Abram Eksterman, RJ

Centro de Medicina Psicossomtica e Psicologia Mdica

Hospital Geral da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro
Medicina Psicossomtica: conceitos bsicos
Conceito Geral
Estudo emprico das relaes mente-corpo em
Medicina e formulao das bases tericas para a
compreenso sistmica das doenas e das intervenes
transdisciplinares da teraputica.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomtica: conceitos bsicos
1. Estudo das relaes mente-corpo em Medicina
2. Estudo psicanaltico das enfermidades somticas
3. Psicognese (sociognese) das enfermidades
somticas (patologia)
4. Estudo das relaes mdico-paciente e das aes
psicolgicas na prtica mdica emgeral
(psicologia mdica)
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomtica: conceitos bsicos
5. Interveno teraputica do psiclogo no hospital
geral (psicologia hospitalar).
6. Humanizao da prtica mdica (filosofia
mdica/antropologia mdica).
7. MEDICINA
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Desenvolvimento Histrico da Psicossomtica
1885: FREUD Converso
1899: PAVLOV Influncia das emoes nos processos
fisiolgicos
1912: ADLER Locus minoris resistentiae
1922: DEUTSCH Organoneuroses
1934: CANNON Estados emergenciais
1943: DUNBAR Perfis de personalidade
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Desenvolvimento Histrico da Psicossomtica
1946: SEYLE Sndrome geral de adaptao
1950: ALEXANDER Conflito especfico
1957: HINKLE, WOLFF Fatores ambientais
1963: Von UEXKLL Diferenciao dos transtornos
de converso
MARTY, de MUZAN pense opratoire
1966: SCHFER Sociopsicossomtica
1967: ENGEL Fatores biopsicossociais
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Desenvolvimento Histrico da Psicossomtica
1973: SIFNEOS, NEMIAH Alexithymia
1975: BATESON Teoria geral dos sistemas
1981: LOCKE Psiconeuroimunologia
1982: MATURANA Sistemas autopoiticos
1985: BESEDOVSKY Prova da interao entre o
Sistema Nervoso Central e o
Sistema Imunitrio
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Danilo Perestrello (1916-1989) e a Medicina da Pessoa
Relao transpessoal
A doena, portanto, no algo que vem
de fora e se superpe ao homem, sim
um modo peculiar de a pessoa se
expressar emcircunstncias adversas. ,
pois, como suas vrias outras
manifestaes, um modo de existir, ou
melhor, de coexistir, j que,
propriamente, o homemno existe,
coexiste. E como o ser humano no
um sistema fechado, todo o seu ser se
comunica com o ambiente, com o
mundo, e mesmo quando
aparentemente no existe comunicao,
isto j uma forma de comunicao,
com o silncio, s vezes, mais
eloqente do que a palavra.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Psicologia Mdica: Brao clnico da Psicossomtica
Estabelece e garante o vnculo teraputico
Discrimina distrbios funcionais circunstanciais de
patologia somtica
Previne intercorrncias iatropatognicas
inconscientemente induzidas dentro da relao
profissional de sade - paciente
Singulariza o caso clnico
Reduz o custo da ao mdica
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
ONDE
COMO
Instrumentalizando com modelos de atuao-pedagogia
Houver ignorncia psicolgica
Produzindo conscincia-Psicodinmica
Atuando na teraputica (Introduzindo-se na equipe)
Houver impregnao irracional
Houver conflito institucional
QUANDO
Espaos intermedirios de Assistncia
Relao mdico- paciente
Relao na equipe de sade
Relaes Institucionais
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Modos de interveno da Psicologia Mdica no Hospital
Geral
Como o profissional de sade a utiliza
Instrumento: Histria da Pessoa
Tcnica: Anamnese no-dirigida
Treinamento: Psicologia Mdica (relao com
o paciente)
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Sigmund Freud e a Psicossomtica
Freud (1856-1939)
Criou a Psicanlise (1896/1900)
A Psicanlise permite compreender
a relao mente-corpo
Portanto, indiretamente, a
Psicossomtica.
