INTERVENCION EN CRISIS MEDIANTE EL ENFOQUE GESTALT
Claudia Fernandez y Jahel Cer6n"'
INTRODUCCION Todo terapeuta de Ia salud mental necesita una herramienta importantisima en su practica diaria, en este caso todo el conocimiento te6rico y practice posible para intervenir en las crisis psicol6gicas que ninguno de nosotros estamos exentos de sufrir. A lo largo de Ia vida a todos los seres humanos se nos presentan una serie de sucesos que llevan a enfrentar un estado emocional tal que, de no ser resuelto adecuadamente, nos arrojarfa a un desequilibrio total, o sea, a lo que en psicologfa se denomina crisis. En general, entendemos una crisis como un memento en Ia vida del individuo, en el que debe enfrentar, de manera impostergable, una situaci6n de conflicto de diversa etiologia, Ia cual es incapaz de resolver mediante sus mecanismos habituales de soluci6n de problemas, debido a que presenta una perdida de control emocional, Lie. en Psicologia por Ia Universidad Intercontinental. Especialidades en Desarrollo Humano, Psicoterapia Gestalt y Grupos por ellnstituto Humanista de Psicoterapia Gestalt. Pasante de Ia Maestria en Sensibilizaci6n Educativa con Orientaci6n Gestalt. Lie. en Psicologia por Ia Universidad lberoamericana. Especialidades en Desarrollo Humano, Psicoterapia Gestalt, Frontera-Contacto, Sexualidad, Grupos y Adolescentes por el Institute Humanista de Psicoterapia Gestalt. Pasante de Maestrfa en Sensibilizaci6n Educativa con Orientaci6n Gestalt. 87 se siente incapaz e ineficaz y esta bajo Ia presion del tiempo para resolver ese conflicto. Una persona que atraviesa por un estado de crisis se halla en una etapa vivencialmente relevante para continuar el curse de su vida. No importa que tipo de crisis sea: el evento es emocionalmente significative e implica un cambia radical en su existencia. El individuo enfrenta un problema ante el cual sus recursos de adaptaci6n, asf como sus mecanismos de defensa usuales, no funcionan. Ese problema rebasa sus capacidades de resoluci6n y, por lo mismo, se encuentra en franco desequilibrio. Como resultado de todo esto Ia persona experimenta mayor tension y ansiedad, lo que Ia inhabilita aun mas para llegar a una soluci6n. Los metodos por medic de los cuales se auxilia a las vfctimas de una crisis a lograr su recuperaci6n, son conocidos genericamente como tecnicas de intervenci6n en crisis, y tienen un par de prop6sitos esenciales: a) Restablecer Ia capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estres en que vive. b) Proveer asistencia a estas personas para reordenar y reorganizar su mundo social destruido. Existen diferentes enfoques utiles para el abordaje de las crisis emocionales, con matices distintos de las intervenciones comunes; por ejemplo, los primeros auxilios emocionales o traumatologfa emocional y Ia psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Asf, en este trabajo intentaremos proponer un enfoque desde Ia psicoterapia Gestalt. EL DESEQUILIBRIO COMO PROCESO NATURAL DEL ORGANISMO De acuerdo con Carmen Vazquez (2006), Ia terapia Gestalt una vez mas tiene en cuenta los criterios esteticos de Ia vida y encuentra que los desequilibrios son necesarios no solamente para estar sanos, sino para estar vivos. Estamos vivos y crecemos gracias a los desequilibrios. 88 La autorregulaci6n organlsmica es el mecanisme por el cual el organismo humano se regula a sf mismo en su relaci6n con el entorno. Y es a traves de los deficits como descubre sus necesidades. Segun Ia terapia Gestalt, podemos considerar al ser humano como una realidad que, para mantenerse vivo, evoluciona constantemente en el tiempo y lo hace a partir de intercambios constantes con su entorno. Y Ia terapia Gestalt tambien puntualiza que no existe ningun ser que pueda vivir aislado del entorno, sino que lo necesita en todos sus niveles de conciencia: flsico, mental, emocional, espiritual. Entonces podemos plantearnos dos preguntas: LPara que hacer intercambios con el entorno? y Lque se obtiene de ellos? Como respuesta a Ia primera pregunta, podrlamos decir que a traves de los intercambios con el entorno el ser humano consigue satisfacer sus necesidades y, por ende, sentirse satisfecho en el corto plazo, y en un lapso mayor sentirse y seguir vivo. L Cual es, por tanto, el papel del desequilibrio? Ni mas ni menos que el "indicador" sano y adecuado de una necesidad, de una descompensaci6n. Estas descompensaciones pueden tener dos di recciones: algo que esta en el entorno y requiere el ser humano, en alguno de sus niveles, a lo que llamamos carencia, o algo que esta en el ser humano y requerimos pasar al entorno. A esto ultimo podrlamos denominarlo exceso. Sea como fuere, estas descompensaciones las sentiremos como desequilibrios y nuestra regulaci6n organlsmica ( entendiendo que abarca Ia totalidad del ser humano) nos va a "forzar" a buscar el modo de equilibrarnos. Generalmente, en los desequilibrios emocionales reaccionamos de manera diferente. Nuestra sociedad y nuestra cultura occidental nos han hecho creer que son "errores" personales, o necesidades imposi bles de satisfacer debido a nuestra naturaleza. Y ademas, en Iugar de considerarl as situaciones puntuales y temporales del aqul y ahora, las convertimos en carencias o en "errores" permanentes, que nos hacen sentir avergonzados tanto de nuestras necesidades de "sacar al entorno" como de requerir del entorno. 