Anda di halaman 1dari 9

.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data fokus Masalah Etiologi
1 DO:
- Pasien tampak sesak
- Pasien tambah gelisah
- Pasien terlihat menggunakan otot
bantu nafas
DS:
- Pasien mengeluh sesak saat
bernafas
- Pasien mengeluh sesak saat banyak
melakukan aktivitas
- Pasien mengeluh batuk berdahak
belum bisa mengeluarkan
dahaknya
bersihan jalan
napas tidak
efektif
- Produksi sekresi
yang kental atau
berlebihan akibat
penyakit infeksi
- Depresi reflek
batuk
- Penurunan O
2

dalam udara
inspirasi
2 DO :
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
DS :
- Dyspnea
- Nafas pendek
- Merasa tercekik
Ketidakefektifan
pola nafas
- Infeksi pada paru-
paru
- Depresi pusat
pernafasan
- Lemahnya otot
pernapasan
- Obstruksi trakea
3 DO :
- Dispnea
- Sakit kepala pada saat bangun tidur
- Gangguan penglihatan
- Gas darah arteri yang tidak normal
- pH arteri yang tidak normal
(normal : 7,35- 7,45)
- Ketidaknormalan frekuensi, irama,
dan kedalaman pernapasan
- Warna kulit tidak normal
- Konfusi
- Sianosis
- CO
2
menurun
- Diaphoresis
- Hiperkapnia
- Hiperkarbia
- Hipoksia
- Hipoksemia
- Iritabilitas
- Terdapat cuping hidung
- Gelisah
- Somnolen
- Takikardi
Gangguan
pertukaran gas
- Perubahan suplai
oksigen
- Obstruksi saluran
pernapasan
- Adanya
penumpukan
dalam cairan paru-
paru
- Atelektasis
- Bronkospasme

4 DO :
- Penurunan atau tidak adanya denyut
nadi
- Perubahan warna kulit
- Pucat
- Sianosis
- Hiperemi reaktif (arteri)
Gangguan
perfusi jaringan
- Adanya
perdarahan
- Adanya edema
- Imobilisasi
- Menurunnya aliran
darah
- hipovolemik
- Perubahan suhu kulit
- Denyut nadi lemah/tidak terasa
- Perubahan fungsi motorik
- Perubahan karakteristik kulit (warna,
elastisitas, bulu, kelembaban, kuku,
perasaan, suhu).
- Tekanan darah berubah pada
ektremitas
- Warna yang tidak kembali semula
pada kaki saat menurunkannya
- Terlambatnya penyembuhan luka
perifer
- Denyut nadi diminished
- Oedem
- Warna kulit pucat
DS :
- Nyeri ekstremitas
- Kesemutan

1. Diagnosa
1. Ketidakbersihan jalan napas berhubungan dengan Produksi sekresi yang kental atau
berlebihan akibat penyakit infeksi, efek sedatif dari obat, pembedahan, trauma, nyeri,
kelelahan, gangguan kognitis dan persepsi, epresei reflek batuk, penurunan O
2
dalam
udara inspirasi dan berkurangnya mekanisme pembersihan silia
2. Ketidakefektifan pola nafas Infeksi paa paru-paru berhubungan dengan depresi pusat
pernafasan, lemahnya otot pernapasan dan obstruksi trakea
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai oksigen, obstruksi
saluran pernapasan, adanya penumpukan dalam cairan paru-paru, atelektasis,
bronkospasme, adanya edema paru dan tindakan pembedahan paru.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan, adanya edema
menurunnya aliran darah dan hipovolemik
1. Intervensi
Tgl No
Dx
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24 jam pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat batuk efektif
dan suara nafas bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah)
2. Pasien menunjukan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
sesak irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal, tidak ada
penggunaan otot bantuan
napas)
1. Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam
2. Posisikan pasien semifowler
untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
4. Ajarkan klien batuk efektif atau
suction
5. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
6. Monitor status hemodinamik
7. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan status O2
9. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
secret
10. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction.