Porm, Freud nunca se dedicou a
Psicossomtica diretamente.
Indiretamente, atravs do estudo do
vnculo teraputico
(transferncia/contratransferncia),
permitiu o nascimento da Psicologia
Mdica, brao clnico da
Psicossomtica.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
A Concepo Psicanaltica da Perturbao
Psicognica da Viso (1910)
Transtornos psicorgnicos:
Por represso (histeria como modelo)
Por toxicidade (neurose atual como modelo)
Locus minoris resistentiae de Alfred Adler
Chicago
Paris
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Freud: converso
1 etapa: formao de substituto
(ameaa rep. si mesmo) somtica disfunes
idia inervao sensorial alucinaes
corporal motora paralisia/excitao
Desejo
supresso total embotamento emocional intenso
emoo
supresso parcial embotamento emocional moderado
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Freud: converso
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
enfraquecimento
das defesas
Retorno do reprimido reforo dos impulsos 2 etapa sintomas
conversivos
estmulos da realidade (expresso
simblica
do conflito)
Freud: somatizao
ausncia de satisfao psquico
Desejo sintoma
inadequao da satisfao corporal
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomtica: Chicago (dcada 1940)
Doena orgnica e simbolizao: pesquisa sobre os conflitos
desencadeadores de doenas psicossomticas e sobre os tipos de
personalidade propcios a desenvolverem doenas psicossomticas.
Franz Alexander: conflitos especficos na etiologia psicossomtica
(asma brnquica, colite ulcerativa, doena de Graves, hipertenso
essencial, lcera pptica, artrite reumatide e neurodermatite)
Flanders Dunbar (1902-1959): tipos de personalidade como fator
etiolgico (acidentes, ocluso coronria, doena hipertensiva, angina,
arritmia, febre reumtica e artrite reumatide, doena cardaca
reumtica, diabetes)
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomtica: Paris (dcada 1960)
Doena orgnica e dificuldade de simbolizao
Pierre Marty: pensamento operatrio
(Peter Sifneos: alexitimia ou embotamento
afetivo)
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Psicossomtica e Pierre Marty
Pierre Marty (1918-1993)
e Abram Eksterman
em Madrid em 1990.
Atribui doena dos pais durante sua
adolescncia seu interesse pela
Psicossomtica.
1962 -Pense Opratoire emLInvestigation
Psychanalytiquecom Michel de MUzan e
Christian David.
Psiquiatra, psicanalista, chegou a presidente
da SPP em 1969.
Com Michel Fain fundou em 1972 a IPSO.
Concepo psicossomtica dos seres
humanos: Les mouvements individuels de
vie e de mort (1976) e LOrdre
Psychosomatique (1980)
Psicoterapia para deficientes emmentalizar,
usando a funo materna do analista para
reativar a relao.
Hospital Poterne-des-Peupliers, hoje
Hospital Pierre Marty.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Marty pensamento operatrio
Um homem de mais de sessenta anos, casado, filhos e netos, foi internado para investigao
de dor abdominal na regio do hipocndrio esquerdo, prxima s cicatrizes decorrentes de
um acidente automobilstico sofrido h quarenta anos e no qual foi transfixado por uma
barra de ferro. Vinha sendo acompanhado ambulatorialmente h quase dois anos sem
melhora e foi internado para diagnostico diferencial que inclua o de somatizao. Na
enfermaria o paciente sempre se mostrou uma pessoa cordata, amvel, disponvel, nunca
reclamava de nada e sempre elogiava as pessoas que o atendiam. Seu discurso era quase
monotemtico, girando sempre em torno da evoluo da sua dor. No a relacionava com
nenhum evento de sua vida ou a qualquer outra coisa. Nada foi encontrado no vrios exames
a que foi submetido, exceto uma pequena massa em seu estmago, sem caractersticas de
malignidade e sem nenhuma relao com a queixa lgica. O paciente melhorou enquanto
estava sendo cogitada a possibilidade de uma investigao cirrgica.
