Ausencia Congnita de los Incisivos Laterales y las Consideraciones del
Tratamiento Ortodntico para un Implante Dental Individual
Resumen Las restauraciones con implantes se han vuelto una opcin primaria de tratamiento para el reemplazo de los incisivos laterales ausentes congnitamente. El incisivo central y el canino muchas veces erupcionan fuera de una posicin ptima adyacente al espacio edntulo del incisivo lateral. Por ello el tratamiento ortodntico pre-protsico es frecuentemente requerido. La rotacin del incisivo central y canino, el cierre del espacio y la correccin de las proximidades radiculares puede requerir crear un espacio apropiado en el cual ubicar el implante y alcanzar una restauracin esttica. Este artculo discute los aspectos del diagnstico ortodntico pre-protsico y el tratamiento que necesita ser considerado con implantes. MesH Palabras Clave: anodoncia/terapia; implantes dentales; ortodoncia, correctiva El xito del uso de implantes dentales para reemplazar los dientes ausentes ha sido uno de los ms emocionantes y revolucionarias reas de la odontologa clnica esta dcada. En el momento cuando la odontologa esttica ha ganado relevancia, las soluciones protsicas permanentes tales como los implantes se han vuelto opciones de tratamiento ptimas, el plan de tratamiento se ha tornado ms complicado para el clnico, por lo que el enfoque de un equipo interdisciplinario es recomendado. El enfoque de un equipo interdisciplinario puede englobar el tratamiento ortodntico pre-protsico seguido de consultas con un cirujano oral o periodoncista y un rehabilitador para asegurar que el alineamiento ortodntico facilitar el tratamiento quirrgico, restaurador y con implantes. Los aspectos del tratamiento ortodntico requerido para la restauracin de los incisivos laterales ausentes congnitamente son discutidos. Planeamiento del Tratamiento Ortodntico Alternativas de tratamiento para la restauracin de espacios edntulos resultantes de incisivos laterales ausentes congnitamente incluye a las dentaduras parciales removibles, prtesis fijas convencionales, puentes adhesivos, auto-trasplantacin, reposicionamiento ortodntico de caninos para cerrar el espacio edntulo, e implantes dentales individuales. Aunque los dientes adyacentes necesiten ser reposicionados ortodnticamente para crear un adecuado espacio para un implante, los implantes no requieren de la alteracin o remocin de las partes naturales de la denticin y por ello es una de las opciones ms conservadoras para reemplazar la ausencia de los incisivos laterales. Los implantes adems pueden mantener la cresta alveolar, mejorar la funcin oclusal y proveer una esttica ptima. Cuando hay una historia familiar de ausencia dentaria congnita, prdida asimtrica de los dientes primarios, sobre-retencin del canino e incisivo lateral deciduos, pobre desarrollo de la protuberancia canina, caninos maxilares impactados, la posibilidad de la prdida de incisivos laterales debera ser inmediatamente investigado. Investigacin reciente es especialmente importante debido a la alta asociacin de la ausencia congnita o en forma de clavija, en incisivos laterales con esas anomalas. Adems investigaciones recientes otorgarn al paciente tiempo para explorar todas las posibles opciones incluyendo restauraciones con implantes. Un set completo de registros ortodnticos incluyendo radiografas, modelos y fotografas clnicas son recomendados para el diagnstico de ausencia congnita de incisivos laterales y para el planeamiento del alineamiento ortodntico pre-protsico. Un encerado de diagnstico es beneficioso para el plan de tratamiento y esttica. La participacin de clnicos el ortodoncista, el periodoncista, el cirujano, el rehabilitador- deberan determinar el plan de tratamiento del paciente colaborativamente y comunicarse a lo largo de todo el curso del tratamiento para asegurar que todos los aspectos son considerados y sobretodo que los objetivos sean alcanzados. Para pacientes con prdida congnita de incisivos laterales que tienen los incisivos laterales primarios sobre-retenidos o caninos, mantener el diente primario tanto como sea posible debera ser considerado para preservar el soporte de hueso alveolar