Anda di halaman 1dari 22

1

PENDAHULUAN

Pneumocystis jirovecii pneumoniamerupakan penyakit infeksi paru yang
biasanya menyerang pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang menurun.
Pneumocystis jirovecii pneumonia disebabkan oleh suatu organisme yang disebut
Pneumocystis jirovecii. Penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian pada
penderita immunocompromised seperti pada penderita human immunodeficiency virus /
acquired immunodeficiency syndrom (HIV-AIDS), pasien yang sedang menjalani
kemoterapi, pasien yang mendapatkan terapi kortikosteroid jangka lama, pasien dengan
malnutrisi protein dan pasien dengan penyakit keganasan hematologi. Pernah dilaporkan
pula terjadi penularan pneumocystis jirovecii melalui transplantasi
organ.
1,2
Pneumocystis jirovecii mempunyai distribusi hampir di seluruh dunia dan
manusia menjadi tempat berkembang biaknya organisme ini. Pneumocystis jirovecii
tidak menginfeksi manusia dengan kekebalan tubuh yang normal.Studi terbaru
menunjukkan Pneumocystis jirovecii dapat menginfeksi manusia pada kondisi
immunodeficiency. Selain itu Pneumocystis pneumonia diyakini dapat muncul pula dari
reaktivasi infeksi laten. Hal ini membuktikan telah terjadi pajanan di masa lampau dan
menjadi aktif beberapa tahun kemudian.
3
Dahulu saat penyakit HIV-AIDS belum menjadi suatu epidemi penyakit ini
masih jarang ditemukan. Saat ini pneumocystis jirovecii yang termasuk infeksi
oportunistik ini mulai sering dijumpai seiring semakin meningkatnya jumlah penderita
HIV-AIDS terutama pada stadium lanjut. Pada awal terjadi epidemi AIDS sebanyak
75% penderitanya terinfeksi Pneumocystis jirovecii.Sekitar dekade 1980-an
diperkirakan sebanyak 75% penderita HIV di Amerika Serikat menderita Pneumocystis
jirovecii pada stadium lanjutnya. Insidens Pneumocystis jirovecii di negara tersebut
adalah 20 kasus per 100 penderita HIV dengan jumlah CD4 kurang dari 200
sel/mm3.Pada suatu penelitian di spanyol tahun 2008 dari 233 pasien yang terinfeksi
HIV, sebanyak 73% positif terinfeksi pneumocystis jirovecii. Di Myanmar pada tahun
2003 sebanyak 60 penderita HIV-AIDS yang terinfeksi P. Jirovecii adalah sebanyak
30%, dibandingkan dengan Zimbabwe sebanyak 22% (McLeod et al, 1989) dan
Malaysia sebanyak 22,7% (Cheong et al, 1997).
3,4,5
Di Indonesia data Pneumocystis jirovecii pneumonia sangat terbatas. Lydia dkk
melaporkan prevalens Pneumocystis pneumonia adalah 13,4% berdasarkan gejala dan
2

tanda klinis yang dialami pasien. Pada tahun 2009 jumlah pasien pneumocystis pada RS
Persahabatan dan RSCM adalah 14,55% dari sebanyak 55 pasien yang diteliti. Bila
dibandingkan dengan negara lain angka tersebut masih lebih rendah. Di Afrika pada
tahun 1992 prevalens pneumocystis pneumonia adalah 21%, di Thailand setelah tahun
1992 mencapai 30%, di Asia Selatan angka kejadian mencapai 66% sedangkan di
Filipina adalah sebanyak 30%. Pada penelitian di Panama prevalens mencapai 84% dan
Brazil sekitar 18% sedangkan di India mencapai 12,67% serta di korea selatan sekitar
10%. Penelitian di Spanyol ditemukan sebanyak 40% pasien terdeteksi PCP dari jumlah
pasien yang diteliti sebanyak 20 pasien.
6
Penggunaan terapi profilaksis dan pengobatan
anti retroviral kombinasi pada penderita HIV akhirnya menurunkan jumlah insidens
Pneumocystis jirovecii. Pada periode 1992 hingga 1995 jumlah penderita pneumocystis
jirovecii menurun sebanyak 3,4 % dan menurun sebanyak 21,5 % pada periode tahun
1996 hingga 1998 menurut data Centre for Disease Control and Prevention.Di Eropa
pada akhir dekade 1990an terjadi penurunan angka kejadian Pneumocystis jirovecii
(Santamauro and Stover, 1997).
7


ETIOLOGI

Pneumocystis jirovecii pneumonia yang disebabkan oleh organisme
Pneumocystis jirovecii sebelumnya dikenal dengan nama Pneumocystis carinii.
Pemberian nama jirovecii sendiri adalah sebagai tanda penghormatan kepada Otto
Jirovec, seorang ahli parasitologi berkebangsaan Cechnya. Organisme ini pertama kali
diidentifikasi oleh Carlos Chagas pada tahun 1909 dari paru guinea pig di Sao Paulo,
Brazil dan Antonio Carinii dari paru tikus yang terinfeksi. Chagas menemukan bentuk
kista pneumocystis dari bagian siklus hidup yang dahulu diduga suatu
Tripanosoma(trypanosoma cruzi) dari jenis protozoa. Kemudian Delanoes menyatakan
bahwa organisme ini bukan termasuk genus trypanosoma tetapi merupakan jenis spesies
baru dan diberi nama Pneumocystis carinii. Pada tahun 1952 Vanek dan Jirovec
melaporkan bahwa organisme ini menyebabkan wabah pneumonia sel plasma interstitial
pada anak-anak panti asuhan yang kekurangan gizi di Iran.
4,8
Pada tahun 1988 melalui analisis DNA ditemukan bahwa Pneumocystis
merupakan golongan jamur tanpa komponen ergosterol dalam dinding selnya.
3