89 Cuando mantenemos algunas de nuestras necesidades temporales sin satisfacer, memento tras memento, dfa tras dfa, incluso ano tras ario, vamos sintiendo el desequilibrio como algo permanente, como una insatisfacci6n cr6nica, a Ia que debemos reducir Ia intensidad para seguir sobreviviendo, aunque ya no viviendo (que es a lo que en terapia Gestalt llamamos neurosis). Esta energfa utilizada para mantener "baja" Ia intensidad de Ia urgencia de algunas de nuestras necesidades nos resta vitalidad y fuerza para el resto de nuestras experiencias, y nos hace concl uir que ni somos adecuados para vivir Ia vida, ni que el entorno es atrayente e indispensable. Esta insatisfacci6n cr6nica, unida a Ia disminuci6n en Ia intensidad de Ia urgencia, se convierte en una rigidez, en un automatismo del que ya no somos conscientes, y segun sea Ia rigidez que mantengamos vamos a obtener conclusiones aparentemente "definitivas" de c6mo somos y c6mo es nuestro entorno. Y asf nos vamos a calificar de "deprimido", "con mala suerte", "tfmido", "con necesidad permanente de caririo", o de "frfo", "intransigente", "poco motivador", "peligroso" o "diffcil" el ambiente que nos rodea. Si supieramos ofrnos en nuestros desequilibrios y encontrckamos Ia manera de interactuar con nuestro entorno, contando con el para equilibrar nuestras descompensaciones, siempre temporales, el resultado que obtendrfamos serfa Ia vivencia, Ia experiencia de recuperar el equilibrio, que reconocemos con Ia sensaci6n y el nombre de satisfacci6n (y esto contestarfa Ia segunda de las preguntas del principio ). Por tanto, nos sentirfamos satisfechos/as de y con nosotros mismos/ as. Y esta experiencia de satisfacci6n temporal repetida a lo largo del tiempo nos aportarfa Ia sensaci6n de que merecemos Ia pena, eso que hemos decidido llamar autoestima (y que no se puede conseguir salvo como resultado de Ia satisfacci6n temporal de nuestra necesidad de equilibrio ); y ademas Ia sensaci6n positiva de que el mundo es un Iugar para nosotros/as, un sitio hecho a nuestra medida donde podemos encontrar todo lo que requerimos en nuestros niveles de existencia. 90 "LA VIDA ES CAMBIO, EL CAMBI O ES VIDA" (Rosa Venturini, 2005) Desde que nacemos hasta que morimos estamos todos amenazados y necesitados de cambios, y a menudo tenemos un sentimiento de indefensi6n ante ellos. Los cambios hacen que nos aventuremos, nos colocan a veces en un territorio desconocido, con un pie en un Iugar seguro y el otro en uno incierto; un Iugar que nos provoca incomodidad, preocupaci6n, miedo, ansiedad y angustia. Sin embargo, Ia vida es un constante movimiento cambiante, es fluir, es latir, es pulsar desde el principia: las personas, las parejas, las familias siempre requieren cambiar o se estancan y mueren. Para sentimos vivos y excitados, renovados y vitales, nos resultan indispensables Ia novedad, lo diferente, los desaffos y las dificultades. De nuestra manera de relacionarnos con el entorno, con lo que es distinto de nosotros, depende nuestra posibilidad de crecimiento. Es gracias al cambia y al crecimiento como el ser humano puede vivir en relaci6n con su ambiente. El ser humano y su entorno, para Ia psicoterapia Gestalt, estan en relaci6n como partes de una misma unidad en interacci6n, o sea, entendemos cada comportamiento en su significado relacional. Y es en relaci6n con lo distinto como encontramos en nuestro entorno, un distinto que podemos transformar, eligiendo hacer nuestro lo interesante y nutritive y rechazando lo peligroso y nocivo, gracias a nuestros deseos, necesidades, curiosidad y espontaneidad, y asi nos enriquecemos con Ia diversidad sin abandonar nuestras diferencias. El cambia no es un evento circunstancial, un suceso ocasional o un acontecimiento puntual; es un proceso que puede iniciarse por una necesidad, por un sufrimiento, por algo significative que surge en nuestra vida. Se trata de un proceso de relaciones, creative y dinamico, que se desarrolla a traves del tiempo: a veces hay un cambia en nuestras necesidades y deseos; otras veces, hay uno en nuestro entorno. 91 En ocasiones vemos que algo no funciona bien; sin embargo, no sabemos a ciencia cierta que debemos cambiar, nos sentimos confundidos. En este proceso de cambio hay un primer paso que empieza con sensaciones ffsicas. Podemos notar c6mo experimentamos una tension detras de los ojos cuando estamos tristes, el pecho apretado si estamos enfadados, un nudo en Ia garganta si estamos asustados. Cuando nos damos cuenta y prestamos atenci6n al cuerpo, percibimos las sensaciones flsicas y empezamos a asociarlas a los sentimientos, a reconocer en el momento que estamos sintiendo algo y que sentimiento es, para poner en palabras lo que sentimos y sacarlo al entorno convertido en emoci6n. Experimentamos e identificamos nuestras sensaciones ffsicas, nuestros sentimientos y emociones. Las emociones dan el conocimiento indispensable de los objetos apropiados a las necesidades, brillan