Anda di halaman 1dari 3

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo


PERMINTAAN TRANFUSI DARAH
Nomor Dokumen:

No. Revisi :

00
Halaman :

1/3 No. Dokumen Unit:
ANS.ICU.SPO.017
Disiapkan oleh : Disetujui Oleh :
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama





Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)
NIP. 195507271980101001
Nama

Dr.Susilo, SpAn.FRCA
DR.dr.C.H.Soedjono,SpPD
(K)Ger
Jabatan
Kepala Dept. Anestesiologi
dan Intensif Care
Direktur Medik dan
Keperawatan
Tanda
Tangan

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
1 Januari 2012
Unit Kerja :
Intensive Care Unit

Pengertian :
Memberikan sejumlah komponen darah yang dibutuhkan kepada pasien sesuai dengan indikasi medis dengan
melakukan permintaan tranfusi darah secara tertulis yang ditujukan pada bank darah dan disertai dengan
sample darah pasien yang bersangkutan.

Tujuan :
Memfasilitasi dan memenuhi kebutuhan darah / atau komponennya pada pasien yang membutuhkan transfusi
darah di ICU

Kebijakan :
1. Permenkes no 478/1990 tentang Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi Darah
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah
4. Permintaan tranfusi dilakukan oleh DPJP ICU / yang mewakili
5. Permintaan tranfusi didasarkan pada hasil laboratorium dan kondisi klinis pasien.
6. Darah yang akan ditranfusikan dapat diterima maksimal 1 jam setelah permintaan

Prosedur :
1. DPJP/dokter yang mewakili menilai kondisi klinis dan hasil laboratorium pasien.
2. DPJP/dokter yang mewakili memberitahu keluarga pasien atas indikasi tranfusi, bila keluarga setuju maka
diminta untuk menandatangani formulir persetujuan pemberian produk darah.
3. DPJP/ yang mewakili mengisi form permintaan tranfusi darah
4. Form permintaan darah di cross check oleh perawat.dan ditanda tangani oleh dokter dan perawat PJ
pasien
5. Perawat PJ pasien mengambil sample darah pasien dengan mencantum identitas lengkap pada sampel
darah tersebut
6. Perawat PJ pasien menyerahkan formulir permintaan tranfusi darah dan sampel darah kepada pekarya
kesehatan dengan kelengkapan berkas jaminannya, jika pekarya terbatas keluarga dilibatkan untuk
mengantar formulir permintaan tranfusi darah dan sampel darah dan membawa ke bank darah.
7. Pekarya kesehatan atau keluarga cross cek identitas pasien pada formulir dan sampel darah tersebut
8. Petugas bank darah akan menerima sampel darah dan formulir permintaan tranfusi dengan melakukan
serah terima dan klarifikasi kembali identitas pasien pada pekarya kesehatan atau keluarga yang
mengantarkannya

RSCM


Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo
PERMINTAAN TRANFUSI DARAH
Nomor Dokumen:

No. Revisi :

00
Halaman :

2/3 No. Dokumen Unit:
ANS.ICU.SPO.017

9. Apabila persediaan tidak ada di bank darah RS maka pengurusan permintaan darah diserahkan pada
keluarga untuk diurus ke PMI Pusat.
10. Petugas bank darah mengkonfirmasi ketersediaan darah di bank darah kepada pekarya atau
keluarga, jika tersedia maka pekarya kesehatan / keluarga segera mengambil ke bank darah.
11. Jika di bank darah Pusat tidak ada ketersedian darah diinformasikan pada keluarga kalau ada yang
bersedia donor darah.


Unit terkait :
1. ICU Dewasa
2. ICU Kencana
3. ICU IGD
4. Bank Darah









RSCM



Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo

PERMINTAAN TRANFUSI DARAH
Nomor Dokumen :

No. Revisi :

00
Halaman :

3/3
No. Dokumen Unit
ANS.ICU.SPO.017
Flow Chart :
Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan

























































Merupakan format rangkap
empat, diisi oleh DPJP/dokter
yang mewakili dan di cross
check oleh perawat
RSCM
IK Pemberian informasi
kepada pasien dan
keluarga yang dirawat
di ICU

Format permintaan
tranfusi darah
DPJP
Nilai klinis pasien, informasi
kepada keluarga
Perawat
Mengambil
sampel darah
Pekarya/Keluarga
Membawa form
permintaan darah
dan sampel darah
ke bank darah
Konfirmasi
ketersediaan
darah di bank
darah oleh
petugas

Keluarga
Mengurus permintaan
darah ke PMI Pusat

Pekarya/Keluarga
Mengambil darah
ke bank darah

Pekarya/Keluarga
Serahkan pada PJ
Perawat pasien

Selesai

Tidak
Ada
Ada
Keluarga
Setuju, DPJP isi formulir tranfusi