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Sifneos - alexithymia
Uma mulher de pouco mais de cinqenta anos sofreu um espasmo em uma hemiface e
internou-se para se submeter a tratamento cirrgico. Alrgica a conservantes, a paciente
apresentou grave episdio alrgico ao se alimentar com refeio fora da dieta recomendada,
sua cirurgia foi suspensa e recebeu alta para fazer tratamento de dessensibilizao para
poder ser anestesiada. Durante sua curta permanncia na enfermaria contou as tragdias de
sua vida de uma maneira distante e com pouca emoo: tornou-se a filha mais velha de doze
irmos com a morte da irm mais velha quando tinha um ano; perdeu a me, de quem
sempre foi muito ligada, recentemente (quinze dias); aos dez anos foi violentada por um tio,
episdio que escondeu dos pais e s revelou me pouco antes dela falecer; perdeu o pai
(alcolatra) aos treze anos; precisou fugir com seus filhos de seu marido, que a espancava e,
como muito freqente em mulheres vtimas de violncia sexual, no consegue ter prazer
sexual.
Abram Eksterman, cf.
Dcio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Michael Balint e a Psicossomtica
Mihly Maurice Bergmann (1896-
1970)
Pai mdico-generalista. Interessa-se pela relao mdico-paciente.
1914 Estudos mdicos.Univiversidade Semmelweiss, Budapest.
Ainda namorada, Alice estimula leitura de Tres Ensaios e Totem e
Tabu de Freud. Assiste palestras de S.Ferenczi.
1916 Ferido, como combatente, na Grande Guerra.
1920 Casamento com Alice Szkely Kvacs.
Anlise com Hans Sachs (Berlim).
Doutorado em Bioqumica. Trabalha com Otto Warburg. Trabalha no
Instituto de Psicanlise de Berlim.
1924 - Retornam a Budapest. Anlise com Sandor Ferenczi.
1938 - Migram para a Inglaterra (Manchester). Alice morre.
1945 Pais cometem suicdio, evitando priso pelos nazis.
1949 Encontra Enid Flora Eicholz, assistente social no Instituto
Tavistock de Relaes Humanas. Inicia com ela os Grupos de
Discusso, depois chamados Grupos Balint.
1958 Michael e Enid casam.
1967 A convite de Abram Eksterman e Danilo Perestrello, vem ao
Brasil como Presidente de Honra da I Reunio Nacional de Medicina
Psicossomtica na Academia Nacional de Medicina, Rio de Janeiro.
1968 Presidente da Sociedade Britnica de Psicanlise
1970 Morre em Londres, 31 de dezembro.

Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Balint: teorias psicanalticas que influenciama
psicossomtica
1930 Biologismo (S.Ferenczi)
1933 - Psicossomtica
1935 - Desenvolvimento psicossexual
1937 - Amor primrio e amor objetal. Unidade dual
(Alice Balint)
1952 Amor e dio
1952 - Regresso: tipologia ocnoflico e filobtico
1968 Falha bsica
Grupos Balint
Conceito
Reunio uni ou multiprofissional destinada a
diagnosticar e elaborar tenses irracionais que
perturbam a tarefa assistencial de seu(s) executor(es),
pervertendo ou impedindo a sua realizao de forma
eficaz e adequada.
Objetivo
Educacional
Assistencial
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Grupos Balint
Organizao
Ed.: Profissionais de sade
Ass.: Equipe de sade
Tcnicas
Ed.: Discusso de situaes clnicas
Ass.: Discusso de caso clnico
Tempo
Ed.: Cerca de dois anos
Ass.: Uma ou mais reunies
Primeira experincia brasileira:
1963, 7a. Enf. Hosp. Geral da Santa Casa da Misericrdia do RJ,
com Abram Eksterman
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Michael Balint e a
Psicossomtica
Balint, M. ( 1957) The doctor, his patient and
the illness. London. Pitman Medical. 2nd
edition (1964, reprinted 1986) Edinburgh.
Churchill Livingstone.
(1959). Thrills and regressions. London:
Hogarth
Balint, M., and Balint, E. (1961)
Psychotherapeutic techniques in medicine.