con luz propia y son, para cada uno de nosotros, el mejor de los indicadores del estado de nuestro ser. Son las transmisoras de lo que es importante e imprescindible para nosotros. La capacidad y Ia habilidad de las personas para aceptar, apoyar y nutrir estos cambios son esenciales en el concepto de un ser humano que respira, come, "sensaciona", siente, se emociona en y con su entorno, en Ia interrelaci6n con el: en Ia calidad de Ia vida relacional y de los intercambios, el ser humano fundamenta su vida. LCuales podrfan ser los principios de una int ervenci6n en crisis? Oportunidad. La terapia breve de urgencia con tiempo limitado es el tratamiento que se elige en situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las personas puedan recuperar el equilibria despues del incidente suele tardar en promedio de una a seis semanas. Puesto que Ia experiencia de crisis es un periodo de alto riesgo para el individuo y para su familia, se requiere que Ia ayuda este disponible inmediatamente y en una ubicaci6n de facil acceso. El enfasis en Ia oportunidad se calcula para reducir el 92 peligro y, al mismo tiempo, para capitalizar Ia motivacion del paciente a fin de que halle un nuevo planteamiento para enfrentarse con las ci rcunstancias de Ia vida. Metas. Consiste en ayudar a Ia persona a recuperar el nivel de desempeno equilibrado que tenfa antes del incidente que precipito Ia crisis o potencialmente creative que le permita superar el momenta crftico. Valoracion. Es importante que Ia valoracion abarque tanto Ia fortaleza como Ia debilidad de cada una de los sistemas impli cados en Ia crisis. La informacion acerca de que esta vulnerable en Ia vida de una persona se complementa con Ia informacion acerca de que es aun funcional. Las fuerzas y los recursos sociales pueden y deben utilizarse para ayudar a una persona a arreglarselas con Ia crisis. INTERVENCION EN CRISIS CON ENFOQUE GESTALT De acuerdo con Osorio Corrales (2006), Ia intervencion Gestalt en crisis, por su brevedad, ofrece ayuda a mas gente que un proceso prolongado de terapia verbal, pues se centra en Ia resolucion de un solo conflicto. La brevedad de este tipo de intervencion no debe confundirse con superficialidad. Para que un terapeuta realice una buena intervencion gestaltica tiene que partir de un con junto de hechos firmemente asentados y de hipotesis bien fundamentadas. La brevedad misma del tratamiento asf lo pide, para Ia economfa de Ia energfa en Ia intervencion vivencial, pues se sugiere que Ia intervencion cumpla sus fines en aproximadamente seis sesiones, cada una de 45-50 minutes. El terapeuta debera reevaluar Ia continuidad del tratamiento segun sea el caso. De igual forma, el t erapeuta tendra que estar alerta y en contacto para percibir cada comunicacion efectiva, ubicar al paciente en el ciclo de Ia experiencia Gestalt, llenar los huecos de las partes omitidas con su sentido comun y, casi simultaneamente, decidira cual es Ia necesidad mas apremiante, que tiene que cotejar con su 93 evaluaci6n de Ia movilizaci6n de Ia energia, circunstancias de Ia vida real del paciente y condiciones de integraci6n del self. En este tipo de intervenci6n el terapeuta no tiene tiempo para esperar a que se desarrolle un darse cuenta, sino que debe crearlo. No tiene tiempo de esperar el cierre del ciclo, debe estimularlo. Y cuando estos aspectos basicos no se presentan, habra que inventar opciones para 1/egar a un contacto. Sugerimos tomar en cuenta los aspectos basicos siguientes: 1. Metas. La intervenci6n Gestalt intenta permitir al sujeto que siga funcionando, aumentando Ia capacidad de autoapoyo para que se habilite y !ogre continuar un proceso de terapia. Los esfuerzos son relatives, ya que no siempre se reduce el sfntoma al punto de desaparici6n. Hay que considerar los grades de mejeria, con Ia limitada meta de conseguir por lo menos alguna mejora en el desempeno y Ia adaptaci6n de Ia persona. Con Ia dificultad subjetiva disminuida, tiene el objetivo de aumentar Ia movilizaci6n de energia hasta el punto en el que el individuo se proporcione un tratamiento mas solido. 2. Fact ores de tiempo. En el enfoque Gestalt en situaciones de crisis, el dolor o el peligro al que se expone al paciente requiere que Ia intervenci6n sea inmediata con algun grado de alivio obtenido tan pronto como sea posible, con gran frecuencia desde Ia primera sesi6n terapeutica. Sin embargo, podemos considerar como intervenci6n en crisis a un periodo que comprenda, segun hemos senalado, desde una hasta seis sesiones (o un numero razonablemente corte de sesiones). 3. Metodos. La relaci6n y el desarrollo del autoapoyo constituyen el aspecto curative basico del proceso. El ir del apoyo al autoapoyo se procura y se mantiene desde el principia hasta el final. No se "permite que se desarrolle", sino mas bien se 94 alienta y se extrae. AI tener por finalidad Ia mejorfa del sfntoma, Ia intervenci6n Gestalt en situaciones de crisis presenta al terapeuta como una persona interesada, servicial y participante. 