ENFERMEDADES: NEUMONA

QU ES?

Es una infeccin del pulmn caracterizada por la multiplicacin de
microorganismos en el interior de los alvolos, lo que provoca una inflamacin
con dao pulmonar. La reaccin inflamatoria produce una ocupacin de los
alvolos que puede visualizarse en una radiografa de trax.

CAUSAS

Las neumonas ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido
pulmonar. Estos grmenes pueden llegar al pulmn por tres vas distintas: por
aspiracin desde la nariz o la faringe, por inhalacin o por va sangunea.
Las vas respiratorias tienen mecanismos de defensa que evitan que lleguen
bacterias al pulmn, como son la tos, la presencia de clulas con cilios, y
clulas y sustancias especialmente diseadas para la inmunidad, los linfocitos,
neutrfilos, macrfagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por
determinadas circunstancias y facilitar as que los grmenes alcancen el
pulmn y produzcan infecciones.
Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de
defensa son el consumo de tabaco, las enfermedades pulmonares crnicas, el
alcoholismo, la desnutricin, la diabetes, los problemas crnicos renales o
hepticos, las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de
inmunidad.
Finalmente, algunos grmenes pueden provenir de otra regin del organismo y
alcanzar el pulmn a travs de la circulacin sangunea.

SNTOMAS DE NEUMONA

Los sntomas de las neumonas son variables, sin que ello tenga siempre
relacin con el tipo de germen causante de la neumona. Algunos casos
debutan como neumona tpica, que consiste en la aparicin en varias horas o
entre 2 y 3 das de tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa, en
ocasiones con sangre, con dolor torcico y fiebre con escalofros.
Otras neumonas, llamadas atpicas, producen sntomas ms graduales con
dcimas de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares,
cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoracin, y el dolor
torcico es menos intenso.
La mayora de las nemonas tienen caractersticas de ambos grupos. Si la
neumona es extensa o hay enfermedad pulmonar o cardaca previa puede
aparecer dificultad respiratoria. Adems, si los grmenes pasan a la circulacin
sangunea producen una bacteriemia que puede conducir a un shock sptico,
con riesgo para la vida.

PREVENCIN

Hay pocas medidas para evitar la aparicin de una neumona. En raras
ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las ms frecuentes se
originan por grmenes que habitan en nuestras vas respiratorias. Puesto que
muchas de las neumonas comienzan tras un proceso viral o gripal, la
vacunacin anual antigripal es recomendable las personas que pertenecen a
grupos de riesgo. Asimismo la vacuna antineumoccica evita la aparicin de
neumonas con bacteriemia causadas por neumococo.
Las personas que padecen asma, bronquitis crnica o bronquioectasias, deben
iniciar tratamiento antibitico precoz cuando aparecen sntomas de infeccin
respiratoria. Sin embargo, esto no justifica la utilizacin de antibiticos de
manera indiscriminada porque la mayora de las infecciones respiratorias de
vas altas son causadas por virus que no precisan ni mejoran con tratamiento
antibitico.

