferenciarlas bien
cuando se trata de lesio-nes de pequeo tamao. Sus
indicaciones actuales son: en el diagnstico de las
compresiones de la va biliar por el pseudoquiste y en el de
las comunicacio-nes del pseudoquiste con el conducto
pancretico.

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Punto clave 6
La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad
para valorar el abombamiento que produce el pseudo-
quiste en la pared gstrica o duodenal, el cual es un re-
quisito imprescindible para su tratamiento endoscpico.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de los pseudoquistes se debe
hacer con las entidades que cursan con lesiones qusticas en
el pncreas (tabla 1). La mayora de lesio-nes qusticas del
pncreas (75%) son pseudoquistes, un 10% son quistes de
retencin en relacin a pancreatitis crnica o neoplasia del
pncreas, un 5% corresponde a quistes congnitos del
pncreas y un 10% son neopla-sias qusticas. La principal
dificultad diagnstica es di-ferenciar por la clnica y los
procedimientos de imagen entre un pseudoquiste y otro tipo
de lesin qustica pancretica, entre las que se encuentran
tumores benig-nos o incluso malignos. El antecedente
clnico de episo-dios previos de pancreatitis suele decantar
el diagnsti-co hacia el pseudoquiste, pero no puede
despreciarse un muy escaso porcentaje de casos en que
coincide un tumor pancretico con el antecedente de
pancreatitis crnica, si bien suele tratarse de tumores
slidos (no qusticos). No obstante, debemos tener presente
que en los pacientes de edad adulta un 80-90% de las
lesiones qusticas del pncreas son por pseudoquistes.



Punto clave 7
La mayora de lesiones qusticas del pncreas
(75%) son pseudoquistes, un 10% son quistes de re-
tencin en relacin a pancreatitis crnica o neoplasia
del pncreas, un 5% corresponde a quistes congnitos
del pncreas y un 10% son neoplasias qusticas.

TABLA 1
Lesiones qusticas del pncreas

Pseudoquiste pancretico.
Quiste solitario verdadero del pncreas.
Quiste hidatdico del pncreas.
Quiste de retencin.
Quistes congnitos.
Quiste linfoepitelial del pncreas.
Schwanoma del pncreas.
Poliquistosis hepatorrenal y pancretica (enferme-dad
poliqustica).
Enfermedad de von Hippel-Lindau.
Tumores neuroendocrinos qusticos del pncreas.
Cistadenoma seroso (microcistadenoma).
Cistadenoma mucinoso (macrocistadenoma o ade-
noma macrocstico).
Tumores mucinosos papilares intraductales.
Cistadenocarcinoma seroso.
Cistadenocarcinoma mucinoso.


A grandes rasgos, las lesiones qusticas del pncreas
incluyen: pseudoquistes, tumores serosos y tumores
mucinosos; estos ltimos se subdividen en cistoadeno-
carcinomas mucinosos y en otras neoplasias qusticas
mucinosas premalignas. Por lo tanto, en los casos en que
existe una duda razonable, es preciso aumentar la capacidad
diagnstica diferencial con el auxilio de la puncin
aspiracin con aguja fina (PAAF) de la lesin qustica,
dirigida por un procedimiento de imagen (ha-bitualmente
ecografa abdominal, tomografa compu-terizada o
ultrasonografa endoscpica). Con esta pun-cin se busca
obtener lquido de la lesin qustica para poder analizarlo y
estudiar: su aspecto, viscosidad, en-zimas (amilasas,
isoenzimas, lipasa, esterasa leucocita-ria), marcadores
tumorales (CEA, CA-125, CA-15-3, CA 72-4, NB/70K) y
citologa (1,2).


Punto clave 8
A grandes rasgos, las lesiones qusticas del pn-
creas incluyen: pseudoquistes, tumores serosos y tu-
mores mucinosos; estos ltimos se subdividen en cis-
toadenocarcinomas mucinosos y en otras neoplasias
qusticas mucinosas premalignas.



Punto clave 9
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de la
lesin qustica, dirigida por un procedimiento de ima-
gen (habitualmente ecografa abdominal, tomografa
computerizada o ultrasonografa endoscpica) busca
obtener lquido de la lesin qustica para poder anali-
zarlo y estudiar: su aspecto, viscosidad, enzimas,
marcadores tumorales y citologa.