4. lndicaciones. La intervenci6n Gestalt en situaciones de crisis obviamente esta indicada para situaciones de dolor emocional agudo y desgarrador, para circunstancias severamente destructivas y en los cases de situaciones que ponen en peligro Ia vida del paciente o de otras personas. Asimismo esta indicada para individuos cuyos problemas no requieren o no son tratables mediante Ia intervenci6n de otras terapias. Esta intervenci6n tambien puede ser adecuada por otras razones, por ejemplo, porque es todo lo que se necesita o porque es todo lo que puede ofrecerse dado el tiempo, dinero o personal accesible de que se dispone. La inmovilizaci6n de un paciente a menudo es en sf una indicaci6n para Ia intervenci6n Gestalt en situaciones de crisis y algunas veces el tratamiento se inicia por telefono. La responsabilidad del terapeuta consiste en responder a Ia situaci6n de Ia vida real, a las necesidades del individuo y en tratarlo dentro de los lfmites de tiempo establecidos. Asl, podemos concluir que las indicaciones para Ia intervenci6n Gestalt en situaciones de crisis se encuentran en 1. lo agudo de Ia situaci6n que se presenta o su relativa ligereza; 2. Ia circunstancia real del paciente, o 3. Ia naturaleza de Ia situaci6n en Ia que Ia psicoterapia es accesible. 5. Contraindicaciones a Ia intervenci6n en crisis. La primera se da en aquellos cases en los que se intent6 y se averigu6 que no fue suficiente. Las perturbaciones de carckter entran en esta categorla. Definicion de crisis Rakes semanticas de Ia crisis: -. El termino chino crisis ( weijt) se com pone de dos caracteres que significan peligro y oportunidad, concurrentes a un mismo tiempo. -. La palabra inglesa se basa en el griego Krinein, que significa decidir. 95 0 Las derivaciones de Ia palabra griega indican que Ia crisis es a Ia vez decision, discernimiento, asi como tambien un momenta crucial durante el que habra un cambia para mejorar o empeorar. Conviene hacer algunas reflexiones en torno a Ia crisis: 0 Todos los seres humanos estan expuestos en ciertas ocasiones de sus vidas a experimentar cri sis caracterizadas por gran desorganizaci6n emocional, perturbaci6n y un colapso en las estrategias previas de enfrentamiento. 0 El estado de crisis esta limitado en tiempo y casi siempre se manifiesta por un acontecimiento que lo precipita. Puede esperarse que siga patrones sucesivos de desarrollo a traves de diversas etapas y tiene el potencial de resoluci6n hacia niveles de desemperio mas altos 0 mas bajos. 0 La resoluci6n final de Ia crisis depende de numerosos factores, que incluyen Ia gravedad del suceso precipitante, los recursos personales del individuo ( experiencia con crisis anteriores) y los recursos sociales ( asistencia disponible). 0 Las crisis tienen comienzos identificables: sucesos de Ia vida que tenfan el potencial para precipitar una crisis vital ( embarazo, nacimiento de un nino), maternidad sin matrimonio, transici6n de Ia casa a Ia escuela, de Ia casa a Ia universidad, compromise y matrimonio, cirugfa y enfermedad, duelo, migraci6n/ reubicaci6n, jubi laci6n, desastres naturales y cambios sociales y tecnol6gicos rapidos. 0 El impacto de un acontecimiento en particular depende de su oportunidad, intensidad, duraci6n, continuaci6n y grado de interferencia con otros sucesos para el desarrollo, lo mismo por lo repentino y severo (un desastre natural) que por su sutileza (cumplir 40 alios). En general, se considera que Ia mayorfa de las personas que experimentan una crisis presentan los slntomas siguientes: 1. Sentimiento de cansancio y agotamiento. 2. Sentimiento de desamparo. 3. Sentimientos de inadecuaci6n. 96 4. Sentimientos de confusion. 5. Slntomas flsicos. 6. Sentimientos de ansiedad. 7. Desorganizaci6n del desemperio en sus relaciones laborales. 8. Desorganizaci6n del funcionamiento en sus relaciones fami liares. 9. Desorganizaci6n del desemperio en sus relaciones sociales. 1 0. Desorganizaci6n en sus actividades sociales. L Que significa "para mej orar o empeorar"? Las crisis, entonces, consideran puntos decisivos de cambio, donde el peligro y Ia oportunid::td coexisten y donde los riesgos son altos. Los efectos peligrosos pueden ser ffsicos o psicol6gicos: suicidio, homicidio, diferentes formas de violencia ffsica, etcetera. Resulta diflcil definir Ia resoluci6n de crisis. Algunos autores sugieren que el concepto abarca, ademas de Ia restauraci6n del equilibria, dominio cognoscitivo de Ia situaci6n y desarrollo de nuevas estrategias de enfrentamiento, que incluyan cambios de conducta y el uso apropiado de los recursos externos. Apoyarse en Ia idea de que Ia resoluci6n de Ia crisis de un modo u otro comprende reorganizaci6n y reintegraci6n del desemperio implica que Ia resoluci6n positiva de Ia crisis pueda entenderse como translaborar (ayudar a Ia persona en Ia exploraci6n del acontecimiento de crisis y su reacci6n ante e/ mismo) el suceso de Ia crisis, de manera que quede integrado dentro de Ia trama de Ia vida, a/ dejar que Ia persona este abierta en Iugar de cerrada a/ futuro. AI profundizar un poco mas en el termino translaborar Ia crisis, Baldwin ( 1979) lo expone de Ia manera siguiente: 97 a) Definir problemas, tratar con los sentimientos, tamar decisiones o aprender nuevas formas de solucionar los problemas o asumir nuevas conductas de