para el futuro implantes. En estos casos la resina de composite puede ser agregada al pequeo diente deciduo para crear un diente con proporciones similares a la restauracin final. Esto permite preservar espacio y hueso tanto como esttica, hasta que el implante definitivo sea colocado. Adicionalmente para dientes primarios sobre-retenidos, los caninos permanentes pueden erupcionar o dirigirse mesialmente hacia el espacio edntulo cuando los incisivos laterales estn ausente congnitamente. Si el espacio va a ser abierto para un implante, los caninos necesitarn ser movilizados distalmente, lo que puede resultar en el desarrollo de la cresta alveolar en la regin canina. Por fortuna, la prdida sea esperada a lo largo del rea lateral edntula provocada por el movimiento ortodntico del canino es significativamente menor a que si el diente fuera extrado. En los casos donde la oclusin y la esttica del canino en la posicin lateral son aceptables, el cierre del espacio lateral por el canino posicionado mesialmente puede ser la opcin ms simple como tratamiento alternativo. Los beneficios de cerrar el espacio con reemplazo protsico dependen de una oclusin especfica, as como de la morfologa y esttica del canino. Cuando se planea la colocacin de un implante individual, el ortodoncista debe asegurar un adecuado espacio entre las coronas y los dientes (Fig. 1). Ambos tanto cualidad como cantidad de hueso alveolar debe ser evaluado antes de que la colocacin del implante sea considerado. Para albergar un implante estndar debera haber un mnimo de 10 mm de hueso inciso-gingival y un mnimo de 6.0 mm de hueso vestbulo-lingual. En los casos donde el hueso alveolar es insuficiente para la colocacin de un implante, el incremento de la cresta puede ser necesario en adicin al reposicionamiento ortodntico de la pieza adyacente. El espacio adecuado para el implante es tambin requerido ente los dientes adyacentes. La amplitud del implante promedio es de 3.75 mm, y el espacio necesario entre los dientes y el implante es de 1 a 2 mm. Tpicamente, es recomendado entre 6 y 8 mm de hueso entre las races de central y canino. La creacin de un espacio adecuado entre las races debe ser abordada especficamente desde las races de los centrales y caninos, pueden ser llevados a una proximidad ms cercana cuando los dientes estn inicialmente alineados ortodnticamente. (Fig. 2 y 3). Para crear el espacio adecuado para un implante, puede ser necesario separar an ms la races con el tratamiento de ortodoncia adicional (Fig. 4 y 5). El espacio para la corona debe tambin ser evaluado. La plataforma del implante promedio, tiene una amplitud de 4.0 mm, requiere un espacio de 1.0 mm mesialmente y distalmente entre la plataforma y el diente adyacente para facilitar la cicatrizacin apropiada y el desarrollo de una papila post operatoria. As tambin es requerido 6 mm de espacio para la corona lateral. Como se discuti anteriormente, una meta del alineamiento ortodntico es alcanzar el suficiente hueso entre las races para la colocar el implante. Las races del incisivo central y canino deberan estar paralelas a ligeramente convergentes para evitar complicaciones resultantes de la proximidad radicular. Usualmente la punta del incisivo central es aproximadamente 5 grados mientras que la del canino es de 13 grados, lo que significa que las races son ligeramente divergentes. Existen opciones de terapia mecnica adicional que pueden ser usados ortodnticamente para posicionar las races de los dientes adyacentes y crear un adecuado espacio para el implante. Esto incluye una colocacin ideal de los brackets para alcanzar las posiciones correctas de la raz y coronas; doblando el arco de alambre para acentuar la divergencia de las races; o adherir un bracket contralateral en el incisivo central (tal como como colocar un bracket del incisivo maxilar central derecho sobre el incisivo maxilar central izquierdo) para acentuar la divergencia radicular en el rea del implante. (La colocacin del bracket contralateral sobre el canino nunca est indicado, ya que esto causara que la raz del canino se mueva al rea edntula y comprometer la colocacin del implante.) La esttica tanto como la