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Nas ltimas dcadas, as discussoes sobre os temas limites


ida-morte suscitaram dilemas que oraram a tica a
renascer com todo igor ,1orres, 1998,. Segundo Veatch
,1994,, para esta explosao da tica sao responsaeis dois
moimentos sociais importantes:
1, A reoluao tecnolgica - que na area biomdica leou a
pratica mdica a uma nase na tcnica, no racional, no
objetio, no economico, no pblico, etc, e a um quase
abandono dos aspectos psicossociais e emocionais,
subjetios, no trato da doena. No curso dessa transormaao
tecnolgica, Bernard ,1994, ressalta a reoluao teraputica
que, ao mesmo tempo que deu ao homem o poder de triunar
sobre doenas durante muito tempo atais, tambm
demonstrou a necessidade de inestigaao rigorosa sobre
noos medicamentos a im de se poder aaliar suas antagens
e desantagens. Para citar apenas um exemplo da imperiosa
A Bioetica e a Psicologia da Sade: Reflexes sobre Questes de Vida e Morte
!iva aa Co.ta 1orre.
1 2
|virer.iaaae eaera ao Rio ae ]aveiro
Resumo
O presente trabalho ocaliza os atores impulsionadores do surgimento da Biotica, destacando: a, a reoluao cientica e
tecnolgica, e b, a reoluao social dos anos 1960. Descree o desenolimento histrico da Biotica desde sua deiniao inicial
como cincia da sobreincia humana at seu estagio atual - o da Biotica Global, e suas ronteiras com os arios campos do
saber. A psicologia da sade integra esse contexto multidisciplinar principalmente por sua relexao sobre temas desaiadores da
Biotica, entre os quais sao aqui discutidos aqueles decorrentes da medicina intensia ,eutanasia e distanasia, e aqueles
deriados da medicina substitutia ,transplantes,. Questoes basicas como deiniao de morte, consentimento lire e inormado
sao analisadas como ainda polmicas e controertidas. Conclui-se com as indagaoes sobre as qvivera. da cincia para triunar
sobre a doena e os problemas da oraev caviba que se espera diminuam na medida em que as teraputicas etiolgicas e isiolgicas
progridam.
Paarra.cbare: Biotica, psicologia da sade, questoes desaiadoras.
Bioethics and Health Psychology: Reflecting upon Life and Death Questions
Abstract
1he present work ocus on actors that contributed to the emerging ield o Bioethic. Among, those, we point out: a, technological
and scientiic reolution, b, social reolution o the 60`s. It describes the historical deelopment o Bioethic, rom its ormer
deinition as a science o human surial to its current stage - Global Bioethic and its boundaries with dierent ields o
knowledge. lealth Psychology takes part in this multidisciplinary context, mainly due to its relection upon challenging themes that
inole Bioethics, among these themes, we discuss here those brought about by intensie medicine ,euthanasia and disthanasia, and
the ones that are a consequence o substitutie medicine ,transplants,. Basic questions, such as death deinition, ree and inormed
consent, are analysed as still polemic and controersial. 1he article is concluded raising questions upon the cbivera. o science to
triumph oer diseases and the problems brought about by the cavviba oraer, that are expected to diminish as a consequence o the
progress o etiological and physiological therapeutics.
Ke,rora.: Bioethic, health psychology, challenging themes.
necessidade dessa pesquisa, basta lembrar as deormaoes
congnitas dos recm-nascidos timas da talidomida em
todo o mundo, ocorridas na dcada de 1960.