enfrentamiento. b) ldentificar y resolver por lo menos parcialmente conflictos subyacentes representados o reactivados por Ia crisis. c) Definir y movilizar recursos individuales externos e internes. Por otro lado, el trabajo terapeutico tendra que consistir en Ia integraci6n del suceso dentro de Ia trama de Ia vida; sus consecuencias deberan tamar sus lugares a Ia par de otros sucesos vitales y determinantes en Ia vida de Ia persona para formar parte de una experiencia evolutiva. MIEDO Y ANSIEDAD El miedo tiene una funci6n apremiante orientada a Ia supervivencia, a provocar que Ia persona escape del peligro. Se trata de una respuesta transitoria a un estlmulo especffico que disminuye una vez que Ia persona ha huido de el. La intensidad de las respuestas de miedo, el grado de activaci6n ante estlmulos nuevas y Ia vulnerabilidad al panico varian de un individuo a otro y pueden interactuar con Ia presencia de seguridad interpersonal. La ansiedad es una respuesta a situaciones simb61icas, psicol6gicas o sociales en vez de Ia presencia flsica inmediata de un peligro. Es una respuesta ante Ia incertidumbre, que surge cuando seve amenazada Ia propia sensaci6n de integridad, de coherencia o de continuidad. La ansiedad tambien es un motivador clave de Ia acci6n humana y de Ia interacci6n. La capacidad de experimentar ansiedad es casi sin6nimo de Ia capacidad de planear para el futuro. 98 La ansiedad resulta debilitadora y disfuncional cuando es intensa y cr6nica, cuando Ia persona esta continuamente anticipando peligros 0 esperando que se repitan amenazas del pasado. Cuando el temor se evoca, Ia acci6n se detiene, se controla vigilante el entorno y se hacen planes para escapar o evitar Ia situaci6n peligrosa. Esta tendencia de acci6n constituye una respuesta compleja e integrada de Ia psique y el cuerpo. Por otra parte, Ia ansiedad da como resultado confusion o procesos cognitivos que dominan Ia conciencia, mas que ser una tendencia de acci6n expllcita. Se produce, o bien una difusi6n de Ia atenci6n, o un estrechamiento del foco atencional en el sf mismo. Esto ultimo consiste en un aumento de Ia activaci6n y en una preocupaci6n acerca de Ia propia habilidad para funcionar eficazmente o para sentirse seguro de Ia situaci6n. Primera intervenci6n para trabajar con Ia ansiedad FOCALIZACION DE LA ATENCION 1. Focalizaci6n. Posibilidad de dirigir Ia atenci6n a una figura espedfica. 2. Orientaci6n. Percibir lo que esta requiriendo Ia persona para poder satisfacer su necesidad. 3. Registro. Posibilidad de asimilaci6n y aprendizaje. Miedo desadaptativo primario Constituye una reacci6n f6bica a pensamientos, sentimientos y recuerdos asociadas con frecuencia a eventos traumaticos. El miedo result6 adaptativo en Ia situaci6n original (ajuste creativo), pero conti nua siendo activado inapropiadamente y se convierte en ansiedad (sentirse asustado o en panico) cuando no hay nada declaradamente peligroso y se manifiesta casi siempre por marcadores de evitaci6n 99 ("hago cosas para distraerme", "trato de suprimirlo de mi cabeza"). Lo mas comun es que Ia persona tema reexperienciar el miedo y Ia impotencia del evento traumatico. En estas situaciones, esa persona se siente muy debil y en terminos generales es consciente de lo que Ia atemoriza y esta tratando de afrontarlo, evitando enfrentarse a Ia experiencia. En esta situaci6n puede haber declaraciones explicitas de miedo, asf como senales ffsicas de ansiedad en terapia, tales como tartamudear, respirar superficialmente y suspirar cuando se habla del material relacionado con el trauma. T odas estas seriales indican Ia necesidad de enfrentarse al material amenazador y de tratarl o en un entorno seguro y validador. 11 / objetivo de Ia terapia es crear el apoyo necesario para permitir que reorganicemos y reencaucemos nuestra energfa." Laura Perfs Ansiedad pri maria desadaptativa La ansiedad primaria se genera por Ia activaci6n de una autoorganizaci6n central del sf mismo insegura y vulnerable. En el proceso terapeutico resulta de ayuda el conocimiento de Ia historia de vfnculos de Ia persona, combinado con los indicadores de incertidumbre, timidez, hipersensibilidad, hipervigilancia y extrema autoconciencia que aparecen en Ia sesi6n. Los marcadores de intensa vul nerabilidad o fragilidad asociados a esta autoorganizaci6n se producen mas vividamente en cuando el paciente muestra ansiedad de exponer aspectos de su propia y esta ' en guardia o es cuidadoso respecto a Ia autoapertura: lfdetesto ser el centro de atenci6n". Los pacientes profundamente ansiosos tienen miedo de .ser juzgados o mal entendidos por el terapeuta y no pueden poner al descubierto lo que les preocupa. A menos que se sientan seguras, este tipo de personas son muy vulnerables al abandono o al rechazo. Esto se relaciona con un proceso de vergOenza-ansiedad, en 100 el que el individuo anticipa sentirse avergonzado, humillado o mortificado si revela aspectos centrales de su propia experiencia. SEGUNDA INTERVENCION PARA TRABAJAR CON LA ANSIEDAD Se trata de proporcionar Ia seguridad necesaria y Ia afirmaci6n empatica de Ia experiencia central amenazadora para permitir Ia autoapertura. La exploraci6n de Ia experiencia solo tiene Iugar despues de que el paciente se siente suficientemente seguro y comprendido. 