Kemudian pada tahun 1999 dilakukan pengelompokan yang lebih spesifik secara
taksonomi berdasarkan analisis DNA. Pneumocystis carinii dikelompokkan lebih
spesifik menjadi Pneumocystis Carinii f.sp.Carinii (Pneumocystis carinii) dan
Pneumocystis carinii f. sp. Hominis (Pneumocystis jirovecii). Nama baru tersebut tidak
mengubah akronim PCP karena masih dapat diambil dari Pneumocystis
pneumonia.
8
Pneumocystis pneumonia pada manusia disebabkan oleh Pneumocystis
jirovecii yang berbeda dengan Pneumocystis carinii. Dari dua spesies pneumocystis,
pneumocystis carinii hanya ditemukan pada hewan tikus dan mamalia sedangkan
pneumocystis jirovecii hanya ditemukan pada manusia. Pneumocystis jirovecii adalah
jamur yang bersifat patogen karena kasusnya yang sering ditemukan sebagai penyebab
pneumonia pada pasien immunodeficiency.Contoh orang-orang yang berisiko meliputi
pasien dengan pengobatan anti neoplastik, malnutrisi protein, penggunaan obat-obat
immunosuppressive dan glukokortikoid, orang-orang dengan penyakit keganasan
hematologi (leukemia, limfoma, multiple myeloma) serta orang-orang dengan infeksi
HIV.
9


SIKLUS HIDUP

Pneumocystis jirovecii adalah mikroorganisme eukariotik dan uniselular.
Organisme ini memiliki 3 stadium dalam siklus hidupnya yaitu bentuk trofozoit,
sporozoit dan kista. Bentuk kista dan trofozoit dapat ditemukan dalam rongga alveoli
yang terinfeksi. Secara mikroskopis kista berbentuk sferis atau bulan sabit (crescent-
shaped form) berdinding tebal. Inti kista dapat terlihat dengan pulasan Giemsa atau
Hematoksilin. Ukuran diameter kista kira-kira 5-8 m dan bila matang, berisi delapan
sporozoit berdiameter 1-2 um yang akan berkembang menjadi bentuk trofozoit setelah
mengalami ekskistasi. Trofozoit berukuran 1-5 um terlihat sebagai bentuk uniselular
atau ameboid, berdinding tipis, berukuran kecil (2-5 um), pleimorfik, memiliki inti
eksentrik dan sering ditemukan berkelompok. Trofozoit dan sporozoit akan tampak jelas
dengan pewarnaan Giemsa, Gram atau Wright.Siklus hidup dari Pneumocystis jirovecii
dapat dilihat pada gambar 1.
8
Secara umum siklus hidup Pneumocystis digambarkan oleh John J. Ruffolo,
Ph.D terbagi menjadi 2 yaitu aseksual dan seksual. Pada fase aseksual bentuk trofozoid
4

akan bereplikasi melalui proses mitosis yaitu sebuah sel trofozoid akan membelah
menjadi 2 di mana trofozoid kedua mempunyai genetik yang sama dengan trofozoid
awal. Pada fase seksual bentuk trofozoid yang haploid akan berkonjugasi menjadi satu
dan akan menghasilkan bentuk kista dini yang diploid (diploid precyst) atau zigot.
Kemudian zigot akan membelah diri secara meiosis dilanjutkan dengan membelah diri
secara mitosis untuk menghasilkan 8 nukleus yang haploid atau kista matur. Kista matur
mengandung 8 sporozoit yang berbentuk sferis atau memanjang yang kemudian akan
berelongasi dan akan memicu sporozoit keluar dari kantongnya pada fase ekskistasi
(excystment phase)sebagai trofozoid yang baru.
8





Gambar 1. Siklus hidup Pneumocystis jirovecii

Dikutip dari (8)



5

PATOGENESIS

Penularan Pneumocystis jirovecii terjadi melalui respiratory droplet infection,
terhirup atau kontak langsung dengan penderita dalam bentuk infektifnya yaitu kista.
Dilaporkan pula bahwa transmisi dapat terjadi secara in utero dari ibu ke bayi yang
dikandungnya namun dengan trofozoid sebagai bentuk infektifnya. Dalam bentuk kista
Pneumocystis jirovecii terhirup oleh manusia dan sampai ke alveoli dan melekat pada
permukaan sel alveolar tipe I. Perlekatan itu diperantarai oleh major surface
glycoprotein (MSG) yaitu suatu antigen yang paling banyak ditemukan pada permukaan
sel pneumocystis dan berperan penting dalam interaksinya dengan pejamu serta
menimbulkan suatu respon imun. Individu dengan sistem imun intak akan mengontrol
infeksi primer itu dan mikroorganisme tersebut tetap berada di dalam paru secara laten.
Penyakit akan muncul bila suatu ketika terjadi gangguan atau defisiensi sistem
imun.
10,15

Pada proses infeksi lebih lanjut di alveoli pneumocystis jirovecii akan berkembang biak
di paru dan menstimulasi pembentukan eksudat yang eosinofilik yang mengisi ruang
alveoli. Eksudat mengandung histiosit, limfosit dan sel plasma yang menyebabkan
kerusakan alveoli paru sehingga menurunkan fungsi difusi sebagai bagian dari proses
oksigenasi. Pada keadaan lanjut interstisium paru menebal (edema interstitial) dan
menjadi fibrosis. Pada akhirnya dapat terjadi kegagalan proses difusi di paru
dikarenakan blokade alveoli hingga ke bronchial oleh massa jamur yang
berproliferasi.
8,15
Dinding alveoli yang menebal dan alveoli sendiri yang berisi eksudat
eosinofilik, yang mengandung histiosit, limfosit sel plasma dan mikroorganisme itu
sendiri memberi gambaran seperti sarang lebah (honeycomb appearance).Reaksi
inflamasi di paru lebih berpotensi menimbulkan kerusakan paru dibandingkan efek
virulensi Pneumocystis jirovecii itu sendiri. Penelitian selanjutnya memperlihatkan
kondisi pemulihan kekebalan pada tikus yang terinfeksi menunjukkan terjadi
peningkatan sitokin proinflamasi dan kemokin di paru sebagai tanda bahwa sistem imun
mulai bekerja.
15
Pada penelitian Limper dkk, ditemukan bahwa jumlah P. jirovecii pada
pasien dengan AIDS adalah lebih tinggi dibandingkan pasien PCP lainnya dan memiliki
jumlah netrofil lebih sedikit di dalam sampel cairan BAL. Maka diambil suatu hipotesis
bahwa inflamasi paru berkontribusi terhadap kerusakan paru pada pasien PCP.
10
6