En el caso de la puncin de pseudoquistes, el lqui-do
extrado suele tener elevadas cifras de amilasa y lipasa,
escasa viscosidad y valores de marcadores tu-morales bajos,
as como una citologa con elementos de inflamacin aguda
e histiocitos con ausencia de epitelio. Los cistoadenomas
serosos tienen un lquido similar al pseudoquiste, pero con
una citologa con presencia de clulas cuboides en racimos
que tienen un citoplasma con microvesculas conteniendo
glic-geno. Los cistoadenomas mucinosos suelen tener ele-
vados los marcadores tumorales (CA 15-3 y CA 72-4).

La determinacin del marcador tumoral CA 15-3 es de
gran utilidad dado que su valor superior a 30 unidades/ml
discrimina con una sensibilidad y espe-cificidad del 100%
entre las neoplasias qusticas mu-cinosas (en las que es
inferior a 30) y el cistoadeno-carcinoma mucinoso (3).

Los quistes solitarios verdaderos del pncreas son una
entidad extrasima de la que se han reportado 8 casos en la
literatura inglesa. Se pueden presentar en personas de
cualquier edad. Los quistes suelen tener una tamao
superior a 6 cm y estn recubiertos de un

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epitelio escamoso cuboide. El analisis del lquido del quiste
por puncin muestra valores elevados de CA 19-9.

El quiste linfoepitelial del pncreas representa tambin
una muy rara entidad de la que hay descri-tos unos 24
casos, se da en pacientes con una edad media de 51 aos, la
mayora hombres, que se mani-fiesta en un 47% de los
casos como un dolor abdo-minal y en un 34% cursa de
forma asintomtica. En los estudios de imagen (tomografa
computerizada y resonancia magntica nuclear) se aprecia
un com-ponente lipdico en el interior del quiste. En la
PAAF es caracterstica la presencia de una pared del quiste
con epitelio escamoso estratificado, con un infiltrado
linfoctico subepitelial y material querati-noso.


El schwanoma pancretico suele confundirse por su
clnica y morfologa con el pseudoquiste. Suele afectar a
pacientes adultos o mayores de 60 aos, te-ner un tamao
variable y naturaleza qustica en ms de sus 2/3 partes. Es
caracterstica la histologa con reas Antoni A y B.

La enfermedad de von Hippel-Lindau se trata de una
enfermedad hereditaria por anomala en el cro-mosoma 3
p25 de carcter autosmico dominante, caracterizada por
hemangioblastomas en el sistema nervioso central y retina,
tumores renales por clulas claras, quistes renales y
feocromocitoma. Existen ano-malas en el pncreas con una
incidencia entre el 16 al 29% de los casos en forma de
cistadenomas serosos, tumores de clulas endocrinas y
lesiones qusticas mltiples, que en algunos casos pueden
preceder en aos a las otras manifestaciones de la
enfermedad.
Respecto a las lesiones qusticas de pequeo ta-mao,
Kimura estudi 2.300 necropsias de ancianos, encontrando
en un 24% de ellos pequeas lesiones qusticas cuya
incidencia tiene una relacin directa con la edad (4). Si se
clasifica la atipia epitelial de estos pequeos quistes en 5
grupos: epitelio normal; hiperplasia papilar sin atipia;
hiperplasia con atipia; carcinoma in situ; carcinoma
invasivo, la incidencia de cada uno de estos grupos es del
47,5, 32,8, 16,4, 3,4 y 0%, respectivamente. Curiosamente
la hiper-plasia con atipia y el carcinoma in situ fueron ms
prevalentes en las muy pequeas lesiones qusticas (menos
de 4 mm) que en las lesiones mayores.

La ultrasonografa endoscpica puede ser de ayu-da para
diferenciar estas lesiones, as Koito (5) ha pu-blicado una
clasificacin por USE de los tumores qusticos solitarios del
pncreas basada en 6 tipos se-gn su estructura interna: tipo
pared gruesa; tipo tu-mor protruyente; tipo septos gruesos;
tipo micro-qustico; tipo septo fino; tipo simple. Los
tumores qusticos neoplsicos suelen tener la morfologa de
los cuatro primeros tipos, mientras que los tumores
qusticos no neoplsicos pertenecen a los 2 ltimos ti-pos.
La correlacin de la USE para diferenciar estos tumores con
respecto al estudio anatomopatolgico oscila entre el 92 y
el 96% (6).


EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO

El diagnstico de un pseudoquiste pancretico obliga a
hacer un seguimiento clnico y por procedi-mientos de
imagen (ecografa abdominal) a estos pa-cientes. Los
pseudoquistes posnecrticos, que pue-den aparecer
aproximadamente en un 10% de las pancreatitis agudas,
tienen una tendencia a su resolu-cin espontnea. Un signo
de buena evolucin es la normalizacin de la amilasuria y la
reduccin del ta-mao del pseudoquiste en las pruebas de
imagen de control.