Da mesma orma, ainda segundo Bernard ,1994,, tambm
a reoluao biolgica, mais recente, com o conceito de
patologia molecular que, hoje em dia, goerna toda a
medicina, dara ao homem o domnio sobre trs campos: o
da reproduao ,que enole a tica da inseminaao artiicial,
ecundaao iv ritro, etc,, o da hereditariedade ,que permite
reconhecer durante a ida intrauterina graes doenas
hereditarias, no nascimento a predisposiao a outras, e, ainda
modiicar, por meio da engenharia gentica, o patrimonio
gentico dos seres ios,, e, inalmente, o do sistema neroso
pois, graas ao progresso das neurocincias, comea-se a
conhecer a sica e a qumica do crebro do homem. 1odo
esse aano tecnolgico que, sem dida, traz noas
esperanas para a humanidade, acarreta tambm uma srie
de perigos e questionamentos ticos que exigem uma
igilancia atenta.
Partindo desse bree retrospecto da reoluao cientica
e tecnolgica, hoje se pergunta: loi tico colocar o coraao
de um macaco em uma criana para ins experimentais Uma
1
Parte deste artigo esta baseada em conerncia pronunciada pelo autor na XXXI
Reuniao Anual de Psicologia SBP, ULRJ, Outubro, 2001.
2
Lndereo para correspondncia: A. Maracana, 1404, 902, 20511 001, 1ijuca,
Rio de Janeiro, RJ. lone: ,21, 2238965, lax: ,21, 250322. vai:
wiltorpsycho.urj.br
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
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tal tentatia contraria aos dados da cincia atual, pois ainda
nao podemos transpor a barreira da espcie. L portanto
imoral ou amoral ,Bernard, 1994,. 1endo em ista os direitos
dos receptores ,no caso o direito dos pais do recm-nascido
receptor,, preciso considerar que este singular enxerto
parece ter sido tentado sem que os mesmos tiessem o
conhecimento do carater nao cientico, na poca, do
empreendimento. Sera tico utilizar crianas que nascem
com anencealia como doadoras de rgaos Os ranceses
criaram um termo para certas situaoes que se aplica a esta:
evcarviavevto teravtico. Anteriormente, um beb anencealico
tinha uma esperana de ida de horas ou dias. loje se pode
mant- lo em estado egetatio por longo perodo. Ou seja,
medidas sustentadoras da ida podem ser utilizadas a im de
que os orgaos nao se deteriorem e se tornem teis para
transplantes. 1al pratica tem ocorrido e suscitado didas
quanto as suas implicaoes ticas.
Outras situaoes poderiam ser ainda mencionadas, como
por exemplo, a utilizaao do tecido etal no tratamento de
doenas neurolgicas. Sera este um procedimento tico tendo
em ista a onte O projeto genoma pode ser usado de
orma negatia O teste de DNA pode ir a ter utilidade de
orma discriminatria, reduzindo os seres humanos a
predisposioes genticas
Sem dida, o endeusamento tecnolgico, a idolatria
cientica e a euoria tecnolgica podem, a rigor, eidenciar
tanto um esoro da medicina para negar a morte e para
transorma-la em algo remoto, remoel, abolel como
demonstrar tambm, muitas ezes, um desrespeito a ida,
uma ez que a tecnologia possibilita ambos os
comportamentos.
Lm resumo, os progressos at aqui assinalados
leantaram questoes ticas para as quais, no estado atual
do conhecimento, nao existe resposta satisatria.