11 EI crecimiento es Ia funci6n de Ia frontera-contacto en el campo organismol entorno;se debe a/ ajuste creativo, a/ cambia y a/ crecimiento para que las unidades organicas complejas continuen viviendo en Ia unidad mas amplia del campo." Perls, Hefferline y Goodman. De acuerdo con Perls y Goodman, Ia ansiedad surge como resultado de Ia interrupci6n de Ia excitaci6n del crecimiento creative. 1 'EI proceso de ajuste creativo a un nuevo material o a nuevas circunstancias incluye una fase de agresi6n y de destrucci6n ya que es mediante el acercamiento, Ia apropiaci6n y Ia alteraci6n de las estructuras antiguas como lo desigual se convierte en igual" (Perls, Hefferline y Goodman, pag. 12). Asf, cuando se forma una nueva configuraci6n, tanto el viejo habito del organismo que contacta como el estado previo de lo que se ha acercado y contactado, son destruidos en beneficia del nuevo contacto. Esta destrucci6n del statu quo puede causar miedo, interrupci6n y angustia en proporci6n al grade de rigidez neur6tica del individuo, pero el proceso se acompana de Ia seguridad del nuevo descubrimiento que se esta creando a traves de Ia experimentaci6n. 101 La ansiedad se "tolera" porque Ia energla perturbadora fluye hacia Ia nueva figura. Por tanto, las emociones son unificaciones o tendencias a Ia unificaci6n de algunas tensiones fisiol6gicas frente a las situaciones ambientales favorables o desfavorables. El apoyo terapeutico consistira en buscar Ia presion de las situaciones inacabadas en el memento presente y mediante Ia experimentaci6n en el presente de las actitudes nuevas y del nuevo material obtenido de Ia experiencia de Ia realidad cotidiana. Se busca asl una mejor integraci6n. APOYO TERAPEUTICO Cuando en terapia Gestalt hablamos del apoyo, nos referimos a un requisite esencial en el campo. "EI contacto es reconocer y hacer frente a/ otro, a /o que es diferente, nuevo o extrafio ... no es un estado ... sino que es una actividad." Laura Perls "En el proceso terapeutico no es posible el contacto si no hay apoyo terapeutico" (Carmen Vazquez, 2005). Cuando el paciente se encuentra atravesando una situaci6n de crisis, de alguna manera es consciente de su fracaso, es consciente de su incapacidad para darse cuenta de que quiere o para saber. que puede hacer para conseguirlo; su autoestima esta por los suelos. No s61o sus introyectos, sino su capacidad diaria para satisfacer sus necesidades (de reconocimiento, de intimidad, de valoraci6n, etc.) le han ido disminuyendo Ia confianza en sf mismo. Sus insatisfacciones cotidianas, ademas, le han hecho dudar de sus capacidades, de sus recursos; en definitiva, le han hecho dejar de creer en el o ella. 102 La funci6n basica de Ia terapia es restablecer Ia confianza en sf mismo, Ia confianza en Ia propia capacidad para satisfacer sus necesidades; en una palabra, en Ia autorregulaci6n del organismo. Luego, el paciente ira aprendiendo c6mo aprender, espedficamente a conseguir satisfacer esas necesidades, aprendera a mantenerse en contacto gracias al apoyo del terapeuta. Recuperar Ia confianza en sf mismo, recobrar Ia fe en las propias capacidades s61o es posible con un buen apoyo terapeutico. El terapeuta necesita estar atento a cuidar los "detalles" en el campo. No se trata de resolverle al paciente los problemas ni de aconsejarle o de decirle lo que tiene que hacer; esto lo (mico que harfa serfa aumentar su falta de confianza en sus propios recursos. En eso consiste Ia terapia: en su aprendizaje. Cuidar los "detalles" significa creer en Ia propia capacidad del individuo, valorar su esfuerzo, disfrutar con su presencia, entusiasmarse con sus aportaciones, ver siempre lo buena y lo "creative" de sus acciones, hayan sido acertadas o no. Apoyar al paciente es hacerle sentir que en ese aquf y ahara de cada sesi6n es "el (mico en el mundo para ti y tu eres unico en el mundo para el" (Ibid). Despues cada uno volvera a sus quehaceres cotidianos, a sus relaciones interpersonales, sintiendose plena, sintiendo que, despues de todo, merece Ia pena estar vivo y relacionarse porque, en definitiva, uno se siente querido y aceptado. 'fn el apoyo terapeutico apoyamos a Ia persona por lo que es, no porto que hace." Carmen Vazquez Para poder cumplir el prop6sito de Ia terapia Gestalt: hay que " ... ejercer el yo, con ayuda de las distintas experiencias, para tamar conciencia de sus diferentes funciones hasta hacer revivir espontaneamente Ia sensaci6n de yo soy quien esta pensando, sintiendo, hacienda'" (Perls, Hefferline y Goodman). 