London. Tavistock publications.
Balint, M., Balint, E., Gosling, R. And
Hildebrand, P. (1966) A study of doctors.
London. Tavistock publications.
Balint, M., Joyce, D., Marinker, M. And
Woodcock, J. ( 1970) Treatment or diagnosis: a
study of repeat prescriptions in general
practice. London. Tavistock publications
Livros de Interesse emPsicossomtica
Michael Balint e a
Psicossomtica
Individual Differences of Behaviour in
Early Infancy. Dissertation for Master of
Science in Psychology. London, 1945.
Primary Love and Psycho-Analytic
Technique. 1956.
Thrills and Regressions. 1959.
German translation: Angstlust und Regression.
Stuttgart: Klett-Cotta, 1991.
Basic Fault. 1967.
The Clinical Diary of Sndor Ferenczi.
Edited by Judith Dupont. Translated by
Michael Balint and Nicola Zarday Jackson.
First cloth edition, 1988
Livros de Interesse emPsicanlise
M. Balint: Basic Fault
Deficincia na estruturao da personalidade devido a
falhas do ambiente em atender as necessidades
psicobiolgicas das etapas iniciais do desenvolvimento.
Essas relaes objetais primitivas depois se convertem em
compulses .
1957 Primeira referncia em O Mdico, o Doente e a
Doena.
1958 EmTres reas da mente menciona a rea da Falha
Bsica.
1968 A falha bsica: aspectos teraputicos da regresso,
livro onde desenvolve crticas ao conceito de narcisismo
primrio, conforme exposto por S.Freud.
M. Balint: Basic Fault
Trs zonas mentais
1 . rea da falha bsica
2. rea do conflito edpico
3. rea de criao
M.Balint: questes tcnicas relativas rea da falha bsica
Exclusividade da relao bi-pessoal, onde s contam as
necessidades do paciente.
Uma fora distinta do conflito (prpria da zona edpica)
manifesta-se em ansiedades que impulsionam o paciente a
perseverar em velhos modelos de relaes objetais, tipo
ocnoflico, caracterizado por adeso desesperada ao
objeto, e filobtico, caracterizado por demonstraes de
auto-suficincia, afastando supostos objetos perigosos, na
tentativa de manter uma relao harmoniosa com seu
mundo objetal dentro da perspectiva de um amor
primrio.
Prevalecem processos no-verbais de linguagem, o que no
tpico no adulto.
M. Balint, a Escola Hngara de Psicanlise e sua
influncia na Psicossomtica
Desenvolveu-se entre as duas Grandes Guerras, liderada por Sandor
Ferenczi, que em 1919 foi o primeiro psicanalista a ensinar Psicanlise
em uma Universidade (Univ. de Budapest).
Distinguiam-se por no reconhecer o narcisismo primrio, como
preconizado por Freud e acentuavam a importncia da relao me-
filho.
Contriburam para a teoria dos instintos (o instinto de apego maternal
Imre Hermann e o papel da deficincia psicolgica S. Ferenczi e
M. Balint.)
Nomes mundiais estiveram associados ao grupo: Franz Alexander
(Alexander Ferenc Gabor), Alice Balint, Geza Roheim, Ren A. Spitz,
Sandor Rad, Sandor Lorand, Margareth Mahler, Daniel Rapaport.
Escola Hngara de Psicanlise e sua influncia na Psicossomtica
Sndor Ferenczi (Sandor Frnkel) (1873-1933) Interpreta sintomas
fsicos, hoje considerados psicossomticos, como os da colite ulcerativa,
como fenmenos conversivos. Lder da Escola Hngara.
Franz Alexander (1891-1964) relaes dinmicas entre o corpo e a mente;
estudo das sete doenas tpicas (lcera pptica, colite ulcerativa,
hipertenso essencial, neurodermatite, asma brnquica, artrite
reumatide, doena de Graves. Fundao da Revista Psychosomatic
Medicine (1939).
Ren Arpad Spitz (1887-1974) depresso anacltica; hospitalismo.