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis Pneumocystis pneumonia meliputi demam yang tidak terlalu
tinggi, batuk yang non produktif dan sesak napas yang terjadi secara subakut 2 minggu
atau lebih.Gambaran penyakitnya akan berbeda pada pasien AIDS dan pasien tanpa
sindroma AIDS. Pada pasien bukan AIDS onsetnya tidak jelas dengan masa inkubasi
sampai 2 bulan. Batuk nonproduktif merupakan gejala yang tipikal dan dapat berlanjut
hingga kapasitas ventilasinya menurun. Meski gangguan pernapasannya menjadi berat,
tanda-tanda kliniknya tidak begitu jauh dari normal. Pasien mungkin afebris, jumlah sel
darah putih normal atau meningkat sedikit, dan mungkin terdapat eosinophilia. Pada
bayi di bawah 3 bulan dapat timbul batuk-batuk, takipnea, dengan episode apnea. Pada
pemeriksaan fisik biasanya terdapat ronki yang difus.
9,11
Pada pasien dengan AIDS, masa inkubasinya lebih lama, rata-rata sekitar 40 hari
tetapi dapat sampai setahun dengan berat badan menurun, malaise, diare, batuk
nonproduktif, dispnea progresif dan demam ringan. Pada pemeriksaan dada, ronki dapat
ada atau tidak ada. Laporan-laporan menunjukkan bahwa sebanyak 28% dari pasien
terindikasi P. jiroveciifoto toraksnya normal serta kelainan fisik di dadanya tidak ada
atau tidak jelas. Klinisi diharapkanwaspada akan kemungkinan infeksi pneumocystis
bila ditemukan bintik seperti kapas di fundus mata, terutama bila tidak ada diabetes atau
hipertensi. Meskipun P. jirovecii telah ditemukan pada berbagai jaringan seperti
kelenjar limfe, limpa, hati, darah perifer, lambung, usus kecil, sumsum tulang,
miokardium, kelenjar adrenal dan tiroid, penyebaran yang berasal dari paru-paru sangat
jarang. Dapat ditemukan juga cairan serosa dan sel-sel lain di rongga interstisial dan
alveoli paru-paru.
11,12,13

Tabel 1. Derajat Tingkat Keparahan Pneumocystis Pneumonia
Derajat Kriteria klinis

Ringan Sesak napas saat beraktivitas ringan, batuk, berkeringat.
PaO2 > 80 mmHg, SaO2 > 96%
Gambaran foto toraks dapat normal atau terdapat infiltrat di perihiler
yang minimal.
7

Sedang Sesak napas saat beraktivitas sedang, demam dengan atau tanpa
berkeringat.
PaO2 60-80 mmHg, SaO2 91-96%
Gambaran foto toraks terdapat infiltrat interstitial bersifat difus.
Berat Sesak napas saat beristirahat, demam dan batuk yang persisten.
PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 91%
Gambaran foto toraks terdapat infiltrat yang ekstensif dengan atau
tanpa infiltrat alveolar.
Dikutip dari (30)


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis Pneumocystis jirovecii masih menjadi tantangankarena gejala dan
tandanya yang masih kurang spesifik, selain terdapat perbedaan gejala pada pasien HIV-
AIDS dengan pasien tanpa infeksi HIV.Pada pasien AIDS yang dicurigai menderita
pneumocystis, meskipun kelainan laboratorisnya tidak terlalu abnormal dapat terjadi
dyspnea berat dan hipoksemia. Diagnosis biasanya berdasarkan pada penemuan
organisme tersebut dari bahan pemeriksaan jaringan paru-paru. Sebelum timbulnya
wabah AIDS prosedur pilihan adalah biopsi paru terbukatetapi prosedur ini mempunyai
risiko terjadinya perdarahan dan pneumotoraks. Pada pasien yang mengidap kista dalam
jumlah besar prosedur yang kurang invasive dapat juga dipakai untuk menemukan
organisme ini. Pada pasien-pasien ini biopsi transbronkial (93%) merupakan cara yang
paling berhasil dalam menemukan organismenya.
16
Bronchoalveolar lavage dapat membantu apabila terdapat kontraindikasi
terhadap biopsi. Pada 171 pasien yang diketahui atau dicurigai menderita AIDS, bila
dilakukan bronkoskopi disertai bronchoalveolar lavage dan biopsi transbronkial,
sensitivitas terhadap infeksi P. jirovecii mencapai 100% (Broaddus dkk, 1985). Teknik
lain yang kurang efektif yaitu apusan transtrakeal, apusan bronkial dan bilasan bronkial.
Sputum dapat digunakan sebagai cara untuk menemukan organismenya tetapi
memerlukan bahan yang banyak untuk dapat menemukan parasit tersebut.
16
Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kista atau trofozoit
pneumocystis dalam sediaan bahan sample pasien misal dari bilasan bronkus, biopsi
8

