Antonio Muoz Hoyos.

Antonio MolinaCarballo
I .28. Herro
3. Deficiencia de hierro
3.1. Causas
3.1.1. Ingreso insuficiente
3.1.2. Aumento de las necesidades
3.1.3. Prdida excesiva
4. Manifestaciones clnicas relacionadas con la carencia frrica
4.1. Clnica hematolgica
4.2. Clnica digestiva
4.3. Repercusin sobre el crecimiento
4.4. Repercusin sobre el SNC
4.4.1. Deficiencia de hierro en distintas edades y desarrollo cognitivo
4.5. Repercusin sobre lacapacidad y habilidad fsica
4.6. Repercusin sobre el sistema inmune
4.7. Repercusin de laanemia ferropnica materna sobre el feto
- 5. Diagnstico de la carencia de hierro
5.1. Tests diagnsticos
5.2. Tests confirmatorios
5.2.1. Sideremia
5.2.2. Capacidad de fijacin del hierro
_ l. Introduccin
2. Metabolismo del hierro
2.1. Regulacin de laabsorcin y transporte del hierro
2.2. Compartimentos del hierro corporal
2.2.1. Hierro funcional
2.2.2. Hierro de transporte
2.2.3. Hierro de reserva
2.3. Balance del hierro
2.3.1. Biodisponibilidad del hierro en el organismo
2.3.2. Excrecin
2.3.3. Requerimientos
2.4. Modificaciones de ladistribucin del hierro durante el desarrollo
2.4.1. Feto y recin nacido
2.4.2. Lactante (1-24 meses)
2.4.3. Preescolar, escolar y preadolescente
2.4.4. Adolescente
2.4.5. Adulto
-
Hierro
_ J , I _ ~_ . _ _
Captulo 1.28.
Conocer lasfuncionesfisiolgicasdel hierro.
Entender laimportanciade laferropeniay de laanemiaferropnicaen el mundo.
Conocer los puntos esencialesdel metabolismodel hierro,fundamentalmenteen su relacincon el desarrollo
deferropeniay/o anemia.
Identificarlos mecanismosy causasimplicadasen laocurrencia de laanemiaferropnica.
Comprender lainterrelacin entre los mecanismospatognicosy los mtodos de diagnsticode laanemia
ferropnica.
Conocer los periodos vitalesde mayor susceptibilidadal desarrollo de ferropeniay/o anemia.
Aprender lasestrategias para prevenir y tratar laanemiaferropnica.
Tener presente laposibletoxicidaddel hierro y los mecanismosesencialesconocidos que pueden provocarla.
Objetivos
5.2.3. ndice de saturacin de la transferrina
5.2.4. Ferritina s rica
5.2.5. Protoporfirina eritrocitaria libre
5.2.6. Receptor soluble de la transferrina
5.3. Criterios de dficit de hierro en la infancia
5.4. Prevalencia del dficit de hierro
5.5. Prevencin de la carencia frrica
5.5.1. Prevencin en la infancia
5.5.2. Prevencin y tratamiento en embarazadas
5.5.3. Recomendaciones en mujeres en edad frtil
5.6. Modalidades de tratamiento del dficit de hierro
5.6.1. Hierro oral
5.6.2. Hierro parenteral
_ 6. Hierro y estrs oxidativo
6.1. Regulacin del hierro a nivel cerebral
6.1.1. Hierro como cofactor de las enzimas redox
6.1.2. Hierro y estrs oxidativo cerebral
_ 7. Resumen
_ 8. Bibliografa
_ 9. Enlaces web
931
Independientemente de su causa, ladefinicinde anemiaes laconstatacin de
una concentracin bajade hemoglobina. Si lacausa es un dficit de hierro, por
definicinel individuotendr unasbajasreservas dehierro, ferritinaplasmticabaja
o descenso de hierro teible en mdulasea, bajasaturacin detransferrina, con
aumento de protoporfirina eritrocitaria librey de laconcentracin del receptor
E
l hierro es unoligoelemento mineral necesario para unaampliavariedadde
funcionesbiolgicas,desdeel transporte deoxgenoylaoxidacinmitocon-
drial hasta lasntesis de dopaminay DNA.Aunque el hierro ferroso (Fe2+),
soluble,estaba ampliamentedisponiblecuando lasprimeras formas devidase de-
sarrollaron, buena parte del abundante hierro presente en latierra se haoxidado
desde entonces aunaformafrrica(Fe3+), debidoal oxgenoatmosfrico. Mltiples
protenas del organismoprecisandeunacaptacindehierro suficienteyapropiada
para cubrir las necesidades celulares y del organismo. Pero, adems, lasprotenas
responsables desutransporte ysecuestro debencaptarlo paraevitar queel hierro
enestado librereaccioneconespecies deoxgenogenerando losdainosradicales
libres.
Desde laperspectiva nutricional, como oligoelemento esencial implicadoen el
transporte deoxgeno,sucarenciaenladietasetraduce enlapresenciadeanemia.
Lasintomatologaclnicadel dficit de hierro se conoce desde antes de laEdad
Media,con estupendos relatos de unaentidad denominadaclorosis, queafectabaa
chicasadolescentes ferropnicas,yquedesapareci antes dela11Guerra Mundiala
pesar dequeno siempreseadministrarahierro paratratarla. Estimacionesrecien-
tes acerca de laprevalenciade ferropenia y de anemiaindicanque el 46%de los
nios entre 5y 14aos padecen anemia,y que lagran mayorade ellos vivenen
pases en vas de desarrollo, siendo lamalariay el dficit de hierro los factores
etiolgicosfundamentales.
Ladeficienciadehierro siguesiendoel dficitnutricional msfrecuente enpases
industrializadosa pesar de lasmejoras en ladieta. Por ejemplo, recientemente se
haestimado que padecen anemiaferropnica el 3%de los preescolares y entre el
2 y el 5%de lasadolescentes en los Estados Unidos deAmrica. Lainfanciay la
niez se consideran periodos de altasusceptibilidadpara lacarenciafrrica debi-
do generalmente al aumento de los requerimientos para soportar el crecimiento.
Adems,el 48%delasembarazadaspadeceanemia,porcentaje queseelevaal 56%
enembarazadas del Tercer Mundo.
7 l.Introduccin
menor en mujeres premenopusicas, debido a la
prdida menstrual repetida. Ms de 2/3 del conte-
nido en hierro se incorpora a lahemoglobina pre-
sente en las clulas precursoras de laserie eritro-
ctica y en los glbulos rojos maduros, razn por
la cual la anemia es el signo primordial de la defi-
ciencia de hierro. Cada eritrocito contiene 1.000
millones de tomos de hierro, que al ritmo habitual
de recambio (turnover) supone laincorporacin de
2 x 1020 tomos de hierro por da. Lamayor parte
del hierro restante se localiza en los hepatocitos
y en los macrfagos del sistema retculo-endotelial
(SRE),que sirven como almacenamiento. El hgado
capta parte del hierro circulante que excede de
la capacidad de unin de latransferrina. Acaba de
proponerse que por resonancia magntica nuclear
(RMN) se pueden cuantificar fielmente los dep-
sitos hepticos, aceptada laescasa especificidad de
lamedicin de ferritina.
Actualmente, la cuantificacin ms fiable del
contenido de hierro se hace por histologa o bio-
qumica en una biopsia heptica, pero se reserva
para las patologas hepticas por ser una tcnica
invasiva. Debido a las propiedades paramagnticas
del hierro, su seal por RMN disminuye confor-
me su concentracin heptica aumenta, lo que
convierte esta tcnica en un mtodo simple y
rpido para la deteccin y cuantificacin de los
depsitos hepticos de hierro, especialmente en
pacientes con sobrecarga ligera. Una unidad de
RMN de elevado campo magntico, con el empleo
de un algoritmo de clculo (disponible en http:
I/www.radio.univ-rennesl.fr). identifica todas las
sobrecargas de hierro mayores de 60 urnol/g, un
umbral suficiente, teniendo en cuenta que, en la
mayora de las patologas hepticas con sobrecar-
ga de hierro, sta se sita en un rango entre 60 y
375 urnol/g,
La regulacin de la captacin de hierro por la
mucosa intestinal es crucial para la homeostasis
del hierro, puesto que el organismo carece de un
mecanismo eficiente para su excrecin desde la
circulacin sistmica. Las clulas epiteliales de la
mucosa dudodenal son sensibles al estado de las
reservas corporales de hierro, siendo capaces
de regular adecuadamente el transporte desde
el intestino hasta la circulacin, aunque una vez
captado puede an ser excretado con la desca-
macin de las clulas intestinales tras 72 horas.
El hierro no es internalizado de modo efectivo
___ .932
Los varones adultos sanos poseen unas reser-
vas de 35-45 mg/kg peso de hierro, cantidad algo
1.1. Regulacin de la absorcin
y transporte del hierro
2. Metabolismo del hierro
srico de transferrina. El resultado es una reduccin
en lacapacidad de transporte de oxgeno con des-
censo de suaporte alos distintos tejidos ydescenso
de lacapacidad oxidativa a nivel celular. El proceso
que lleva a la deplecin de hierro puede desarro-
llarse rpidamente o muy lentamente y depende del
balance entre laingesta y los requerimientos.
Aun sin anemia, laferropenia conlleva manifesta-
ciones sistmicas a nivel de distintos rganos y apa-
ratos, adems de las hematolgicas ms conocidas,
incluso en estadios precoces de lamisma. Por ello,es
considerado como un autntico problema de salud
que es preciso detectar y prevenir.
Muchos rganos muestran cambios morfolgicos,
fisiolgicos y bioqumicos en relacin directa con el
turnover de las protenas esenciales que contienen
hierro, y en ocasiones incluso antes de que ocurra
un descenso significativo de la concentracin de
hemoglobina. El dficit de hierro se asocia a una
alteracin metablica que incluye el transporte
mitocondrial de electrones, sntesis proteica y de
neurotransmisores, laorganognesis y otras.
El balance de hierro es la diferencia entre su
retencin y los requerimientos. La retencin o
absorcin es producto de la ingesta y la biodispo-
nibilidad del hierro diettico, suplementario o con-
taminante. El exceso de hierro por encima de los
requerimientos diarios se almacena en laferritina, y
est disponible para subvenir las necesidades celu-
lares de hierro, si laingesta diaria llegaano resultar
suficiente. Cuando el balance negativo persiste, las
reservas caen y el aporte hacia los compartimen-
tos esenciales de hierro disminuye. Larepercusin
funcional tiene lugar sobre el transporte de oxge-
no, metabolismo oxidativo, metabolismo nuclear y
sobre la transcripcin gentica. Las consecuencias
clnicas incluyen anemia, descenso de la funcin
inmune y menor capacidad detrabajo. Ladeficiencia
de hierro, aun en el primer trimestre, puede conlle-
var consecuencias sobre el feto.
Hierro
transferrina permitiendo la captacin y depsito
en las clulas intestinales. El complejo RTf-trans-
ferrina se invaginaformando endosomas, que, tras
acidificarse a pH 5,5, liberan el hierro al citosol,
que se incorpora al pool lbil intracelular y de aqu
a molculas como laferritina, o se destina a lasn-
tesis del grupo hemo en las mitocondrias. A pH
cido laapoferritina (ferritina sin hierro) tiene una
alta afinidad por el Rtf y dicho complejo escapa
de la digestin de enzimas lisosomales y regresa
a la superficie celular. A pH fisiolgico, la afinidad
del receptor por latransferrina se pierde, las dos
molculas se separan y laapotransferrina vuelve al
plasma. Laduracin de todo este ciclo intracelular
de latransferrina y su receptor se estima entre 3y
16 minutos. Un tercio del RTf se encuentra en la
superficie celular y los 2/3 restantes estn impli-
cados en los fenmenos de endocitosis. La vida
media del receptor oscila, segn el tipo de clula,
desde 14horas hasta 3 das.
El complejo apotransferrina-RTf se recicla en la
membrana plasmtica, disocindose la apotrans-
ferrina a pH neutro, y dejando libre el RTf para
intervenir en otro ciclo de captacin de hierro. Por
tanto, en condiciones normales, cada clula puede
regular eficazmente su autocaptacin de hierro
mediante laexpresin de RTf.
El hierro transportado por latransferrina entra
en el interior de las clulas (Figura 1), gracias
a la unin de sta con su receptor especfico
(RTf) situado en la superficie celular, una protena
presente en la membrana de todas las clulas a
excepcin de los hemates maduros. Una forma
truncada o incompleta (soluble) del receptor est
presente en suero de sujetos sanos, siendo su
concentracin reflejo de la cantidad de receptor
en lamembrana. Enel adulto normal, alrededor del
80% del RTf se encuentra en laserie eritrocitaria
de la mdula sea, aumentando en situaciones de
incremento de laeritropoyesis. Otros tejidos ricos
en receptores son la placenta, el hgado, criptas
del intestino, pncreas y testculos. Asimismo, se
expresa en lasuperficie de clulas tumorales, por
la necesidad de captar hierro para enzimas esen-
ciales para laformacin de nuevas clulas.
El RTf es una glicoprotena transmembrana de
estructura dimrica, con un peso molecular de
190 kDa. Cada monmero posee 3 dominios:
extracelular (671 aminocidos, con el extre-
mo carboxi-terminal), dominio transmembrana
hasta que es transportado por los sistemas
"transportador divalente de metales" (DMT-I) o
"transportador de cationes divalentes" (DCT-I)
atravs de lasuperficie basolateral de las clulas
de la mucosa intestinal, incorporndose a la cir-
culacin sangunea.
El DMT-I forma un canal transmembrana a
travs del cual penetran los metales inicos
divalentes como el hierro, manganeso, cobalto,
cobre, zinc, cadmio y plomo. En la deficiencia de
hierro se puede demostrar un incremento de la
concentracin de mRNA-DMT-1 en las clulas
intestinales epiteliales, y de DMT-I, mediante
inmunohistoqumica en la mucosa apical. Se des-
conoce el sistema de transporte desde el lado
citoslico de lamembrana plasmtica apical hasta
el de la membrana basolateral. El transporte
desde el citosol hasta la circulacin es realizado
por laferroportina o protena-I de transporte de
metales (MTP 1),que al igual que el DMT-I incre-
menta su transcripcin en caso de deficiencia de
hierro. En el transporte tambin interviene una
ferroxidasa con mltiples iones de cobre, unida
a la membrana, conocida como hefaestina (HFE),
que posee una secuencia de aminocidos con un
45% de identidad con laferroxidasa srica, ceru-
loplasmina, y difere de ella en que se ancla a la
membrana por un nico dominio. Probablemente,
el hierro es captado en forma ferrosa, y oxida-
do por la hefaestina a forma frrica, unindose
despus a la protena srica transportadora de
hierro frrico, transferrina.
En condiciones normales no se detecta hierro
libre en suero debido a la abundancia de trans-
ferrina (:::::20 mmol/I), que liga con gran afinidad
dos iones frricos por cada molcula. El hierro va
perfectamente acoplado asus receptores de forma
que carezca de reactividad qumica y el tamao de
latransferrina evite su prdida por filtracin renal.
Lostejidos perifricos liganlatransferrina circulan-
te y lainternalizan. Encaso de escasas reservas de
hierro tisular, se aumenta lasntesis del receptor de
latransferrina (RTf),que es una protena homodi-
mrica presente en lamembrana plasmtica.
En el duodeno el RTf est localizado en las
criptas de la mucosa intestinal, donde tambin
se encuentra la hefaestina, que si se llega a unir
al RTf disminuye su afinidad por la transferrina.
Inversamente, la protena HFE mutada es incapaz
de unirse al RTf,que queda disponible para fijar la
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo ----
los IRE.La IRP-2, con estructura y funcin similar,
no posee actividad aconitasa.
La unin de las IRP a las secuencias IRE en
posicin 5' del mRNA que codifica lasntesis de la
ferritina produce una inactivacin de latraduccin
y, en consecuencia, una disminucin de la sntesis
de ferritina. Por su parte, launin de las IRP a las
secuencias IRE dispuestas en el extremo 3' del
mRNA que codifica la sntesis del receptor de
la transferrina produce su estabilizacin con un
aumento de latraduccin y un aumento en lasn-
tesis de receptor.
Cuando el hierro intracelular es bajo, la IRP se
une a la secuencia IRE en posicin 5' del mRNA
que codifica la sntesis de ferritina y a las IRE en
posicin 3' del mRNA que codifica la sntesis del
receptor, provocando una disminucin en la for-
macin de ferritina y un aumento en lasntesis del
receptor. En situaciones de contenido intracelular
de hierro normal o alto, actuara la forma IRP de
baja afinidad ligadaal clster 4Fe-4S, induciendo la
traduccin del mRNA en ferritina y la degrada-
cin del mRNA del receptor de transferrina (ver
Captulos /.7 y 1.3 1).
934
(28 aminocidos) y el intracitoplsmico (con el
extremo amino-terminal y 61 aminocidos). La
sntesis del RTf est codificada en el cromosoma 3
(3q29), cerca del gen de latransferrina, y es regu-
lada primordialmente por contenido intracelular
de hierro, puesto que su densidad en lasuperficie
celular aumenta en caso de dficit de hierro.
A partir del contenido de hierro intracelular, la
regulacin de lasntesis del receptor de latransfe-
rrina anivel postranscripcional est estrechamente
ligada a la sntesis de laferritina, con la participa-
cin de las secuencias IRE('ron Response E/ement)
y las protenas IRP (Iron Response Proteins). Los
IREson secuencias de oligonucletidos con forma
en tallo de bucle localizados en los extremos no
traducidos de los mRNA que codifican la sntesis
de ferritina y del receptor de la transferrina. Las
IRPson protenas citoplasmticas que reconocen y
se unen a las regiones IRE.Se han identificado dos.
LaIRP-I ,que al unirse alos clusters 4Fe-4S adquie-
re actividad aconitasa y pierde afinidad por los IRE,
sera laforma predominante cuando el contenido
de hierro intracelular es normal. Cuando no est
unida aclusters 4Fe-4S tiene una gran afinidad por
Figura l. Captacin de la trans(errina por su receptor. Fuente: modificado de Andrews N. Disorders o(iron metabolism. N
EnglandJ Med 1999;34/: /986-95.
Transportador de hierroferroso ~ Apo-Tf
Espacioextracelular Fe2-Tf (DMT-1) o-:
PH 7 ,4p / ~
~\ I " ' ~I I " ' I I I I I I I I I I I I I I I I " , , , TfiR
1"""": ~
.","" .. ~~ ...... .. ''''
1" ::.~ ,:; O ~ ,,,,,.....
Membrana ~ ~ ~_ Hendidura revestida :~,:. O
celular ~... I t . ...
1:.'1111' ~~ por ca nna ":. ""11'\ "'''')':-
l. Endosoma Hierro liberado
::f"U"",,/ '\""" ......... Mitocondrias
\ .Ji '-- B b d t ,'\ ~\\
\ ,~eJ ~;t~~ones(~ S Fetina ~'as
,,~ ::~. =_/:C'\'~~no eritroides
... = :: "''''\ ' Hemosiderina __j
""-- .... ~....IIIIIi...... ...
-7 ~,. .:- Endosoma acidificado
Citoplasma '1"111\ ' (pH 5,5)
H ierro
935_~__
permanece libre o la que se almacena en los
macrfagos.
La absorcin se hierro es regulada por meca-
nismos directos e indirectos, que bsicamente se
pueden resumir en los siguientes puntos:
l. Regulador diettico. Hasta varios das
tras laingesta de un bolo de hierro, los enterocitos
son resistentes a la absorcin de hierro adicional,
probablemente debido al exceso de hierro intra-
celular, an en presencia de dficit sistmico.
1. Reguladorde reservas. De base mole-
cular desconocida, parece actuar en respuesta a
la saturacin de latransferrina plasmtica, puesto
que laconcentracin de DMT-I se modifica en res-
puesta a la reservas de hierro corporal. Multiplica
por un factor de 2 o 3lacantidad de hierro absor-
bida en circunstancias basales.
3. Regulador eritropoytico. No depen-
de de las reservas sino de las necesidades para
la eritropoyesis, aumenta la absorcin con mayor
potencia que el regulador de las reservas, por
alguna sustancia que es transportada en el plasma
desde lamdula sea hasta el intestino. Aparte del
dficit de hierro, las formas de anemia (talasemias,
anemias diseritropoyticas y sideroblsticas) con
eritropoyesis ineficaz aumentan la absorcin de
hierro, mientras otras anemias con similar tasa
de eritropoyesis (esferocitosis hereditaria, ane-
mia hemoltica autoinmune, drepanocitosis) no
lo hacen, puesto que la destruccin eritroctica
ocurre fuera de lamdula sea.