Punto clave 10
El diagnstico de un pseudoquiste pancretico
obliga a hacer un seguimiento clnico y por procedi-
mientos de imagen (ecografa abdominal) a estos pa-
cientes.


En algunos casos en que por su mala evolucin o
crecimiento rpido se supone que existe una comuni-cacin
entre el conducto pancretico (Wirsung) y el pseudoquiste,
puede estar indicada la prctica de una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
para valorar la colocacin de un drenaje pan-cretico
(drenaje nasopancretico o prtesis pancre-tica).



Punto clave 11
En algunos casos en que por su mala evolucin o
crecimiento rpido se supone que existe una co-
municacin entre el conducto pancretico (Wirsung) y
el pseudoquiste, puede estar indicada la prctica de
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) para valorar la colocacin de un drenaje
pan-cretico (drenaje nasopancretico o prtesis
pancre-tica).


Es importante diferenciar entre las formas agudas de
pseudoquiste (de menos de 6 semanas desde su aparicin),
que suelen resolverse espontneamente en ms del 40% de
casos, de los pseudoquistes crni-cos (de ms de 6 semanas
desde su diagnstico, que habitualmente no desaparecen de
forma espontnea y presentan un riesgo superior de
complicacin). En un estudio de seguimiento de 68
pacientes con pseu-doquiste realizado en la clnica Mayo
(7), un 9% de ellos tuvieron complicaciones (3
pseudoaneurismas, 2 perforaciones, 1 absceso), una tercera
parte de los pacientes con pseudoquistes fueron intervenidos
de modo electivo habitualmente por crecimiento del
pseudoquiste acompaado de dolor. En un 63% de casos se
produjo la resolucin espontnea del pseu-doquiste o los
pacientes se encontraron bien, sin sn-tomas, tras un
seguimiento de 51 meses. Todo ello


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impone una conducta conservadora o expectante en la
mayora de casos.
Los factores que influyen en la evolucin hacia la
curacin espontnea del pseudoquiste son: tamao del
pseudoquiste; etiologa; multiplicidad; duracin del
seguimiento. As, los pseudoquistes de menos de 4 cm de
dimetro casi todos se resuelven espontnea-mente (90%),
mientras que los mayores de 6 cm slo desaparecen
espontneamente en un 20%. Tambin existe una clara
relacin entre el tamao y la necesi-dad de tratamiento
quirrgico, intervinindose ms del 65% de los
pseudoquistes de ms de 6 cm de di-metro y slo el 40%
de los de menos de 6 cm. Respec-to a la causa del
pseudoquiste, los que tienen menor porcentaje de regresin
espontnea son los debidos a traumatismo, seguidos de los
secundarios a una pan-creatitis crnica en los que la
resolucin espontnea se produce slo en un 9%. Cuando
hay varios pseu-doquistes en un mismo paciente la
resolucin espon-tnea de los mismos se produce slo en un
17% de casos.



Punto clave 12
Los pseudoquistes de menos de 4 cm de dimetro
casi todos se resuelven espontneamente (90%),
mientras que los mayores de 6 cm slo desaparecen
espontneamente en un 20%.

La expansin del pseudoquiste puede provocar:
obstruccin duodenal o biliar, oclusin vascular y fis-
tulizacin a visceras adyacentes (pleura, pericardio). Otras
complicaciones son: infeccin espontnea con formacin de
absceso, digestin de vasos adyacentes con formacin de
pseudoaneurismas y la ruptura del pseudoquiste a la cavidad
peritoneal (ascitis pancre-tica y/o abdomen agudo) (8).



Punto clave 13
Ante un paciente con pseudoquiste pancretico de-
bemos plantear:
1. Es realmente un pseudoquiste o puede ser otra
lesin qustica del pncreas?
2. Es un pseudoquiste con la pared madura?
3. Origina clnica o est complicado?
4. Debemos controlarlo o tratarlo?
5. Qu tratamiento es mejor?



TRATAMIENTO

En ausencia de complicaciones, la conducta inicial ante
un pseudoquiste de pncreas es expectante has-ta al menos
transcurridas 6 semanas desde el diag-nstico, que se
considera el tiempo en que se consi-gue la madurez de la
pared del pseudoquiste, es decir, la formacin de una
estructura fibrtica estable


que encapsula la coleccin lquida. Antes de las 6 se-manas
slo se tratan precozmente los pseudoquistes mayores de 4-
5 centmetros de dimetro en los que existe una relacin
entre el aumento de tamao y el empeoramiento de la
clnica (9).