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam pasien
menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
3. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction

hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidakada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
4. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Bersihkan mulut, hidung dan
secret
7. Pertahankan jalan nafas yang
paten
8. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
9. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
10. Monitor vital sign
11. Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
12. Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24
jam diharapkan gangguan
pertukaran gas berkurang
yang dibuktikan dengan tidak
terganggunya respon alergi
dan keseimbangan elektrolit
dan asam basa
1. Manajemen asam basa;
meningkatkan keseimbangan
asam basa dan mencegah
komplikasi akibat
ketidakseimbangan asam basa
2. Manajemen asam basa; asidosis
respiratorik; meningkatkan
keseimbangan asam basa dan
mencegah komplikasi akibat
kadar PCO2 serum yang lebih
tinggi dari yang diharapkan
3. Manajemen asam basa;

meningkatkan keseimbangan
asam basa dan mencegah
komplikasi akibat kadar PCO2
lebih rendah dari yang
diharapkan
4. Manajemen jalan napas :
memfasilitasi kepatenan jalan
napas
5. Manajemen anafilaksi;
meningkatkan ventilasi dan
perfusijaringan yang adekuat
untuk individu yang mengalami
reaksi alergi berat
6. Manajemen asam;
mengidentifikasi, mengatasidan
mencegah reaksi terhadap
inflamasi / konstriksi jalan
napas
7. Manajemen elektrolit;
meningkatkan keseimbangan
elektrolit dan mencegah
komplikasi akibat
ketidakseimbangan elektrolit
8. Perawatan emboli paru;
membatasi komplikasi pada
pasien yang mengalami atau
berisiko terhadap oklusi
sirkulasi paru
9. Pengaturan hemodinamik;
mengoptimalkan frekuensi
jantung, preload, afterload dan
kontraktilitas jantung
10. Interprestasi data laboratorium;
menganalisis secara kritis data
laboratorium pasien untuk
membantu pengambilan
keputusan klinis
11. Ventilasi mekanis; penggunaan
alat bantu untuk membantu
pasien bernapas
12. Terapi oksigen; memberikan
oksigen dan memantau
efektivitasnya
13. Pemantauan pernapasan;
mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan
napas dan pertukaran gas
adekuat
14. Bantuan ventilasi;
meningkatkan pola pernapasan
spontan yang optimal sehingga
memaksimalkan pertukaran
oksigen dan karbon dioksida
didalam paru
15. Pemantauan TTV: memantau
TTV pasien dalam batas normal
untuk mencegah komplikasi
4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan gangguan
perfusi jaringan dapat teratasi
1. Lakukan pengkajian
komprehensif terhadap sirkulasi
perifer
2. Pantau status cairan termasuk

dengan kriteria hasil :
1. Mengidentifikasi faktor-
faktor yang
meningkatkan sirkulasi
perifer
2. Mengidentifikasi
perubahan gaya hidup
yang perlu
3. Mengidentifikasi cara
medis, diet, pengobatan,
aktivitas yang
meningkatkan
vasodilatasi
4. Melaporkan penurunan
dalam nyeri

asupan dan haluaran
3. Pantau perbedaan ketajaman
atau ketumpulan, panas atau
dingin
4. Pantau parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
5. Pantau tromboflebitis dan
thrombosis vena profunda
6. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang menghindari suhu yang
eksterm pada ekstremitas
7. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang pentingnya mematuhi
program diet dan program
pengobatan
8. Laporkan tanda dan gejala pada
dokter
9. Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi bagian
tubuh saat pasien mandi, duduk,
berbaring atau mengubah posisi
10. Ajarkan pasien atau keluarga
untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
11. Hindari trauma kimia, mekanik,
atau panas yang melibatkan
ekstremitas
12. Kurangi rokok dan penggunaan
stimulant pada klien
13. Lakukan modalitas terapi
kompresi, jika perlu
14. Dorong latihan rentang
pergrakan sendi aktif dan pasif,
terutama pada ekstremitas
bawah, saat tirah baring
15. Hindari atau pantau penggunaan
alat yang panas atau dingin
16. Diskusikan dan identifikasi
penyebab sensasi tidak normal
atau perubahan sensasi
17. Hindari bantal di belakang lutut
atau penyangga lutut tempat
tidur.
18. Hindari penyilangan tungkai
bawah
19. Hindari penggunaan ikat kaos
kaki dan stocking tipis diatas
lutut.
20. Ukur lingkaran dasar dari betis
dan paha jika individu berisiko
trombosis vena dalam atau jika
hal ini dicurigai
Hindari perjalanan panjang
menggunakan mobil atau
pesawat, bila tidak bisa
dihindari bangun dan berjalan
sedikitnya setiap jam.