atau sputum. Berbagai macam jenis pulasan telah digunakan untuk mendeteksikista
pneumocystis antara lain: modifikasi tahan asam Gram-Wiegart, cresylecht violet, biru
toluidine, acridine orang, pulasan Gomoris methenamine silver dan pulasan fiksasi
aseton-alkohol. Pewarnaan konvensional yang paling sering digunakan adalah Gomori
Methenamine Silver (GMS) untuk mendeteksi dinding kista, serta giemsa dengan
modifikasi untuk mendeteksi semua stadium pneumocystis.
14
Bila sediaan dipulas dengan Giemsa, kista tampak sebagai daerah yang terang
berisi sampai 8 titik, yang merupakan inti dari sporozoit dalam dinding kista (Gambar
2). Pada bentuk trofozoit lebih sulit ditemukan dan diidentifikasi daripada bentuk kista.
Organisme juga dapat terlihat dengan pewarnaan Gram, tetapi teknik ini tidak sepeka
teknik lainnya (Felegie dkk, 1984). Sedangkan apabila menggunakan pewarnaan GMS
sensitivitasnya dalam mendeteksi pneumocystis dari sediaan bilasan bronkus mencapai
70-92%, bila dikombinasikan dengan pemeriksaan sediaan biopsi transbronkial
sensitivitasnya dapat mencapai 100% (Gambar 3). Induksi sputum merupakan prosedur
pemeriksaan yang lebih sederhana serta noninvasif dibandingkan bilasan bronkus atau
biopsi transbronkial, tetapi sensitivitasnya menggunakan pewarnaan konvensional
hanya 35-78%. Pengembangan teknik pewarnaan imunositokimia dilaporkan
meningkatkan sensitivitas pemeriksaan induksi sputum hingga 97%.
14





Gambar 2. Kista Pneumocystic jirovecii dengan pewarnaan Giemsa
Dikutip dari (14)
9



Gambar 3. Kista Pneumocystic jirovecii dengan pewarnaan
Gomori Methenamine Silver
Dikutip dari (14)


Tabel 2. Teknik Pemeriksaan Pneumocystis jirovecii
No Teknik pemeriksaan Hasil Komplikasi Keterangan

1. Sputum rutin Kurang Jarang Dibutuhkan kultur
2. Induksi sputum 30-75% Jarang Pilihan utama, sesuai
pada pasien AIDS
3. Aspirasi transtrakeal Sedang (dengan
pengalaman)
Perdarahan, emfisema
subkutan.
Angka keberhasilan
Masih jarang.
4. Gallium scan Tidak spesifik Risiko jarum suntik
pasien yang terinfeksi.
Angka keberhasilan
untuk positif > 95%
5. Bronchoalveolar
lavage (BAL)
>50% (>95% pada
penderita AIDS)
Perdarahan,
bronkospasme.
Merupakan pilihan
terakhir.
6. Brushing (BAL) sda sda -
7. Transbronchial biopsi >90% Pneumotoraks -
8. Biopsi paru terbuka >95% (pada semua
pasien)
Efek anestesia,
Luka infeksi.
Bahan sample lebih
besar.
9. Aspirasi jarum
(Needle aspirate)
<60% Perdarahan,
pneumotoraks.
Baik bila dilakukan
di tempat lesi.
Dikutip dari (16)
10

Radiologi

Pada pemeriksaan radiologis foto toraks memperlihatkan infiltrat bilateral difus
yang dapat meningkat menjadi homogen. Infiltrat bilateral dapat simetris mulai dari
hilus hingga ke perifer dan dapat pula meliputi seluruh lapangan paru. Kadangkala
ditemukan pula gambaran berupa nodul soliter atau multipel, kavitas, kista, bulla atau
pneumatocele dan konsolidasi. Pada 2-6% kasus dapat ditemukan gambaran
pneumotoraks. Ditemukan pula gambaran emfisema yang meluas hingga menyerupai
gambaran sarang lebah (honey comb appereance). Ditemukan gambaran foto toraks
yang normal pada 10-40% kasus namun bila dilakukan CT scan dapat ditemukan
gambaran ground glass atau lesi kistik. Maka apabila gambaran foto toraks terlihat
normal atau meragukan tetapi gejala klinis mendukung ke arah pneumocystis dapat
dianjurkan pemeriksaan CT scan atau High Resolution Computed Tomography.
23
Pada beberapa kasus pemeriksaan HRCT menunjukkan sensitivitas mencapai
100% spesifitas mencapai 86% serta akurasi 90%. Pada pemeriksaan HRCT untuk
kasus pneumocystis pneumonia seringkali ditemukan gambaran ground glass opacity
yang difus atau patchy yaitu sebanyak 92%. Penelitian lain menemukan gambaran kistik
33%, nodul sentral lobuler 25% limfadenopati 25% dan efusi pleura 17%. Pada
beberapa kasus gambaran bronkus yang lebih gelap (dark bronchus appereance) sangat
bermanfaat untuk mengidentifikasi gambaran ground glass opacity yang difus.
Gambaran bronkus yang lebih gelap terjadi oleh karena udara mengisi area bronkusyang
dikelilingi oleh parenkim paru yang berisi sel-sel inflamasi dan eksudat. Pemeriksaan
HRCT dapat memberikan hasil pemeriksaan yang lebih akurat dan dapat mendiagnosis
lebih dini pada pasien yang memiliki foto toraks yang tampak normal.
23,24


Gambar 4. Infiltrat interstitial bilateral yang homogen
Dikutip dari (26)
11


Gambar 5. Emfisema yang tersebar meluas disertai infiltrat interstitial
multifokal pada kasus yang berat
Dikutip dari (26)


Gambar 6. Gambaran infiltrat ground glass dan pneumatokel yang multipel
Dikutip dari (26)


Pemeriksaan Laboratorium

Berdasarkan penelitian terbaru pemeriksaan serum Beta-D-glucan merupakan
pemeriksaan yang potensial dan dapat digunakan sebagai sarana untuk mendiagnosis
pneumocystis jirovecii. Beta-D-glucan sendiri merupakan komponen dinding sel jamur
termasuk jenis pneumocystis jirovecii. Sensitivitas pemeriksaan beta-D-glucan dalam
mendiagnosis pneumocystis jirovecii mencapai 92% serta spesifitasnya mencapai 65%.
Pemeriksaan beta-D-glucan berdasarkan reaksi antigen-antibodi untuk mendeteksi suatu
infeksi jamur di dalam darah manusia telah diakui oleh Food and Drug Administration.
12