TIPOS DE NEUMONA

Neumona neumoccica
Es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos
terceras partes de las neumonas bacterimicas extrahospitalarias. Suele ser
espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a
pacientes de edades extremas.
Sntomas
Suele venir precedida por una infeccin de las vas respiratorias altas. Su
comienzo suele ser abrupto, con un nico escalofro; la presencia de
escalofros persistenetes debe sugerir otro diagnstico. Los hallazgos de la
exploracin fsica varan en funcin del carcter del proceso y del estadio en el
que se evala al paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente
mortales destaca la neumona progresiva, en ocasiones asociada con un
sndrome de distrs respiratorio del adulto y/o shock sptico.
Diagnstico
Se debe sospechar una neumona neumoccica en cualquier paciente con una
enfermedad febril asociada con dolor torcico, disnea y tos. El diagnstico de
presuncin se basa en la historia, la radiografa de trax, el cultivo y el Gram de
las muestras apropiadas o la reaccin de impregnacin.
Tratamiento
Un 25 por ciento de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina.
Los frmacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas,
la eritromicina y la clindamicina.
En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado
y la antibioterapia. Las medidas de sostn incluyen el reposo en cama, los
lquidos y los analgsicos para el dolor pleurtico. La radiologa de control se
suele aconsejar en pacientes mayores de 35 aos, pero la resolucin del
infiltrado radiolgico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la
enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopata crnica previa.
Neumona estafiloccica
El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las
fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones
menores de la piel (fornculos, ampollas, vesculas, abscesos) o procesos ms
graves, como neumona, meningitis, endocarditis, sndrome del shock txico
(SST) y sepsis.
Sntomas
Suelen ser parecidos a los de la neumona neumoccica. Los rasgos
diferenciales son escalofros recidivantes, necrosis tisular con formacin de
abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con postracin marcada. El
empidema se produce con relativa frecuencia.
Diagnstico
El diagnstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se
establece mediante recuperacin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido
de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco
frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrn radiolgico
ms frecuente es una bronconeumona, con formacin de abscesos o derrame
pleural o sin , siendo poco frecuente la consolidacin lobar.
Tratamiento
La mayora de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez
aumenta ms la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una
penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal es una
cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La clindamicina es activa
contra el 90 por ciento de las cepas.
Neumona causada por bacilos gramnegativos
Son poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes,
ancianos, alcohlicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo
los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatolgico habitual es la
colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones
de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vas respiratorias
altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una
correlacin directa con la gravedad de la misma.
Sntomas
La mayora de los pacientes muestran una bronconeumona similar a otras
infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.
Diagnstico
Se debe sospechar la infeccin por bacilos gramnegativos cuando exista
neutropenia o la infeccin sea hospitalaria. La tincin de Gram en esputo suele
mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible
distinguir las distintas especies y gneros en funcin de sus caractersticas
morfolgicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patgeno; el principal
problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de
los grmenes que colonizan las vas areas altas.
Tratamiento
La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratran con
un aminoglucsido combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o
cefoperazona, elegidas en funcin de las pruebas de sensibilidad in vitro. Estas
pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan mltiples
grmenes. Los regmenes ptimos de tratamiento tambin exigen estudios de
sinergia in vitro.
Neumona causada por Haemophilus influenzae
Es una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que
contiene la cpsula de polisacridos tipo b son las ms virulentas y las que con
ms probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la
epiglotitis y la neumona bacteriana.
Sntomas
La mayor parte de los casos estn precedidos por una coriza y se observan
derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con
frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan
infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumona
parecida a otras infecciones bacterianas.
Diagnstico
La tincin de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeos y
negativos con la tincin; este germen resulta relativamente exigente y coloniza
con frecuencia las vas areas altas, por lo que son frecuentes los falsos
positivos y los falsos negativos en cultivo.
Tratamiento
La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja en
todos los nios y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.El
tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los alternativos son
amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina.
Legionelosis
La neumona por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida,
aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre
los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la
inmunosupresin, sobre todo por esteroides.
Sntomas
La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrmica parecida a
una gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no
productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide.
Una caracterstica tpica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia
relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental
con confusin, letargo o delirio.
Diagnstico
Existen cuatro mtodos diagnsticos para detectar las especies de Legionella:
el cultivo del organismo, la tincin directa con anticuerpos fluorescentes en el
exudado, la serologa con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y
los estudios de antgenos urinarios. Todos son bastante especficos, pero
ninguno resulta especialmente sensible.
Tratamiento
La eritromicina es el frmaco habitual. Algunos especialistas prefieren el
ciprofloxacino o la azitromicina. Los pacientes muy graves deben recibir
eritromicina con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al menos durante
tres semanas para evitar recadas.
Neumona por Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto ntimo
en escuelas, en cuarteles y en las familias.
Sintomas
Los iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca,
cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los sntomas agudos