4. Enrespuesta a la hipoxia. Descono-
cindose si la seal de la hipoxia es transmitida
por alguna de las tres vas arriba indicadas, o por
un mecanismo independiente.
Aunque la tasa de eritropoyesis (punto 3, ms
arriba) no es un regulador directo de laabsorcin
de hierro, si aumenta laeritropoyetina tambin lo
hace lacaptacin de hierro por lamdula sea, cae
la saturacin de transferrina y consecuentemente
aumenta la absorcin. La absorcin de hierro es
mayor en los periodos de rpido crecimiento,
como el embarazo, la lactancia y adolescencia,
por mayor demanda y captacin tisular. Otras
situaciones fisiolgicas que modifican laabsorcin
de hierro son laaclorhidria y las secreciones pan-
creticas. Laaclorhidria disminuye la absorcin de
hierro no hemo, puesto que el hierro es liberado
de los alimentos por el cido clorhdrico, por lo
que, cuanto ms se retrase el vaciado gstrico,
El RTf de membrana es una protena indispen-
sable para la introduccin del hierro en la clula.
La carga de hierro de la transferrina ejerce un
papel fundamental en la capacidad de unin a su
receptor, puesto que la constante de asociacin
de la transferrina difrrica es de 30 a 500 veces
ms elevada que lade latransferrina monofrrica
o la de la apotransferrina. Por lo tanto, el hierro
captado desde el complejo RTf-transferrina proce-
de fundamentalmente de la transferrina difrrica.
Cada molcula de receptor se une a 2 molculas
de transferrina, introduciendo en la clula 4 to-
mos de hierro.
Recientemente, se ha descubierto la existencia
de otra protena transmembrana que puede unir
latransferrina: el receptor de latransferrina tipo 2
(RTf-2), con un 66% de similitud con el RTf y que
se encuentra casi exclusivamente en el hgado. El
gen responsable de su sntesis se encuentra en el
cromosoma 7 (7q22), habindose encontrado su
mutacin en la hemocromatosis tipo 3.
Ladinmica del hierro citoslico hasta incorpo-
rarse a las distintas protenas y organelas es muy
poco conocida. El hierro en exceso en laclula no
puede permanecer libre para evitar su toxicidad y
se almacena como ferritina, una protena citoslica
heterodimrica soluble con forma de esfera con
24 subunidades.
Cada molcula deferritina almacena milesde to-
mos de hierro como precipitados insolubles con un
centro vaco. Por otro lado, muchos tipos de clulas
(hepatocitos, clular renales, macrfagos ... ) expre-
san el exportador de hierro, ferroportina. Mediante
laregulacin de laexpresin de RTf,ferritina yferro-
porrina, lasclulas previenen el acmulo excesivo de
hierro. El hierro absorbido es reciclado y reutilizado
mltiples veces, con laparticipacin esencial de los
macrfagos (que expresan en su superficie tanto
ferroportina como ceruloplasmina), recuperando el
hierro elemental de lahemoglobina presente en los
eritrocitos fagocitados.
En la fagocitosis eritrocitaria una protena
esencial es la hemo-oxigenasa, que metaboliza
el hemo produciendo biliverdina y hierro libre.
Los macrfagos procesan y devuelven a la circu-
lacin hasta 30 mg de hierro cada da, mientras
que la captacin intestinal slo supone I mg/da,
para compensar las prdidas por sangrado y
por la descamacin intestinal. Se desconoce qu
mecanismos regulan la cantidad de hierro que
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo ----
La mayora de los pasos intermedios tienen lugar
en el citoplasma.Lasntesistiene lugar a partir de
las porfirinas, que son tetrapirroles. El hemo es el
producto de launin del hierro ferroso alaproto-
porfirina IX (Figura 2).
Las protenas con grupo hemo contienen un
ncleo de protoporfirina con hierro y son respon-
sablesdel metabolismo oxidativo:
a) Hemoglobina. Es un tetrmero formado
por cuatro cadenasdeglobina,cadaunaasociadaa
ungrupo herno,que contiene un tomo de hierro,
con un peso molecular de 66.000,cuyafuncin es
transportar el O2 desde los pulmones hasta los
tejidos. Contiene msdel 60%del hierro corporal
(2 g) Y supone el 95%de las protenas de los gl-
bulos rojos, unos 750 g de hemoglobina, que son
Compuestos que contienen el grupo
hemo:
hemoglobina, mioglobina,citocromos,
citocromo-oxidasa, peroxidasas,
catalasas,triptfano-pirrolasa
Protenas hierro-azufre:
ferrodoxinas,NADH-deshidrogenasa,
succinato-deshidrogenasa, xantino-
oxidasa,aldehdo-oxidasa, aconitasa,
amidofosforribosiltransferasa.
Otras enzimas dotadas de hierro
no hemnico o hierro-dependiente:
porfirn-hdroxilasa, lisil-hidroxilasa,
fenilalannhidroxilasa,tirosn-hidroxilasa,
triptfano-hidroxilasa, ribonucletido-
reductasa,monoamino-oxidasa
___ .936
Es el grupo cuantitativamente ms importante,
yaque contiene alrededor de 2,5g de hierro (ms
del 70%). En ste hay dos tipos de protenas, las
quetienen el grupo hemo y lasprotenas no hemo
(Tabla 2).
La sntesis del hemo tiene lugar en la mito-
condria y en el citoplasma. El proceso se inicia
y finaliza en la mitocondria, localizacin exclusiva
de uno de sus precursores y lugar de inicio de la
sntesis regulada por la concentracin de hemo.
2.2.1. Hierro funcionol
El hierro en el organismo va ligado a protenas,
puesto que enestado libre estxico y sedistribu-
ye entres compartimentos:
a) Funcional: hierro con funcin enzimtica
y metablica, siendo su mayor representante la
hemoglobina.
b) Circulante: asociadoal transporte del hie-
rro y representado por latransferrina.
c) De depsito: relacionado con el almace-
namiento del hierro y representado por laferritina
y la hemosiderina.
En la Tabla I se recoge la distribucin del
contenido de hierro en el adulto.
2.2. Compartimentos
del hierro corporal
mayor ser la cantidad de hierro liberado y pos-
teriormente absorbido. Las secreciones pancre-
ticas aumentan la absorcin por la liberacin de
aminocidos presentes en el alimento, que pueden
actuar como ligandosdel hierro.
Mujer (60 kg)
1.700
300
3
0-300
Varn (80 kg)
2.500
500
3
600-1.000
Hemoglobina
Mioglobina/enzimas
Transferrina
Depsitosdehierro
Contenido de hierro (en mg) 1
Hierro
937 _
Supone aproximadamente un 20-25% del hierro
corporal ysu magnitud puede variar ampliamente sin
dao aparente del compartimento funcional, estando
constituido por laferritina y hemosiderina, molculas
localizadas principalmente en hgado, sistema retcu-
lo-endotelial y mdulasea. El hierro seencuentra en
forma de complejos frricos sal-protena.
a) Ferritina. Tiene un ncleo con hasta 4.500
tomos de hierro y una cubierta proteica que lo
rodea, formada por 24 subunidades polipeptdicas.
Dado que su funcin es el depsito intracelular
de hierro en forma no txica, el principal estmulo
para su sntesis es lapresencia de hierro en exceso
en laclula. Una pequea cantidad de ferritina cir-
cula en plasma, y posee un elevado inters clnico
por su estrecha correlacin con lamagnitud de los
depsitos de hierro corporal.
b) Hemosiderina. Es el pool de hierro esta-
ble, no movilizable y laforma de depsito cualitati-
vamente ms importante en individuos con exceso
de hierro.
Un 20% del hierro almacenado en el sistema
retculo-endotelial est disponible para su utili-
zacin en 2-3 horas, siendo un 80% del mismo
rpidamente reincorporado a la hemoglobina.
Su liberacin aumenta en caso de eritropoyesis
incrementada y disminuye en presencia de pro-
cesos inflamatorios, infecciosos o tumorales, por
un mecanismo no bien conocido. Los macrfagos
son capaces tanto de sintetizar como de captar
hemosiderina.
2.2.3. Hierro de reserva
3-4 mg, lo que supone el O,1-0,2%del hierro cor-
poral total. La apotransferrina (transferrina libre
de hierro) es una 131 globulina que puede ligar
hasta 2 tomos de hierro.
Ensuero es posible demostrar lapresencia tanto
de apotransferrina ytransferrina monofrrica, como
detransferrina di-frrica. Capta hierro desde el intes-
tino, sistema retculo endotelial o compartimento de
reserva y lo llevahasta el compartimento funcional
(eritrocitos y el resto de lasclulas) o el de reserva.
Laintroduccin del hierro al interior de laclula
se hace gracias a la unin de la transferrina a un
receptor especfico situado en la superficie de la
membrana celular, como se ha indicado anterior-
mente (ver apartado 2./).
Latransferrina es laprotena de transporte del
hierro, presente en el plasma y en el lquido extra-
vascular, que alcanza una concentracin global de
2.2.2. Hierro de transporte
reemplazados cada 120 das. Su turnover requiere
lasntesis diaria de 6-8 g, precisando para tal fin el
14%de los aminocidos presentes en ladieta.
b) Mioglobina. Es una cadena del globina
unida al grupo hemo con un tomo de hierro.
Como pigmento rojo del msculo que almacena
el O2 para proveer a los msculos durante lacon-
traccin, supone 5 mg/g de tejido muscular, con
un peso molecular de 17.000. Contiene el 10%del
hierro corporal (300 mg).
e) Citocromos. Son las enzimas de transpor-
te de electrones localizadas en las mitocondrias
y en el retculo endoplsmico. Tienen una vida
media de unas 132 horas. Los citocromos a, b y e
intervienen en laproduccin deATP.El ees el ms
estudiado y su concentracin es de 5-100 !-lg/gde
tejido. El citocromo P-450 se encuentra en el hga-
do y est involucrado en ladegradacin oxidativa
de medicamentos y productos endgenos. Las
protenas sin grupo hemo juegan un gran papel en
el metabolismo oxidativo, metabolismo de amino-
cidos y sntesis del DNA.
Figura 2. Estructura del hemo.
Hemo ~
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Malina Carballo ----
Entre el nacimiento y los 6 meses de vida
cambian tanto las necesidades como los aportes
de hierro. El neonato a trmino sano nace con
unas elevadas reservas que se ven aumentadas
por la hemlisis de eritrocitos debida a la poli-
globulia, fisiolgica hasta el parto y que deja de
ser necesaria al respirar el neonato de forma
autnoma. En consecuencia, en esta etapa los
requerimientos de hierro son escasos, ms an
porque la biodisponibilidad del hierro presente
en la leche materna es favorable. Sin embargo,
el crecimiento es tan rpido que las abundantes
reservas de hierro disponibles al nacimiento se
agotan habitualmente entre los 4 y los 6 meses
de edad. A partir de los 6 meses, es necesaria
una fuente suplementaria de hierro para evitar su
deficiencia. La concentracin de ferritina a partir
del 6 mes parece estar influenciada por el peso
al nacimiento, por la modalidad de alimentacin
inicial, por el momento y tipo de introduccin de
la alimentacin complementaria y por la tasa de
crecimiento en los primeros 6 meses de vida. El
nadir de hierro se alcanza ms precozmente en
los prematuros y en los de bajo peso que en los
neonatos atrmino de peso adecuado.
El inicio de la suplementacin con hierro altera
profundamente el balance de otro elemento traza,
el zinc, que est presente en la leche materna ini-
cialmente en cantidades (2-3 mgll) superiores a las
de hierro (0,5 mg/I),ytambin con buena biodispo-
nibilidad y requerimientos relativamente elevados,
pero que precisa de la alimentacin complemen-
taria para mantener concentraciones normales. El
aporte suplementario de hierro parece disminuir la
absorcin de zinc, ponindose de manifiesto poten-
ciales interacciones entre minerales en una pobla-
cin con requerimientos relativamente elevados de
ambos elementos. Entre los 6 y los 24 meses los
alimentos recomendados en la alimentacin com-
plementaria van fortificados con hierro pero en
mucha menor medida con zinc. La concentracin
de zinc es mayor y su absorcin se ve favorecida
por lasdietas que incluyen carnes. Laabsorcin del
sulfato ferroso exgeno es dependiente de lacon-
centracin de ferritina, mientras que al parecer la
absorcin del hierro presente en laleche materna
no lo es.
A partir del nacimiento, la entrada del hierro al
organismo se hace por vadigestiva. Laabsorcin del
hierro tiene lugar a nivel de duodeno y yeyuno, y la
___ 938
En un sentido amplio, labiodisponibilidad de un
nutriente es el proceso de su absorcin y utiliza-
cin. Por tanto, incluye no slo la absorcin sino
tambin su retencin y excrecin. Las diferencias
en labiodisponibilidad se ponen de manifiesto por
la constatacin de que ingestas similares pueden
conducir a diferentes tasas de crecimiento en
animales jvenes, razn por lacual para su cuanti-
ficacin se deben medir laeficacia de laabsorcin,
la tasa de crecimiento, marcadores bioqumicos,
desarrollo cognitivo, funcin inmune y otros
biomarcadores. Por otro lado, el propio estado
nutricional influencia labiodisponibilidad de distin-
tos nutrientes tanto en nios como en adultos: el
nivel de ferritina, por ejemplo, como ndice de las
reservas de hierro, est en correlacin inversa con
su grado de absorcin.
Laincorporacin alos eritrocitos de un istopo
del hierro se emplea para calcular su porcentaje
de retencin, bajo la asuncin validada tanto en
adultos normales como en los deficientes en
hierro de que el 80-100% del istopo retenido se
incorpora rpidamente alos eritrocitos circulantes.
Recientemente se ha puesto de manifiesto que en
lactantes la incorporacin del istopo estable 58Fe
es, a diferencia de otras edades, bastante menor
del 80% del retenido, por lo que la extrapolacin
de datos del adulto provoca una infraestimacin de
varias veces el porcentaje de retencin. En lactan-
tes nacidos a trmino, la incorporacin de 58Fe a
los eritrocitos a los 14 das de la ingestin es del
5,2% a la edad de 1-2 meses y del 12,5% en los
de 6-7 meses, por lo que lautilizacin del istopo
retenido resulta ser de un 19,8% y del 38,3% a los
1-2 meses y 6-7 meses, respectivamente. Estos por-
centajes son ms bajos en lactantes pretrmino.
2.3.1. Biodisponibilidad
del hierro en el organismo
El contenido corporal de hierro tiende a per-
manecer dentro de lmites relativamente fijos
mediante un perfecto control de las entradas y
salidas. Dado que las prdidas de hierro son esca-
sas, laverdadera regulacin del balance de hierro
en el organismo se lleva a cabo con la absorcin
del mismo a nivel intestinal.
2.3. Balance del hierro
Hierro
939 __,~
I
Durante el desarrollo fetal se produce un efi-
ciente transporte activo de hierro desde lamadre
al feto a travs de la placenta, tan eficaz que, en
ocasiones, puede determinar una cierta carencia
en lamadre.
Los depsitos de hierro parecen ir unidos a los
requerimientos de sntesis de hemoglobina del feto,
como lo demuestra larelacin inversa entre laferri-
tina y lahemoglobina en sangre de cordn.
2.4.1. Fetoyrecin nacido
La distribucin del hierro en sus diferentes
compartimentos se modifica desde el nacimiento
hasta la adolescencia. Los compartimentos ms
afectados son el hierro hemoglobnico y el de
depsito, que, en conjunto, suponen el 85% del
hierro corporal.
2.4. Modificaciones de
ladistribucin del hierro
durante el desarrollo
DRI:ingestadietticadereferencia.
Fuente:Recommendations to prevent and treat alco-
hol iron deficiency in the United States. MorbidMortal
Nuk MMWR 1998; 47 (NoRR3). Institufe of Medicine.
Dietary Reference Intakes. National Academy Press.
Washington, OC, 2001.
( Edad(aos) DRI (mg/da)
J
::
-
Nios (Ambos sexos)
<6 meses 6
0,5- 1 ao 10
1- 10aos 10
Mujeres
11- 18aos 15
19- 50aos 15
Embarazadas 30
Lactando 15
>51 10
Varones
11- 18aos 12
19+aos 10
Losrequerimientos dehierro son lacantidad que
ha de reponerse para soportar las prdidas y las
demandas propias del organismo en crecimiento.
Varan en funcin de laedad y el sexo (Tabla 3),
entre los 6 mg/da durante los 6 primeros meses
de vida hasta 30 mg/da en el embarazo. Tambin
el parto y la lactancia son periodos de mayores
requerimientos. Los aportes nutricionales diarios
recomendados (I DR) estn basados en el cono-
cimiento cientfico actual, a juicio del Food and
Nutrition Board y, puesto que pretenden cubrir los
requerimientos de casi todos los individuos sanos,
exceden las necesidades diarias de la mayora de
las personas. Aunque al estar calculados en base a
dietas que incluyen a diario carne y ascorbato, las
necesidades sern mayores en ausencia de estos
promotores de laabsorcin.
2.3.3. Requerimientos
Las prdidas de hierro son pequeas y fijas en
condiciones normales. Se pierde hierro por las
heces debido a ladescamacin del epitelio intesti-
nal, por lapiel y por laorina. Enlactantes y meno-
res de 2 aos las prdidas son de 0,04 mg/kg/da, y
en nios entre 2y8aos se estiman unas prdidas
discretamente ms bajas, 0,03 mg/kg/da.
2.3.2. Excrecin
cantidad absorbida vaadepender del nivel de dep-
sitos de hierro, de laactividad eritropoytica, de la
cantidad y forma de presentacin del hierro en los
alimentos, yde lainteraccin de otros componentes
de ladieta que actan como facilitadores o inhibido-
res de laabsorcin. Una dieta mixta europea suele
aportar 6mgde hierro por cada 1.000caloras. Slo
una pequea fraccin, el 10%,es absorbida.
Laforma de presentacin del hierro en los ali-
mentos es importante dado que el hierro hemo es
ms biodisponible, es decir, ms fcilmente absor-
bibleque el inorgnico no hemo y no seve influen-
ciada por los distintos componentes de la dieta.
En cambio, el porcentaje de absorcin del hierro
no hemo se modifica por los cidos clorhdrico y
ascrbico, azcares y aminocidos, como facilita-
dores de su absorcin; mientras que los fosfatos,
fitatos, oxalatos y tanatos actuan inhibindola.
A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo ----
Elanlisisdeladistribucin delaconcentracin
de hemoglobinay del estado del hierro revelael
2.4.4. Adolescente
El estado del hierro mejora por el incremento
delasoportunidades deobtener hierro desde una
dietavariada.Laeritropoyesis guardarelacincon
el crecimiento, con un incremento gradual de la
concentracin de hemoglobina; sin embargo, los
depsitos de hierro estimados por laconcentra-
cindeferritina usualmentepermanecen bajos.
2.4.3. Preescolar, escolar
ypreadolescente
Despus del nacimiento haygrandes modificacio-
nes que pueden ser divididasen tres etapas:
l.Entrelas6ylas8semanas devidaseprodu-
ceundescenso marcado dehemoglobinapor dis-
minucinde latasa de eritropoyesis, que resulta
innecesaria, al aumentar lasaturacin arterial de
oxgeno tras el parto. Lamagnitud del descenso
est determinada por el acortamiento (patologa
intercurrente) de lavidamediade los eritrocitos,
por ladisminucindel porcentaje de clulas eri-
troides en lamdula sea y ladisminucinde la
hematopoyesis extramedular (que desciende un
50%en laprimera semana devida).Por su parte,
los depsitos aumentan, ya que el hierro herno-
globnico procedente de los eritrocitos hernoli-
zados es almacenado, condicionando una escasa
absorcin del hierro alimenticio.
l. Entre los 2 y los 4 meses la hemoglobina
aumenta al restaurarse laeritropoyesis, debiendo
permanecer as hasta el primer ao de vida. Para
este incremento se utilizael hierro en depsito,
que comienzaadisminuir.
3.A partir delos4meseslosrequerimientos de
hierro aumentan0,78mg/da,debido al rpidocre-
cimiento.Lasreservas disminuyenanivelespatol-
gicossi lasnecesidadesnosoncubiertas conhierro
enladieta.Enel recinnacidodebajopesoyenel
pretrmino, al disponer de unacantidadde hierro
menor al nacer yal ser mayoreslosrequerimientos
(mayorvelocidaddecrecimiento),lapredisposicin
alacarenciadehierro es mayoryloscambiosenla
hemoglobinay reservas msacentuados.
.._ 940
Enel primer ao de vidase triplica el peso y
debera doblarse el contenido de hierro corporal.