Sndor Rad (1890-1972) Psicanlise do desenvolvimento. Analisou
Wilhelm Reich, Heinz Hartmann, Otto Fenichel.
Sndor Lorand (1893-1987) Analisado por Ferenczi. Foco antropolgico
e clnico.
Therese Benedek(1892-1977) Analisada por Ferenczi. Psicanlise e
desenvolvimento. Interdependncia dos fatores hormonais e economia
psicossexual. Dada me-filho.
Geza Roheim (1891-1964) Aplicao da Psicanlise culturas primitivas.
Professor de Antropologia na Universidade de Budapest.
Diferenas entre a viso biolgica e a psicolgica
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Biolgica Psicolgica
V
OUVE
ENTENDE
ATUA
O CORPO
O SMBOLO
O SINTOMA O TEXTO
O DIAGNSTICO A HISTRIA
NA CAUSA NA RELAO
Biolgico
PACIENTE
Psicolgico
PSICOSSOMTICA
Caso clnico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Estou falando com uma purpera e me chama ateno a me do leito ao
lado, uma mulher negra de cabelos crespos, que tem a seu lado um beb
branco muito branco, com muito cabelo liso e preto...
Falo: Que lindinho e que cabeludo!
Ao que ele me responde: sim ! Os meu filhos so todos assim!
Parecem com pai, branco, e de cabelo liso. S tenho uma filha, a mais
velha, que est com 8 anos, que assim branquinha, mas tem cabelo
crespo. As pessoas pensam que nem so meus filhos.
Caso clnico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Enquanto fala, observo seus traos. negra com olhos ligeiramente
puxados e seu nariz fino. Vejo que o beb tem esses traos. Mostro isso a
ela dizendo: Pode ser parecido com o pai, mas veja os olhos e o nariz so
iguais aos seus reforo o olho puxadinho igual ao seu...
Sorrimos juntas e ela observa e concorda...
Falamos mais um pouco e se faz o necessrio para a mudana de leito. Ela
pede que a ajude levando o beb, pois est um pouco tonta devido
cesrea. Quando fui colocar o beb na cama, ela o pega no colo e acalenta
com carinho.
Caso clnico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Observo e sinto que a me e beb se uniram naquela identificao. No
mais um beb na cama...
Penso quantas vezes, desde que esse beb veio a ela, os mdicos,
enfermeiras e outras mes da enfermaria no a olharam como eu, para
aquela diferena. Estava implcito em cada olhar: nem parece filho dela...
Ento, mame e beb se encontraram identificados em sua maternidade.
Caso clnico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
E.H.R., feminina, branca, 13 anos, natural do RJ
Paciente internada em franca anasarca. Segundo informaes fornecidas
pelos familiares, sua doena iniciara-se um ms antes da internao, com
aparecimento de edemas, primeiro plpebras e posteriormente
generalizados. Nessa mesma poca, a doena manifestava astenia e
anorexia. Levada a um mdico, foi submetida a tratamento com antibiticos
e diurticos. Com isso, houve regresso parcial dos edemas, o que se
manteve at aproximadamente uma semana atrs, quando houve
recrudescimento do quadro clnico, sendo ento encaminhada ao nosso
Servio para investigao e tratamento. Era ainda mencionado, no quadro
clnico, oligria, urina cor de coca-cola e dispnia desde o incio da doena.
Tambm apresentava febre, alteraes gastro-intestinais, tosse e
expectorao.
Caso clnico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
A Histria Patolgica Pregressa revelava apenas presena de otite desde o
nascimento (sic). No havia informaes relevantes quanto a Histria da
Famlia, Histria Fisiolgica ou Histria Social.
O exame fsico evidenciou uma paciente com facies renal, aparentando
doena aguda; idade aparente menor que a cronolgica; desenvolvimento
mental de difcil avaliao, j que a paciente parecia surda, no respondia
qualquer solicitao verbal, limitando-se a sorrir. Em anasarca.
