Anda di halaman 1dari 11

PENDAHULUAN

Menurut kamus deglutasi atau deglutition diterjemahkan sebagai proses


memasukkan makanan kedalam tubuh melalui mulut the process of taking
food into the body through the mouth.
Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, yang
memerlukan setiap organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan
berkesinambungan. Dalam proses menelan ini diperlukan kerjasama yang
baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf servikal dan lebih dari 30 pasang otot
menelan.
Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga
mulut ke dalam lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi
disebut disfagia yaitu terjadi kegagalan memindahkan bolus makanan dari
rongga mulut sampai ke lambung.


NEUROFISIOLOGI MENELAN
Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan
fase esophageal.

FASE ORAL
Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang
dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva
untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang
siap untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara di sadari.

Peranan saraf kranial pada pembentukan bolus fase oral.
ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)
Mandibula


Bibir





Mulut & pipi


n. V.2 (maksilaris)


n. V.2 (maksilaris)





n.V.2 (maksilaris)


N.V : m. Temporalis, m.
maseter, m. pterigoid

n. VII : m.orbikularis oris, m.
zigomatikum, m.levator labius
oris, m.depresor labius oris, m.
levator anguli oris, m. depressor
anguli oris

n.VII: m. mentalis, m. risorius,
m.businator

Lidah n.V.3 (lingualis) n.XII : m. hioglosus, m.
mioglosus



Pada fase oral ini perpindahan bolus dari ronggal mulut ke faring segera
terjadi, setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletekkan bolus diatas
lidah. Otot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai
dari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatum
durum sehingga bolus terdorong ke faring.
Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dinding
posterior faring sehingga menimbulkan refleks faring. Arkus faring terangkat
ke atas akibat kontraksi m. palato faringeus (n. IX, n.X dan n.XII)

Peranan saraf kranial fase oral
ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)
Bibir



Mulut & pipi



Lidah

Uvula
n. V.2 (mandibularis),
n.V.3 (lingualis)


n. V.2 (mandibularis)



n.V.3 (lingualis)

n.V.2 (mandibularis)
n. VII : m.orbikularis oris,
m.levator labius oris, m.
depressor labius, m.mentalis

n.VII: m.zigomatikus,levator
anguli oris, m.depressor anguli
oris, m.risorius. m.businator

n.IX,X,XI : m.palatoglosus

n.IX,X,XI :
m.uvulae,m.palatofaring


Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial n.V2 dan nV.3
sebagai serabut afferen (sensorik) dan n.V, nVII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagai
serabut efferen (motorik).


FASE FARINGEAL
Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior
(arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal
ini terjadi :
1. m. Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dan
n.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat,
kemudian uvula tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup
daerah nasofaring.
2. m.genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX)
m.krikoaritenoid lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkanaduksi
pita suara sehingga laring tertutup.
3. Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena
kontraksi m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dan
n.servikal I).
4. Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m.
Konstriktor faring inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor faring
inferior (n.X, n.XI) menyebabkan faring tertekan kebawah yang
diikuti oleh relaksasi m. Kriko faring (n.X)
5. Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus
esofagus dan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkanbolus
makanan turun ke bawah dan masuk ke dalam servikal esofagus.
Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk menelan cairan
dan lebih lama bila menelan makanan padat.

Peranan saraf kranial pada fase faringeal
Organ Afferen Efferen
Lidah




Palatum



Hyoid


Nasofaring

n.V.3




n.V.2, n.V.3


n.Laringeus
superior cab
internus (n.X)

n.X

n.V :m.milohyoid, m.digastrikus
n.VII : m.stilohyoid
n.XII,nC1 :m.geniohyoid, m.tirohyoid
n.XII :m.stiloglosus

n.IX, n.X, n.XI :m.levator veli palatini
n.V :m.tensor veli palatini

n.V : m.milohyoid, m. Digastrikus
n.VII : m. Stilohioid
n.XII, n.C.1 :m.geniohioid, m.tirohioid

n.IX, n.X, n.XI : n.salfingofaringeus

Faring




Laring

Esofagus

n.X




n.rekuren (n.X)

n.X
n.IX, n.X, n.XI : m. Palatofaring,
m.konstriktor faring sup,
m.konstriktor ffaring med.
n.X,n.XI : m.konstriktor faring inf.

n.IX :m.stilofaring

n.X : m.krikofaring


Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X
sebagai serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai
serabut efferen.

Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal,
meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu
pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus
menyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakan
palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan sfingter esofagus bagian
atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur.

Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik. Mc.Connel
dalam penelitiannya melihat adanya 2 sistem pompa yang bekerja yaitu :
1. Oropharyngeal propulsion pomp (OOP) adalah tekanan yang
ditimbulkan tenaga lidah 2/3 depan yang mendorong bolus ke
orofaring yang disertai tenaga kontraksi dari m.konstriktor faring.
2. Hypopharyngeal suction pomp (HSP) adalah merupakan tekanan
negatif akibat terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior
faring, sehingga bolus terisap ke arah sfingter esofagus bagian atas.
Sfingter esofagus bagian atas dibentuk oleh m.konstriktor faring
inferior, m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus bagian
superior.


FASE ESOFAGEAL
Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus
makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.

Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :
1. dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. Gelombang
peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot
sirkuler dinding esofagus bagian proksimal. Gelombang peristaltik
pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang
merupakan respons akibat regangan dinding esofagus.
2. Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf
pleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot
sirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya secara
teratur menuju ke distal esofagus.

Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun
karena gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit
time bertambah pada lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga
mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer.


PERANAN SISTEM SARAF DALAM PROSES MENELAN
Proses menelan diatur oleh sistem saraf yang dibagi dalam 3 tahap :
1. Tahap afferen/sensoris dimana begitu ada makanan masuk ke dalam
orofaring langsung akan berespons dan menyampaikan perintah.
2. Perintah diterima oleh pusat penelanan di Medula oblongata/batang
otak (kedua sisi) pada trunkus solitarius di bag. Dorsal (berfungsi utuk
mengatur fungsi motorik proses menelan) dan nukleus ambigius yg
berfungsi mengatur distribusi impuls motorik ke motor neuron otot yg
berhubungan dgn proses menelan.
3. Tahap efferen/motorik yang menjalankan perintah


GANGGUAN DEGLUTASI/MENELAN
Secara medis gangguan pada peristiwa deglutasi disebut disfagia atau
sulit menelan, yang merupakan masalah yang sering dikeluhkan baik oleh
pasien dewasa, lansia ataupun anak-anak.
Menurut catatan rata-rata manusia dalam sehari menelan sebanyak
kurang lebih 2000 kali, sehingga masalah disfagia merupakan masalah yang
sangat menggangu kualitas hidup seseorang.
Disfagia merupakan gejala kegagalan memindahkan bolus makanan
dari rongga mulut sampai ke lambung.
Kegagalan dapat terjedi pada kelainan neuromuskular, sumbatan mekanik
sepanjang saluran mulai dari rongga mulut sampai lambung serta gangguan
emosi .
Disfagia dapat disertai dengan rasa nyeri yang disebut odinofagia.
Berdasarkan difinisi menurut para pakar (Mettew, Scott Brown dan
Boeis) disfagia dibagi berdasarkan letak kelainannya yaitu di rongga mulut,
orofaring, esofagus atau berdasarkan mekanismenya yaitu dapat menelan
tetapi enggan, memang dapat menelan atau tidak dapat menelan sama sekali,
atau baru dapat menelan jika minum segelas air, atau kelainannya hanya
dilihat dari gangguan di esofagusnya.


