INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN

SEHARI HARI


Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
: Tn/Ny..
: L / P Umur : .Tahun
: .
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl.
Tanggal : ..
TB/BB : cm/. Kg
Gol Darah :

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G









SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama Pewawancara
: Tn/Ny..
: L / P Umur : .Tahun
: .
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl..
: .
Tanggal : ..
TB/BB : cm/ . Kg
Gol Darah : .

Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor No. Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
+ 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal,
tahun)

+ 3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telpon Anda?
4a. Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya
bila klien tidak mempunyai telepon)

+ 5. Berapa umur Anda?
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu Anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ
Kesalahan 0 2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 4 : Fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5 7 : Fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8 10 : Fungsi intelektual berat

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
: Tn/Ny..
: L / P Umur : .Tahun
: .
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl.
Tanggal : ..
TB/BB : cm/. Kg
Gol Darah :

NILAI PASIEN PERTANYAAN
Maksimum
ORIENTASI
5
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5

kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
REGISTRASI

3
Minta klien untuk menyebutkan nama 3 Obyek (1 detik
untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3
obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk
tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat.
Percobaan :
PERHATIAN & KALKULASI

5
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
BAHASA

9
Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1
point

30 Nilai Total



SKALA DEPRESI GERIATRIK YESVAGE

Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
: Tn/Ny..
: L / P Umur : .Tahun
: .
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl.
Tanggal : ..
TB/BB : cm/. Kg
Gol Darah :

Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)
4. Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda daripada yang lainnya?(ya) (tidak)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)
11. Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)





APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk
mengkaji Fungsi Sosial lansia
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
: Tn/Ny..
: L / P Umur : .Tahun
: .
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl.
Tanggal : ..
TB/BB : cm/. Kg
Gol Darah :

NO.

U R A I A N

FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.

ADAPTATION

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya & mengungkap- kan masalah dengan
saya

PARTNERSHIP

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru

GROWTH

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek &
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih / mencintai.

AFFECTION

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya
& saya menyediakan waktu bersama-sama.

RESOLVE

PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
Selalu : Skore 2
Kadang-kadang : Skore 1
Hampir Tidak Pernah : Skore 0

TOTAL