oclusin deben ser consideradas en el posicionamiento final de los dientes adyacentes al espacio edntulo. Para satisfacer el principio esttico de la proporcin dorada, el espacio para el incisivo lateral maxilar debera aproximadamente de dos tercios de la amplitud del incisivo central. Sin embargo, si el paciente presenta la ausencia de slo un incisivo maxilar lateral, el espacio requerido para alcanzar simetra esttica y oclusin es principalmente dictaminado por la amplitud del incisivo contralateral. Cuando ambos incisivos estn ausentes congnitamente, la oclusin puede influenciar en la cantidad de espacio requerido para la restauracin del implante y la relacin proporcional entre el incisivo central y el lateral. Una vez que el incisivo central permanente y canino han sido posicionados ortodnticamente para crear un adecuado espacio mesio-distal entre las coronas y las races de los dientes, la retencin ortodntica es necesaria para mantener este espacio y la posicin de los dientes. Mientras que los brackets estn colocados, una dentadura acrlica con un diente y un bracket adherido pueden ser ligados al arco de alambre para mantener an ms el espacio y mejorar la esttica. Posterior a la remocin de aparatos fijos, los retenedores de tipo convencional (Hawley) pueden ser usados para mantener el espacio hasta que el implante sea colocado y restaurado. Retenedores removibles al vaco conteniendo un diente acrlico tambin son aceptables en el nterin ya que impiden el relapso en las 3 dimensiones. (Fig. 6). Sin embargo, una precaucin debera ser tomada cuando se usa retenedores removibles al vaco con respecto a la oclusin especialmente cuando slo un arco ha sido tratado ortodnticamente. Mordidas abiertas, ambas anterior y posterior, pueden ser formadas con retenedores de este tipo, as como con los retenedores de cubierta completa pueden permitir que dientes especficos sobre- erupcionen generando ms problemas ortodnticos. Cuando un paciente no tiene planeado tener un tratamiento de implantes inmediatamente, los puentes de resina adheridos o las tradicionales dentaduras parciales de acrlico tambin son aceptables opciones para lograr la meta de retencin, funcin y esttica. La duracin de tiempo de la retencin anterior a la colocacin del implante depender que el tratamiento ortodntico sea terminado. Por ejemplo, si rotaciones importantes fueron corregidas ortodnticamente, una retencin prolongada o permanente puede ser requerida. El momento ptimo para la colocacin de los implantes es posterior al crecimiento completo del maxilar, de la mandbula y del alvolo. Si los implantes son colocados antes del crecimiento este completo, el hueso alveolar circundante puede continuar desarrollndose verticalmente y los dientes adyacentes pueden continuar erupcionando. Adems puede formarse una discrepancia entre los mrgenes gingivales del implante y los dientes naturales y el implante aparece como sumergido. Esto crea un problema esttico tanto como funcional. Los mtodos para evaluar el crecimiento incluyen una super posicin de radiografas cefalomtricas secuenciales y cartillas de crecimiento. Para varones, el termino de crecimiento facial, el cual corresponde al crecimiento general, puede no ocurrir hasta la edad de 21 aos; en mujeres jvenes, el crecimiento puede ser completado a la edad de 15 aos. Si el crecimiento est completado, los implantes pueden ser colocados tan pronto como el espacio haya sido creado y los tejidos hayan sido estabilizados siguiendo el tratamiento de ortodoncia. Conclusiones Los implantes dentales son un tratamiento de eleccin para muchos pacientes con ausencia congnita de incisivos laterales. Un implante puede preservar la estructura dentaria y el hueso alveolar y proveer esttica y funcin. Sin embargo, el tratamiento restaurativo que engloba a los implantes depende de un planeamiento interdisciplinario del tratamiento, especialmente si el alineamiento ortodntico pre protsico es requerido. Las races de los dientes adyacentes a la regin edntula deben ser paralelos o ligeramente convergentes para crear suficiente hueso para colocacin del implante, y debe haber suficiente espacio entre las coronas para restaurar el implante.