Punto clave 14
En ausencia de complicaciones, la conducta inicial
ante un pseudoquiste de pncreas es expectante hasta
al menos transcurridas 6 semanas desde el diagns-
tico.


Si aparece una complicacin hemorrgica, spti-ca por
infeccin del pseudoquiste, ruptura o du-das diagnsticas
razonables sobre su benignidad, es aconsejable su
tratamiento quirrgico, que suele ser la anastomosis con un
rgano de vecindad (quistogas-trostoma o
quistoduodenostoma) previa biopsia.


Punto clave 15
Si aparece una complicacin hemorrgica, sptica
por infeccin del pseudoquiste, ruptura o dudas diag-
nsticas razonables sobre su benignidad, es aconseja-
ble su tratamiento quirrgico.


Los pseudoquistes maduros que no originan clni-ca
deben controlarse en espera de su resolucin es-pontnea y
en el caso de un sbito crecimiento puede valorarse su
tratamiento.
Ante la duda diagnstica entre un pseudoquiste y un
tumor qustico del pncreas est indicada la in-tervencin
quirrgica, siempre que antes se hayan utilizado todos los
medios diagnsticos a nuestro al-cance. No obstante, el
drenaje quirrgico del pseudo-quiste tiene una morbilidad
de casi el 15% con una mortalidad de menos del 5% y tiene
el inconveniente de tener un 10% de recurrencias tras
ciruga.
En resumen, el paciente con un pseudoquiste agudo no
infectado debe ser tratado de modo expectante con control
monitorizado de deteccin de la aparicin de
complicaciones, as como del tamao del pseudoquiste
(hemogramas y ecografas de control). Si el pseudo-quiste
es mayor de 4 cm y su tamao no se reduce en 6 semanas o
su tamao aumenta en menos de 6 sema-nas, coincidiendo
con un empeoramiento de la clnica supuestamente debida
al pseudoquiste, la postura ex-pectante debe cambiar y se
debe proponer su drenaje inmediato. Los consejos sobre la
cronologa ms idnea para drenar un pseudoquiste se
exponen en la tabla 2.

Drenaje percutneo

En ausencia de hemorragia en el interior del
pseudoquiste, al plantear el drenaje de un pseudo-quiste, la
conducta ms recomendada es intentar va-

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TABLA 2
Consejos sobre la conveniencia de drenar un
pseudoquiste
Pseudoquiste que se diagnostica tras un episodio de
pancreatitis aguda de causa enlica: se debe controlar
clnica y ecogrficamente hasta transcu-rridas 4-6
semanas.
Tras 6 semanas de seguimiento, se debe continuar el
control si el pseudoquiste es menor de 6 cm o ha
disminuido de tamao y no origina sintomatolo-ga.


seguidamente a travs de la aguja se introduce un hilo gua
por el que se pasa un catter de drenaje tipo pig tail de
entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bol-sa externa de
recoleccin mediante la cual se controla la cantidad y
caractersticas del lquido drenado, que se mantiene por 2-3
semanas, consiguindose mejo-res resultados con un
porcentaje de recurrencia del pseudoquiste del 7%, una
morbilidad del 18% y una mortalidad entre el 0% y el 2%.
Las complicaciones ms frecuentes son: infeccin del
pseudoquiste
Pasadas las 6 semanas, el tratamiento est indica- (10%); oclusin o desplazamiento del catter; celulitis do si el paciente
est sintomtico, el pseudoquiste en la zona de puncin; puncin esplnica; hemorra-ha aumentado de tamao, est
infectado o existe gia digestiva alta; fistulizacin. El aadir una perfu-
sospecha de que sea maligno.
En los pseudoquistes debidos a una pancreatitis
crnica, no debe demorarse su drenaje una vez ha
madurado su pared.


ciarlo drenndolo por los mtodos de puncin-dre-naje.
Estos mtodos tienen la ventaja de que se pue-den repetir en
varios tratamientos sucesivos debido a su escasa
morbilidad, a diferencia del drenaje qui-rrgico que
presenta mayor morbilidad y mortali-dad. Por todo ello, el
tratamiento quirrgico de de-rivacin de los pseudoquistes
se suele reservar para cuando falla el tratamiento por
puncin o para cuando, por razones de ndole tcnica, no se
puede realizar.