103 Promover el autoapoyo El primer requisite por parte del paciente es su necesidad de crecer. Pero ambos, paciente y terapeuta, deben "ser capaces de correr riesgos" (PHG). Como dice Laura Perls: "La funci6n mas importante del autoapoyo es Ia respiraci6n" (Perls, L. 1994, pag. 88). Mas adelante, en el capitulo 1Z dice: " El (auto) apoyo consiste en todo lo que fomenta un proceso continuo de asimilaci6n e integraci6n por parte de una persona, una relaci6n o una sociedad; Ia fisiologla primaria (Ia respiraci6n, Ia digestion) , Ia postura erguida y Ia coordinaci6n, Ia sensibilidad y Ia movilidad, el lenguaje, los habitos y las costumbres, los modales y las relaciones sociales y cualquier otra cosa que hayamos aprendido y experimentado a lo largo de Ia vida" (Perls, L. 1994, pag. 137). Continua diciendo Laura Perls: "Reforzar y aumentar las funciones del apoyo moviliza las emociones alienadas y las posibilidades de establecer contacto y permite acceder facilmente al material del fondo que habla sido reprimido" (pag. 97) VERGOENZA Gordon Wheeler (ZOOS) senala que Ia falta de apoyo por parte del entorno tiene como consecuencia Ia verguenza. En situaciones de crisis, muy probablemente surgira verguenza y esta tiene un atributo funcional que indica que algo sucede en el campo. De acuerdo con Ia perspectiva de campo en Ia terapia Gestalt, Ia emoci6n tiene una funci6n relacional y siempre se trata de un fen6meno de contacto. Las emociones vienen a regular algo y Ia funci6n de Ia verguenza, segun Jean Marie Robine (ZOOZ), es disminuir Ia intensidad de Ia excitaci6n. Carmen Vazquez (ZOOS) afirma que cuando hay suficiente apoyo adecuado por parte del entorno, cualquier ser humano obtiene como resultado Ia autoestima. 104 Esta es el producto final de Ia estima, Ia aceptaci6n y Ia valoraci6n por parte del entorno. "Gracias a/ contacto sobrevivimos y Ia consecuencia de sobrevivir es el crecimiento." (Perfs, Hefferline y Goodman). PRINCIPIOS DE INTERVENCION APLICADOS AL MIEDO Y A LA ANSIEDAD (Greenberg, L. y Paivio, S. 1997) 1. Dirigir Ia atenci6n a Ia experiencia interna. Ayudar a las personas a centrarse en las experiencias corporales relacionadas con el miedo y Ia ansiedad es una forma de alentar Ia orientaci6n hacia el presente, en vez de hacia el pasado o el futuro. La conciencia del aqui y ahora es un antidote para Ia ansiedad anticipatoria y el catastrofismo del "que pasara si" . Sin embargo, si el paciente entra en panico en Ia sesi6n, no es apropiado focalizar en las sensaciones corporales; en estos casos es aconsejable emplear estrategias para el manejo de Ia ansiedad y el control, tales como Ia regulaci6n de Ia respiraci6n y Ia relajaci6n muscular progresiva. 2. Darse cuenta de Ia experiencia amenazante. Para fomentar Ia responsabilidad del paciente, su sensaci6n de ser agente activo o Ia sensaci6n de control sobre su experiencia de ansiedad, se usa un tipo especial de "intensificaci6n". Se puede pedirle que represente el modo en el que se produce su propio miedo, que tome conciencia del catastrofismo para que de esta manera incremente el darse cuenta de su sensaci6n, de ser agente activo o de como contribuye el mismo a su propio miedo o ansiedad. Una vez activado el miedo, los recursos adaptativos se movilizan, bien en Ia forma de objeciones a esas creencias irracionales internamente generadas o como respuestas autoconsoladoras. Los intervenciones menos activas incluyen imaginar Ia situaci6n temida y respuestas evocativas empaticas que capten Ia experiencia de miedo, tales como: 105 "Me imagino que estas aterrorizado par lo que va a pasar", lies como estar sentado encima de una bomba", etcetera. 3. Evocaci6n de recuerdos. Aunque esta tecnica puede resultar estresante, se trata de un principia crucial de intervenci6n al trabajar con miedo desadaptativo relacionado con un trauma, porque Ia evidencia clinica sugiere que reexperienciar los recuerdos traumaticos en un entorno terapeutico es Ia clave para cambiar aspectos desadaptativos del recuerdo. Esta exposici6n debe tener Iugar en un contexto empatico. Reexperienciar los recuerdos traumchicos tambien permite Ia construcci6n de un nuevo significado en cuanto a las percepciones desadaptativas del si mismo, de los otros y de Ia realidad que se form6 en el momenta del trauma. 4. Simbol izar Ia experiencia. Dar nombre a aquello a lo que uno teme reduce Ia incertidumbre, que constituye el sello de Ia ansiedad. Una vez que los pacientes han simbolizado su miedo, pueden examinar Ia situacion y planear como evitar el dario potencial, lo que incrementa Ia sensacion de control. Se anima a las personas a especificar lo que resulta amenazante o pel igroso, mediante preguntas empaticas tales como: "LHay algo que te amenaza o que te asusta si hablas?", o "Lpuedes ponerte en contacto con ese sentimiento; que imaginas que puede ocurrir?" En situaciones donde Ia evitacion de los recuerdos traumaticos es disfuncional, simbolizar Ia experiencia supone ayudar a los pacientes a contar su historia con todo detalle, enfrentar de nuevo el miedo y descubrir las capas de secretos para que estos puedan evolucionar. Se puede animar al individuo a dibujar o pintar sus experiencias; este es un tipo de terapia de exposicion, una forma de traer a Ia luz el material temido, quitarle fuerza y crear un nuevo significado en torno Ia situaci6n. 5. Manej o de expectativas catastroficas. La intervencion consiste en aumentar Ia conciencia de los pacientes respecto a lo que se estan hacienda; en este caso, asustarse a si mismos. Se pone de relieve Ia sensacion de las personas de ser agentes activos en el proceso y Ia conciencia de como contribuyen a crear su 106 experiencia de ansiedad; ademas, se especifican