EVALUASI KLINIK DISFAGIA.
Perlu diingat bahwa masalah disfagia dapat timbul karna :
Berdasarkan proses mekanisme deglutasinya dapat dibagi :
1. Sumbatan mekanik/Disfagia mekanik baik intraluminal atau
ekstraluminal (penekanan dari luar lumen esofagus)
2. kelainan Neurologi/Disfagia neurogenik/disfagia motorik mulai dari
kelainan korteks serebri, pusat menelan di batang otak sampai
neurosensori-muskular.
3. Kelainan emosi berat/ Disfagia psikogenik.

Berdasar proses mekanisme deglutasi diatas dibagi lagi menjadi :
1. Transfer dysphagia kalau kelainannya akibat kelainan neuromotor di
fase oral dan faringeal.
2. Transit dysphagia bila disfagia disebabkan gangguan peristaltik baik
primer/sekunder dan kurangnya relaksasi sfingter esofagus bagian
bawah.
3. Obstructive dysphagia bila disebabkan penyempitan atau stenosis di
faring dan esofagus

Berdasarkan letak organ anatomi dapat dibagi menjadi :
1. Disfagia gangguan fase oral
2. Disfagia gangguan fase faringeal
3. Disfagia gangguan fase esofageal

Berdasarkan penyebab/etiologi dapat dibagi menjadi :
1. Kelainan kongenital (K)
2. Inflamasi/radang (R)
3. trauma (T)
4. Benda asing (B)
5. Neoplasma (N)
6. Psikis (P)
7. kelainan endokrin (E)
8. kelainan kardio vaskuler (KV)
9. kelainan neurologi/saraf (S)
10.Penyakit degeneratif (D)
11.Iatrogenik seperti akibat operasi, kemoterapi dan radiasi (I)


ANAMNESIS PENTING.
1. Batasan keluhan disfagia (rongga mulut, orofaring, esofagus)
2. Lama dan progresifitas keluhan disfagia
3. Saat timbulnya keluhan disfagia dalam proses menelan (makan padat,
cair, stress psikis dan fisik)
4. keluhan penyerta : odinofagi, BB turun cepat, demam, sesak nafas,
batuk, perasaan mengganjal/menyumbat di tenggorokan.
5. Penyakit penyerta : eksplorasi neurologik degeneratif, autoimun,
kardiovaskuler dll)
6. Penggunaan obat-obat yg mengganggu proses menelan (anastesi,
muskulorelaksan pusat)
7. Evaluasi pola hidup, usia, hygiene mulut, pola makanan
8. Riwayat operasi kepala dan leher sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK PENTING
1. Keadaan umum pasien
2. Pemeriksaan rongga mulut, evaluasi gerakan dan kekuatan otot mulut
dan otot lidah.
3. Pemeriksaan orofaring, pergerakan palatum mole, sensibilitas
orofaring dgn sentuhan spatel lidah, cari refleks muntah, refleks
menelan, dan evaluasi suara (keterlibatan laring)
4. Pemeriksaan faring-laring : gerakan pangkal lidah, gerakan arkus
faring, uvula, epiglotis, pita suara, plika ventrikularis dan sinus
piriformis.
5. Pemeriksaan neurologi fungsi motorik dan sensorik saraf kranial
6. Periksa posisi dan kelenturan leher/tulang servikal, evaluasi massa
leher, pembesaran KGB leher dan trauma

PEMERIKSAAN PENUNJANG PENTING
Pemeriksaan spesifik utk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan
mekanik :
Penunjang Kegunaan
1. Barium Swallow
(Esofagogram)

1. CT Scan
2. MRI

1. Laringoskopi direk
2. Esofagoskopi
3. Endoskopi
ultrasound

Menilai anatomi dan fs otot faring/esofagus,
deteksi sumbatan o/k tumor, striktur,web,
akalasia, divertikulum
Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada
Deteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke,
degeneratif proses diotak
Menilai keadaan dan pergerakan otot laring
Menilai lumen esofagus, biopsi
Menilai lesi submukosa



Pemeriksaan penunjang utk menilai fungsi menelan :
Penunjang Kegunaan
1. Modified barium
swallow
2. Leksible fiber optic
faringoskop
3. Video floroscopy
recording
4. Scintigraphy