Walaupun demikian cara pemeriksaan ini masih jarang digunakan di Indonesia selain
biayanya yang relatif mahal.
15
Pemeriksaan laboratorium lainnya adalah pemeriksaan kadar serum lactate
dehydrogenase (LDH) dalam darah yang merupakan enzim yang terdapat di dalam
sitoplasma dari sel pada semua sistem organ tubuh. Apabila terdapat peningkatan kadar
LDH maka dapat dideteksi telah terjadi kerusakan dari suatu sel organ tubuh tertentu.
Pada pasien dengan diagnosis pneumonia peningkatan kadar serum LDH dikaitkan
dengan kerusakan pada jaringan paru. Tetapi hal tersebut lebih menggambarkan proses
inflamasi paru itu sendiri dibandingkan merupakan suatu petanda khusus dari infeksi
pneumocystis jirovecii sehingga dapat dikatakan bahwa pemeriksaan ini kurang
spesifik. Pada penelitian di German dengan menggunakan pemeriksaan LDH hasilnya
adalah pada pasien HIV-AIDS sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifitasnya
mencapai 47%. Sedangkan pada pasien non HIV sensitivitasnya mencapai 63% dan
spesifitasnya mencapai 43%. Secara keseluruhan keakuratan pemeriksaan LDH untuk
mendiagnosis pneumocystis pneumonia adalah 52%, pada pasien non HIV 51%
sedangkan pada pasien HIV 58%.
17


Polymerase Chain Reaction

Penggunaan Polymerase Chain Reaction dalam mendiagnosis Pneumocystis
pneumonia pertama kali dilaporkan oleh Wakefield dkk. Pemeriksaan PCR dilaporkan
dapat meningkatkan sensitivitas deteksi Pneumocystis hingga 86-100% dari sediaan
induksi sputum. Beberapa penelitian menggunakan PCR telah berhasil mendeteksi P.
Jirovecii pada individu yang sediaan pewarnaannya negatif. Sebagian pasien tersebut
memperlihatkan gejala klinis, sebagian lagi tidak sehingga memungkinkan dugaan
kolonisasi asimtomatik. Pemeriksaan P. Jirovecii secara kuantitatif menggunakan real-
time PCR memungkinkan dibedakannya kolonisasi komensal dengan patogen secara
cepat dan akurat.
18,19,20
Flori dkk. membandingkan pemeriksaan realtime PCR dengan PCR
konvensional serta teknik pewarnaan dalam diagnosis pneumocystis pneumonia. Nilai
sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan real-time PCR adalah 100% dan 87% sedangkan
teknik pewarnaan adalah 60% dan 100%. Penggunaan real-time PCR telah memberikan
13

pencerahan dalam pengembangan studi epidemiologi di antaranya dalam hal
peningkatan kecepatan reaksi yang diperlukan dan keleluasaan ruang lingkup.
Pengembangan real-time PCR memungkinkan pemeriksaan secara kuantitatif untuk
membedakan keadaan komensal atau infeksi subklinis dengan patogen dalam waktu
singkat namun memerlukan tingkat keterampilan teknis yang tinggi, dukungan fasilitas
yang memadai dan biaya penyediaan alat yang tinggi.
20,21,22


PENGOBATAN

Pneumocystis pneumonia yang tidak diterapi dapat berakibat fatal. Pengobatan
pneumocystis pneumonia tergantung pada berat ringannya penyakit. Pengobatan
pneumocystis pneumonia pada kasus ringan dapat ditatalaksana secara oral atau rawat
jalan. Sedangkan pada kasus sedang hingga berat biasanya memerlukan perawatan di
rumah sakit dan pemberian obat secara intravena. Trimetoprim sulfametoksazol (TMP-
SMZ) merupakan obat pilihan utama untuk pengobatan pneumocystis pneumonia. Obat
ini terdiri dari 2 antimikroba yang bekerja secara bersinergi terhadap berbagai macam
bakteri dengan cakupan yang luas. Bila digunakan secara individual TMP dan SMX
merupakan agen bakterisid yang lemah, tetapi ketika diberikan bersama-sama keduanya
menjadi agen bakterisid yang kuat terhadap berbagai macam bakteri.Terapi oral TMP-
SMZ dosis 960 mgtiga kali sehari diberikan selama 14-21 hari pada pneumocystis kasus
ringan. Pada kasus sedang hingga berat diberikan dosis oral TMP 15 mg/kgBB/hari dan
SMZ 75 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 21 hari.
25,26
Pada pasien tanpa infeksi HIV terapi harus sudah dimulai dalam 4 sampai 5 hari.
Pada pasien dengan HIV terapi dimulai biasanya lebih lama tetapi sudah harus dimulai
dalam 8 hari pertama. Pada kasus sedang hingga berat pasien diobservasi dalam 24 jam
pertama saat dimulainya terapi pertama. Lama pengobatan pada pasien dengan infeksi
HIV adalah 21 hari sedangkan pada pasien tanpa infeksi HIV lama pengobatan adalah
14 hari. Durasi yang lama pada pengobatan pasien terinfeksi pneumocystis disertai
dengan infeksi HIV adalah karena respon yang lambat terhadap terapi dibandingkan
pasien yang tidak terinfeksi HIV.Dosis pengobatan ini harus disesuaikan dengan kondisi
hati dan ginjal pasien. Pemilihan pengobatan termasuk jenis obat-obatan dan perlu
tidaknya pasien dirawat diputuskan oleh tim dokter yang mengobati serta tergantung
14

dari derajatberat penyakit saat diagnosis (Tabel 3).Secara umum pengobatan parenteral
lebih disukai dalam pemberian antibiotik pada pasien dengan tingkat penyakit sedang
hingga berat atau pada pasien dengan gangguan pencernaan.
26,27