las creencias irracionales o las expectativas catastr6ficas que generan dicha ansiedad. Se accede, entonces, a Ia confrontaci6n de esas expectativas generadas internamente, partiendo de las necesidades basicas y los intereses, que son Ia parte del si mismo en Ia que desea involucrarse y Ia que quiere explorar. Consideramos de vital importancia que durante este trabajo el terapeuta mantenga una posicion mucho mas activa que en un proceso terapeutico convencional, haciendo enfasis en el juicio de realidad y realice intervenciones de tal manera que se logren desactivar eficientemente las fantasias catastr6ficas para evitar asi un posible acting-out. INTERVENCIONES GENERALES DEL TERAPEUTA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS lntenciones especfficas Acciones 1. Dirigir Ia atenci6n. Responder emp;hicamente. Dirigir Ia atenci6n. 2. Refocalizar Ia atenci6n. Reconducir Ia atenci6n hacia el curso de Ia experiencia interna. 3. Focalizar en el presente. Situar Ia atenci6n del paciente en Ia experiencia presente. 4. Trabajar con Ia expresi6n. Comentar de modo que transmita apoyo y crear conciencia de Ia expresi6n no verbal. Focalizarse en Ia manera como se dicen las cos as. 5. Fomentar Ia apropiaci6n y Ia sensaci6n de Fomentar que se hable desde el "yo" en las ser agente activo. partes no reconocidas como propias. Reapropiar Ia experiencia. 6. Darse cuenta de Ia experiencia. Utilizar imaginaci6n vfvida y representaciones expresivas. 7. Evocar recuerdos. Fomentar, entrar de nuevo y revivir sucesos concretes desde el pun to de vista del individuo. Focalizar en el contenido emocional 107 de los recuerdos, las percepciones y los significados personales. 8. Simbolizar. Traducir enpalabras las sensaciones. 9. Establecer prop6sitos. Focalizar en deseos, necesidades y metas preguntando: "LQue es lo que necesitas?" Fomentar Ia planificaci6n y Ia acci6n en el mundo. INTERVENCION EN EMERGENCIA PSICOLOGICA (primeros auxi lios) El enfoque consta de cinco pasos: realizar un contacto psicol6gico, analizar las dimensiones del problema, sondear posibles soluciones, asistir en Ia ejecuci6n de pasos concretes y dar seguimiento para veri fi car el progreso. Componente lntervenci6n t erapeutica Objetivos 1 . Realizar el 0 lnvitar al paciente a hablar. a) Que el paciente se contacto 0 Escuchar los hechos y sienta comprendido, psicol6gico. sentimientos. aceptado, apoyado. 0 Sintetizar/ reflejar hechos y b) Reducir Ia intensidad sentimientos. del aturdimiento 0 Efectuar declaraciones empaticas. emocional. o lnteres por comunicarse. c) Reactivar las 0 T ocar I abrazar de manera fisica si . capacidades de es pertinente, dar "control resoluci6n de calmante" a una situaci6n intensa. problemas. 2. Evaluaci6n lndagar acerca de: a) Necesidades de las 0 Pasado inmediato (incidente que inmediatas. dimensiones precipit6 Ia crisis, desemperio b) Necesidades del problema. previo a Ia crisis, fortalezas/ posteriores. debilidades). 0 Presente ( funcionamiento ahora: fortalezas/ debilidades, recursos personales internes, recursos sociales externos. 108 0 Futuro inmediato ( decisiones inminentes, para esta noche,el fin de semana, los pr6ximos dfas/ semanas) . 3. Analizar * Preguntar que es lo que el paciente ha ldentificar una 0 mas posibles intentado hasta hoy. soluciones para las soluciones. * Examinar que es lo que el puede/ podrfa necesidades inmediatas y hacer ahara. posteriores. * Proponer nuevas opciones: tiJ Un nuevo comportamiento del paciente. tiJ Redefinici6n del problema. tiJ Asistencia externa (un tercero, red de apoyo). tiJ Cambia ambiental. 4. Asistir en Ia a) Si Ia mortalidad es baja y si Ia persona es Ejecutar soluciones ejecuci6n de capaz de actuar en su propio beneficia: inmediatas planteadas para acciones 11 Hab/amos", 11 tu actuas" y se hace un satisfacer las necesidades concretas. contrato para actuar entre el paciente y el inmediatas. terapeuta. Los rangos de acci6n abarcan desde escuchar de modo activo hasta dar consejos. b) Si Ia mortalidad es alta: 11 Hab/amos", 1 }'0 puedo actuar en tu beneficia" y el contrato para Ia acci6n puede incluir a Ia familia y otros recursos comunitarios. Los rangos de acci6n abarcan desde Ia movilizaci6n activa de recursos hasta el control de Ia situaci6n. 5. 0 Asegurar Ia identificaci6n de a) Asegurarse de Ia Seguimiento. informacion. realimentaci6n sabre: 0 Examinar los posibles - El apoyo recibido. procedimientos para el - Reducci6n de Ia seguimiento. mortalidad. 0 Establecer un convenio para - Culminaci6n del recontactar. enlace con otros 109 recursos. b) Poner en movimiento Ia fase siguiente: Soluciones posteriores, si a) hay necesidades inmediatas y Ia acci6n concreta que se tom6, y si b) se realiz6 el enlace para las necesidades inmediatas, entonces detenerse. Si no, regresar al paso 2 (las dimensiones del problema) y continuar. Referenci as bibliograficas Benveniste, D. (2000). Tr6picos: La Revista de Ia Sociedad Psicoanalftica de Caracas. Ano VIII, vol. I. Fagan, J. y Sheperd, Irma Lee (2000). Teorfa y tecnica de Ia psicoterapia gestaltica. Buenos Aires: Amorrortu. Greenberg, L. y Pivio, S. ( 1997). 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