5. EMG
6. Manometri
7. pHmetri 24 jam
Menilai keadaan kedua sfingter esofagus,
menganalisa transfer dysphagia
Menilai pergerakan faring dan laring

Sda

Menilai gangguan orofaring, esofagus,
pengosongan lambung dan GERD
(Gastroesophageal refluks disease)
Menilai defisiensi fungsi saraf kranial
Menilai gangguan motilitas peristaltik
Pemeriksaan fefluks esofagitis




No Penyakit
Disfagia
Etiologi mekanik Neurogenik Psikogenik
O F E O F E O F E
1 Atresia v/s K
2 Fistula trakeoesofagus v/s K
3 Stenosis/web v/s K
4 Divertikulum zenker v K
5 Korpal v v v B
6 Disfagia lusoria v/t K
7 Akalasia v/a u/k
8
Spasme difus
esophagus v/s P
9 Striktur v T/R
10 Esofagitis v R
11 Karsinoma/tumor v v v v v v N
12 Globus histerikus v/s P
13 Serebral palsy v v S
14 GERD v P


RINORE

DEFINISI
Istilah rhinorrhea berasal dari kata Yunani, rhinos artinya hidung dan -rrhea artinya
aliran atau cairan. Dengan demikian, rhinorrhea dapat didefinisikan sebagai aliran atau drainase
cairan hidung.
1


ETIOLOGI
Temperatur dingin
Rinore kerap dijumpai selama musim dingin. Salah satu tujuan mucus nasal adalah untuk
menghangatkan udara yang dihirup ke suhu tubuh ketika memasuki tubuh. Agar hal ini terjadi,
kavum nasi harus terus menerus dilapisi dengan cairan mucus. Selama cuaca dingin, lapisan
lendir hidung cenderung kering, berarti membrane mucus harus bekerja keras, memproduksi
lebih banyak mucus untuk menjaga kavum nasi akibatnya, kavum nasi terisi penuh oleh mucus.
1

Pada saat yang sama, ketika udara dihembuskan, uap air mengembun ketika udara hangat
bertemu dengan temperatur luar yang lebih dingin dekat lubang hidung. Hal ini menyebabkan
jumlah air yang berlebihan yang mengisi kavum nasi. Pada kasus ini kelebihan cairan biasanya
tumpah keluar melalui lubang hidung.
1

I nfeksi
Rinore dapat merupakan gejala dari penyakit lain, seperti common cold atau influenza.
Selama infeksi tersebut, membrane mucus nasal memproduksi mucus yang berlebih, memenuhi
kavum nasi. Hal ini untuk mencegah infeksi dari penyebaran ke paru dan traktus respiratori, yang
dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut. Sinusitis merupakan alasan yang signifikan untuk
penyebab rinore yang dapat bermanifestasi dalam bentuk akut maupun kronik.
1,2

Alergi
Rhinore dapat juga terjadi ketika seseorang dengan alergi bahan tertentu seperti pollen,
debu, latex, atau binatang oleh allergen ini. Orang dengan system imun tersensitisasi, substansi
bahan tersebut dapat memicu produksi antibody IgE, terikat sel mast dan basofil sehingga
menyebabkan pengeluaran mediator inflamasi seperti histamin. Selanjutnya, hal ini
menyebabkan inflamasi dan pembengkakan jaringan dari rongga nasal dan juga peningkatan
produksi nasal.
1

Lakrimasi
Rhinore juga berhubungan dengan keluarnya air mata, baik dari emosional maupun iritasi
mata. Ketika sejumlah airmata diproduksi berlebihan, cairan mengalir melalui sudut dalam
kelopak mata, melalui duktus nasolakrimal lalu ke dalam rongga hidung. Semakin banyak air
mata dikeluarkan, banyak cairan juga yang mengalir ke dalam rongga hidung. Penumpukan
cairan biasanya diatasi via ekspulsi mucus melalui lubang hidung.
1