suelen persistir entre una o dos semanas y despus se produce una
recuperacin gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una
neumona grave que en ocasiones determina un sndrome de distrs
respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e
influyen la anemia hemoltica, las complicaciones tromboemblicas, la
poliartritis o los sndromes neurolgicos, como meningoencefalitis, mielitis
transversa, neuropatas perifricas o ataxia cerebelosa.
Diagnsticos
La tincin de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una
mezcla de polinucleares neutrfilos y clulas mononucleares y acmulos de
celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiolgicos varan,
pero el ms frecuente es una bronconeumona parcheada en los lbulos
inferiores. El mtodo ms prctico para confirmar el diagnstico son las
pruebas serolgicas.
Tratamiento
Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin l. Los frmacos
de eleccin son la tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina.
La antibioterapia reduce la duracin de la fiebre y los infiltrados pulmonares
aceleran la recuperacin de los sntomas. Sin embargo, los antibiticos no
producen la curacin bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando la
bacteria varias semanas.
Neumona por Chlamydia
Se ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los
adultos mayores con neumona extrahospitalaria y suele producir una
enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este
organismo tambin est implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos
de neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su
epidemiologa.
Sntomas
Los sntomas de la neumona por Chlamydia se parecen a los causados por
Mycoplasma, incluida la faringitis, labronquitis y la neumonitis, principalmente
en nios mayores y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes presentan
tos, fiebre y produccin de esputo. No es posible distinguir clnicamente la
neumona por Chlamydia de las debidas a otros microorganismos en pacientes
ancianos, salvo porque casi todos presentan sntomas de va respiratoria alta,
como laringitis o faringitis.
Diagnsticos
Se puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando
tinciones directas con inmunofluorescencia o una reaccin en cadena de la
polimerasa o realizar pruebas serolgicas seriadas para detectar la
seroconversin. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor
parte de los laboratorios clnicos.
Tratamiento
Los frmacos de eleccin son la tetraciclina o la eritromicina, administrada de
10 a 21 das.
Psitacosis
Suele asociarse a la inhalacin de polvo de las plumas o excrementos de los
pjaros infectados o al ser mordido. La transmisin de hombre a hombre se
puede asociar con cepas altamente virulentas.
Sntomas
Tras un periodo de incubacin de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o
abrupto, con fiebre, escalofros, malestar general y anorexia. La temperatura va
en aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio, pero a veces
mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una neumona
con consolidacin franca y una infeccin pulmonar purulenta secundaria. El
curso puede ser leve o grave, en funcin de la edad del paciente y de la
extensin de la neumona. Un aumento progresivo e importante en el pulso y
en la frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad
alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas incluso
superiores cuando las cepas son virulentas.
Diagnstico
Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumona por
Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen
antecedentes de contacto con pjaros y se confirma mediante la identificacin
del agente o por pruebas serolgicas de fijacin del complemento.
Tratamiento
Son eficaces la tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros sntomas se suelen
controlar en 48 a 72 horas, pero es preciso mantener el tratamiento antibitico
al menos durante 10 das.
Neumona vrica
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la
infeccin se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos,
originando una neumona.
Sntomas
Las infecciones vricas de las vas areas inferiores
producen bronquitis, bronquiolitis y neumona. La mayora de los pacientes
refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la produccin
de esputo mucopurulento.
Diagnstico
Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son una neumona
intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnstico es apoyado por la
identificacin de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el
esputo y por la imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable.
Las neumonas que complican las infecciones vricas exantemticas pueden
ser diagnsticadas mediante los hallazgos clnicos acompaantes, incluidos los
exantemas.
Tratamiento
Se recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por virus
herpes simple, herpes zster ovaricela. La neumona por citomegalovirus
(CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de trasplantes de rganos,
aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los pacientes
con sida. Algunos pacientes desarrollan infecciones bacterianas que obligan al
tratamiento antibitico.
Neumona causada por Pneumocystis carinii
P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce
enfermedad slo cuando las defensas del paciente estn alteradas, sobre todo
cuando se altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores
hematolgicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y
el sida.
Sntomas
La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no
productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o
agudamente en das.
Diagnsticos
La radiografa de trax muestra de forma caracterstica infiltrados difusos
bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometra
muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno y
las pruebas de funcin pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de
difusin.El diagnstico exige la demostracin histiolgica del organismo con
tincin metenamina argntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada,
Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales.
Tratamiento
El frmaco de eleccin es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar el
comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnstico, ya que los
quistes persisten durante semanas. Los principales efectos secundarios son
exantemas cutneos, neutropenia y fiebre. Los regmenes alternativos incluyen
pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los tratamientos deben durar al
menos 21 das.
DIAGNSTICOS
Ante la sospecha de padecer neumona, por sus sntomas y la exploracin
fsica, se ha de realizar una radiografa de trax para confirmar el diagnstico.
Una vez diagnosticada debe empezarse el tratamiento con la menor brevedad
posible.
TRATAMIENTOS
Las neumonas bacterianas se tratan con antibiticos. Existen muchos tipos de
antibiticos y su eleccin depende del germen que se sospecha causa la
enfermedad, la gravedad de la neumona y las caractersticas del enfermo. Si
existen factores de gravedad debe hacerse un ingreso hospitalario e iniciar
tratamiento intravenoso con antibiticos y otros frmacos.