Tabel 3. Penatalaksanaan Pneumocystis pneumonia berdasarkan derajat penyakit
dengan pengobatan TMP-SMZ
Derajat Penyakit Tatalaksana

Ringan TMP-SMZ oral 960 mg 3 kali sehari selama 21 hari atau 14 hari
bila respon baik.
Sedang Perlu dipertimbangkan rawat inap.
TMP-SMZ oral 960 mg 3 kali sehari selama 21 hari.
Berat Rawat inap, TMP-SMZ i.v atau oral dosis TMP 15 mg/kgBB/hari
dan SMZ 75 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 21 hari.
Dikutip dari (30)


Pengobatan pilihan lain dapat diberikan Trimethoprim oral 15 mg/kgBB/hari
dan Dapson 100 mg/hari selama 21 hari. Pada kasus berat dapat diberikan Pentamidin
intravena 3-4 mg/kgBB/hari selama lebih dari 60 menit selama 21 hari. Terapi lain
adalah Clindamycin intravena dengan dosis 3 x 600-900 mg atau oral 4 x 300-450 mg
ditambah Primakuin oral dosis 1 x 15-30 mg selama 21 hari. Dapat diberikan pula
Atovaquon oral 2 x 750 mg selama 21 hari. Pada kondisi kasus sedang hingga berat
dapat diberikan kortikosteroid bersamaan dengan antibiotik yaitu prednison oral 2 x 40
mg dalam 5 hari pertama, 1 x 40 mg dalam 5 hari berikutnya dan dilanjutkan 20 mg/hari
hingga terapi selesai. Metilprednisolon intravena dapat diberikan dengan dosis awal 4 x
100 mg bila tidak dapat diberikan terapi prednison oral. Bila diberikan terapi
kortikosteroid paling lambat 72 jam pertama sebelum terjadi perburukan.
26,28,30




15

Tabel 4. Pengobatan Pneumocystis pneumonia pada kasus sedang hingga beratdengan
kombinasi kortikosteroid
Jenis Obat Dosis dan cara pemberian

Trimethoprim-
Sulfamethoxazole
TMP 15-20 mg/kgBB/hari dan SMZ 75-100 mg/kgBB/hari
peroral
dalam 3 dosis selama 21 hari.
Kortikosteroid
(Prednison atau
Metilprednisolon)
Prednison 2 x 40 mg peroral dalam 5 hari pertama,
dilanjutkan 1 x 40 mg dalam 5 hari selanjutnya, kemudian
20 mg/hari sampai terapi selesai.
Metilprednisolon 4 x 100 mg secara intravena.
Dikutip dari (26)


Tabel 5. Rejimen Pengobatan Pilihan Lain
Jenis Obat Dosis dan cara pemberian

Trimethoprim dan
Dapson
TMP 15 mg/kgBB/hari peroral dan Dapson 100 mg/hari
peroral selama 21 hari.
Pentamidin Pentamidin 3-4 mg/kgBB/hari secara intravena dalam infus
selama lebih dari 60 menit selama 21 hari.
Klindamisin dan
Primakuin
Klindamisin 600-900 mg secara intravena dalam 3 kali sehari
atau 300-450 mg peroral dalam 4 kali sehari.
Primakuin 15-30 mg/hari peroral selama 21 hari.
Atovaquone Atovaquone 2x750 mg/hari dalam suspensi peroral selama
21 hari.
Dikutip dari (26)


TERAPI PROFILAKSIS

Pemberian terapi profilaksis menggunakan Trimethoprim dan Sulfametoksazol
telah menurunkan prevalens Pneumocystis pneumonia dari 53% pada tahun 1989
16

menjadi 42% pada tahun 1992. Pemberian highly active antiretroviral therapy
(HAART) juga menurunkan insidens Pneumocystis pneumonia 3,4% setiap tahunnya.
Namun penyakit ini masih menjadi infeksi oportunistik yang tidak dapat diabaikan pada
pasien AIDS serta pasien dengan gangguan sistem imun lainnya.
28
Profilaksis primer
diindikasikan pada semua pasien terinfeksi HIV/AIDS dengan sel CD4 kurang dari 200
sel/mm3 atau ditemukan kandidiasis orofarings atau prolong febris. Terapi yang
digunakan adalah TMP-SMZ 960 mg/hari peroral sampai CD4 menetap atau lebih dari
200 sel/mm3 selama 3-6 bulan. Terapi ini diberikan kembali bila sel CD4 turun menjadi
kurang dari 200 sel/mm3 atau terdapat kandidiasis orofaring atau dapat diberikan TMP-
SMZ dosis 960 mg 3 kali dalam seminggu. Pilihan terapi lainnya adalah Dapson dengan
dosis 100 mg/hari. Terapi lainnya adalah Atovaquone 1 x 750 mg dalam 2 kali sehari
atau Pentamidin aerosol 300 mg/bulan dengan nebuliser.
26,27
Pasien dengan riwayat PCP disarankan untuk tetap menjalani terapi profilaksis
dengan salah satu rejimen yang disebutkan di atas, bila pemulihan kekebalan tidak dapat
dicapai. Tetapi apabila nilai CD4 di atas 200 sel/mm3 terapi profilaksis dapat
dihentikan. Pemberian terapi profilaksis dapat mulai dilanjutkan kembali (profilaksis
sekunder) apabila jumlah CD4 menurun kembali menjadi kurang dari 200
sel/mm3.
28,29,30


Tabel 6. Rejimen profilaksis PCP yang dianjurkan
Jenis Obat Dosis dan cara pemberian