El drenaje por puncin de los pseudoquistes fue iniciado
por los radilogos mediante tcnicas de puncin-drenaje
transgstrico guiadas por ecografa o por tomografa
computerizada. Esta tcnica tena el inconveniente de
requerir varias sesiones de pun-cin dado el elevado
nmero de recurrencias, del orden del 63%, siendo sobre
todo elevadas en los pseudoquistes por pancreatitis crnica
o con comu-nicacin con el conducto pancretico. Debido a

sin de octreotido a la tcnica del drenaje favorece el
vaciado del pseudoquiste y reduce el tiempo en que se debe
mantener el drenaje.
Mediante esta tcnica se pueden drenar los pseu-
doquistes, tanto infectados como no infectados, en un
porcentaje del 67 al 91% de casos. Van Sonnenberg (10)
consigue drenar percutneamente el 90% de los
pseudoquistes infectados y el 86% de los no infecta-dos,
con una duracin media del drenaje de 20 das. Este mtodo
tiene el inconveniente de que se infectan casi la mitad de los
pseudoquistes no infectados que son drenados, pero tiene la
gran ventaja de que los pseudoquistes slo recidivan en un
4% de los casos. En posteriores experiencias se ha
enfatizado que la irrigacin y lavados que se practicaron a
travs del drenaje pudiera ser la causa de este elevado
porcen-taje de infecciones.

Las contraindicaciones para el drenaje percutneo de los
pseudoquistes son: sospecha de malignizacin, hemorragia
intraqustica y la presencia de ascitis pancretica. La
presencia de una estenosis del con-ducto pancretico no es
una buena indicacin para esta tcnica puesto que favorece
la aparicin de fstu-las cutneas.



Punto clave 16
El tratamiento quirrgico de derivacin de los
pseudoquistes se suele reservar para cuando falla el
tratamiento por puncin o para cuando, por razones
de ndole tcnica, no se puede realizar.



Punto clave 17
El drenaje de un pseudoquiste actualmente se ini-
cia con la puncin-aspiracin del pseudoquiste, se-
guidamente a travs de la aguja se introduce un hilo
gua por el que se pasa un catter de drenaje tipo pig
tail de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa ex-
terna.


estos resultados, se modific la tcnica. Actualmente se
inicia con la puncin-aspiracin del pseudoquiste,


Punto clave 18
No est indicado el drenaje percutneo de un pseu-
doquiste:
1. Cuando hay sospecha de malignizacin.
2. Ante la presencia o sospecha de una hemorragia
intraqustica.
3. Ascitis pancretica.
4. Estenosis en el Wirsung.


Drenaje endoscpico

En la dcada de los ochenta diversas escuelas de
endoscopia han sido las pioneras en el tratamiento
endoscpico de las pancreatopatas: Blgica (Cre-mer),
Holanda (Huibregtse), Espaa (Armengol-Mir), Francia
(Sahel) y EE.UU. (Kozarek y Geenen). Estos tratamientos
endoscpicos aplicados al drenaje de los pseudoquistes, se
iniciaron con la comunica-cin entre un pseudoquiste que
abombaba en cavi-

Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico 347


dad gstrica o duodenal y el tracto gastrointestinal superior.
Para conseguir esta comunicacin se practi-caron en un
principio coagulaciones de la pared que separa ambas
cavidades utilizando catteres de coa-gulacin o incluso el
Yag-lser, hasta las ms actuales tcnicas de puncin con
aguja o esfinterotomo de aguja (esfinterotomo puntiforme o
needle-knife). Posteriormente se comprob que la
comunicacin en-tre el pseudoquiste y la cavidad gstrica o
duodenal no era suficiente para vaciar el pseudoquiste y se
co-locaron drenajes externos nasoqusticos. Actualmente se
dilata con dilatadores neumticos la comunicacin y se
colocan prtesis plsticas entre el quiste y la ca-vidad
gstrica o duodenal, al objeto de evitar que se cierre la
comunicacin que se ha establecido por la puncin. Lo
publica una recopilacin de 437 pacien-tes tratados
mediante drenaje endoscpico, en los que se resuelve el
pseudoquiste en cerca del 90% por medio de la endoscopia,
con una recurrencia del pseudoquiste del 16%, una
morbilidad a expensas de hemorragia, perforacin e
infeccin del 20% y un 0,23% de mortalidad (11).




Punto clave 19
Preguntas antes de practicar un drenaje endosc-
pico de un pseudoquiste de pncreas:
1. Es realmente un pseudoquiste?
2. Est complicado?
3. Tiene un pseudoaneurisma el pseudoquiste?.
4. Son normales las pruebas de coagulacin?
5. Es madura la pared del pseudoquiste?
6. Qu punto de puncin es el ms adecuado?