2.4.2. Lactante (1-24 meses)
Laconcentracin de hierro es siempre mayor en
el suero (salvoen casos de anemia severa) que en la
leche materna, yen sta vaunidaa pptidos de bajo
peso molecular, gotas de grasas y a la lactoferrina
(con un ndice de saturacin entre el 2y el 12%),
en orden descendente de importancia. Aunque no
son bien conocidos los mecanismos reguladores del
paso de hierro desde el suero hasta laleche mater-
na, no dependen de la ingesta ni de las reservas
maternas (tipo de dieta, desnutricin). La concen-
tracin de hierro en laleche materna publicada por
varios estudios es siempre baja,aunque vara mucho,
con un valor medio de 0,47 mg/l. Dicha concen-
tracin desciende ligeramente conforme avanza la
lactancia, y es independiente de lasconcentraciones
sricas de ferritina o transferrina. No se hadescrito
ningnfactor que lamodifique de modo apreciable.
No varacon laduracin de lagestacin y,por tanto,
las altas demandas de hierro de los prematuros no
estn relacionadas con la escasez de hierro en la
leche de sus madres. El embarazo adolescente,
el hbito tabquico, la dieta vegetarina y el uso
prolongado de anticonceptivosantes y durante la
lactanciano modificanlaconcentracin de hierro
presente en laleche materna. El uso de anticon-
ceptivos hormonales tiene un elevado impacto en
el metabolismodel hierro,pero slo por reduccin
del volumendelaprdidamenstrual.Tantoestudios
in vivo como in vitro han demostrado laspropieda-
des bacteriostticasdelalechematerna, en lasque
el hierro juegaun papel clave.Laconcentracin de
hierro determinael grado ytipo delacolonizacin
bacterianafecal.Elhierro aadidoaunafrmulalc-
tea modificaanmsel perfil delamicrobiotafecal
propio delalactanciamaterna.
Como se ha indicado, la concentracin de
hemoglobinaes ms altaen el nacimiento que en
ningnotro momento delavida,como uno delos
mecanismos de adaptacin del feto al ambiente
hipxico intrauterino. Ladotacin de hierro cor-
poral en el recin nacido es de 75 mg/kg. Enel
pretrmino y en recin nacidos de bajo peso es
cuantitativamente menor, aunque la proporcin
en relacincon el peso es idntica.
Hierro
941
necesario un gran aumento de la ingesta para
aumentar de modo significativo laconcentracin
plasmtica media de ferritina en chicas adoles-
centes.
Requerimientos de hierro en mujeres
adolescentes. En Estados Unidos, segn una
encuesta nacional reciente, entre el 8 y el 10%de
las chicas entre los 12y 19 aos padecen ferro-
penia, porcentaje mayor que el registrado hace 20
aos. Enel mismo periodo laprevalencia de ferro-
penia en varones ha cado desde el I I al 1%en el
mismo grupo de edad. Enadolescentes, lacantidad
de hierro que se moviliza entre compartimentos
probablemente vara ligeramente en funcin del
tamao corporal y el inicio de lamenstruacin en
mujeres. A las necesidades por crecimiento cor-
poral hay que aadir en las chicas la cantidad de
hierro perdido en la menstruacin, que no difiere
de las prdidas en mujeres en edad reproductiva.
En cada periodo hay una prdida media de 84 mi
de sangre, lo que, para una cifra de hemoglobina
de 13,3 gllOO mi, supone 0,56 mg adicionales de
hierro por da (0,17 y 1,08 mg, respectivamente,
para los percentiles 10y 90). Por ello, los requeri-
mientos diarios de hierro se situaran hasta en 2, I
mg/da en chicas con unas prdidas menstruales
en el percentil 75. .
Segn distintos estudios entre un 16y un 55%
de fas muchachas adolescentes padecen anemia
al quedarse embarazadas, y el embarazo es un
periodo demasiado breve para lograr su correc-
cin, sobre todo en aquellas que no acuden a
los controles de embarazo hasta el segundo o
tercer trimestre y, ms an, teniendo en cuenta
que la carencia de hierro al inicio del embarazo
parece afectar al feto en mayor medida que en el
tercer trimestre. En consecuencia, se recomienda
aumentar de modo importante la ingesta de hie-
rro en adolescentes, y mantener lasuplementacin
durante todo el embarazo, caso de producirse.
A modo de resumen, el embarazo en adoles-
centes supone para el metabolismo del hierro:
l. Que las reservas de hierro son probable-
mente insuficientes en un porcentaje significativo
de adolescentes, aun en pases desarrollados.
l. Que la superposicin del aumento de las
necesidades por el crecimiento, inicio del sangra-
do menstrual y embarazo sugiere que las opor-
tunidades para replecionar suficientemente los
depsitos antes del embarazo son escasas.
importante efecto del estirn puberal tanto sobre
el metabolismo como sobre los requerimientos
de hierro. Laadolescencia es un periodo de nutri-
cin marginal del hierro, con elevada prevalencia
del dficit. En varones, puesto que el incremento
puberal de latestosterona provoca un incremen-
to de lahemoglobina y del recuento eritrocitario.
Enlas mujeres, en cambio, para reemplazar el hie-
rro durante laprdida menstrual.
Losrequerimientos dehierro en varones adoles-
centes, mediante anlisis factorial computerizado,
se calculan a partir de los requerimientos necesa-
rios para laexpansin del volumen sanguneo total
(de media, 0,18 mg/da en varones, 0,14 mg/da en
chicas) y del incremento en el compartimento de
hierro corporal esencial debido al incremento de
lamasa magra (0,55 mg/da en varones, 0,33 mg/da
en chicas, de requerimientos adicionales medios).
En el aumento de los requerimientos de hierro
por el incremento de masa eritrocitaria se inclu-
yen el incremento de hemoglobina media desde
los aos escolares hasta el estirn estatural de la
adolescencia. En adolescentes de Estados Unidos
se ha estimado que la hemoglobina aumenta en
estos aos desde 13gllOO mi hasta 13,3 en chi-
cas, y hasta 14,I en varones. Este dato supone que
el incremento de los requerimientos medios de
hierro puede sobrepasar los 1,8 mg/da, o ms
del doble que los requerimientos de los varones
preadolescentes.
En varones adolescentes europeos la estima-
cin de requerimientos se sita en 1,45-2,03 mgl
da; y 1,22-1,46 mg/da; y 1,39-2,54 mg/da para
chicas antes y despus de la menstruacin, res-
pectivamente. En ambos casos, se pone de mani-
fiesto que las necesidades de hierro son el doble
durante laadolescencia.
En chicas europeas se ha estimado que la
ingesta media de hierro es de 10 mg hasta los
15 aos, y posteriormente aumenta hasta 13-14
mg/da. En adolescentes varones, en cambio, hay
un incremento gradual desde los 10mg/da a los
I I aos hasta los 15 mg a los 16 aos, con un
importante incremento posterior hasta los 20
mg/da a la edad de 17y aos posteriores. Estas
ingestas seran suficientes para prevenir ladeple-
cin de los depsitos en mujeres adolescentes,
pero insuficientes para aumentarlos de modo
sustancial. Puesto que la eficiencia de la absor-
cin decae conforme aumentan las reservas, es
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Malina Carballo ----
Esel motivo msfrecuente deferropenia en el
lactante, porque apartir de los4 meses laingesta
dehierro debe subvenir el 30%delasnecesidades.
Enel lactante, lafaltade aporte de hierro en los
alimentos y su escasa biodisponibilidad,se puede
deber a:
3.1.1. Ingreso insuficiente
Laferropenia se desarrolla cuando se rompe
el equilibrio entre utilizacin y eliminacin, por
unaparte, y laingesta, por otra. Los mecanismos
del balance negativo sern, por tanto, el ingreso
insuficiente, el consumo elevado por aumento
de los requerimientos y las prdidas excesivas
(Tabla 4).
3.1. Causas
942
La deficienciade hierro puede definirsecomo
aquellasituacinen laque se produce un balance
3. Deficiencia de hierro
Despus del cese del crecimiento slo en
varones suben gradualmente los depsitos de
hierro. Similaressubidas tienen lugar en mujeres
pero despus de la menopausia. La diferencia
entre sexos es debida a la menor cantidad de
hemoglobinayal pequeo tamao de los depsi-
tos en lasmujeres: 0,3 mgo el 15%del total del
hierro en mujeres, comparado con I g o el 30%
en hombres.
Laprdida de hierro procedente del turnover
eritrocitario es aproximadamente 0,38 mg Fe/da
en adultos, las prdidas por labilisentre 0,22 y
0,28mgFe/da,ladescamacindeclulasgastroin-
testinales supone unos 0,24mgFe/da,y lasprdi-
das urinarias,entre 0,5y 1,0mgFe/da.
Durante el embarazo, para laexpansin de la
masaeritrocitaria enel ry3er trimestre yparael
crecimiento del feto y de laplacenta, se hanesti-
mado lasnecesidades de hierro, tambin mediante
anlisisfactorial, en 1.290mg, contabilizando las
prdidas hemticas en el parto. La amenorrea
durante los 9 meses de embarazo ahorra 290 mg
de hierro, yel periodo de lactanciapor encimade
los400 mg.
Lasnecesidades medias de hierro durante este
periodo pueden calcularseen 4 mgde hierro por
da. El incremento importantsimo de laeficiencia
en la absorcin de hierro en los trimestres r
y3 del embarazo, en respuesta al declivede las
reservas podra compensar en parte los mayores
requerimientos. Sedebate si el hierro en ladieta
sera suficiente para cubrir las necesidades o es
necesarialasuplementacin.
2.4.5. Adulto
3. Que las consecuencias funcionales de la
deficienciafrrica ocurren en la madre y en su
hijolactante.
4. Que la anemia ferropnica al inicio del
embarazo parece conllevar consecuencias delet-
reas sobre el feto.
negativo lo suficientemente intenso y duradero
como para comprometer la sntesis de hemog-
lobinay del resto de los compuestos frricos. El
espectro de estadios se iniciacon el vaciamiento
del hierro de los depsitos, situacin conocida
como ferropenia latente, que, por s misma, no
implicaningnestado patolgico.
Si el balancede hierro continasiendo negativo
comienzaa afectarse el compartimento de hierro
funcionalotisular.situacinconocidacomoferrope-
niamanifiestay eritropoyesis ferropnica, por fallo
en el aporte de hierro a laclulacon disminucin
deloscompuestos dehierroydescensoligerodela
hemoglobinasinllegaraalcanzarnivelespatolgicos.
Enunltimoestadioseveraafectadalasntesisde
hemoglobina,determinando laanemiaferropnica.
La anemia, globalmente considerada, es con
frecuencia de origen multifactorial, entre otros
factores:
l. Por dficit de hematnicos (hierro, foIato,
vitaminasA, BI2 Y e, y cobre), o desnutricin
generalizada.
l. Alteracin de la produccin de eritrocitos
debidaainflamacinagudao crnica (conaumen-
to de losdepsitos de hierro).
3. Aumento de la destruccin de hemates,
bien por infecciones especficas (p. ej., malaria)
o debido a la carencia de nutrientes especficos
(vitaminaA).
Nrm"'J:i- Hierro
943 ~
handescrito mltiplesinhibidoresdesuabsorcin
y algunos estimuladores (el cido ascrbico y la
carne para el hierro no hemo) que modificansu
biodisponibilidad.Seabsorbe entre el 5 y el 35%
del hierro hemo presente en unacomida, porcen-
tajequeslo llegaal 2-20%parael hierro nohemo.
Laabsorcin del hierro hemo slo sevemodifica-
dapor dosfactores: laingestadecarnelaaumenta,
mientras queel calciolainhibe.
Por el contrario, la absorcin del hierro no
hemo se reduce por mltiples factores: salvado,
hemicelulosa, celulosa, pectina, cido ftico (pre-
sente en los alimentos con trigo, maz o soja) y
los polifenoles. Laabsorcin ms eficaz de hie-
rro hemo hace que, aunque slo represente un
::::10%del hierro presente en ladieta, provea la
tercera parte del hierro diettico absorbido. La
absorcin aumenta en sujetos deficitarios y este
regulador interno parece ser ms importante que
cualquierade los componentes individualesde la
dieta. Lasprdidas basales obligadasson :::: I mg
Fe/da. La dieta occidental prototpica contiene
como media6mgdehierro hemo yno hemo por
4.120 k J de ingestaenergtica. El hierro presente
en preparados polivitamnicosy minerales (sobre
Sangrado gastrointestinal
- Epistaxis
- Varices esofgicas
- Gastritis
- lcera
- Tumores
- Divertculos de Meckel
- Parasitosis
- Enteropata por leche de vaca del lactante
- Enfermedadintestinal inflamatoria
- Diverticulosis
- Hemorroides
Otro tipo de sangrado
- Traumatismos
- Flebotoma excesiva
- Malformaciones vasculares mayores
l.Laintroduccindelalecheentera devacaen
niosmenores de lao.
l.Mantener lalactanciamaterna exclusivams
alldelos6meses, enambos casosenausenciade
unacorrecta alimentacincomplementaria.
La lecheentera devacacontiene0,6mg/Idehie-
rro, del queslo seabsorbe un 10%.Encambio,la
escasaconcentracindehierro enlalechematerna
(0,5mgll)secompensaconsuelevadabiodisponibili-
dad,llegndoseaabsorber hastaun50%.Estosdatos
explicanqueentre los9ylos 12mesesdevidadesa-
rrollenferropeniael 20-40%delosniosquetoman
lecheentera devacaantesdel primer ao,ysloun
15-25%de los alimentados exclusivamentecon el
pecho,por encimadelos6mesesdeedad.
A partir de los 12meses el excesivo consumo
delcteos (msde500mi/da),junto adietas ricas
en cereales, legumbres y verduras (hierro de baja
biodisponibilidad),sinincremento en laingestade
carne y pescado que aportan hierro hemo, ms
fcilmente absorbible y de alta biodisponibilidad,
conducen igualmente a aumentar el riesgo de
ferropenia.
Laingestadiariadehierro depende desuforma
qumica(tipodealimentosconsumidos),aunquese
Absorcin inadecuada
- Escasa biodisponibilidad
- Tratamiento anticidoo pHgstrico elevado
- Exceso de salvado, taninos, fitatos o almidones
en la dieta
- Absorcin competitiva conotros metales
(p. ej., cobre o plomo)
- Prdida o disfuncinde enterocitos absortivos
- Reseccinintestinal
- Celiaqua
- Enfermedadintestinal inflamatoria
- Defecto intrnsecode los enterocitos
Incremento de las prdidas
- Sangrado genitourinario
- Menorragia
- Cncer
- Infeccincrnica
- Sangrado pulmonar
- Hemosiderosis pulmonar
- Infecciones
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. MolinaCarballo ----
A nivel hematolgico, la manifestacin tpica
de lacarencia de hierro es laanemia hipocroma
microctica, consecuencia de un dficit avanzado
4.1. Clnica hematolgica
Lasmanifestaciones clnicasdel dficit de hie-
rro dependen de la magnitud de la ferropenia,
y son en buena medida secundarias a laanemia
(Tabla 5), pero tambin (y, sobre todo, en la
edad pedtrca) por efecto directo de lafaltade
hierro sobre el sistema nervioso central en desa-
rrollo (Tabla 6).
A medida que el balance negativo progresa, el
hierro del compartimento dedepsitos seagotay
comienzaadeteriorarse el hierro tisular o funcio-
nal,noslo responsable delaformacindehemo-
globina, sino tambin de mltiples compuestos
relacionados con el metabolismo oxidativocelular,
sntesisdeDNA,metabolismo deneurotransmiso-
res ysntesis lipdica.
Debe considerarse, por tanto, que laferropenia
en todo su espectro, conllevamanifestacionescl-
nicashematolgicasy sistmicas,a nivel de otros
rganos y aparatos quehayquetener encuenta.
Lasmanifestacionesclnicasmanifiestasdel dficit
crnico dehierro sonlaglositis,estomatitis angular,
coiloniquia(uas en forma de cuchara, delgadasy
frgiles),esclerticas azuladas, sangrado esofgico
(sndromedePlummer-Vinson)yanemia.
Con frecuencia se observan trastornos de la
conducta como la"pica", que carecen de explica-
cinbiolgica.
4. Manifestaciones
clnicas relacionadas
con la carencia frrica
Lahipotransferrinemiao atransferrinemia es un
cuadro raro que cursa con muyescasao ausente
transferrina, anemia ferropnica intensa y sobre-
cargadehierro tisular.Enotro tipo depacientes,se
detecta unaconcentracin normal detransferrina,
pero presentan anemiaqueno responde al aporte
oral dehierro yslo parcialmenteal hierro paren-
teral, sinquese hayadetectado en ellos mutacin
algunadel transportador de hierro DMT-I.
944
Como es sabido, lasprdidas obligadasde hie-
rro son de I mgldaycomparativamente mayores
en el nio. Las prdidas patolgicas de hierro
(Tabla 4) se deben generalmente ahemorragias
demayor o menor cuanta,sobre todo atravs del
tubo digestivo [hernia de hiato, ulcus, divertculo
de Meckel,colitisulcerosa, ingestademedicamen-
tos como laaspirina,antiinflamatoriosno esteroi-
deos (AINES)o corticoides].
Dentro del grupo de prdida gastrointestinal
hayquemencionar dos causaspor sufrecuencia,la
anquilostomiasis,parasitosisraraennuestro medio
pero s consideradaaescalamundial como lacausa
msfrecuente de prdida sanguneapor el apara-
to digestivo,y lahemorragia oculta en heces por
ingestade lecheentera devacaen nios menores
de I ao. Otras prdidas hemticas de origen
distinto al gastrointestinal son excepcionales, as
como las producidas en el periodo neonatal por
hemorragias feto-fetales y feto-maternas, lesiones
placentarias,etc.
En la adolescencia, las prdidas menstruales
excesivas en las nias constituyen un factor de
riesgo de ferropenia aadido al aumento de los
requerimientos ocasionados por el crecimiento.
Lasanomalascongnitas o adquiridas del epi-
telio intestinal son otra causa de ferropenia. Los
defectos congnitos son escasamente conocidos a
nivel intestinal.
3.1.3. Prdida excesiva
Tiene lugar en los momentos de mximo cre-
cimiento por el aumento del tejido hemtico y de
lostejidos slidos.Losgrupos demayor riesgoson
lainfancia(de6meses a3aos) y laadolescencia.
Enel pretrmino yenel niodebajopeso, al tener
mayor crecimiento y menores reservas de hierro,
el riesgo de deplecin de los depsitos es an
mayor ycomienzaalos2-3meses.
3.1.2. Aumento de las necesidades
todo si contienen calcio) se absorbe menos que
administrado aisladamente, y menos an si se
administra con las comidas. Enadultos, el caf y el
t tras la comida tambin interfieren en la absor-
cin de hierro.
Hierro
a su atrapamiento y destruccin en el bazo. La
anemia ferropnica suele ser de instauracin lenta,
por lo que el organismo vaadaptndose al descen-
so de hemoglobina, tolerando cifras muy bajas con
escasas manifestaciones clnicas.
de hierro que llega a interferir en la sntesis de
hemoglobina. El dao de las peroxidasas de la
membrana del hemate parece estar relacionado
con la descrita rigidez anormal de los hemates y
con el acortamiento de su supervivencia, debido
Sntomas precoces Signos clnicos Clnica no hematolgica
-
-
Cansancio 1Palidez Funcin celular y crecimiento
alterados
Cefalea Fatiga Alteracin del desarrollo motor, de la
conducta y de lafuncin cognitiva
Irritabilidad Dificultad respiratoria Pobre crecimiento y desarrollo fetal,
ril
y parto prematuro
Depresin Reduccinde la capacidad de trabajo,
menor resistencia a infecciones
GABA: cido y-aminobutrico; 5-HTP: 5-hidroxitriptfano; GAO: glutamato decarboxilasa; PKU: fenilcetonuria.
LFuente: YagerJY, Hartfield OS. Neurologic manifestations of ron deficiency in childhood. Pediatr Neurol 2002; 27: 85-92
-
Alteracin de los
GASA
neurotransmisores Irreversible en Ir:
GASA
Descenso de GAD
implicados en la regulacin caso de dficit
Descenso de GASA-T
de las hormonas hipotalmi- de hierro durante
cohipofisarias que participan la gestacin
en el control de la conducta
Menor capacidad motriz y
Dopamina Descenso de receptores 02 reduccin de los procesos Irreversible
de aprendizaje
Aumento de fenilalanina Menor capacidadde
Fenilalanina
debido al descenso de aprendizaje debido a
Reversible
actividad de lafenilalanina un efecto PKU-like (similar
hidroxilasa a fenilcetonuria)
Descenso de 5-HTP
por reduccin de triptfano Alteracindel neurodesarrollo,
o de la actividad de I o excesiva somnolencia, Irreversible
Serotonina la tirosina hidroxilasa o descenso del nivel de o
aumento de 5-HTP debido atencin y del aprendizaje reversible I:r
a menor degradacin por efecto serotoninrgico
tr
por la aldehdo oxidasa
t:
-
Neuroqumico Reversibilidad Repercusin clnica Repercusin metablica
945
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo
estudios han demostrado que los nios con anemia
ferropnica presentan problemas de aprendizaje,
muestran menor atencin ytienen menor capacidad
de respuesta.