Trimethoprim-Sulfametoxazol TMP-SMZ 1 x 960 mg/hari atau 3 x 960/minggu
Dapson Dapson 1 x 100 mg/hari
Dapson dengan Pirimetamin Dapson 1 x 50 mg/hari dengan Pirimetamin 1 x 50
mg/minggu ditambah Leukovorin 1 x 25 mg/minggu
Atovaquone suspensi Atovaquone susp 1 x 750 mg sehari dua kali
Pentamidin aerosol Pentamidin aerosol dengan dosis 300 mg sebulan
sekali dengan
nebuliser.
Dikutip dari (26)

17

PROGNOSIS

Prognosis Pneumocystis pneumonia apabila tidak ditatalaksana secara tepat dan
sedini mungkin biasanya buruk. Gejala yang tidak khas pada penderita
immunodefisiensi menyebabkan keterlambatan diagnosis sehingga akibatnya
pengobatan menjadi terlambat. Pneumocystis pneumonia yang terlambat ditangani akan
menyebabkan kegagalan pernapasan yang dapat mengakibatkan kematian. Di Amerika
Serikat sejak penggunaan terapi antiretroviral (ART) dan terapi profilaksis pada pasien
HIV-AIDS angka kejadian pneumocystis pneumonia mengalami penurunan menurut
data Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Pada pasien dengan
immunocompromised angka kematian karena pneumocystis pneumonia berkisar antara
5-40% pada mereka yang mendapatkan pengobatan sedangkan pada pasien yang tidak
mendapatkan terapi angka kematian mendekati 100%.
28,29
Sebuah penelitian di Thailand oleh Wang dkk pada tahun 2010, ditentukan suatu
prediktor mortaliti di antara pasien PCP dengan HIV-AIDS dengan tujuan agar para
klinisi lebih waspada terhadap kejadian kematian dini pada pasien terduga PCP. Dari 85
pasien yang diteliti angka kematian keseluruhan adalah 37,7%. Faktor yang secara
signifikan berhubungan dengan mortaliti pada pasien PCP adalah umur, tekanan darah
sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan oksigen pada arteri (PaO2), jumlah limfosit,
jumlah CD4, serum protein total, albumin dan blood urea nitrogen (BUN). Berdasarkan
analisis multivariat ditentukan tiga prediktor yang berhubungan dengan mortaliti yaitu
tekanan darah sistolik 110 mmHg, tekanan O2 arteri (PaO2) pada suhu kamar 60
mmHg dan jumlah limfosit 10%. Dengan tiga prediktor ini ditentukan pasien dengan
PCP ke dalam 3 grup dengan risiko mortaliti. Bila 1 prediktor maka angka kematian
mencapai 14%, bila terdapat 2 prediktor angka kematian mencapai 47% dan bila
terdapat 3 prediktor maka angka kematian mencapai 75%.
31







18

KESIMPULAN


1. Pneumocystis pneumonia masih menjadi suatu infeksi oportunistik yang umum
pada pasien dengan HIV-AIDS, selain pasien yang menjalani kemoterapi,
pengobatan imunosupresif dan pasien dengan kondisi immunocompromised.
2. Manifestasi klinis yang kadang-kadang tidak khas pada pasien PCP menyebabkan
keterlambatan diagnosis yang mengakibatkan keterlambatan penatalaksanaan
sehingga pada akhirnya meningkatkan risiko kematian.
3. Penegakan diagnosis PCP selain melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis
ditunjang dengan beberapa pemeriksaan lainnya seperti radiologis, pewarnaan
yang didapat dari bahan sampel (sputum, bilasan, biopsi), pemeriksaan
laboratorium LDH, Beta-D-glucan dan PCR.
4. Penatalaksanaan PCP disesuaikan dengan derajat tingkat keparahan penyakit dan
trimetophrim-sulfamethoksazole masih merupakan obat yang efektif untuk
pencegahan dan pengobatan selain obat alternatif lainnya.
5. Pengobatan profilaksis terhadap pasien HIV-AIDS dapat menurunkan angka
kejadian PCP dan angka kematian pada penderita PCP.















19

DAFTAR PUSTAKA


1. Barry SM, Johnson MA. Pneumocystis carinii pneumonia: a review of current
issues in diagnosis and management. British HIV Association HIV Medicine
2001:vol.2:123-32.
2. Gutierrez S, Morilla R, Leon J, et.al. High Prevalence of Pneumocystis jirovecii
Colonization Among Youth HIV-Infected Patients. Department of Internal
Medicine, Virgen del Rocio University Hospital Spain. Journal of Adolescent
Health 2011:vol.48:103-5.
3. Han K, Mra R, Saw H, Naing W. Pneumocystis Carinii Infection Among Human
Immunodefi-ciency Virus Infected Myanmar Patients. Parasitology Research
Division, Department of Medical Research Myanmar. Southeast Asian Journal
Trop Medicine Public Health, Sept 2003:vol.34:no.3:577-9.
4. Tabarsi P, Baghaei P, Karimi S, Mansoori S. Pneumocystis Pneumonia in Patients
with Human Immunodeficiency Virus. National Research Institute of
Tuberculosis and Lung Disease, Iran. Tanaffos 2007:vol.6:26-9.
5. Rabodonirina M, Vanhems P, Couray S, et al. Molecular Evidence of Interhuman
Transmission of Pneumocystis Pneumonia among Renal Transplant Recipients
Hospitalized with HIV-Infected Patients. Emerging Infectious Diseases
2004:vol.10:1766-72.
6. Rozaliyani A. Karakteristik Klinis, Radiologis dan Laboratoris Pneumonia
Pneumocystis pada Pasien AIDS dengan Gejala Pneumonia di Beberapa Rumah
Sakit di Jakarta, Bagian Pulmonologi FKUI 2009.
7. Maskell NA, Waine DJ, Lindley A, et.al. Asymptomatic carriage of Pneumocystis
jirovecii in subjects undergoing bronchoscopy: a prospective study. Church
Hospital, Oxford UK. BMJ Thorax 2003:vol.58:594-7.
8. Thomas CF, Limper AH. Current insights into the biology and pathogenesis of
Pneumocystis pneumonia. Nature Review Microbiology 2007:vol.5:298-308.
9. Viegas C, MacGregor RR, Collman RG. Management of Pneumocystis carinii
pneumonia in HIV-infected patients: empiric treatment versus microscopic
confirmation. Journal Pneumologi 1997:vol.23:61-5.
20