En la tabla 3 se enumeran los diversos procedi-mientos
endoscpicos de tratamiento de los pseudo-quistes
pancreticos. Como se puede apreciar, se debe diferenciar
entre el abordaje o drenaje transpa-pilar y el transmural.



Drenaje transpapilar

Slo est indicado cuando un pseudoquiste est
comunicado con el conducto pancretico, lo que ocurre en
casi 2/3 partes de los casos y ms proba-blemente en los
pseudoquistes asociados a pancrea-titis crnica. Esta
comunicacin se suele poner de manifiesto realizando una
CPRE, despus se pasa un hilo-gua a travs de la papila
hasta el interior del pseudoquiste o lo ms proximo a l, se
hace una esfinterotoma primero biliar y luego pancretica y
se coloca una prtesis plstica de 5-7 Fr que se deja
colocada por un plazo superior a 1,5 meses e infe-rior a los
3 meses. Con este procedimiento se consi-gue el drenaje en
un 84% de estos casos, con un por-centaje de recurrencia
del 9% y de complicaciones del 12%.



Punto clave 20
Indicaciones de la colangiopancreatografa retr-
grada endoscpica (CPRE) previa al tratamiento de
un pseudoquiste pancretico:
1. Presencia de fugas o fstulas pancreticas.
2. Ascitis pancretica.
3. Pancreatitis crnica con posible estenosis del
wirsung.
4. Pseudoquiste posiblemente comunicado al con-
ducto pancretico.
5. Ictericia por posible compresin de la va biliar
por el pseudoquiste.

El abordaje endoscpico transpapilar tambin se uti-liza
en los pacientes con pseudoquiste e ictericia por compresin
de la va biliar, en los que la esfinteroto-ma biliar y
colocacin de una prtesis biliar de plsti-co de 10 Fr o
mayor suele solucionar el cuadro clnico.

Drenaje transmural

Para poder tratar endoscpicamente un pseudoquis-te es
preciso que el pseudoquiste est en contacto nti-mo y
abombe en estmago o duodeno y que este abombamiento
sea manifiesto por endoscopia. Previa-mente a la puncin es
aconsejable disponer de un pro-cedimiento de imagen
(tomografa computerizada o ultrasonografa endoscpica)
que informe de la distan-cia que separa el pseudoquiste y el
tracto gastrointesti-nal en la zona en que sta es menor y a
ser posible ex-cluya la presencia de vasos grandes en este
tabique que se ha de puncionar para establecer la
comunicacin en-tre estas dos cavidades. Como es habitual
en la mayo-ra de procedimientos teraputicos endoscpicos
es ne-cesario conocer el estado de las pruebas de
coagulacin del paciente y han de suspenderse previamente
los tra-tamientos anticoagulantes, antiagregantes y los
antiin-flamatorios no esteroideos que el paciente tome, al
ob-jeto de evitar al mximo todos los factores que puedan
influir en la complicacin ms frecuente de esta tcnica que
es la hemorragia en la zona de puncin.



Punto clave 21
Para poder tratar endoscpicamente un pseudo-
quiste es preciso que el pseudoquiste est en contacto
ntimo y abombe en estmago o duodeno y que este
abombamiento sea manifiesto por endoscopia.

Antes de indicar el tratamiento endoscpico de un
pseudoquiste se ha de adoptar la precaucin de des-cartar la
existencia de un pseudoaneurisma, que se puede
diagnosticar hasta en un 10% de los pseudo-quistes. Dicho
pseudoaneurisma representa una con-traindicacin para este
tratamiento ante el elevado riesgo de hemorragia
cataclsmica. Se debe presupo-ner la existencia de un
pseudoaneurisma en un pseu-

Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
348 BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico


TABLA 3
Procedimientos endoscpicos
de tratamiento de los pseudoquistes
pancreticos
A. Abordaje transgstrico (transmural)
a. Realizacin de la comunicacin:
Puncin con aguja.
Puncin coagulacin con esfinterotomo pun-
tiforme.
Yag-lser.
Puncin guiada por ultrasonografa endos-
cpica.
b. Ampliacin de la comunicacin:
Incisin con esfinterotomo convencional.
Dilatacin neumtica.
c. Mantener abierta la comunicacin:
Drenaje externo nasoqustico.
Drenaje interno con prtesis de doble pig tail
u otras.
B. Abordaje duodenal
a. Transduodenal (transmural):
1. Realizacin de la comunicacin:
Puncin con aguja.
Puncin-coagulacin con esfinterotomo
puntiforme.
Guiada por ultrasonografa endoscpica. 2.
Ampliacin de la comunicacin:
Incisin con esfinterotomo convencional.
Dilatacin neumtica.
3. Mantener abierta la comunicacin:
Drenaje externo nasoqustico.
. Drenaje interno con prtesis doble pig
tail u otras.
b. Transpapilar:
Colocacin de protesis plstica transpapilar
entre el pseudoquiste y el duodeno.
Dilatacin de estenosis del conducto pancre-
tico previas al pseudoquiste.
Extraccin de clculos del conducto pancre-
tico.
Esfinterotoma pancretica.
Esfinterotoma biliar y colocacin de prtesis
biliar de plstico.