De todas estas observaciones, surge la necesi-
dad y el considerable inters de demostrar consis-
tentemente si efectivamente los estados precoces
de dficit de hierro afectan al desarrollo neurol-
gico posterior yen particular alafuncin cognitiva.
El desarrollo del nio es un proceso esencialmente
longitudinal, en el que los factores que lo modifican
precozmente pueden manifestar sus efectos (posi-
tivos o negativos) de modo inmediato o a largo
plazo. En este sentido, se han hecho estudios en
animales yen humanos, estudios epidemiolgicos y
de intervencin acorto y largo plazo. Los estudios
en ratas sometidas en etapas tempranas de su vida
a dietas pobres en hierro mostraron que aquellas
que tenan un menor contenido de hierro hemo-
cerebral eran menos activas, respondan peor alos
estmulos ambientales y tenan menor capacidad
de aprendizaje que aquellas no deprivadas.
Los estudios acerca del desarrollo psicomotor
en pacientes con anemia ferropnica presentan
distintos problemas:
a) Son muy pocos los ensayos clnicos aleato-
rizados que hayan sido repetidos en un periodo
determinado de tiempo y en diferentes estadios
de falta de hierro y continen el seguimiento del
paciente una vez suspendido el tratamiento.
b) Con frecuencia carecen de suficiente poten-
cia estadstica (escaso nmero de pacientes estu-
diados). .
e) Definen ladeficiencia de hierro basndose en
un solo parmetro.
el) Usan dispares bateras de tests psicolgicos
(que deben ser apropiados para laedad del pacien-
te) y analizan varias puntuaciones para cada test,
con el riesgo de obtener diferencias significativas
espreas o no detectar efectos cognitivos espec-
ficos de lacarencia de hierro.
e) Son muy escasos los realizados en nios de
alto riesgo (p. ej., bajo peso al nacer).
f) No valoran adecuadamente la concurrencia
de otros dficit nutritivos que pueden suponer
factores de confusin.
Lamayor parte de los estudios epidemiolgicos
se basan en estudios transversales que comparan
distintas poblaciones infantiles antes y despus de
una intervencin. La mayora, aunque no todos,
Los pacientes con dficit de hierro padecen
una alteracin del comportamiento manifestada
como apata, irritabilidad o incapacidad para la
concentracin (Tabla6).Sinembargo, no hasido
posible demostrar consistentemente la relacin
causal entre los cambios en el comportamiento y
laprecariedad de las reservas de hierro.
La base fisiopatolgica radica en la importancia
que sobre la funcin neurolgica tienen diversos
compuestos ferrodependientes implicados en lafos-
forilacin oxidativa, sntesis de DNA, metabolismo
de neurotransmisores y en lamielinizacin. El dfi-
cit de hierro puede tener un efecto neuroqumico
directo, bien por descenso del hierro presente en
las clulas nerviosas con reduccin (demostrada)
de la concentracin de neurotransmisores, o por
descenso del oxgeno cedido a las clulas del SNC
(menor capacidad de transporte en caso de ane-
mia) al igual que al resto de laeconoma celular. La
deficiencia de hierro tambin puede afectar al com-
portamiento por un mecanismo indirecto. Muchos
4.4. Repercusin sobre el SNC
Aunque la anemia ferropnica en runos est
asociada a un estancamiento ponderal, la relacin
causa-efecto es an incierta debido asu asociacin
con otros dficit nutricionales, establecindose un
crculo vicioso patognico. El aporte de hierro a
nios anmicos se traduce habitualmente en un
rpido aumento de peso, por mejora de la irrita-
bilidad y de laanorexia.
Tambin puede incrementarse la velocidad de
crecimiento, probablemente por reduccin de la
morbilidad que laanemia conlleva (fiebre, diarrea,
infecciones respiratorias, etc.).
4.3. Repercusin
sobre el crecimiento
La anorexia es el sntoma msfrecuente y precoz,
yasuvez condiciona el estancamiento ponderal. La
pica (ingesta de algn tipo de materia sin propie-
dades nutritivas) y la pagofagia han sido asociadas
con laanemia ferropnica, puesto que desaparece
al tratarla.
4.2. Clnica digestiva
Hierro
947
opioide (con alteraciones an no bien definidas del
metabolismo de la dopamina y de la noradrenali-
na), as como al hipocampo, alterando lasfunciones
cognitivas como el aprendizaje y la memoria, y el
sistema inmune. El nio con dficit de hierro tiene
mayores probabilidades de enfermar, proceso que
conlleva un menor grado de atencin y reactividad
ambiental; incluso antes de que caigan los valores
de hemoglobina por debajo de la normalidad. L a
importancia de la carencia frrica se demostrara
no slo confirmando su efecto sobre la conducta
(p. ej., menor capacidad de atencin y de colabo-
racin), sino tambin porque dicha repercusin sea
prevenible y corregible mediante programas de
salud pblica realizables.
En laescala de desarrollo de Bayley los lactan-
tes anmicos puntan ms bajo, incluso tras ajustar
por posibles factores confusores. L apuntuacin se
recupera despus de 3 meses de aporte de hierro,
salvo en aquellos que tenan una deficiencia severa
de hierro y que en lasegunda valoracin no esta-
ban anmicos pero s ferropnicos, quiz debido a
que los lactantes anmicos muestran ms dificulta-
des para completar los tests, por el propio trastor-
no conductual o a las circunstancias ambientales
alteradas. L a mejora parcial se explicara porque
los efectos de la anemia persistiran en el tiempo
a pesar de su correccin. En caso de ferropenia
sin anemia, se aprecia una tendencia a menores
puntuaciones en la escala de desarrollo de Bayley,
pero sin evidencias que asocien laferropenia y el
retraso del desarrollo motor. En edades mayores
la relacin entre estado frrico y adquisiciones
cognitivas es menos evidente.
Edad preescolar. Enesta etapa la incidencia
de anemia ferropnica es elevada y se asocia a
un retraso del desarrollo, aunque es improbable
como nico factor responsable y quiz slo sea
un factor ms (aunque importante) asociado a
las condiciones socio-ambientales desfavorables.
L os suplementos de hierro se asocian a un mejor
desarrollo del lenguaje y motor, pero slo en el
grupo con una hemoglobina inicial inferior a9g/dI.
En pases en vas de desarrollo tambin se han
mostrado eficaces en la mejora del rendimiento
intelectual las estrategias de fortificacin con hie-
rro de algunos alimentos.
Edad escolar. L os estudios disponibles tam-
bin apoyan para este grupo de edad la hiptesis
de que el dficit de hierro trastorna el aprendizaje
Lactancia. Enlos dos primeros aos devidael
nio es muy vulnerable a los factores ambientales,
y este periodo coincide con lamxima prevalencia
de anemia. Muchos estudios concuerdan en que la
anemia ferropnica se asocia aun retraso del desa-
rrollo, que puede ser revertido con el tratamiento
a largo plazo con hierro oral; no parece ser igual
de eficaz la ferroterapia de corta duracin, y no
estn bien definidas las consecuencias de laferro-
penia sin anemia. En algunos modelos animales el
dficit de hierro reduce laactividad dopaminrgica,
provocando cambios conductuales. En los seres
humanos, el trastorno en la produccin de com-
ponentes frricos fundamentales parece alterar
principalmentalmente los sistemas dopaminrgico-
4.4.1. Deficiencia de hierro
en distintas edades
y desarrollo cognitivo
concluyen que la deficiencia de hierro en la infan-
cia est asociada a un dao en lafuncin mental y
motora de los nios, recibiendo menos atencin el
grado de dficit de hierro necesario para provocar
estos efectos. Al valorarse el efecto del suplemen-
to de hierro durante un corto periodo de tiempo
(~2 semanas), lamayora de los estudios realizados
demostraron una mejora en lasescalas de desarro-
lloen aquellos nios previamente diagnosticados de
anemia ferropnica. Con aporte de un suplemento
de hierro durante un tiempo ms prolongado, sufi-
ciente como para corregir lacifra de hemoglobina,
mostraron un incremento significativo en la escala
de desarrollo de Bayley en comparacin con el
grupo de ferropenia sin anemia y el grupo con hie-
rro suficiente. El suplemento de hierro en el grupo
con anemia ferropnica hizo revertir los efectos de
lamisma en laescala de desarrollo. Recientemente,
algunos trabajos relacionan el dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH) con lacarencia frrica.
En laactualidad, no hay dudas acerca de que la
anemia ferropnica est asociada a un dao en la
funcin psquica. Sin embargo, para valorar si el
hierro por s solo es un factor causal, se necesitan
estudios a gran escala. No se puede concretar
tampoco cul es el periodo crtico en la edad de
desarrollo neurolgico en lainfancia que nos haga
ms vulnerables a la deficiencia de hierro y que
conduzca a efectos irreversibles.
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Malina Carballo ----
cas nutricionales, mantener el tratamiento hasta
lacorreccin de las anormalidades bioqumicasy
asegurar un adecuado seguimiento; sin olvidar la
toma de medidas polticas para mitigar las con-
diciones socioambientales desfavorables. Hay una
correlacindirecta entre lagravedaddelacarencia
frricaylasrepercusiones cognitivasyconductua-
les, sinolvidar lacontribucin de diferentes tipos
de desnutricin (p. ej., intoxicacinpor plomo) o
carencia afectiva. Diversos autores resaltan que
factores como ladepresin materna, el bajo nivel
educativo materno y escaso estmulo familiar,que
habitualmente no son tenidos suficientemente
en cuenta, pueden modular la repercusin de un
dficitnutricional precoz y provocar errores en la
prediccindel desarrollo futuro.
Lacarencia severa y crnica de hierro en un
lactante leidentificacomo portador a largo plazo
de un riesgo de padecer un trastorno del desa-
rrollo yconductual, inclusodespus de untiempo
prolongado en ferroterapia. Enalgunos, pero no
en todos los estudios, los nios con anemia tra-
tados con hierro no pudieron obtener el mismo
desarrollo que los no anmicos, bien porque su
escaso desarrollo no era debido a la anemia o
porque el efecto no era corregible por el trata-
miento slo con hierro, al menos a corto plazo.
Estedato es sorprendente si se tiene en cuenta
laplasticidaddel desarrollo del nio; aunque, por
otra parte, existe un periodo de vulnerabilidadal
dficitdeyodo yno sedispone deevidenciassufi-
cientes acerca deque los 2primeros aos devida
puedan ser crticos respecto de la desnutricin
calrico-energtica. Pudiera ser que lamejora de
las diversas desventajas psicosociales, econmicas
ybiomdicassea necesaria paraquelos nios an-
micos logren su catch-up. El hecho de que estos
nios necesitarn un apoyo extra en sus aos
escolares, supone unfuerte argumento afavor de
lautilizacinprofilcticade hierro (de bajo coste
tanto como profilaxiscomo entratamiento indivi-
dual),aunquepuedanestar implicadosotros facto-
res. Unamejorasignificativadelafuncincerebral
precisaradetratamiento prolongado,yencasode
fracaso podra revelar otras causas distintas del
dficitde hierro.
Para los nios con anemia menores de 2 aos
no existen evidencias consistentes acerca de que
el tratamiento con hierro a corto plazo beneficie
sudesarrollo. Lasevidenciasen este sentido obte-
___ 948
y disminuye la capacidad para resolver problemas,
en base a detectarse una mejora significativa
en los tests de aprovechamiento escolar tras el
aporte de hierro y subsecuente correccin de la
anemia. Mejora la capacidad para la realizacin de
algunos tests especficos, como la atencin visual,
laadquisicin de conceptos, y en menor medida la
habilidad para resolver problemas. Habitualmente,
no se puede establecer su relacin causal con la
deficiencia de hierro puesto que en los estudios no
se controlaron de modo riguroso las condiciones
socioeconmicas.
Adulto joven. Enotro grupo deedad,ytam-
bin en elevado riesgo de anemia, como es el de
lasembarazadasjvenes,unensayoconhierro oral
mejor lamemoria acorto plazoyel intervalo de
atencin sostenida, en relacincon el grupo con-
trol. Otros ensayos, en mujeres adolescentes con
ferropenia sinanemia,muestran junto a lamejora
delasreservas dehierro, unamayor puntuacinen
tests deaprendizajeverbal ydememoria,as como
del rendimiento fsico.
Con los conocimientos actuales est justificado
el screening de los nios en riesgo de ferropenia
ansinanemia.Investigacionesfuturas tendrn que
aclarar larepercusin del dficit de hierro en dis-
tintas etapas del desarrollo, suefecto a largoplazo
yestudios coste-beneficio;auncon lainterrogante
desi dichasinvestigacionespuedannoser el mejor
destino de unos recursos limitados.
Puesto que la deficiencia' frrica es todava
comn, sobre todo en familias con un nivel
socioeconmico bajo,con resultado de un escaso
crecimiento y desarrollo, el aporte oral de hierro,
el screening parasudeteccin yel uso defrmulas
lcteasfortificadascon hierro deberan garantizar-
sehasta los 2aos devida,auna pesar de quelas
frmulas fortificadas setoleran peor y su eficacia
a largoplazoest en duda. Inclusose ha sugerido
que lasuplementacin con hierro de diversos ali-
mentos podra provocar retraso de crecimiento
en nios sin carencia, aparte de que las conse-
cuencias sobre el desarrollo podran deberse no
especficamentealafaltadehierro, sinoaunadieta
globalmenteinadecuada.
Puesto queel rgano msvulnerablealadesnu-
tricin es el cerebro, durante superiodo demxi-
mo crecimiento, entre los 6 y 23 meses, se debe
tratar tanto laanemiacomo laferropenia sinane-
mia, investigary tratar en su caso otras deflclen-
Hierro
949 '-- .-1,
censo muy significativo de la concentracin de
mioglobina y de los citocromos celulares, tanto de
los hierro-sulfurados como los que contienen el
grupo hemo, con el consecuente descenso de la
capacidad aerbica tisular. Aunque lamxima cap-
tacin de oxgeno depende, en primer lugar, de la
capacidad detransporte de lasangre, laadquisicin
de una buena forma fsica, por el entrenamiento
crnico mediante ejercicios de intensidad redu-
cida, est ms estrechamente relacionada con las
concentraciones del hierro tisular, como pone de
manifiesto lafuerte asociacin entre la capacidad
para realizar un ejercicio prolongado y laactividad
de las enzimas oxidativas dependientes de hierro.
A pesar de que el hierro no hemo asociado a los
sistemas enzimticos constituye slo el 1% del
hierro corporal total, los dficit de estas enzimas
celulares disminuyen la capacidad atltica. Las
enzimas piruvato y malato-oxidasa disminuyen
un 35% en el msculo deficiente en hierro y se
recuperan hasta un 85% de su valor normal tan
slo en 10das de tratamiento. Tras el ejercicio, la
concentracin de lactato en sangre es mayor en
sujetos anmicos.
En muchas personas que hacen ejercicio de
forma regular el estado de las reservas de hierro
es deficiente, y lasmujeres atletas tienen an mayo-
res probabilidades de hacer un balance negativo
de hierro. En los atletas, se ha documentado un
menor recuento eritrocitario, as como un descen-
so de hemoglobina y de ferritina, que alcanza una
mayor prevalencia en los corredores de fondo. El
hallazgo ms corroborado es el descenso de ferri-
tina en mujeres atletas, aunque sin una repercusin
aparente en su rendimiento fsico, y que puede
prevenirse con un simple cambio diettico, como
es la ingesta de carne una vez al da. Aunque la
eleccin del tipo de dieta pueda explicar lamayor
parte del balance negativo de hierro, mediante el
empleo de istopos estables de hierro se dispo-
ne de evidencias acerca de un turnover acelerado
del hierro eritrocitario y corporal en los atletas,
siendo poco probable, en cambio, que exista una
menor absorcin o mayor prdida gastrointestinal
o urinaria (hemoglobinuria tras el ejercicio intenso
por lisiseritrocitaria debida al traumatismo conti-
nuado en los pies, o hematuria).
Las cantidades de ingesta recomendada diaria
(CDR) definen las necesidades de hierro para
lactantes, nios y adultos sanos, y necesidades
Algunos estudios indican que lasuplementacin
con hierro y vitaminas tiene un efecto positivo
sobre la actividad fsica de los nios, pero no se
observa tal beneficio si se aportan por separado
las vitaminas y el hierro. Los trabajos acerca de
la relacin entre hierro y actividad fsica en nios
no son concluyentes por la gran dificultad para
controlar mltiples factores que pueden modificar
dicha relacin.
En la anemia ferropnica el descenso en la
concentracin de hemoglobina y del hierro tisular
disminuye la capacidad atltica por menor trans-
porte de oxgeno al msculo con reduccin de los
procesos de oxidacin tisular, salvo en situacin
de reposo, a pesar de la mayor extraccin de
oxgeno por los tejidos, debido al desplazamiento
hacia la derecha de la curva de disociacin de la
hemoglobina y del aumento del volumen minuto
cardiaco. Adems, en el msculo ocurre un des-
4.5. Repercusin sobre .
la capacidad y habilidad fsica
nidas con ensayos de tratamiento alargo plazo son
insuficientes para extraer conclusiones o extrapo-
lar datos aotras poblaciones, siendo precisos estu-
dios de tratamiento aleatorizados y controlados
que estudien los efectos a corto y largo plazo.
Los nios anmicos mayores de 2 aos poseen
habitualmente unas habilidades cognitivas y un
aprendizaje escolar ms escaso que los no anmi-
cos, suelen hacer uncatch-up en capacidad cognitiva
tras exploraciones y tratamientos repetidos, pero
no mejoran el aprendizaje escolar. Enesta franja de
edad se han realizado ms estudios de tratamiento
aleatorizados y controlados, y la mayora de ellos
muestran, sin lugar a dudas, el efecto beneficioso
del hierro, por lo que en el momento presente se
dispone de evidencias razonablemente convincen-
tes acerca del efecto beneficioso de lacorreccin
de la anemia ferropnica sobre las habilidades
cognitivas. Teniendo en cuenta las evidencias en
este grupo de edad, sera sorprendente que el
tratamiento con hierro no afectara favorablemen-
te al desarrollo intelectual de los nios anmicos
menores de 2 aos. Finalmente, respecto a lapro-
filaxiscon hierro, y aunque los datos son limitados,
puede producir beneficios sobre el desarrollo,
pero de magnitud pequea y transitoria.
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo ----
Lasevidenciasacercadelaasociacinentre baja
hemoglobinamaterna y bajo peso al nacer/parto
prematuro no son concluyentes debido al dise-
o inadecuado de los estudios. No obstante, los
mecanismosfisiopatolgicosquehacenplausiblela
implicacinde lasreservas orgnicasde hierro en
el parto prematuro yen el crecimiento intrauteri-
no retardado se pueden resumir como sigue:
l.Eldficitdehierro aumenta laconcentracin
de hormonas de estrs como laadrenalina, nora-
drenalinay el cortisol, e incrementa fuertemente
la produccin de CRH (hormona liberadora de
corticotropina). El estrs puede ser definido
como una homeostasis para situaciones de.peli-
gro mediantelapuesta en marchade uncomplejo
repertorio de respuestas adaptativas fisiolgicas
(quederivanlaenerga, oxgenoy nutrientes hacia
el sistema nervioso central y otros rganos vita-
les) y conductuales.
l. Lahipoxia crnica (baja hemoglobina, bajo
transporte deoxgenoalostejidos) activalasres-
puestas deestrs tanto delamadrecomo del feto,
con incremento de liberacin de CRH (tanto de
origen materno como fetal y placentario), como
regulador primario del ejehipotlamo-hipofisario-
adrenal. Laadministracin de CRH reproduce la
mayoradelasrespuestas fisiolgicasyconductua-
les al estrs, incluyendo laproduccin deACTH
por lahipfisisy deglucocorticoides por lasadre-
nales.Lossistemasencargados delareproduccin,
crecimiento e inmunidad,al igual que laconducta
y laemocin, estn muy influenciadospor los sis-
temas de estrs.
4.7. Repercusin de la anemia
ferropenica materna sobre el feto
y una disminucin de laactividad bactericida de
los neutrfilos, debido en ambos casos a una
menor actividadde lasenzimas dependientes del
hierro. Por otra parte, tambin se ha demostra-
do el papel protector de latransferrina y de la
lactoferrina en defensa frente a la infeccin. En
presencia de infeccin, los parmetros hemato-
lgicosy bioqumicos relacionados con el hierro
se ven alterados; se produce unadisminucin de
la hemoglobina, sideremia y transferrina, y un
aumento de la ferritina srica, simulando una
anemiacarencial.
