INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

DENUNCIA POR FALTA DE AFILIACIN O SUBDECLARACION DE APORTACIONES AL IESS

FORMULARIO DENUNCIAS No. 001
En la ciudad de Quito a los 02 das del mes de Octubre del ao 2014, comparece el/la Sr. / a / ta; Baue
Bara!ona "ulia #ara, portador de la $.%. &o 1'01())*+,* para denunciar en -orma libre . /oluntaria, la no
a-iliaci0n, el impa1o de aportaciones retenidas ./o subdeclaraci0n de aportes en contra de mi persona . de
la 2e. de Se1uridad Social ue me ampara, para lo cual . a e-ectos ue se tramite esta denuncia, entre1o la
si1uiente in-ormaci0n3
a4 #i domicilio est5 ubicado3 6ro/incia #anab $ant0n "ipi7apa 6arrouia San 2oren8o de "ipi7apa
$alle &9 Elo. :l-aro %ntersecci0n. $ol0n . #ontal/o
;el<-ono con/encional &o.0+2,(02,2() ;el<-ono celular &o. 0*=1'**(=) >irecci0n e mail
7uliamariabaue?!otmail.com
b4 El reclamo es por -alta de a-iliaci0n ..... 6or subdeclaraci0n de aportes . .............................
%mpa1o de @ondos de Aeser/a.......
c4 &ombre del Empleador :u1usto Ba/ier Espino8a :ndrade . $.%.1)0(+(4414 #inistro de Educaci0n,
Aa80n Social de la Empresa #inisterio de Educaci0n C eD >irecci0n 6ro/incial de Educaci0n de #anab
!o. >istrito Educati/o 1'>0' Eona 4; Escuela >r. "os< Filiul-o $edeo S5nc!e8
&o. 6atronalGG..GGGG..
&9 AH$ 1'(001*+)0001.....................Sector3 6ri/ado 6Iblico >om<stico
:cti/idad de la Empresa Educaci0n
d4 >irecci0n de la empresa3 6ro/incia #anab $ant0n "ipi7apa 6arrouia :ne1ado
Sitio El 6aramo C Fa : Jua.auil
;el<-ono con/encional &o. 0+2,(02,2() ;el<-ono celular &o. 0*+=1'**(=)
e4 @ec!a de in1reso304,0*,1**) @ec!a de salida3GGGGGGGGGGGGG
-4 Sueldos 1anados HS> =1) Oc!ocientos diecisiete d0lares americanos;
14 El re1istro de sus sueldos o remuneraciones se e-ectIan en 3 roles de pa1oG.. recibosG
comprobantes de ca7aG o Otros especi-iue .
!4 %ndiue las acti/idades u ocupaci0n ue reali8aba3 >ocente
14 2e descontaron aportes al %ESS 3 S% &O
!4 Su 7ornada de traba7o es3 $ompleta 6arcial
74 Ae-erencia de sus compaeros de traba7o
Sus compaeros de traba7o son3 Ksr/ase detallar4 .
APELLIDOS y NOMBRES
FECHA DE
INGRESO
SUELDOS CARGO
TELEFONO
Fentura 20pe8 Jre1orio %smael 01,0),2001 =1) >ocente
0**'=++24+
2ino :l/arado 6astor Boni-acio 2=,11,1**( =1) >ocente
0*=(0))+)=
$!ica #endo8a Edit! #aria 02,0+,2000 =1) >ocente
0*(*(+*'2*
Hna /e8 leda la declaraci0n ue consta en este -ormulario . conociendo de las sanciones ue se aplican
por proporcionar -also testimonio, me rati-ico en ella . para constancia -irmo en unidad de acto con el
-uncionario del lESS desi1nado para el e-ecto3

El >eclarante
$.%.1'01())*+,*
@uncionario del %ESS
$.%.
SIRVASE PRESENTAR LA CEDULA Y PAPELETA DE VOTACION ORIGINAL Y COPIAS, MAS DOCUMENTOS QUE
SUSTENTAN ESTA DENUNCIA.
SIRVASE DIBUJAR EL CROQUIS DE UBICACIN DE LA EMPRESA EN LA PARTE REVERSA DE LA HOJA