Trauma kepala
Jika disebabkan oleh trauma kepala, rinore dapat menjadi kondisi yang serius. Fraktur
basis cranii dapat menyebabkan ruptur barier antara kavum sinonasal dan fosa cranial anterior
atau fossa cranial media. Kondisi ini dikenal dengan cerebrospinal fluid rhinorrhoea atau CSF
rhinorrhea, yang dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius dan mungkin menyebabkan
kematian jika tidak ditangani dengan baik.
1

Penyebab Lain
Rinore dapat terjadi sebagai gejala dari ketergantungan opioid yang berhubungan dengan
lakrimasi. Penyebab lain termasuk cystic fibrosis, nasal tumors, perubahan hormonal, dan
cluster headaches.

TANDA DAN GEJALA
Rinore ditandai oleh jumlah mucus yang berlebihan yang diproduksi oleh membrane
mucus di rongga hidung. Membran mucus menghasilkan mucus lebih cepat daripada proses
mucus itu sendiri, menyebabkan cadangan mucus di kavum nasi. Setelah kavum terisi , aliran
udara terhambat, menyebabkan kesulitan bernapas melalui hidung. Udara terperangkap dalam
kavum nasi, rongga sinus, yang tidak dapat dilepaskan dan menghasilkan tekanan sehingga
menyebabkan nyeri kepala atau nyeri pada wajah. Jika sinus tetap terhalang, dapat menyebabkan
sinusitis. Jika mucus terus mengalir ke belakang ke arah tuba eustachi, dapat menyebabkan nyeri
telinga atau infeksi telinga. Mucus yang berlebihan yang terakumulasi di tenggorokan atau
belakang hidung menyebabkan post-nasal drip, mengakibatkan sakit tenggorokan atau batuk.
Tambahan gejala termasuk bersin, mimisan, dan nasal discharge.
2

Rinore yang disebabkan infeksi hidung biasanya bilateral jernih sampai purulen. Sekret
yg jernih seperti air dan jumlahnya banyak khas untuk alergi hidung, biasanya bukan karena
infeksi. Jika cairan kuning menunjukkan alergi atau infeksi, jika cairan hijau menunjukkan
infeksi. Bila sekretnya kuning kehijauan biasanya berasal dari sinusitis hidung Jika rinore
unilateral menunjukkan kebocoran CSF atau suatu malignansi. Jika berwarna darah : bila
unilateral menunjukkan tumor, benda asing; jika bilateral menunjukkan kelainan granulomatosa
atau diathesis perdarahan. . Sekret dari hidung yang turun ke tenggorok disebut sebagai post
nasal drip kemungkinan dari sinus paranasal. Pada anak bila sekret yang terdapat hanya satu sisi
dan berbau kemungkinan terdapat benda asing di hidung.
1,4, 5

Bagaimanapun juga, jika running nose didasari oleh komplikasi traumatic serius,
menunjukkan gejala seperti pingsan, perdarahan yang tidak terkendali, dan sering muntah. Itu
dipicu akibat cedera kepala atau cedera pada tulang belakang, sehingga mempengaruhi system
saraf.
1


DIAGNOSIS
Gejala-gejala rinore adalah sumber indikasi untuk sifat dan jenis rinore yang diderita.
Pemeriksaan fisik rinore meliputi inspeksi wajah dan hidung, terutama sinus maksila dan sinus
frontal. Sifat dan warna mukosa hidung juga diinspeksi. Tes rinore melibatkan kultur sel dari
secret. Namun, pasien yang menderita sinusitis invasive, diabetes dan penyakit
immunocompromised sebaiknya menjalani CT scan untuk diagnosis tepat untuk memahami
apakah menderita rinore kronik atau berulang.
1


TATALAKSANA
Penatalaksanaan rinore bergantung pada penyakit yang mendasari. Biasanya tidak
membutuhkan pengobatan dan dapat berhenti dengan sendirinya tetapi harus ditangani serius
pada kasus yang dipicu oleh komplikasi fisik dan saraf yang serius.