950
La mayor parte de lasinvestigacionesaseguran
que hay un aumento de los procesos diarreicos,
infeccionesrespiratorias y meningitisen lapobla-
cininfantilcon anemiaferropnica, pero tambin
seaseguraquelosniospueden ser anmicos por
lasinfeccionesrepetidas. Hayquetener en cuenta
que lamayor parte de los niosque hanformado
parte de los distintos estudios pertenecen a pa-
sestropicales, donde, ademsdelacarenciafrrica,
existen otros dficit nutricionales y quizs sea el
conjunto detodos ellos lo que pueda provocar la
inmunodepresin.
Enhumanos, sehandocumentado dos tipos de
anormalidades en lafuncin inmunitaria en rela-
cin con ladeficiencia de hierro: una respuesta
alterada de los linfocitos T ante los mitgenos
4.6. Repercusin sobre
el sistema inmune
adicionales durante el embarazo y la lactancia,
pero no se ha definido la ingesta recomendada
parasituaciones especiales. Lostres tipos deatle-
tas con mayor riesgo de desarrollar un dficit de
hierro son las mujeres atletas, los corredores de
fondo ylosatletas vegetarianos. Por esta razn, se
recomienda que, sobre todo laatleta joven, valo-
re lanecesidad de suplementos de hierro a dosis
bajas bajo supervisin diettica y mdica para
prevenir un descenso de sus reservas durante el
entrenamiento. No serecomienda laingestaprofi-
lcticaindiscriminadadehierro, puesto que, como
mnimo, sita como marginal la promocin de
unos adecuados hbitos nutritivos.Lospreparados
de sulfato,gluconato o fumarato ferroso aportan
37 mgde hierro elemental por unidad. Lasdosis
elevadas (por encimade 50 mg/da) se asocian a
molestias gastrointestinales y estreimiento, con
el riesgo de menor cumplimiento teraputico.
Adems, en personas con predisposicin gentica
aundisbalancedel hierro, puedeocurrir hemocro-
matosistras suaporte suplementario.
No est aclarada larepercusin sobre el ren-
dimiento atltico del aporte de hierro en caso de
descenso aislado de laferritina, sin sintomatolo-
gaclnica, aunque parezca mejorar la capacidad
para el entrenamiento fsicoy ocurra una menor
dependencia de la glucosa como substrato oxi-
dativo.
Hierro
........- - - - - - - - - - - - - - -
951
Puesto que el hierro se destina prioritariamente
a la produccin de eritrocitos, la anemia no apa-
rece hasta que se agotan las reservas (ferritina
srica baja, descenso del porcentaje de satura-
cin de la transferrina). Los datos bioqumicos
de dficit de hierro ms precozmente detectables
son el incremento de protoporfirina libre (PEL) y
protoporfirina-zinc en los eritrocitos, yel aumento
del receptor soluble de transferrina en plasma. Un
indicador muy til y precoz es el descenso de la
concentracin de hemoglobina en los reticuloci-
tos. Cada vez se recurre menos a lavaloracin del
contenido de hierro en el aspirado de mdula, por
ser una tcnica invasiva y de valoracin subjetiva,
aunque an se la considere como el estndar de
oro para el diagnstico de laferropenia.
Las pruebas complementarias ofrecen infor-
macin acerca de lasituacin de cada uno de los
5.1.Tests diagnsticos
Enel diagnstico de ladeficiencia de hierro hay
que realizar una encuesta nutricional, anamnesis
detallada y examen fsico, para poner de manifiesto
laexistencia de factores predisponentes y/o snto-
mas relacionados con laferropenia. Posteriormente,
se procede a su confirmacin mediante pruebas
complementarias, o con una prueba teraputica
con hierro que resulte positiva.
En laencuesta nutricional se intenta establecer
si la ingesta de hierro en la dieta es adecuada en
cantidad y calidad. Laanamnesis y el examen fsi-
co pondrn de manifiesto factores favorecedores
(prematuridad, bajo peso al nacimiento, bajo nivel
socioeconmico, enfermedad de base que predis-
ponga al sangrado crnico, etc.) y sntomas relacio-
nados con laferropenia. Laprueba teraputica con
hierro se considera positiva cuando laadministra-
cin de hierro a 2-4 mg/kg/da durante un mes se
traduce en un aumento de la hemoglobina de al
menos I g/di, Y 3 fI en el VCM. Debera utilizarse
slo en aquellos casos en que exista imposibilidad
de realizar los tests confirmatorios del dficit de
hierro, con el finde evitar laadministracin de hie-
rro a personas que no lo precisan, por los efectos
negativos que pudiera conllevar.
s. Diagnstico
delacarenciadehierro
3. El estrs materno est asociado al parto pre-
maturo y al bajo peso. Laconcentracin materna
de CRH se ha mostrado como un buen predictor
del riesgo de parto prematuro. El bajo peso se
asocia, adems, a un descenso de laconcentracin
del factor de crecimiento anlogo a la insulina I
(IGF-I), laprincipal hormona responsable del cre-
cimiento fetal.
4. Lahipoxia crnica se asocia con el bajo peso
al nacer. Enlasembarazadas que viven en altitud, el
parto no se adelanta, pero el peso fetal es menor,
loque sugiere una limitada adaptabilidad materna a
menores concentraciones parciales de oxgeno, al
igual que ocurre con el hbito tabquico, tambin
asociado a bajo peso fetal.
5. Laanemia ferropnica incrementa el estrs
oxidativo. La unidad fetoplacentaria es muy sus-
ceptible al dao inducido por las especies oxida-
tivas de oxgeno. El estrs oxidativo es uno de los
mecanismos de la preeclampsia y de la diabetes
gestacional. El disbalance entre oxidantes y antioxi-
dantes puede liberar productos de laperoxidacin
lipdicaa lacirculacin fetal con dao subsiguiente
de las membranas celulares endoteliales. El dficit
de hierro hace ms susceptibles los eritrocitos
al dao oxidativo, reduciendo la vida media eri-
trocitaria, a pesar de los mecanismos habituales
(superxido dismutasa, glutatin reducido y cata-
lasa) que protegen a los eritrocitos de lapeligrosa
combinacin de hierro y oxgeno. En la anemia
ferropnica se ha demostrado un mayor conte-
nido en malondialdehdo y superxido dismutasa
por unidad de hemoglobina, as como descenso
de enzimas sensibles in vivo al dao por grupos
hidroxilo. Diversos estudios de experimentacin
animal han concluido que las ratas deficitarias en
hierro son ms susceptibles al estrs oxidativo y
menos capaces de eliminar radicales libres.
6. El dficit de hierro aumenta el riesgo mater-
no de infeccin, al modificar laproliferacin de las
clulasT y B,reducir laactividad bactericida celular
natural, as como lade los fagocitos y neutrfilos.
Adems, la infeccin es uno de los principales
mecanismos patognicos del parto prematuro. Los
mediadores inflamatorios (p. ej., la interleukina-I)
estimulan la produccin de CRH, que a su vez
regulan la produccin de citokinas por las clulas
efectoras inmunes. ste podra ser un mecanismo
fisiopatolgico que explicase la asociacin entre
estrs materno y parto prematuro.
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo
edad, sexo, raza y altitud. A partir de los 6 meses
de vida y hasta el inicio puberal se consideran
patolgicos valores de hemoglobina inferiores a
11-11,5g/di, o hematocrito < 32-33% (Tablas 7
y 8). Por razones desconocidas, este lmite infe-
rior de normalidad es ms bajo en la poblacin
negra: 0,4 g/di menos para hemoglobina y un 1%
menos para hematocrito, en nios menores de
,5aos; y 0,8 g/di y un 2%menos, respectivamente,
en los adultos.
Debido a ladisminucin de laprevalencia de la
carencia de hierro, lasideremia ya no sirve como
screening de laanemia, siendo necesario recurrir a
indicadores como ferritina o PEL,o a realizar un
hemograma a lapoblacin en riesgo.
ndices eritrocitarios. Los ndices eritroci-
tarios automatizados tienen un escaso margen de
error. Son el volumen corpuscular medio
(VCM, en fentolitros) para evaluar la microcitosis;
la hemoglobina corpuscular media (HCM)
y la concentracin de hemoglobina cor-
puscular media (CHCM) para la hipocroma,
y el ancho de distribucin eritrocitaria
compartimentos del hierro, con una sensibilidad,
especificidad yvariabilidad concreta para cada una
de ellas, y con una utilidad menor en la infancia
por laelevada frecuencia de procesos infecciosos
que las alteran. Laferritina srica valora el hierro
de reserva, la sideremia el hierro de transporte
y el hierro funcional el resto de parmetros
habituales: hemoglobina, ndices eritrocitarios,
capacidad de fijacin del hierro (CFH), ndice de
saturacin de latransferrina (1ST),protoporfirina
eritrocitaria libre (PEL) y el receptor srico de
transferrina (RsTf).
El hemograma es la prueba complementaria
bsica e inicial en el diagnstico de laferropenia,
disponible en cualquier nivel asistencial. Los anali-
zadores automatizados ofrecen no slo el recuen-
to de hemates, hemoglobina y hematocrito, sino
tambin los ndices eritrocitarios, que sugieren la
causa de laanemia.
Se define como anemia un valor de hemog-
lobina o hematocrito por debajo del percentil 5
de la poblacin de referencia. En consecuencia, la
valoracin de laserie roja debe tener en cuenta la
" 952
VCM: volumen corpuscular medio; M:miuer; H: hombre.
1- 2 11 33 70
3- 5 11 33 73
1 "
6- 8 11, 5 34 75
9- 11 11, 5 34 76
12- 14
M 11, 5 34 78
1 ---
H 12, 5 35 77
15- 17
M 11, 5 35 79
H 13 39 78
18- 44
M 12 35 80
H 13, 5 40 80
~
Hemoglobina (g/di), Edad(a)
( VCM(fl) ~ Hematocrito
Hierro
953
En general, se utilizan para confirmar la etio-
loga ferropnica de una anemia microctica e
hipocroma detectada en el hemograma, o bien
para detectar estadios ms precoces de carencia
de hierro se dispone de una amplia batera de
tests bioqumicos. En distintas tablas se recogen
los parmetros de laboratorio para el diagnstico
diferencial entre los tres estados funcionales del
hierro (Tabla 9); estudios de laboratorio en los
distintos estadios del dficit de hierro (Tabla
10);diagnstico de laanemia microctica (Tabla
I 1) y, por ltimo, el diagnstico de las anemias
hipoproliferativas (Tabla 12).
5.1. Tests confirmatorios
variabilidad en el tamao de las clulas rojas (ani-
socitosis), y tiene un rango de normalidad en la
infancia de I 1,5-14,5%. Suvaloracin conjunta con
el VCM es til en el diagnstico diferencial de las
anemias microcticas. Entodas ellas, por definicin,
el VCM es anormalmente bajo, pero en la anemia
ferropnica el ADE est elevado y, en cambio, en
la ~-talasemia, a-talasemia heterocigtica y en la
anemia de enfermedad crnica, el ADE es normal.
El contenido medio de hemoglobina en reti-
culocitos (CHr) es una medida til para evaluar
la suficiencia de hierro destinado a eritropoyesis
como marcador precoz de ladeficiencia funcional
de hierro, puesto que los reticulocitos tienen una
vida media de slo 1-2das. Una CHr <26 pgpre-
dice ladeficiencia de hierro en lainfancia.
(ADE) Y el ndice de Mentzer (VCM/n de
hemates x 106-), que definen el grado de anisocito-
sis eritrocitaria.
Lamacrocitosis es uno de los mecanismos para
hacer frente a lahipoxia tisular fisiolgica durante
la vida fetal, alcanzando el VCM [hematocrito/
(n." de hemates x 1012/1)x 10] al nacimiento valo-
res de I 10-120 fl, que van disminuyendo durante
los primeros seis meses de vida por la hipoplasia
medular fisiolgica, y van incrementndose gra-
dualmente durante la niez. Valores < 70-75 fI
P5) son patolgicos e indicadores de ferropenia
en lainfancia. UnVCM anormalmente bajo es bas-
tante especfico para anemia ferropnica, aunque
hay microcitosis en latalasemia minor, intoxicacin
por plomo, en presencia de hemoglobina E y, en
ocasiones, en infecciones y enfermedades crni-
cas o inflamatorias. El dgito 13 para el ndice de
Mentzer separa laanemia ferropnica (> 13) de la
talasemia minor 13). A diferencia de laanemia
ferropnica, en la talasemia minor el nmero de
hemates suele estar bastante elevado con una
disminucin muy llamativa del VCM.
Lahipocroma se define por un valor de hemo-
globina corpuscular media inferior a 22-26 pg
[HCM = hemoglobina (g/dl)/hemates (106/!-,-1) en
pg] definen la hipocroma y son indicadores de
ferropenia en la infancia; ms an en presencia de
una concentracin de hemoglobina corpuscular
media [CHCM = hemoglobina (g/dl)/hematocrito
(%)], <32g/dI. El ancho de distribucin eritrocita-
ria [ADE (%) = (desviacin estndar del volumen
de las clulas rojas (f1)NCM (f1)x 100] mide la
CFH: capacidad de fijacin del hierro; 1ST:indice de saturacin de la transferrina; PEL; protoporfirina eritrocitaria libre.
Edad Sideremia CFH 1ST Ferritina PEL (.,tg/dl)

(aos) (~lg/dl) (pg/dl) (%) (ng/ml)
J :
1- 2 30 <480 10 10 <80
3- 5 30 <470 12 10 <70
6- 8 30 <460 14 12 <70
9- 11 40 <470 14 12 <70
~
--------------------,--- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo ----
Mide lacantidad de hierro que latransferrina es
capaz de transportar. Es mayor cuando los depsi-
tos estn bajos. Losvalores normales oscilan entre
200 y 400 f-tg/dl,siendo indicadores de ferrope-
nia valores superiores a 460-480 f-tg/dl.Presenta
menor variabilidad biolgica y mayor variabilidad
analtica que lasideremia; aunque como marcador
de ferropenia se altera ms tardamente que la
ferritina, cuando los depsitos se han deplecio-
nado por completo. Disminuye en la inflamacin,
infeccin, neoplasia, enfermedad heptica, sndro-
me nefrtico y desnutricin (menor sensibilidad) y
aumenta con laingesta de anticonceptivos orales y
el embarazo (menor especificidad) .
5.2.2. Capacidad de fijacin del hierro
de los progenitores eritroides (BFU/CFU-E). En
la ferropenia presente en las vasculitis y en la
artritis reumatoide intervienen adems la IL-I y
el interfern-y.
La sideremia mide la cantidad total de hierro
circulante tras su absorcin y antes de ser utili-
zado. Por estar sujeta a numerosas fluctuaciones,
incluso intraindividuales, y en funcin de latcnica
de medicin, es laprueba confirmatoria del dficit
de hierro con menor sensibilidad y especificidad.
Un valor <30 mg/dl es indicativo de ferropenia
en la infancia. La sideremia es ms elevada si la
medicin se hace por la maana (variabilidad
circadiana) o tras ingestin de hierro diettico
o medicamentoso. Es ms baja en presencia de
procesos inflamatorios o infecciosos, por escasa
utilizacin desde el pool de reserva, sin disminu-
cin concomitante del hierro corporal, pudiendo
conllevar el diagnstico errneo de ferropenia.
Lascitokinas inflamatorias procedentes de clulas
tumorales o de lisisbacteriana (factor de necrosis
tumoral, interfern-j3) suprimen la liberacin de
hierro por parte del sistema retculo-endotelial,
la produccin de eritropoyetina y la proliferacin
5.2.1. $ideremia
..... 954
* No evaluado; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; CHr: concentracin de hemoglobina en reticulocitos..
Sideremia
! ! t
Capacidad total de
t t !
fijacin de hierro
~ I I Saturacin de
<20% <20% <20%
transferrina
Ferritinasrica <10 ng/ml 10-70ng/ml 10-70ng/ml
Hb/Hto
! ! !
rJ
Protena C-reactiva * *
t
CHr
! !
*
%eritrocitos
>10% >10% *
hipocrmicos
Receptor soluble
t t
Normal
de transferrina
Bloqueo inflamatorio '
de hierro
Deficiencia funcional
de hierro
Deficiencia absoluta
de hierro
Hierro
955
La ferritina srica mide los depsitos de hie-
rro en individuos sanos, siendo el descenso un
indicador precoz de ferropenia. Individualmente
considerada es el mejor indicador del estado del
hierro corporal, estimndose que I !lg de ferriti-
na por litro de suero equivale a 8 mg de hierro
almacenado. Los valores medios corresponden a
135ng/ml en adultos varones, 43 ng/ml en mujeres
adultas y 30 ng/ml en nios mayores de 6 meses;
con un rango entre 20 y 200 ng/ml (medida por
RIA o ELlSA). Independientemente de la edad,
5.2.4. Ferritina srica
que la sideremia y la CFH por separado, aunque
est sujeto a las limitaciones de la sideremia y
del CFH, descendiendo en presencia de cualquier
enfermedad inflamatoria concurrente. El ndice de saturacin de latransferrina (1ST)es
el cociente entre lasideremia y laCFH, expresado
como porcentaje. Es ms bajo cuanto ms baja
sea lasideremia y mayor laCFH, puesto que en la
molcula de transferrina hay muchos sitios vacos
de unin para el hierro.
El 1STpresenta valores altos en neonatos, dismi-
nuye hasta los 4 meses de edad y posteriormente
tiende a incrementarse durante laniez y adoles-
cencia hasta parecerse a los valores presentes en
el adulto. Enadultos, por debajo de 16%de 1STse
confirma el dficit de hierro con una especificidad
del 93%. Enmujeres menstruantes lasensibilidad es
ms baja. Ennios es indicativo de carencia frrica
un valor < 8%. Esun indicador indirecto del dficit
de hierro funcional con mayor valor diagnstico
5.2.3. ndice de saturacin
de la transferrina
La valoracin del contenido de hierro en mdula sea, la ferritina y la CTFH detectan precozmente la deplecin de los
depsitos de hierro. La eritropoyesis deficiente en hierro sediagnostica mediante la valoracin de sideremia, el porcen-
taje de saturacin de transferrina, el patrn de sideroblastos en mdula sea y la concentracin de protoporfirina eritro-
citaria. En la anemia ferropnica estn presentes todas las anormalidades junto a la anemia microctica hipocrmica.
CTHF: capacidad total de fijacin de hierro; %Sr: porcentaje de saturacin de transferrina; MO: mdula sea.
--------,
Reservas de hierro Completas Escasas Ausentes Ausentes
Hierro en el eritrn Adecuado Adecuado Insuficiente Muy deficiente
-
Reservas de hierro
1-3+ 0-1+ O O
en MO
Ferritina srica 50-200 <20 <15 <15
CTFH 300-360 >360 >380 >400
-
Sideremia 30-150 Normal <50 <30
%ST 30-50 Normal <20 <10
Sideroblastos en
40-60 Normal <10 <10
MO
Protoporfirina
30-50 Normal >100 >200
eritrocitaria
Morfologa
Normal Normal Normal
Microctica/
eritrocitaria hipocroma
-
Eritropoyesis defi-
ciente en hierro
Balance negativo
de hierro
Normal
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo
senca superior al valor lmite, en buena medida
porque es un reactante de fase aguday en casos
de hepatitis, neoplasias,artritis, insuficiencia renal
crnica, infecciones o enfermedades inflamatorias
crnicas, puede haber un incremento de ferritina
independiente del estado de hierro. Lacorrelacin
entre valores deferritina y depsitos realesdehie-
valores < lOng/mi en runos o < 12 ng/ml en
adultos son indicadores de deplecin de depsitos
de hierro, con unaespecificidaddel 100%,porque
ninguna condicin clnica distinta a la deficiencia
de hierro cursa con niveles de ferritina inferiores.
Lasensibilidaden cambio es slo del 61%, porque
hay situaciones de dficit de hierro con ferritina
VCM: volumen corpuscular medio; CTFH: capacidad total de fijacin de hierro.
Tests Dficit de hierro Inflamacin Insuficiencia renal Estados
hipometablicos
Anemia Leve a grave Leve Leve a grave Leve
VCM (ti) 70-90 80-90 90 90
1 ; 1
Morfologa Normo-microctica Normoctica Normoctica Normoctica
Sideremia <30 <50 Normal Normal
1 " 1
CTFH <360 <300 Normal Normal
,i
Saturacin (%) <10 10-20 Normal Normal
Ferritina
<15 30-200 115-150 Normal
1 )
srica (f.lg/l)
Reservas
O 2-4+ 1-4+ Normal
r
de hierro
'--~
CTFH: capacidad total de fijacin de hierro.