10. Sepkowitz A. Opportunistic Infections in patients with and patients without Aquired
Immunodeficiency Syndrom. Journal Oxford Clinical Infection Diseases
2002:34(8):1098-107.
11. Monnet X, Vidal E, Osman D, Hamzaoui O, Durrbach A, et.al. Critical care
management and outcome of severe Pneumocystis pneumonia in patients with and
without HIV infection. University Paris-Sud Hospital France. Journal Critical
Care 2008:vol.12:1-12.
12. Gripaldo R, Lippmann M. Pneumocystis Pneumonia in HIV-Negative Patients: A
Review of the Literature. Clinical Pulmonary Medicine 2012:vol.19:5-11.
13. Matsumura Y, Shindo Y, Yamamoto M, et al. Clinical characteristics of
Pneumocystis pneumonia in non-HIV patients and prognostic factors including
microbiological genotypes. Department of Clinical laboratory Medicine, Kyoto
University, Japan. BioMed Central Infectious Diseases 2011:1-9.
14. Beck JM, Cushion MT. Pneumocystis Workshop: 10th Anniversary Summary.
American Society for Microbiology Eukaryotic Cell 2009:vol.8:no.4:446-60.
15. Onishi A, Sugiyama D, Kogata Y, Saegusa J, et.al. Diagnostic Accuracy of serum
1,3--D-Glucan for Pneumocystis jirovecii Pneumonia, Invasive Candidiasis, and
Invasive Aspergillosis: Systematic Review and Meta-Analysis. Department of
Evidence Based Laboratory Medicine Kobe Japan. Journal of Clinical
Microbiology 2011:vol.50:7-15.
16. Elias JA, Fishman AP, Fishman JA, Grippi MA, et.al. Fishmans Pulmonary
Diseases and Disorders, Fourth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.
Copyright 2008:vol.2:2351-71.
17. Vogel M, Weissgerber P, Goeppert B, Hetzel J. Accuracy of serum LDH
elevation for the diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia. The Eropean
Journal of Medical Sciences 2011:1-4.
18. Samuel C, Whitelaw A, Morrow B, Zampoli M, et.al. Improved detection of
Pneumocystis jirovecii in upper and lower respiratory tract specimens from
children with suspected pneumocystis pneumonia using real-time PCR: a
prospective study. BMC Infectious Diseases 2011:vol.11:1471-2334.
19. Oren I, Hardak E, Finkelstein R, Yigla M, et.al. Polymerase Chain Reaction-
Based Detection of Pneumocystis jirovecii in Bronchoalveolar Lavage Fluid for
21

the Diagnosis of Pneumocystis Pneumonia. The American Journal of the Medical
Sciences 2011:vol.342:no.3:182-5.
20. Rozaliyani A, Antariksa B, Dianiati KS, Wahyuningsih R. Pemeriksaan Real-time
PCR dalam Diagnosis Pneumonia Pneumocystis. Journal Respirasi Indonesia
2011:vol.31:150-4.
21. Yuan L, Ling G, Qiang C, Ming Q, Wang K, et.al. PCR Diagnosis of
Pneumocystis Pneumonia: a Bivariate Meta-Analysis. Department of Respiratory
Diseases, Guangxi Medical University Republic of China. Journal of Clinical
Microbiology American Society 2011:vol.49:no.12:4361-3.
22. Joly ID, Chabe M, Soula F, Delhaes L, et. al. Molecular diagnosis of
Pneumocystis pneumonia. FEMS Immunology and Medical Microbiology
2005:vol.45:405-10.
23. Yaday P, Seith A, Sood R. The dark bronchus sign: HRCT diagnosis of
Pneumocystis carinii pneumonia. Annals of Thoracic Medicine 2007:vol.2:p.26-7.
24. Muller NL, Fraser RS, Lee KS, Johkoh T. Diseases of The Lung. Radiologic and
Pathologic Correlations. Lippincott Williams & Wilkins 2003:59-63.
25. Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. The New England Journal of
Medicine 2004:vol.350:2487-95.
26. Castro G, Bryant, Morrison M. Management of Pneumocystis Jirovecii
pneumonia in HIV infected patients: current options, challenges and future
directions. Division of Infectious Diseases, University of Miami Miller School of
Medicine, Miami, Florida, USA.HIV/AIDS-Research and Palliative Care
2010:2:123-34.
27. Krajicek B, Thomas C, Limper A. Pneumocystis Pneumonia: Current Concepts in
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Division of Pulmonary and Critical Care
Medicine, Mayo Clinic, USA. Clinical Chest Medicine 2009:vol.30:265-78.
28. Vilar FJ, Khoo H, Walley T. The management of Pneumocystis carinii
pneumonia. Blackwell Science Ltd Br Journal Clin. Pharmacol.:vol.47:605-9.
29. Fisk M, Sage EK, Edwards SG, Cartledge JD, Miller RF. Outcome from treatment
of Pneumocystis jirovecii pneumonia with co-trimoxazole. University College
London Hospitals. International Journal of STD & AIDS 2009:vol.20:652-3.
30. Adler MW, Miller R. ABC of AIDS fifth edition, AIDS in the lung. University
college London. BMJ Publishing Group ISBN 2001:32-3.
22

31. Wang HW, Chih Lin C, Feng Kuo C, et.al. Mortality predictors of Pneumocystis
jirovecii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients at
presentation: Experience in a tertiary care hospital of northern Taiwan. Journal of
Microbiology, Immunology and Infection 2011:vol.44:274-81.






Korektor



Dr. Vinci Edi Wibowo