doquiste cuando se sospecha una hemorragia no ex-plicada
cada brusca inexplicada del hematocrito. Ante esta
sospecha se debe corroborar con la realiza-ci de una
tomografa computerizada dinmica con inyeccin de
contraste, que puede ser diagnstica en la fase arterial, o
con la prctica de una arteriografa que adems de
diagnosticar el pseudoaneurisma puede tratarlo mediante
embolizacin.


La tcnica habitual es la de puncin con aguja dia-
trmica en la zona de mayor abombamiento. Tras apreciar la
salida de lquido del pseudoquiste, se pasa un hilo-gua y se
inyecta contraste para conocer la anatoma del pseudoquiste
y asegurarse de que realmente se est dentro del mismo. El
siguiente paso consiste en aumentar el tamao del orificio
de comu-nicacin que se ha hecho. En las punciones
gstricas, lo ms seguro es pasar a travs del hilo-gua un
ba-ln de dilatacin neumtica y hacer una dilatacin 15-20
mm de dimetro. En duodeno, en donde no suelen haber
tantas complicaciones hemorrgicas, se puede ampliar la
comunicacin con la ayuda de una incisin practicada con
un esfinterotomo convencio-nal de arco de unos 2-4 cm de
longitud. Una vez, por uno u otro procedimiento, se haya
ampliado la co-municacin, se debe impedir que se cierre
con el paso del tiempo. Para ello se coloca a su travs 1 2
prtesis de plstico tipo doble pig tail. Estas prte-sis se
dejan mientras no se cierre la cavidad del pseu-doquiste en
las diferentes pruebas de control que se realicen. Estas
tcnicas suelen ser ineficaces y tener ms complicaciones
en aquellos pseudoquistes con una importante necrosis
pancretica.


Estos procedimientos se suelen hacer con un duo-
denoscopio teraputico de visin lateral, con el cual el
abordaje perpendicular a la pared es ms fcil y simplifica
mucho el procedimiento.
La tcnica original ha sufrido modificaciones y existen
grupos que han introducido la puncin con una aguja de
biopsia por puncin que tiene una lon-gitud de 8 mm. Con
ella se punciona la zona aparen-temente ms idnea, se
aspira y, si sale lquido pre-suntamente del pseudoquiste y
este lquido es limpio sin estar manchado con sangre, se
inyecta contraste por la aguja. Una vez se tiene la seguridad
de estar en el interior del pseudoquiste, se inicia la introduc-
cin del hilo-gua, la ampliacin de la comunicacin y su
drenaje con prtesis.

Los resultados de las quistogastrostomas endosc-picas
son de un porcentaje de xitos de un 82% con desaparicin
del pseudoquiste, una recurrencia del mismo del 18%, un
8% de complicaciones hemorrgi-cas y de otro 8% de
perforaciones, habitualmente re-troperitoneales. Las
quistoduodenostomas endosc-picas originan menos
complicaciones y sus resultados son mejores con un
porcentaje de xito del 89% y slo 6% de recurrencias y
unas complicaciones del 4% en forma de hemorragias y de
otro 4% de perforaciones.

Punto clave 22
Debe sospecharse la existencia de un pseudoaneu-
risma en un pseudoquiste pancretico:
1. Ante una cada brusca e inexplicada del hema-
tocrito.
2. Cuando se sospeche una hemorragia no expli-
cada.

Punto clave 23
Los resultados de las quistogastrostomas endosc-
picas son de un porcentaje de xitos de un 82% con
desaparicin del pseudoquiste, una recurrencia del
mismo del 18%, un 8% de complicaciones hemorrgi-
cas y de otro 8% de perforacines, habitualmente re-
troperitoneales.


Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
BOIX VALVERDE, J. Pseudoquiste pancretico 349


Wiersema (12) ha descrito otra modalidad de trata-
miento endoscpico. Con la ayuda de la ultrasonogra-fa
endoscpica escoge el lugar ms idneo de puncin, en
donde la distancia sea menor entre el pseudoquiste y la luz
del tubo digestivo, se descarta que hallan vasos sanguneos
en la zona y a travs del canal operatorio del ecoendoscopio
se punciona, se ampla el orificio y se coloca la prtesis.
Este mtodo, cuando no se dispo-ne de un ecoendoscopio
con canal teraputico, se pue-de obviar marcando la pared
en la zona adecuada con la ayuda de una pinza de biopsia o
de un tatuaje con tinta china inyectada a travs del
ecoendoscopio con una aguja de inyeccin o esclerosis.
Una vez marcada la pared, se extrae el ecoendoscopio se
reemplaza por un duodenoscopio teraputico, se localiza la
marca y se realiza el procedimiento convencional.



Punto clave 24
Con la ayuda de la ultrasonografa endoscpica esco-
ge el lugar ms idneo de puncin, en donde la distancia
sea menor entre el pseudoquiste y la luz del tubo diges-
tivo, se descarta que hallan vasos sanguneos en la zona.


TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las diversas tcnicas quirrgicas que se pueden emplear
en el tratamiento de los pseudoquistes del pncreas son:
drenaje externo, drenaje interno (quis-togastrostoma,
quistoduodenostoma y quistoyeyu-nostoma), y la
reseccin del pseudoquiste.
Las indicaciones ms aceptadas de tratamiento
quirrgico son: pseudoquistes recurrentes, pseudo-quistes
con estenosis duodenal, pseudoquistes sinto-mticos con
conducto pancretico dilatado, pseudo-quistes en los que se
deba excluir malignizacin.


Punto clave 25
Las indicaciones ms usuales de tratamiento qui-
rrgico de los pseudoquistes de pncreas son:
1. Aparicin de complicaciones.
2. Pseudoquistes maduros de gran tamao en los
que hay una relacin entre el aumento del tamao y la
sintomatologa.
3. Duda razonable de que pueda tratarse de otro
tipo de lesin qustica tumoral del pncreas.

La tcnica quirrgica del drenaje externo slo est
indicada en pseudoquistes con pared inmadura en los que no
se fijan los puntos de sutura o cuando el pseudoquiste est
roto o con una infeccin muy im-portante. Esta tcnica se
asocia a una elevada morta-lidad del 10% y a un alto
porcentaje de recurrencias del orden del 18%. Adems tiene
el inconveniente de que en el 10% de casos no se cierra la
comunica-cin externa y persiste una fstula cutnea que
obli-ga a la prctica de una segunda intervencin tipo


pancreatectoma caudal o drenaje yeyunal con Y de Roux.



Punto clave 26
La tcnica quirrgica del drenaje externo slo est
indicada en pseudoquistes con pared inmadura en los
que no se fijan los puntos de sutura o cuando el pseu-
doquiste est roto o con una infeccin muy importante.


Las tcnicas quirrgicas de drenaje interno se utili-zan
cuando la pared del pseudoquiste est madura. La
quistogastrostoma es la que tiene ms complicaciones y
una mortalidad que puede llegar al 5%; slo est in-dicada
en los pseudoquistes que abomban la pared posterior
gstrica. La quistoduodenostoma est indi-cada en los
pseudoquistes localizados en la cabeza pancretica y en el
proceso uncinado. La quistoyeyu-nostoma est indicada en
los pseudoquistes gigantes de ms de 15 cm. Los
porcentajes globales de morbi-mortalidad para estos
procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24% de
complicaciones.
La tcnica quirrgica de reseccin de los pseudo-quistes
se utiliza poco y slo est indicada en los pseu-doquistes de
cuerpo o de cola cuando tienen una he-morragia por rotura
de pseudoaneurisma o en quistes verdaderos o neoplsicos
que se descubren en el acto quirrgico y se corrobora el
diagnstico con una biop-sia peroperatoria de la pared del
quiste (13).


Punto clave 27
Las tcnicas quirrgicas de drenaje interno se uti-
lizan cuando la pared del pseudoquiste est madura.
Los porcentajes globales de morbimortalidad para es-
tos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un
24% de complicaciones.


Correspondencia:
Dr. Jaume Boix Valverde. Unidad de
Endoscopia Digestiva.
Hospital Universitario de Badalona
Germans Trias i Pujol.
Carretera del Canyet, s/n.
08916 Badalona (Barcelona).
Tel.: 93 497 88 66. Fax: 93 497 88 43.
e-mail: jboix@ns.hugtip.scs.es

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