Tincin Micro/hipocrmica
Normal
Micro/hipocrmica Variable
micro/hipocrmica
1 -
Sideremia <30 <50 Normal o elevada Normal o elevada
CTFH >360 >300 Normal Normal
%ST <10 10-20 30-80 30-80
'-
Ferritina
<15 30-200 50-300 50-300
(f.lg/l)
~:
Patrnde
Normal Normal Anormal Normal
li:
hemoglobina
=--=-
=
Anemia
sideroblstica
Talasemia Inflamacin Dficit de hierro Tests
Hierro
20
Agotamiento de reservas
25
12
O
50
957
El receptor srico de la transferrina (RsTt) es
laforma truncada (sin los dominios citoplasmtico
y transmembrana) del RTf celular, que procede en
un 75% de los precursores medulares eritroides.
5.2.6. Receptor soluble
de la transferrina
cin intestinal de ambos metales.
En individuos ferropnicos, el aumento de
absorcin de hierro se acompaa de un aumento
de entrada de plomo, predisponiendo a latoxici-
dad por este metal. Laelevacin de PEL slo es de
mayor magnitud que en la anemia ferropnica en
las intoxicaciones por plomo.
En lactantes, la correccin de los distintos gra-
dos de dficit con hierro oral conlleva un descenso
rpido y eficaz de laconcentracin de plomo.
En este grupo de pacientes, la plumbemia slo
se incrementa en los tratados con hierro intra-
muscular y en los lactantes sanos que recibieron
placebo.
Figura 3. Concentracin de ferritina srica en adultos, en funcin de la edad y el sexo.
El agotamiento de los depsitos y el dffcit de hierro se asocian al descenso de la ferritina
srica por debajo de 20 Ilgll.
Edad (aos)
75
-: : : : :
c:
~
C ' C I
U
.:
'C D
111
C ' C I
c:::
::
.:
...
C D
I L
70 60 50
Laprotoporfirina eritrocitaria libre (PEL) es la
penltima fase en labiosntesis del hemo, anterior
a la incorporacin del hierro. La falta de hierro
provoca un acmulo de protoporfirina dentro
del hemate que pasa a lacirculacin. Informa del
estado del compartimento de hierro funcional,
con una sensibilidad del 42% y especificidad del
61 %. No hay un consenso acerca del rango de
normalidad de laPEL en lactantes.
En nios, valores > 80 !-tg/dl de eritrocitos en
<2 aos y >70 en los mayores de esa edad, son
indicadores de dficit de hierro.
Otros laboratorios expresan el valor segn mg
de sangre total o mg/g de hemoglobina, siendo
indicadora de ferropenia en el nio una concen-
tracin >35 o >3, respectivamente.
5.2.5. Protoporfirina eritrocitaria libre
rro se pierde tambin en casos de sobrecarga de
hierro por hemocromatosis, o cuando los depsi-
tos son inferiores a2g. Enla Figura 3 se expone
un diagrama de laconcentracin de ferritina srica
en adultos, en funcin de laedad y sexo.
80 40 30 10 o
------------
. . .
t..................
Dficit de hierro
La PEL es un indicador
precoz de la eritropoyesis
ferropnica que slo se
altera una vez agotados
los depsitos de hierro, no
se modifica con la ingesta
de hierro (s lo hace la
sideremia) y no vuelve a la
normalidad hasta los 3-4
meses tras la correccin
de laferropenia con hierro
medicamentoso, siendo un
mtodo simple con una
variacin intraindividual
menor que la sideremia
el 1ST.Sin embargo, su uso
no se hageneralizado en la
prctica diaria.
La PEL se eleva en la
infeccin o inflamacin
crnica y en laintoxicacin
por plomo, reducindose
su utilidad como indicador
de eritropoyesis ferropni-
ca. Eneste sentido, hay una
fuerte asociacin entre la toxicidad por plomo y
el dficit de hierro debido al mecanismo de absor-
Varones
100
>200 J
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina C arballo ----
En el adulto normal, el 80% de los receptores
de latransferrina del organismo se encuentran en
lamdula eritroide, existiendo una buena correla-
cin entre el nivel del receptor srico y las medi-
das ferrocinticas de eritropoyesis. Laconcentra-
cin de RsTf est descendida en las anemias apl-
sicas, incluso en laanemia de lainsuficiencia renal
crnica y en la debida a quimioterapia, y elevada
en los procesos asociados a hiperplasia eritroi-
de (anemia hemoltica autoinmune, esferocitosis
hereditaria, anemia drepanoctica y talasemia). En
la ferropenia existe un aumento de los recepto-
res de transferrina, tanto en clulas eritroides
como no eritroides, siendo laaportacin de estas
ltimas (en la ferropenia marcada) un factor que
disminuye su utilidad diagnstica.
La cantidad de hierro intracelular constituye
el principal determinante de la concentracin de
RsTf, siendo sus niveles hasta un 25%ms bajos en
lahemocromatosis idioptica y hasta un 20% ms
altos en la ferropenia sin anemia. Los niveles del
RsTf aumentan rpidamente cuando se agotan los
depsitos de hierro y aparece la deficiencia fun-
cional (ferritina <12 ng/ml), y en relacin directa
con la severidad del dficit. En la fase S del ciclo
celular hay un aumento del receptor de membra-
na (lo que explica su incremento en la superficie
de clulas tumorales) y una disminucin en lafase
de diferenciacin.
En la infancia, la anemia microctica puede obe-
decer a causas distintas a enfermedades crnicas
o dficit de hierro. Las infecciones, los procesos
inflamatorios, latalasemia minor y, menos frecuen-
temente, laintoxicacin por plomo pueden plantear
problemas de diagnstico diferencial con ladeficien-
ciade hierro y en ocasiones coexistir con ferrope-
nia. La medida del RsTf puede contribuir junto a
los parmetros diagnsticos clsicos a esclarecer la
etiologa de laanemia. EnlaTabla I 1,se recogen
lasalteraciones de los parmetros relacionados con
el metabolismo del hierro en anemias microcticas
de distinta etiologa.
El receptor srico de latransferrina puede dife-
renciar laanemia ferropnica de laproducida por
procesos inflamatorios o enfermedades crnicas, y,
ms importante aun, identificar los pacientes con
procesos crnicos, tanto nios como adultos, que
son a su vez ferropnicos. En un grupo de nios
con anemia por inflamacin (hemoglobina <II g/
di; 1ST< 16%junto a ferritina srica >50 ng/ml),
-.__ 958
Es un monmero de 85 kDa que transporta una
molcula de transferrina, con un peso molecular
conjunto de 250.000 Da. Enausencia de patologa,
puede encontrarse en plasma < I%de receptores
intactos, dimricos; porcentaje que aumenta en la
depranocitosis, anemia hemoltica autoimnune y
prpura trombocitopnica. La concentracin de
receptores circulantes es proporcional a lade los
receptores de membrana, suponiendo alrededor
del 6%del total.
Laconcentracin media de RsTf en sujetos sanos
es diferente segn la tcnica utilizada: mediante
anticuerpos monoclonales contra el receptor
tisular, 0,25 0,08 mg/I;por ELISA(Enzyme-Linked
Immuno $orbent Assay) valores 20 veces superiores:
5,6 mg 1,42 mg/I; y mediante anticuerpos poli-
clonales (ELlSA) contra el complejo transferrina-
receptor, entre 5 y 8,3 mg/I. Los kits comerciales
han contribuido asu introduccin progresiva como
tcnica rutinaria, a pesar de lafalta de estandariza-
cin. Lavariabilidad de la medicin responde a la
naturaleza del anticuerpo (monoclonal o policlo-
nal), tipo del estndar (receptor intacto libre unido
a la transferrina o receptor truncado aislado en
suero), marcador utilizado (1251,enamas -peroxldasa
o fosfatasa alcalna-), tipo de seal emitida (radiac-
tividad, fotometra, fluorescencia, nefelometra) o la
naturaleza del cromgeno usado para las tcnicas
fotomtricas.
Losvalores del RsTf obtenidos en lainfanciason
superiores a los de laedad adulta como reflejo de
su precariedad en hierro funcional. No haydiferen-
cias entre varones y mujeres; y s diferencias racia-
les (los negros tienen niveles de RsTf un 9%supe-
rior a los caucsicos, asiticos o hispanos, quiz
por su menor concentracin de hemoglobina);
en funcin de la altitud del entorno (RsTf un 9%
superior respecto al nivel del mar); y, finalmente,
una variabilidad intraindividual circanual del RsTf
estimada en un 11,7%, mucho menor que para la
ferritina (29,3%) o para lasideremia (39,2%). En la
variabilidad de la concentracin de RsTf tambin
influyen variables inmunolgicas como la IL-2,
por ser capaz de activar el gen del receptor de la
transferrina. Otros factores que modifican su con-
centracin (actividad eritropoytica, cantidad de
hierro intracelular y el momento del ciclo celular)
son los mismos que para el receptor de membra-
na, puesto que su concentracin es proporcional a
laexpresada en lasuperficie de las clulas.
Hierro
959 r-.__
El diagnstico de la anemia ferropnica bien
constituida es fcil siguiendo criterios morfol-
gicos (hipocroma y microcitosis) (Figuras 4a
y 4b) Y analticos. En cambio, en los estados
de dficit de hierro leve o moderado algunos
parmetros analticos pueden solaparse con la
normalidad, por la dificultad para seleccionar la
poblacin de referencia y el nivel de corte para
cada parmetro, asumiendo sus modificaciones en
relacin a laedad. El valor de corte depender de
laprevalencia de hierro en una zona determinada,
PS si la prevalencia es alta (para que no se dejen
de diagnosticar ferropnicos), P2,S si la prevalen-
cia es baja.
El diagnstico de la ferropenia tambin se ve
dificultado por la variabilidad bioqumica de los
parmetros y por la presencia de estados pato-
lgicos capaces de alterar los tests diagnsticos.
Distintas situaciones patolgicas como infeccio-
nes, enfermedades inflamatorias crnicas, talase-
mias, dficit vitamnicos y nutricionales pueden
alterar los parmetros del hierro sin ferropenia
concomitante o pueden coexistir con ferropenia,
con los consiguientes problemas de diagnstico
diferencial que se solventan solicitando un"perfil"
de exploraciones complementarias relacionadas,
e incluyendo marcadores inflamatorios, al menos
en nios pequeos, dada la elevada frecuencia de
procesos infecciosos concurrentes en este grupo
de edad.
Puesto que no existe una prueba nica que
diagnostique con una elevada sensibilidad yespeci-
S.3. Criterios de dficit
de hierro en la infancia
no por ausencia de produccin de eritropoyetina,
como ocurre en el cncer del adulto. En el dfi-
cit de eritropoyetina s se detecta la correlacin
inversa entre eritropoyetina y hemoglobina. En
pacientes peditricos dializados en tratamiento
con eritropoyetina recombinante, el RsTf es un
indicador sensible de la deficiencia funcional de
hierro, superior a la ferritina y al 1ST.Si hay una
elevacin del RsTf, lacontinuacin del tratamiento
con hierro mejora la respuesta a la eritropoyeti-
na. En resumen, la utilidad clnica del RsTf no hay
duda de que ha sido suficientemente demostrada
en adultos y nios.
el RsTf y el ndice RsTf-F alcanzan valores de 5,6
1,6mg/I y 3,1 0,9 respectivamente, significativa-
mente inferiores alos encontrados en el grupo de
nios con anemia ferropnica (RsTf: 10,45,2 mg/I;
ndice RsTf-F: 13,212,8). Enlaenfermedad infla-
matoria intestinal, los nios con anemia ferrop-
nica tienen un RsTf ms elevado (8,2 3, I mg/I)
que los afectos de anemia por enfermedad crnica
(5,3 2,3 mg/I), con un cociente RsTf/ferritina de
84 (rango: 17-367) en la poblacin control, esta-
blecindose un valor lmite en 350 para establecer
el diagnstico de anemia ferropnica en nios con
enfermedad inflamatoria intestinal, con un 91%de
sensibilidad, 100%de especificidad, 100%de valor
predictivo positivo y un 98% de valor predictivo
negativo. Tambin en nios con artritis reuma-
toide juvenil, una elevacin del RsTf es capaz de
distinguir la anemia ferropnica de la debida a
enfermedad crnica. Adems, el RsTf es til como
marcador de deficiencia de hierro para monitori-
zar la respuesta al hierro intravenoso en ausencia
de respuesta al hierro oral.
Por el contrario, la similitud de las variables
hematolgicas y bioqumicas entre la j3-talasemia
y laferropenia, con un moderado incremento en
la actividad eritropoytica en la talasemia, puede
llevar al solapamiento de la concentracin de
RsTf entre talasmicos y ferropnicos, con escasa
utilidad del RsTf en el diagnstico de laferropenia
asociada a la talasemia minoroA pesar de todo,
el incremento del RsTf en la talasemia es signi-
ficativamente menor que en presencia de anemia
ferropnica. Por otra parte, la concentracin de
RsTf es el mejor marcador del grado de supresin
medular en nios con talasemia mayor multitrans-
fundidos, indicando su elevacin la necesidad de
proceder a la transfusin. En otra patologa, la
malaria, los enfermos tienen concentraciones de
RsTf mayores a las descritas en la anemia ferro-
pnica, no siendo til su determinacin para el
diagnstico de ferropenia.
La utilidad del RsTf tambin se ha valorado
en el cncer y en la insuficiencia renal crnica.
En pacientes peditricos con cncer, no existe
una correlacin inversa entre el log RsTf y la
hemoglobina, como indicacin de que la concen-
tracin de RsTf en nios con cncer de reciente
diagnstico y sometidos a quimioterapia es inade-
cuadamente baja para el grado de anemia, por
descenso en la actividad eritropoytica medular y
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Malina Carballo ----
cionales ms frecuentes en el mundo. Entre 500 y
1.000 millones de personas sufren este dficit, lo
que representa el 15-20%de lapoblacin mundial.
La prevalencia de la anemia de origen nutricional
oscila entre el 25 y el 50% en pases en vas de
desarrollo y entre un 2 y un 28% en pases desa-
rrollados.
En Estados Unidos, segn encuestas realizadas
entre 1988y 1994 por el NHANES (publicadas en
abril de 1998), el 9%de nios de 1-2aos yel II %
de las nias adolescentes eran deficientes en hie-
rro y,de stos, presentaban anemia ferropnica el
3y 2%,respectivamente. Diez aos despus (1999-
2000), la prevalencia de ferropenia ha disminuido
en los menores de 2 aos, aumentando en el resto
de los grupos de edad, sobre todo en las mujeres
adolescentes.
En cambio, para la anemia ferropnica la ten-
dencia ha sido decreciente, disminuyendo en los
menores de 2 aos del 3 al 2%. Aunque estos
datos indican que la anemia ferropnica es poco
frecuente, laprevalencia de ferropenia persiste por
encima de objetivos establecidos para el ao 20IO,
cifrados en el 5, I Y 7%para lactantes, preescolares
y mujeres entre 12y 49 aos, respectivamente. La
elevada frecuencia deferropenia en mujeres frtiles
se debe a distintos factores, entre ellos la ingesta
diettica, paridad y el estado socioeconmico.
Una reciente revisin bibliogrfica en la pobla-
cin espaola, incluyendo nicamente trabajos que
cumplan unos criterios metodolgicos estrictos,
concluye que la prevalencia de ferropenia y ane-
Figura 4b. En la anemia ferropnica, el volumen corpus-
cular medio de los eritrocitos est descendido, la zona cen-
tral plida est aumentada, y los volmenes y formas delos
eritrocitos globalmente considerados son menos uniformes
(anisocitosis incrementada y poiquilocitosis).
1----- 960
Como se indic al inicio de este Captulo, la
carencia de hierro es uno de los problemas nutri-
5.4. Prevalencia
del dficit de hierro
ficidad ladeficiencia de hierro, cada una de ellas va
a informar sobre el estado de un compartimento
determinado. Para aumentar su rentabilidad diag-
nstica, se utilizan conjuntamente, establecindose
criterios de deficiencia de hierro en sus diversos
grados, reconocidos internacionalmente y que a
falta de un estndar de oro ptimo son de amplia
utilizacin. Seconsideran tres estadios de ferrope-
nia (Tabla 10):
l.Deplecin de depsitos de hierro o ferro-
penia latente. No entraa patologa alguna, y est
definido boqumicamente, en la infancia, por un
valor de ferritina srica <10-12 ng/ml.
l.Eritropoyesis ferropnica o ferropenia mani-
fiesta. Bioqumicamente, en la infancia, segn el
rango de edad considerado, viene definido por la
alteracin de al menos dos de los tres parmetros
siguientes: ferritina srica < 10-12 ng/ml; 1ST <
10-14%Y PEL > 70-80 pg/dl o, en su defecto, un
VCM <70-76 fI.
3. Anemia ferropnica. La carencia de hierro
llegaaafectar alasntesis de hemoglobina. Cuando,
adems de las alteraciones bioqumicas antes indi-
cadas, la hemoglobina desciende por debajo de
11-11,5 g/dI.
Figura 4a. En una extensin sangunea normal, los eri-
trocitos muestran una zona central de palidez que ocupa
aproximadamente un tercio desu tamao.
Hierro
961
Laprevencinprimaria consisteen lograr una
ingestaadecuadade hierro en la dieta, y tiene
especial inters en lactantes y nios en edad
de crecimiento, puesto que la elevadatasa de
crecimiento predispone al vaciamiento de los
depsitos a partir de los 4-6 meses.La preven-
cin secundariaabarcael screening, diagnsticoy
tratamiento del dficit del hierro. Larecomenda-
cinderealizarel screening estbasadaenlapre-
5.5.'. Prevencin en 'a infancia
y su aceptacinpor los consumidores.Desdeel
punto devistade lasaludpblica,es unaestrate-
giade bajo coste que permite llegar a todos los
segmentosde la poblacin, sin necesidadde la
cooperacinde los individuos ni de los servicios
de salud.El compuesto ms usadoes el sulfato
ferroso, enocasionestambinel hierro elemental
o el hierro-fumarato. El fortificante debe poseer
buenabiodisponibilidad,ausenciade modificacin
del saboro color del alimento,escasotamaode
laspartculas,solubilidady bajocoste. Lasharinas
detrigo o maz,alimentosbasadosenel contenido
decerealesy lasfrmulas lcteasdecontinuacin
paralactantes,sonlosvehculosquehabitualmente
sesuelenfortificar con hierro. Enocasiones,tam-
binlasal,el azcary el arroz.
Elaportesuplementarioconhierro,al contrario
que la fortificacin de los alimentos, requiere la
colaboracindel individuoylaparticipacindelos
serviciosdesalud,apartedesumayorcoste.Seha
podidocomprobarcmo lasuplementacinsema-
nal presenta mayor ndice de cumplimentacin,
menor porcentajedeefectossecundariosysimilar
eficacia,aunqueno hayunacuerdogeneralizadoal
respecto.
El Centro de Control y Prevencin de
Enfermedades(CDq encolaboracinconexper-
tos enel rea,publicenMorbility Mortality Weekly
Report (1998)recomendacionesespecficasparala
prevencin,deteccinytratamiento deladeficien-
ciaenhierro.
Lastres principalesestrategiasparamejorar el
estadofrrico enindividuoso poblacionesson:
a) Lamodificacindeladietadiaria.
b) Lafortificacin delosalimentos.
e) Lasuplementacinconhierro.
Actanincrementandoladosisdiariaingeriday
labiodisponibilidad.
Lamodificacindeladieta,al objeto deaumen-
tar los compuestos alimenticios que mejoran la
absorcin(carnesrojas,cidoascrbico)y dismi-
nuir el contenido de elementos inhibidores (fita-
tos, calcio, compuestosfenlicos), puede no ser
factible por factores culturales,socioeconmicos
o geogrficos.
Lafortificacin de los alimentos es unaestra-
tegiaa largo plazo,con efectividadenfuncindel
compuesto de hierro seleccionado,su vehculo
5.5. Prevencin de
la carencia frrica
miaferropnicaenEspaa(Tabla 13) essimilar
aladeotros paseseuropeosdenuestroentorno
cercano.
Encambio,enlos pasesnrdicos laprevalencia
en nios pequeoses inferior a la observadaen
Espaa. En200I sepublicun7%dedeficienciade
hierro y 2,3% deanemiaferropnica,enlactantes
de 12mesesde I I paseseuropeos. Enla edad
escolar,no hay diferenciasen prevalenciaentre
sexos.