A paciente evoluiu bem, reduzindo 7 kg em seu peso corporal, e, embora
seu comportamento na enfermaria no fosse compatvel com o de uma
criana de 13 anos, j que permanecia retrada, sem reagir s solicitaes,
sem conversar nem mesmo com as crianas de sua idade, causando certa
estranheza, a verdade que no nos detivemos em investigar a causa de tal
atitude, considerando que a mesma evolua bem
Caso clnico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Em determinado momento, contudo, passou a apresentar tosse no
produtiva, acompanhada de febre e diarria de fezes lquidas (com nmero
incontvel de evacuaes), sintomas esses que no cediam s medidas
habituais, o que seguido pela reativao do quadro edemignico com
agravamento progressivo do estado geral. Nessa ocasio ficou claramente
evidenciada a total impossibilidade de comunicao com a paciente, a qual
se recusava a fornecer qualquer informao sobre seu estado, permanecendo
aptica no leito, geralmente suja de fezes, recusando alimento e no
cooperando como exame fsico.
Entramos ento em contato com os responsveis pela paciente,
procurando obter maiores informaes a seu respeito. Ficamos cientes de
que a mesma vivera juntamente com outros seis irmos e os pais condies
subumanas e sem qualquer higiene ou conforto, em local da Baixada
Fluminense. Cerca de um ms antes da internao, passou a viver em
companhia dos atuais responsveis, em condies scio- econmicas
consideravelmente melhores.
Caso clnico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Um rapaz de 23 anos, solteiro, universitrio, de bom nvel social,
enviado a um gastroenterologista para prescries dietticas. Quem o envia
outro colega, graduado em especialidade afim, que j lhe havia
diagnosticado colite ulcerativa, diagnstico apoiado em exames do reto, em
clister opaco (exame radiolgico) e em bipsia.
J estava adequadamente medicado e seguia uma dieta h um ms. A
dieta prescrita fora: arroz em papa, chuchu na gua e sal, caldo de carne,
gua de coco, ch e torradas. Com essa dieta o paciente emagreceu 8 kg,
decaindo seu estado geral, estado que estava satisfatrio ao procurar esse
mdico.
Na poca no havia qualquer indicao para o paciente ser internado. O
segundo mdico encontrou o doente deitado em casa, assistido por uma
me muito ansiosa.
Caso clnico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Ouviu do paciente uma histria de poucos elementos, mas muito
significativa. Apurou que o paciente, h dois meses, depois de uma
decepo amorosa com algum de quem se sentia muito dependente,
passou a apresentar diarria sanguinolenta e dor abdominal.
Nessa mesma poca, premido por dificuldades econmicas da me, teve
de assumir dois empregos, pois a me tornara-se sua dependente (o pai
havia morrido quatro anos antes, de doena cardaca aguda).
O doente se apresenta muito amvel nessa consulta, embora se
mostrasse apenas preocupado com a doena e muito obediente. Dava a
impresso de que tudo que se lhe dissesse iria cumprir. Durante a
consulta, elogiou a forma com a me cumpria rigorosamente a dieta do
primeiro mdico.
Caso clnico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Contrariando a expectativa do paciente e da me, o segundo mdico
recomendou uma dieta apenas restritiva em resduos celulsicos e temperos
fortes. O doente praticamente podia se alimentar de forma normal.
Precisou o mdico escrever e assinar para que a dieta fosse seguida. Dessa
forma, em uma semana, o paciente recuperou quase um quilo e em um ms e
meio, 6 kg., voltando a trabalhar.
O paciente tambm mudou de conduta: no incio desse novo tratamento ia
sempre ao consultrio do mdico acompanhado da me; passou a ir sozinho.
princpio, sempre consultava a me sobre qualquer nova orientao clnica;
abandonou essa atitude.
Estranhamente, o primeiro mdico comeou a telefonar com freqncia
para o paciente para que esse fosse ao seu consultrio a fim de realizar novos
exames de controle do reto. Achava que, afinal, era ainda seu doente, embora
j estivesse sob orientao clnica do segundo mdico.
eksterman@gmail.com
www.medicinapsicossomatica.com.br
Obrigado