CONVOCATORIAS DE ESTMULOS 2013 - MINISTERIO DE CULTURA
Nota: El participante que no diligencie el formulario en su totalidad, no lo firme y no especifique en qu convocatoria o en qu rea participa quedar automticamente descalificado.
INFORMACIN DE LA CONVOCATORIA EN LA CUAL PARTICIPA:
Nombre de la convocatoria: ______________________________________________________________ rea temtica: ________________________________________________________________________ Ttulo proyecto u obra: __________________________________________________________________ Seudnimo (si aplica): __________________________________________________________________ Nombre del tutor o institucin (si aplica): ____________________________________________________ Categora (si aplica):____________________________________________________________________ Informacin donde realizar el proyecto (si aplica): Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________
INFORMACIN DE IDENTIFICACIN
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________ Tipo de identificacin: C.C C.E Pasaporte Nmero: _________________________Lugar de expedicin: ___________________________________ Sexo: Femenino Masculino
INFORMACIN DE NACIMIENTO
Fecha de nacimiento: _____________________________________ Pas: ____________________ Ciudad si el pas de nacimiento no es Colombia: ____________________ Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________
INFORMACIN DE UBICACIN
Pas: ____________________ Ciudad si el pas no es Colombia: ________________________________ Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________ rea: Rural Urbana Direccin: ____________________________________________________________________________ Nmero telefnico: _________________________ Nmero celular: ______________________________ Correo electrnico: _____________________________________________________________________
OTRA INFORMACIN
Posee alguna discapacidad fsica? S No Cul? ______________________________________ Hace parte de algn grupo poblacional especfico? S No Cul? _________________________ Pertenece a alguna organizacin artstica o cultural? S No Cul? ________________________ Ha recibido recursos del Estado para el desarrollo del proyecto u obra que presenta? S No Cules? __________________________ 2
Trminos y condiciones
Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad para participar en las Convocatorias de Estmulos 2013 y que he ledo los requisitos generales y especficos de participacin de la convocatoria en la cual participo. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obra de mi propiedad que no sean reclamadas durante el mes siguiente a la expedicin del acto administrativo que acredita a los ganadores, sean destruidas y para que una (1) de las copias repose en el archivo del Programa Nacional de Estmulos del Ministerio de Cultura. Con la presentacin de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso de resultar beneficiario.
Autorizacin de uso
Autorizo al Ministerio de Cultura para que utilice dichas obras y/o fragmentos de ellas, con fines nicamente culturales y pedaggicos. En virtud de lo anterior, se entiende que el Ministerio de Cultura adquiere el derecho de reproduccin en todas sus modalidades, inclusive para uso audiovisual, y el de comunicacin y distribucin pblica, nica y exclusivamente para los fines antes descritos. La presente autorizacin no implica transferencia de los derechos de autor y el Ministerio de Cultura garantizar el cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 11 de la Decisin Andina 351 de 1993, y 30 de la Ley 23 de 1982, en cuanto a la mencin del nombre del autor.
La presente autorizacin se entiende concedida a ttulo gratuito y podr ser utilizada a nivel nacional e internacional, por cinco (5) aos prorrogables, previo acuerdo con el autor. Por virtud de este documento el autor garantiza que es propietario integral de los derechos de explotacin de la(s) obra(s) y, en consecuencia, puede autorizar su utilizacin, por no tener ningn tipo de gravamen, limitacin o disposicin. En todo caso, responder por cualquier reclamo que en materia de derecho de autor se pueda presentar, exonerando de cualquier responsabilidad al Ministerio de Cultura.
Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.
Firma: _______________________________________________________________________________ Documento de identificacin N. o __________________________________________________________ Ciudad y fecha: _______________________________________________________________________