Ferritinabaja Ferropenia Anemiaferropnica
( %) ( %) ( %)
6 meses-3aos 18,7 15 5,7
Varonesde6-18 aos 9,7-14 0,1-0,9
Mujeresadolescentes 10 5 1,6
Tabla 13. PREVALENCIA DE LA CARENCIA FRRICA EN LA POBLACiN ESPANOLA
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo ----
Entre los 15y los 25 aos se debera hacer
unscreening de anemiaentodas lasmujeres; cada
5.5.3. Recomendaciones
en mujeres en edad frtil
Enla primera visitaprenatal, en el primer tri-
mestre degestacin, se deben solicitar un hemo-
grama (serie roja) y ferritina, y si lahemoglobina
es inferior a9g/di o lahemoglobinasesitaentre
9y 10,9g/di con unaferritina >30ng/ml,se debe
proceder a un estudio exhaustivo de lacausa de
la anemia. No se har ningn tratamiento si la
concentracin de hemoglobina es ~ I I g/di o la
de ferritina es >20 ng/ml, aportndose 30 mg
de hierro suplementario si cualquiera de las dos
determinaciones caepor debajo deesas cifras.
El aporte de hierro se subir hasta 60-120 mg
cuando lahemoglobinaseade9-10,9g/di Ylaferri-
tina<12ng/ml.Siconestaestrategia nosecorrige
el dficit, se deber buscar activamente la causa
de laanemia;y si se corrigi disminuir ladosis a
30mgde hierro por da.
Laferritina desciende en el segundo trimestre
de gestacin, pero su valoracin siguesiendo til
paralainterpretacin del valor de hemoglobina.
Tambinse debe proceder al estudio detallado
de las pacientes con hemoglobina<9 g/di,trata-
miento con 60-120 mgde hierro si laconcentra-
cin de hemoglobinase sita entre 9 y 10,4g/di
con unaferritina <12ng/ml.Con hemoglobina~
10,5g/di el tratamiento depender del nivel de
ferritina:si es S20ng/ml sehandeaportar 30mg
de hierro al da; si es mayor de esa cifra, no se
precisatratamiento.
5.5.2. Prevencin y tratamiento
en embarazadas
a) Menos de 5 raciones/semana de carne,
cereal, vegetal o fruta.
b) Msde480gde lecheal da.
e) Toma diaria de aperitivos grasos, dulces o
ms de450 gde bebidas no alcohlicas.Ennios
en edad escolar y adolescentes varones, sinotros
factores de riesgo, slo est indicado el screening
en caso de historia personal con anemiapor dfi-
cit dehierro.
962
valencia conocida del dficit de hierro para cada
poblacin especfica.
Laprevencin primaria se basa en promover la
lactancia materna hasta el ao de edad, enfatizan-
do que ste sea el nico alimento en los menores
de 4-6 meses; y desaconsejando formalmente el
empleo de leche pobre en hierro (vaca u oveja)
antes del primer ao de vida. Lasfrmulas infanti-
les suplementadas en hierro se indican en lactantes
menores de un ao que no han tomado pecho.
En los nacidos pretrmino y en los de bajo peso
al nacimiento (CIR) la Academia Americana de
Pediatra (1998) recomienda empricamente apor-
tar hierro a 2-4 mg/kg/da de hierro, a partir del
mes y hasta los 12meses.
A partir de los 4-6 meses se recomienda intro-
ducir cereales enriquecidos en hierro, y desde
los 6 meses alimentos ricos en vitaminas (frutas,
verduras o zumo) y las comidas con carne. Entre
el ao y los 5 aos de edad no se deben consumir
ms de 480 g de leche de vaca u oveja al da.
La prevencin secundaria se basa en el screen-
ing paratoda lapoblacindealto riesgodeanemia
ferropnica, haciendocontroles analticosentre los
9-12 meses, 15-18meses, y anualmente desde los
2alos5aos. Esdecir,coincidiendocon lasvisitas
programadasde"nio sano". El screening en casos
individualesse recomienda antes de los 6 meses
parapretrminos yrecinnacidosdebajopeso que
no hanrecibidofrmulasenriquecidasenhierro.Se
considerapoblacindealto riesgolade:
a) Lactantes pretrmino o bajo peso al naci-
miento.
b) Alimentados con lechedevacaantes de los
9-10meses deedad.
e) Alimentados al pecho que no reciben una
dietaadecuadadespus de los6 meses.
d) Consumidoresdemsde480gdelecheal da.
e) Nios que precisan cuidados especiales de
salud(medicamentos que interfieren con laabsor-
cin del hierro, procesos infecciosos o inflama-
torios crnicos, dietas restrictivas o prdidas de
sangrepor parasitosis,traumatismos o ciruga.
f) Dietabajaen hierro o situaciones de pobre-
za, negligenciao cuidados especiales.
Mediantelacorrecta realizacinde unahistoria
alimentariase puede identificar,con unasensibili-
daddel 97%,alosnioscon riesgodepadecer una
anemiamicrocticaferropnica. Unadietadeficien-
te sedefinepor:
Hierro
963
Existendistintas preparaciones paraadministra-
cin intramuscular o intravenosa de hierro para
cuando no se tolere su aporte oral, lanecesidad
de hierro sea urgente o en situaciones clnicasno
solucionables, habitualmente la prdida gastroin-
testinal persistente (p. ej.,telangiectasiahereditaria
hemorrgica). El empleo de hierro parenteral ha
experimentado un importante crecimiento en los
ltimos aos ante lapercepcin de que el trata-
miento con eritropoyetina recombinante provoca
un importante incremento de las necesidades de
hierro que no puede ser aportado por lalibera-
cin fisiolgicaprocedente del sistema retculo-
endotelial.
Haydos pautas deadministracin:
l.Administrar la dosis total de hierro nece-
sario para corregir el dficit de hemoglobina y
que el paciente quede con al menos 500 mgde
reservas.
l.Laadministracin de dosis pequeas repeti-
das,como habitualmentesehaceenloscentros de
5.6.2. Hierro parenteral
de 500 mgdevitaminaC mejora laabsorcin, sin
aumentar las molestias gstricas. Lascpsulas de
hierro con proteccin entrica no deben emplear-
se por su escasa absorcin. El hierro oral tiene
menos efectos secundarios que el parenteral, con
igual tasa y patrn de respuesta. Lamximares-
puesta reticulocitaria ocurre habitualmente entre
7y 10dasdel iniciodel tratamiento con hierro. La
magnituddeesta respuesta es menor quelaobte-
nidacon BI2o cido flico en lasanemias mega-
loblsticas.Lavisualizacindeunincremento dela
policromatofiliaen unaextensin sanguneatiene
un ndice costo/beneficio ms favorable que el
recuento reticulocitario. Enlasdos primeras sema-
naslahemoglobinaaumenta poco, pero posterior-
menteel aumento debe ser de0,7-1gpor semana.
Una respuesta pobre puede deberse a prdidas
hemorrgicas mantenidas, patologa infecciosa o
tumoral debase,insuficienteaporte diettico o, en
muyraras ocasiones, malabsorcindel hierro oral.
Conforme lahemoglobinase aproxima a valores
normales, el ritmo deincremento seenlentece. La
anemiase debe haber corregido en 2 meses, y el
tratamiento con hierro deber continuar al menos
6meses para replecionar losdepsitos.
Eltratamiento con hierro sininvestigarlacausa
del dficit no es una correcta prctica clnica.Se
debesospechar lapresenciadeprdidashemticas
inclusoen el caso de unaanemialeve.
Se puede aportar hierro como distintas sales
(sulfato,gluconato o fumarato) o hierro-sacarosa,
vaoral,administrado30minutosantesdelascomi-
das, puesto quealgunosalimentosy losanticidos
pueden disminuir laabsorcin. Laingestaconjunta
5.6.1. Hierro oral
5.6. Modalidades de tratamiento
del dficit de hierro
5-10 aos en ausencia de factores de riesgo, y
ms frecuentemente en caso de paridad elevada,
donaciones sanguneas frecuentes, historia de
anemiaferropnica, pobreza o inmigrantes recin
llegados. Los valores de corte se deben situar
por encima de los 12 g/di para hemoglobina y
36 para hematocrito si lapaciente es fumadora,
elevando lacifrade hemoglobina0,3y0,5,Y lade
hematocrito en I y 1,5%,para fumadores de 10-
20 cigarrilloso por encimade ese valor, respec-
tivamente. Para laspacientes que vivanen altitud
por encimade los 5.000m,seconsideran valores
decorte igualesalosdefumadores dems de20
cigarrillos/da.Y recordando que el valor decorte
para hemoglobinaes 0,8g/di menor para mujeres
de razanegra.
Lamayorade las mujeres no precisan suple-
mentacin con hierro, salvosi tienen factores de
riesgoyplaneanunembarazo, recomendndose en
tal caso 30 mgde hierro y 400 mgde folato por
da, y aadindose un preparado de multivitami-
nas-minerales si hay riesgo de ingesta deficiente
de nutrientes.
Los suplementos de hierro se deben ingerir
entre comidaso antes deirseadormir conaguao
zumo, pero no con caf,t o leche.Y deben man-
tenerse lejos de los nios, por ser unacausamuy
comn de intoxicacinen lainfancia.
Encaso de anemia, si lahemoglobina se sita
entre 10y 12g/di,sedebenaportar 120mgdehie-
rro en dos tomas, junto arecomendaciones diet-
ticas, y control de larespuesta hematolgicaalos
30-45das.Lahemoglobinadeber incementarse al
menos en I g/di y el hematocrito en un 3%.
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. MolinaCarballo
El hierro regula por mecanismo feed-back su
propio metabolismo. El hierro intracelular regula
laexpresin gnica de laferritina, de su receptor
y del hemo, controlando el metabolismo frrico
en las clulas cerebrales a nivel postranscrip-
cional, mediante la regulacin de la unin de la
protena reguladora de hierro (IRP) a los ele-
mentos que unen hierro (IRE) en el mRNA de
las protenas.
Cuando el hierro intracelular est bajo, laesca-
sez de clster de hierro-sulfuro provoca la unin
del IRP a una regin no transcrita del mRNA-
ferritina suprimiendo latranscripcin de ferritina,
y en consecuencia disminuyendo el almacenaje de
hierro. Adems, la aconitasa del ciclo del cido
tricarboxlico puede participar en laregulacin del
hierro por la produccin de citrato e isocitrato,
los cuales reaccionan con el in hierro formando
complejos bioactivos de hierro. Sinembargo, en el
momento presente laregulacin del transportador
de metales divalentes (DMT-I) Y de la captacin
cerebral de hierro es desconocida, siendo muy
importante conocer el comportamiento redox de
los complejos de hierro de bajo peso molecular,
tambin llamado "hierro bioactivo" (hierro-citrato,
hierro-ADp, hierro-dopamina, hierro-cistena) en la
regulacin gentica mediada por hierro.
Hay una regulacin regional de lacaptacin de
hierro por el cerebro, que debe estar mediada
por la barrera hematoenceflica de cada zona.
La seal reguladora es desconocida, pero entre
las protenas implicadas se cuentan la transferri-
na, su receptor y el transportador-I de metales
divalentes (DMT-I), aunque es probable que haya
mecanismos de captacin independientes de
transferrina. Se discute el papel de latransferrina
en el movimiento del hierro dentro del SNC y
en consecuencia en el establecimiento de la dis-
tribucin heterognea (bajo control regionali)
entre los distintos ncleos cerebrales, lo cual
es consistente con la elevada expresin de los
receptores de transferrina en lamicrovasculatura
cerebral. El hierro contenido en el LCR podra
contribuir a una distribucin ms uniforme del
hierro cerebral, en el caso (discutido) de que su
presencia en LCR no sea simplemente una va de
eliminacin.
6.1. Regulacin del
hierro a nivel cerebral
964
El exceso de hierro, incluso en cantidad escasa,
se identifica cada vez con mayor frecuencia como
un importante cofactor en lamorbilidad atribuida
a mltiples patologas, incluyendo el cncer, los
procesos cardiovasculares, artritis, hepatopatas
crnicas y diversos trastornos caracterizados
por la resistencia a la insulina. A continuacin, se
comentan algunos aspectos de la participacin
del hierro en la patogenia de distintos procesos,
singularmente en enfermedades degenerativas
cerebrales asociadas a un incremento del estrs
oxidativo.
6. Hierro
y estrs oxidativo
Con el hierro dextrano parenteral han ocu-
rrido reacciones adversas graves en el 0,7% de
los casos, que han provocado la investigacin de
nuevos complejos de hierro, el ms reciente el
gluconato de hierro intravenoso, habindose con-
seguido una menor incidencia de anafilaxia grave.
Su presentacin parece correlacionarse con el
antecedente de alergias mltiples o reaccin
alrgica previa al dextrano. Los sntomas gene-
ralizados pueden aparecer varios das despus
de una dosis elevada: artralgias, rash cutneo y
febrcula, con severidad relacionada con la dosis.
Los pacientes con sensibilidad al dextrano toleran
bien el hierro gluconato intravenoso. Las dosis
superiores a 100mg deben diluirse en glucosado
5% o salino fisiolgico y administrarse en 60-90
minutos. Aunque es recomendable administrar
una dosis previa de prueba de 25 mg, la adminis-
tracin lenta permite la suspensin de la infusin
ante laaparicin de dolor torcico, sibilancias o un
descenso de latensin arterial.
Peso (kg) x 2,3 x [15 - hemoglobina
(g/di)] + 500 o 1.000mg (para
deps 1:05)
dilisis: por ejemplo, 100 mg de hierro elemental
semanal durante 10 semanas, para incrementar
la respuesta eritropoytica al tratamiento con
eritropoyetina recombinante. Para un paciente
individualmente considerado, se calcula lacantidad
de hierro que precisa segn lafrmula:
Hierro
965 __ ~
tambin se producen por parte de clulas espe-
cializadas para atacar clulas diana exgenas, por
ejemplo, los fagocitos producen anin superxido,
cido hipocloroso, NO y H202; como mecanismo
de defensa antiinfecciosa. Puesto que el estrs
oxidativo es citotxico, las clulas procariotas y
eucariotas activan mecanismos autoprotectores.
La catalasa y peroxidasa son hemoprotenas con
una vida media de unas 20 horas, que al reaccionar
con el perxido de hidrgeno protegen al orga-
nismo de un proceso oxidativo incontrolado (ver
Captulo 1.19).
Una va reguladora entre el estrs oxidativo y
el metabolismo de hierro en los mamferos est
mediada por la IRP-I, protena-I reguladora del
hierro, como regulador citoplasmtico postrans-
cripcional del mRNA que contiene elementos
respondedores al hierro (IRE). Es una protena
bifuncional con dos actividades exclusivas y que
se excluyen mutuamente: como holo-protena que
contiene clster 4Fe-4S, es una aconitasa citoplas-
mtica; mientras que es capaz adems de unirse
con gran afinidad a los IREscomo una apoprotena
vaca de clster. Laactivacin de la unin IRE por
la IRP-I se asocia a un cambio postranscripcional
desde 4Fe-4S hasta una apo-IRP-I. El dficit intra-
celular de hierro y el xido ntrico (NO) inducen
una activacin lenta (8-12 h) del IRP-I, mientras
que el H202 extracelular la induce rpidamente
(30-60 min). El estrs oxidativo inducido farmaco-
lgicamente tambin activa laIRP-I, que resulta ser,
por tanto, una protena reguladora que responde
al estrs oxidativo intra y extracelular, aunque por
mecanismo an desconocido. El H202 parece no
dirigir un ataque qumico directo sobre los clus-
ters 4Fe-4S del IRP-I, sino que, aunque el H202
sea fcilmente difusible, laseal de su incremento
extracelular debe ser transmitida al interior de la
clula. Con los conocimientos actuales, es eviden-
te que diferentes condiciones clnicas provocan un
incremento del H202 extra (neutrfilos yfagocitos
activados) o intracelular (enfermedades mitocon-
driales). LaIRP-I es laprimera protena reguladora
conocida que se activa por distintos mecanismos
ante el incremento extra o intracelular del estrs
oxidativo y,en consecuencia, establece conexiones
reguladoras previamente desconocidas entre el
metabolismo del hierro y el estrs oxidativo. Otra
protena reguladora del hierro (IRP-2) es tambin
un polipptido citoplasmtico perteneciente a la
Los intermediarios reactivos de oxgeno, como
el anin superxido (02') y el perxido de hidr-
geno (H202), se consideran habitualmente como
detritus procedentes del metabolismo intracelular,
que incluye las reacciones de transferencia de elec-
trones. La situacin en que estos detritus estn
presentes en exceso se conoce como "estrs oxi-
dativo". Los intermediarios reactivos de oxgeno
6.1.2. Hierro y estrs
oxidativo cerebral
El hierro es un elemento nutritivo esencial
como cofactor enzimtico en todas las formas de
vida. El hierro herno, adems, juega un papel esen-
cial en el transporte mitocondrial de electrones y
la respiracin, proliferacin y diferenciacin celu-
lar, adems de regular la expresin gentica y las
funciones cerebrales. El hierro que participa en el
ciclo redox es liberado por los complejos macro-
moleculares (ferritina, transferrina, hemoprotenas,
etc.), que se encargan de prevenir o minimizar su
reaccin con especies de oxgeno reducido, por-
que en teora funcionan como sealizacin de las
vas de laoxirreduccin intracelular normal.
Adems de investigar sus propiedades txi-
cas, los intermediarios reactivos de oxgeno han
sido objeto recientemente de gran inters como
seales biolgicas y mediadoras de los circuitos
de regulacin gentica en las clulas eucariotas,
habiendo sido identificadas y caracterizadas varias
protenas inducidas por su produccin. Estas pro-
tenas no son nicamente reguladas por el estrs
oxidativo sino que pueden responder adems a
otras seales biolgicas de estrs celular, a facto-
res de crecimiento y a citokinas.
Las neuronas emplean los complejos bioactivos
de hierro para mantener la respiracin mitocon-
drial y la produccin de energa por medio del
ciclo del cido tricarboxlico. Lasfunciones bsicas
son llevadas a cabo por el hemo y las protenas
que contienen clusters de hierro-sulfuro (aconi-
tasa, citocromos, guanilil ciclasa, succinato deshi-
drogenasa, xido ntrico sintetasa, hemoglobina,
proten kinasa C-B, y las enzimas mitocondriales
de los complejos 1-111).
6.1.1. Hierro como cofactor
de las enzimas redox
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carbal lo
clulas. Los eritrocitos envejecidos son retirados
de lacirculacinpor los fagocitosmononucleares,
que son capaces de identificarlospor llevar en su
superficieunneoantgeno (SCA) unidoaanticuer-
pos tipo IgGautlogos que, a su vez, se unen a
los macrfagos. Los neonatos, y sobre todo los
prematuros, tienen unritmo acelerado deelimina-
cindeeritrocitos, quizpor mayor formacin de
antgenoSCA,quepudieraser unmecanismodela
hiperbilirrubinemianeonatal y de laobservada en
lasanemiashemolticas.
Lahemoglobinafetal parece liberar hierro ms
fcilmenteque laadulta, habindose detectado en
neonatos unamayor concentracin plasmticade
hierro libre, que se correlaciona con lacantidad
de hierro no unido a protenas. Si los eritrocitos
tienen una menor capacidad de defensa antioxi-
dante, representada, por ejemplo, por una baja
concentracin deglutatin(GSH),laliberacinde
hierro va acompaada de peroxidacin lipdicay
hemlisis.
Lamayor facilidadpara liberar hierro por los
eritrocitos en el neonato que en el adulto puede
explicar,al menos parcialmente, laaparicindehie-
rro libreen plasma,quejuegaunimportante papel
en lallamada"enfermedad por radicaleslibres del
prematuro" (Tabla 14).
Latoxicidad debidaal hierro libreno es patri-
moniodel neonato ypuedeocurrir inclusoenper-
sonas no predispuestas genticamente al dficitde
hierro, por laingestindemsde75mgdehierro
suplementario al da.
Asimismo, existe un nmero creciente de
observaciones acerca del dao oxidativopor libe-
racinde hierro inducidapor el ejercicio.
Laalteracin del metabolismo del hierro cere-
bral est asociada con distintas enfermedades,
Broncodisplasia pulmonar
Fibroplasia retrolental
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia intraventricular
___ 966
familiade las isomerasas con clusters de hierro-
sulfuroy muysimilaralaIRP-I,pero de diferente
regulacin metablica tras producirse una alte-
racin del metabolismo del hierro o por otras
seales.Tanto la IRP-I como la IRP-2se activan
por xido ntrico.
Mediantelareaccin de Fenton (Figura 5) el
hierro liberado por los complejos macromolecu-
lares que normalmente lo secuestran es capaz de
producir los potentes radicales hidroxilo, respon-
sables de laoxidacin de lpidos, protenas y, en
consecuencia, vinculadosal dao tisular y aenfer-
medades degenerativas; sin olvidar (como queda
reflejado anteriormente en este mismo Captulo)
que el estrs oxidativoocurre tambin en condi-
cionesfisiolgicascomo laregulacindelasvasde
transduccin deseales.
A laliberacindehierro por mecanismooxida-
tivoselehaprestado menor atencin. Endistintas
patologas, en la hemlisis por drogas, envejeci-
miento eritrocitario, ytambin en situaciones ms
sutiles como los estados de isquemia-reperfusin
(p. ej.,por lahipoxiadel parto, ytrastornos herno-
dinmicos especialmente en recin nacidos de
muy bajo peso), la hemoglobinao sus derivados
liberan hierro en forma libre, quelable mediante
desferrioxamina, que juegaun papel crucial en la
oxidacin de las membranas y en la formacin
del antgeno celular senescente (SCA), mecanis-
mo primordial de retirada de los eritrocitos de
lacirculacin. Lareactividad oxidativa del hierro
explicalapropagacin del "fuego oxidativo" a las
clulas prximas y, por ejemplo, la amplificacin
del dao hemorrgico habitualmente observada
en patologahumana.
El hierro libre participa en la oxidacin de
las protenas de la membrana plasmticay en la
formacin del antgeno celular senescente, situa-
ciones ambas que pueden prevenirse mediante el
empleo dequelantesdehierro quepenetran enlas
Figura 5. Reaccin de Fenton. Generacin del radical hi-
droxil catalizada por metales de transicin como el in hierro
(Fe++)en presencia de perxido de hidrgeno y reductores
como el cido ascrbico.
Fe+++H O ---+IOH- +01-( +Fe3+
2 2 I
Hierro
967 __ ~
no hemo, habindose encontrado elevadas con-
centraciones de ferritina en los ganglios basales y
sustancia negra de los enfermos con Parkinson. Se
hapropuesto que laferritina pudiera formar parte
de las protenas antiestrs oxidativo celular, dado
el elevado contenido de hierro no hemo y de
dopamina encontrados en el cerebro medio, para
aumentar la resistencia celular a los oxidantes. La
induccin del gen de ferritina puede regular la
concentracin celular de pequeos complejos de
hierro bioactivo, como el citrato ferroso (cofac-
tor esencial de la tirosina hidroxilasa, la enzima
Iimitante de la sntesis neuronal de dopamina). El
hierro aumenta la sntesis cerebral de dopamina
y otras monoaminas, y quiz incrementa el tur-
nover de estos neurotransmisores. Las neuronas
sufren tanto la ferropenia como la sobrecarga
de hierro. Por un mecanismo similar, aunque no
idntico, al infarto hemorrgico, la sobrecarga de
hierro puede poner en marcha la neurodegene-
racin cerebral progresiva propia del sndrome
de Hallervorden-Spatz, aunque no se conoce por
completo lalocalizacin especfica de lasobrecar-
ga en los ganglios basales.
como el sndrome de Hallervorden-Spatz, carac-
terizado por una sobrecarga de hierro en zonas
cerebrales concretas, como el g/obus pallidus; la
aceruloplasminemia, con sobrecarga de hierro
en los ganglios basales; y la ataxia de Friedreich,
asociada al acmulo de hierro en las mitocondrias
rnlocrdlcas y neuronales. Aunque en todos estos
trastornos el hierro juega un papel crucial en
su fisiopatologa, apenas hay datos acerca de la
homeostasis cerebral del hierro para comprender
sus bases moleculares. Para ello, se han de caracte-
rizar los mecanismos fundamentales de captacin,
transporte y eliminacin de hierro por parte del
sistema nervioso central.
En la sustancia negra y en los ganglios basales,
el hierro frrico y el DMT-I se encuentran prin-
cipalmente en oligodendrocitos y microglia. Las
neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra
se tien ligeramente con transferrina y DMT-I,
lo cual pudiera contribuir al incremento edad-
dependiente del dao oxidativo relacionado con
el hierro en el sistema nigroestriatal. Para mante-
ner la homeostasis, el exceso de hierro se alma-
cena en laferritina como forma estable del hierro
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carbal lo ----
o El hierro hemo es ms biodisponible(msfcil-
menteabsorbible) queel inorgnicono hemo y
noseveinfluenciadopor loscomponentes dela
dieta.Ladistribucindel hierro ensusdiferentes
compartimentos semodificadesde el nacimien-
to hasta laadolescencia,y los periodos vitales
con mayor probabilidadde dficitson lalactan-
ciaylaadolescencia.Lasmanifestacionesclnicas
dependen delamagnituddelaferropenia,yson,
en buenamedida,secundariasalaanemia,pero
tambinpor efecto directo de lafaltadehierro
sobre el sistemanervioso central en desarrollo.
Enel diagnsticode ladeficienciadehierro hay
querealizarunaencuesta nutricional,anamnesis
detalladay examen fsico,y confirmacin me-
diante pruebas complementarias. El exceso de
hierro, inclusoen cantidad escasa, se identifica
cadavez con mayorfrecuenciacomo unimpor-
tante cofactor en lamorbilidadatribuidaaml-
tiplespatologas,por laproduccin de radicales
libres.
celular.Elcontenido intracelulardehierro regula
lasntesisdel receptor delatransferrinaydefe-
rritina,conlaparticipacindedistintasprotenas.
Laabsorcinsehierro es reguladapor mecanis-
mos directos eindirectos:reguladoresdiettico,
de reservas, eritropoytico y en respuesta a la
hipoxia.
r---- 968
o Elbalancedehierro es ladiferenciaentre latasa
de retencin del hierro ingeridoy los requeri-
mientos. Laabsorcines producto de laingesta
y labiodisponibilidaddel hierro diettico, suple-
mentarioocontaminante.Ambasvariablesestn
muy influenciadaspor factores socioculturales.
Lasclulasepitelialesdelamucosaduodenal re-
gulanel transporte desdeel intestinohastalacir-
culacin,dondevaligadoaprotenas puesto que
en estado librees txico. Sedistribuyeen tres
compartimentos: funcional (p. ej.,hemoglobina);
circulante(transferrina) y de depsito (ferritina
y hemosiderina). En condiciones normales, no
se detecta hierro libreen suero por laabun-
danciadetransferrina, porque est secuestrado
(el intracelular en laferritina) para que carezca
de reactividadqumica.Los tejidos perifricos
internalizanlatransferrinacirculantepor unin
con sureceptor especfico(RTf)enlasuperficie
o Laanemiaes unaconcentracin bajadehemo-
globina. Si lacausa es un dficit de hierro, el
individuotendr unas bajasreservas de hierro,
ferritina plasmticabajao descenso de hierro
teible en mdula sea, baja saturacin de
transferrina, con aumento de protoporfirina
eritrocitaria libre y de la concentracin del
receptor srico detransferrina.
o Elhierro es unoligoelementoesencial necesario
paraunaampliavariedaddefuncionesbiolgicas,
desdeel transporte deoxgenoylaoxidacinmi-
tocondrial hastalasntesisdeneurotransmisores
y del DNA. Mltiplesprotenas del organismo
precisandeunacaptacindehierro suficientey
apropiadaparacubrir lasnecesidadescelularesy
del organismo.Desde laperspectivanutricional,
como oligoelemento esencial implicado en el
transporte deoxgeno,sucarenciaenladietase
traduce enlapresenciadeanemia.Estimaciones
recientes acercade laprevalenciadeferropenia
y de anemiasitanen un46%el porcentaje de
niosentre Sy 14aos quepadecenanemia,la
granmayoradeloscualesvivenenpasesenvas
de desarrollo; y que laferropenia siguesiendo
el dficit nutricional ms frecuente en pases
desarrollados. En consecuencia, la anemiay la
ferropeniasonunproblemadesaluddeprimer-
simamagnitudquees preciso detectar, prevenir
ycorregir.
.7. Resumen
Hierro
969
Gera 1; Sachdev HP. Effect of iron supplementation on mCI-
dence of infectious iIIness in children: systematic review. BMJ
2002; 325 (7373): 1142.
Mediante larevisin sistemtica de los ensayos clnicos contro-
lados y aleatorizados (publicados o no) acerca del efecto de la
suplementacin con hierro (oral mediante suplementacin de
Fomon SJ , Ziegler EE, Serfass RE, Nelson SE, Rogers RR,
Frantz J A. Less than 80%of absorbed iron is promptly incorpo-
rated into erythrocytes of infants. J Nutr 2000; 130 (1): 45-52.
Mediante laincorporacin de un istopo estable de hierro alos
eritrocitos se determina que laexcrecin fecal del hierro inge-
rido ocurre primordialmente en los 4 primeros das, represen-
tando laexcrecin por heces a partir del 7.0da laeliminacin
del hierro no absorbido junto a ladescamacin intestinal de los
enterocitos cargados de hierro. Lautilizacin del hierro retenido
es inferior al 20% en lactantes pequeos, y superior al 38% en
lactantes mayorcitos. Se concluye que, a diferencia de lo que
ocurre en adultos y nios mayores, bastante menos del 80%del
istopo retenido se incorpora a los eritrocitos.
Connor J R, Menzies SL, Burdo J R, Boyer PJ . Iron and iron
management proteins in neurobiology. Pediatr Neurol 200 1;
25 (2): 118-29.
Este artculo pone al da el novedoso concepto acerca de la
regulacin regional de la captacin cerebral de hierro. Los
procesos dependientes de la captacin cerebral de hierro son
especficos para una determinada regin cerebral (p. ej., snte-
sis de dopamina) y, adems, dependientes de la edad (p. ej., la
mielinizacin). Revisa el patrn de desarrollo del acmulo de
hierro y laexpresin de las protenas encargadas de mantener
la homeostasis del hierro en cada regin cerebral especfica, y
tambin de manera individualizada para cada tipo celular. La
comprensin de tales mecanismos es esencial para abrir nue-
vas perspectivas en los trastornos por exceso de acumulacin
de hierro, as como para buscar laforma de reponer el hierro
cerebral en los estados de ferropenia.
Comporti M,Signorini C, Buonocore G, Ciccoli L.lron release,
oxidative stress and erythrocyte ageing. Free Radic Biol Med
2002; 32 (7): 568-76.
El hierro es liberado por lahemoglobina o sus derivados en forma
libre (no unido aprotenas y, por tanto, quelable con desferroxia-
mina) en lostrastornos en que los eritrocitos seven sometidos a
estrs oxidativo (txico, estados de isquemia-reperfusin, o inclu-
so en situaciones fisiolgicascomo el envejecimiento eritrocita-
rio). El hierro liberado puede oxidar las protenas de membrana
y contribuir alaformacin del antgeno celular senescente (SeA),
uno de losmecanismos primordiales de retirada de loseritrocitos
de la circulacin. La hemoglobina fetal libera hierro con mayor
facilidadque ladel adulto, contribuyendo de modo significativoa
laconcentracin plasmtica de hierro no unido a protenas.
terapia antioxidante combinada y lainduccin gentica pudieran
ser tiles en el enlentecimiento de laneurodegeneracin progre-
sivaprovocada por lasobrecarga cerebral de hierro.
Chiueh CC.lron overload,oxidative stress, and axonal dystro-
phy in brain disorders. Pediatr Neurol 200 1;25 (2): 138-47.
Trabajo que, tomando como modelo el sndrome de
Hallervorden-Spatz (trastorno cerebral con patrn de herencia
autosmico-recesivo que asocia una disfuncin extrapiramidal y
deterioro mental, debido al acmulo de hierro en el globo plido
y lasustancia negra, revisacmo el ciclo redox de los complejos
de hierro (p. ej., CITratoferroso y hemoglobina) aumentados
conlleva un incremento del estrs oxidativo (hiperproduccin
de radicales libres, peroxidacin lipdica,distrofiaaxonal y muerte
celular por apoptosis), con resultado de sobreproduccin de
dopamina y disfuncin psicomotriz. Sugiere, adems, que una
Carracedo Morales A. Contribucin del receptor srico de la
transferrina en lavaloracin del estado del hierro en pediatra.
Tesis doctoral. Universidad de Granada, 2003.
Tesis doctoral realizada en nuestro medio, y dirigida por el
responsable de nuestro grupo de trabajo, acerca de la utilidad
clnica del receptor srico de transferrina en el diagnstico de
los estados carenciales de hierro en lainfancia.
Beard J , Tobin B. Iron status and exercise. Am J Clin Nutr
2000; 72 (2 Suppl): 594S-7S.
La prevalencia de laanemia ferropnica es mayor en los atletas
(sobre todo mujeres) que en lapoblacin sedentaria. Laanemia
ferropnica disminuye tanto el rendimiento como la funcin
inmune y otras funciones fisiolgicas.Lacausa es tanto el tipo de
dieta como el mayor recambio del hierro eritrocitario ydel hierro
corporal total. Encambio, no parece existir una menor absorcin
intestinal, ni mayores prdidas urinarias o por sudoracin.
Beard J L. Iron requirements in adolescent females. J Nutr
2000; 130 (2S Suppl): 440S-2S.
El gran incremento de los requerimientos de hierro durante
la adolescencia como resultado de la expansin del volumen
sanguneo total, el incremento de la masa magra y, en mujeres,
el inicio de lamenstruacin, hace muy improbable que en este
periodo se puedan adquirir unas reservas adecuadas, lo que
hara proclives a las adolescentes a desarrollar una anemia
ferropnica durante el embarazo, al no ser suficiente la ingesta
diettica segn los datos conocidos acerca de labiodisponibili-
dad del hierro en ladieta prototipo tanto en los pases en vas
de desarrollo como en los industrializados.
Allen -LH.Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy
outcome. AmJ Clin Nutr 2000; 71 (5 Suppl): I 280S-4S.
Estarevisin recoge el conocimiento actual acerca de los benefi-
cios del aporte suplementario de hierro en lamujer embarazada,
tanto para ellamisma como para sufuturo hijo. Laanemia ferro-
pnica es un factor de riesgo para el parto prematuro con un
consiguiente bajo peso al nacer,y posiblemente con un peor esta-
do de salud posterior. Inclusoen mujeres con aceptables reservas
de hierro, la suplementacin las mejora durante el embarazo y
posparto, protegindolas contra sudficit, e inclusoprotegiendo a
su hijocontra laferropenia durante el primer ao de vida,aunque
este punto precisa de una ms profunda investigacin.
8. Bibliografa
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo
Yager J Y , Hartfield 05. Neurologic manifestations of iron defi-
ciency in childhood. Pediatr Neurol 2002; 27 (2): 85-92.
Aunque la manifestacin ms comn de la ferropenia es la
anemia, en esta condicin tambin se detecta una mayor inci-
dencia de retraso psicornotor; espasmos afectivos, pseudotumor
cerebral y parlisis de pares craneales. Se revisan los mecanis-
mos fisiopatolgicos que ligan laferropenia a estos trastornos
neuropeditricos comunes.
Tapiero H, Gate L,Tew KO. Iron: deficiencies and require-
ments. Biomed Pharmacother 2001; SS (6): 324-32.
Se revisan los ltimos datos acenca de los mecanismos regula-
dores del hierro, as como su procedencia y requerimientos. El
descubrimiento de las protenas reguladoras del hierro citoplas-
mtico (IRP) ha aportado un campo de trabajo molecular para
comprender los procesos de homeostasis del hierro celular en
los mamferos. J unto con los elementos respondedores al hierro
(IRE),alosque los IRPse unen, permiten alos mamferos aprove-
char laspropiedades esenciales del hierro, reduciendo simultnea-
mente supotencialidad txica. Respecto de losrequerimientos se
han establecido como tres veces mayores en el embarazo que en
lamujer frtil, proponindose laadministracin semanal de hierro
en vez del aporte suplementario diario como unmecanismo para
eliminar laferropenia.
Rouault TA.5ystemic iron metabollsrn: areview and lmpllcatons
for brain iron metabolism. Pediatr Neurol 200 1;25 (2): 130-7.
Cuando las clulas presentes en lacirculacin sistmica tienen
un escaso contenido en hierro, incrementan la sntesis del
receptor de transferrina y disminuyen lasntesis de la protena
de secuestro del hierro en exceso,la ferritina. Adems, aumenta
laexpresin de lostransportadores y de lacaptacin duodenal
de hierro. Las protenas primordiales en el metabolismo del
hierro a nivel sistmico tambin se expresan en el sistema ner-
vioso central, aumque sus mecanismos locales de transporte y
distribucin no sean bien conocidos.
cionado con laexacerbacin de infecciones, en particular de la
malaria, hasta el punto de no observarse beneficio alguno de la
suplementacin en regiones endmicas. A la hora de planear
estrategias de intervencin, se deben tener en cuenta, entre
otras, la prevalencia relativa local de las distintas causas de
anemia, la endemicidad estacional de la malaria y la inmunidad
especfica relacionada con laedad. No hay evidencia de efectos
deletreos del aporte de hierro en reas no endmicas de mala-
ria. No se ha confirmado que la fortificacin con hierro de la
leche reduzca lamorbilidad debida aenfermedades respiratorias,
hecho que s ocurre por laalimentacin exclusiva al pecho.
970
Oppenheimer 5J . Iron and its relation to immunity and infec-
tious disease. J Nutr 200 1; 131 (25-2): 6165-335.
El dficit de hierro se asocia a anormalidades reversibles de la
funcin inmune, que son difcilesde definir en base a estudios
observacionales. El aporte suplementario de hierro se ha rela-
Kurz KM,Galloway R.lmproving adolescent iron status before
childbearing. J Nutr 2000; 130 (2S 5uppl): 4375-95.
Aunque los sistemas pblicos de salud recogen la necesidad
de los aportes suplementarios de hierro como parte de los
cuidados prenatales, laanemia ferropnica alcanza una elevada
prevalencia y se antoja como un problema inabordable, sobre
todo en las mujeres que viven en pases en vas de desarrollo.
Enlostrabajos expuestos en el simposio "Improving Adolescent
Iron Status befare Childbearing" (recogidos en un suplemento
de esta revista) se pretende explorar las posibilidades de tratar
y prevenir laanemia entre las chicas adolescentes antes de que
procreen, aun teniendo presente laelevada incidencia del dficit
de otros micronutrientes en este grupo de edad.
Kapil U, Bhavna A. Adverse effects of poor micronutrient
status during childhood and adolescence. Nutr Rev 2002; 60
(S Pt 2): S84-S90.
Como constatacin de la an muy elevada incidencia de la
ferropenia en pases en vas de desarrollo, se incluye larevisin
realizada por investigadores de India, indicando que, a pesar de
los importantes avances en el grado de bienestar en ese pas,
an se detecta un 5-7% de dficit de vitamina A en algunas
reas, un 53% de anemia ferropnica y un 9% de bocio; tres
de los ms importantes micronutrientes por ser vitales para un
normal desarrollo de lasfunciones cognitivas, de lainmunidad y
de lacapacidad reproductiva.
Gordon N. Iron deficiency and the intellect. Brain Oev 2003;
25 (1): 3-8.
La pregunta acenca de si la ferropenia trastorna el desarrollo
fsicoy mental, y si este dao puede ser permanente, es difcilde
responder debido alos mltiples factores que pueden dar lugar a
confusin, desde lapresencia de otros dficit nutricionales hasta
la parasitacin por helmintos y lamalaria en pases tropicales. Si
hubiese una relacin bien definida, los menores de 2 aos ten-
dran un riesgo especial, debido a laocurrencia en dicho periodo
del mayor crecimiento cerebral. Los nios anmicos, por sentirse
enfermos, pueden cooperar en menor medida en la realizacin
de lostests necesarios para documentar el deterioro del desarro-
llo.Enbase a lostrabajos publicados es dificilde extraer una con-
clusin, debido adems a lagran variabilidad de los diseos. No
obstante, en base a las evidencias disponibles se puede justificar
el tratamiento del dficit de hierro, con o sinanemia, remarcando
adems laimportancia de su prevencin.
lafrmula o de los cereales, o parenteral), sobre la incidencia
de infecciones en nios, se llega a la conclusin de que esta
prctica no tiene aparentemente efectos dainos sobre la inci-
dencia global de las enfermedades infecciosas en nios, aunque
incrementa de forma ligera el riesgo de presentar diarrea.
Hierro
971
owww.mcphu.edu/netbiochem/hi.htm
owww.mcphu.edu/netbiochem/hi.htm
owww.chemistry.wustl.edu/-edudev/Ferritin/MoleculeOfTheMonth/ferritintutorial_molmonth.html
owww.harrisons.accessmedicine.com (bajo suscripcin)
O www.cdc.gov/nceh/dls/nhanes.htm
O www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/OOOSI880.htm#00003033.htm
O www.medlib.med.utah.edu/WebPathITUTORIAUIRON/IRON.html
O sickle.bwh.harvard.edu/menu_iron.html
O www.merck.com/mrkshared/mmanual/section l/chapter4/4b.jsp
O www.ghsoc.orglhome.html
O www.thalassaemia.org.cy
9. Enlaces web
--------------------- A. Muoz Hoyos I A. Molina Carballo ----