2, O segundo desenolimento responsael pela explosao
da tica oi a reoluao social dos anos 1960, que projetou a
importancia da pessoa leiga no processo decisrio, inclusie
na area mdica, introduzindo no campo da tica temas que
nunca haiam sido abordados anteriormente. Por exemplo,
a regulamentaao do aborto em alguns pases trouxe para a
discussao o problema de quando a ida comea, ja o caso
de Karen Quinlan, o problema de quando a ida termina. O
eto uma pessoa A partir de quando A orma como
respondemos a esta questao um determinante de nossa
atitude rente ao aborto. Callahan ,citado em Pessini &
Barchiontaine, 2000,, em um classico estudo sobre o aborto,
identiica trs posturas em relaao ao .tatv. do eto: a gevetica,
segundo a qual se o gentipo esta presente no momento da
ertilizaao, o ser humano em desenolimento humano
desde o momento da concepao, a ae.evrorivevti.ta, segundo
a qual certo grau de desenolimento necessario para que
o indiduo seja considerado um ser humano. Assim, a ida
comearia a partir da ormaao do crtex cerebral ou da
constituiao sica do eto ou, ainda, a partir da expulsao do
tero, a das cov.eqivcia. .ociai., para a qual a questao nao
quando a ida comea mas quando a ida humana comea,
que tipo de pessoas queremos A partir desta questao, deine-
se os indiduos conseqentemente. Nesta perspectia, nao
a dimensao biolgica ou desenolimentista que sao
importantes, mas o desejo da sociedade em termos de normas
sociais e morais. O ser humano totalmente biolgico e
totalmente relacional. Desde o tero materno, existem trocas
entre o eto e a mae, e, tambm, entre o eto e o pai. Durante
todo o perodo de gestaao, o ser humano modelado pelas
trocas biolgicas e relacionais, sendo o relacionamento a
caracterstica mais marcante da ida humana.
Quanto a segunda questao, quando a ida termina O
caso Karen Quinlan, por sua importancia histrica, um
marco no debate que enole as questoes ticas sobre o
tema. Como se sabe, mas cabe relembrar, aos 21 anos de
idade, ingressou na U.1.I. do lospital de Noa Jersey em
estado de coma deido a ingestao de drogas e alcool,
sendo entao conectada a um respirador. Lxames neurolgicos
repetidos mostraram a irreersibilidade do processo. Os pais
maniestaram, entao, desejo de que os meios extraordinarios
ossem interrompidos e o respirador retirado. O mdico
nao aceitou o pedido, insistindo que era seu deer manter as
medidas sustentadoras da ida. Os pais recorreram a justia
e mais uma ez tieram seu pedido negado pelo juiz que
alegou que Karen estaa ia mdica e legalmente. Os pais
apelaram, entao, ao Supremo 1ribunal do Lstado de Noa
Jersey. Lsta instancia reogou a anterior considerando que a
enerma tinha o direito constitucional de recusar tratamento,
nomeando o pai como tutor e eliminando a responsabilidade
criminal pela retirada dos meios artiiciais de sustentaao.
Lm resumo, aps a remoao do respirador, Karen
continuou ia por 9 anos. Lste caso mobilizou o mundo
e tornou-se o smbolo do ato de que o debate sobre as
decisoes de interromper as medidas sustentadoras da ida
iria para o domnio pblico, iniciando, assim, o debate
leigo sobre a tica da morte e do morrer.
Ainda, em decorrncia da reoluao social, cabe
tambm destacar que a Amrica dos anos 1960 tornou-se
perspicaz e consciente da discriminaao como um
problema social. Assim, por exemplo, na ausncia de
maquinas de dialise para atender a todos os pacientes,
quais parametros deem determinar a escolha Quem dee
estabelecer os critrios loje se admite que a justia para
selecionar candidatos para tratamento mdico nao em si
uma especialidade mdica. Uma pessoa leiga, a rigor, poderia
azer tao bem, ou talez melhor que os mdicos. Portanto,
no incio dos anos 1960, um problema radicalmente noo
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
!iva aa Co.ta 1orre.
4
surgiu, dando-se as pessoas leigas, alheias as discussoes
mdicas, o poder de decidir a respeito da admissao de um
tratamento mdico. Da mesma orma, a contestaao da guerra
do Vietna, assim como a luta pela igualdade dos direitos
entre brancos e pretos, entre homens e mulheres proocaram
o despertar de uma noa conscincia de ser, de um apurado
sentido do humano. Lm decorrncia desses dois moimentos
- a reoluao tecnolgica e a reoluao social - a tica oi
obrigada a abandonar as paredes protetoras da sala de aula,
onde os cdigos de tica proissional eram apenas terica e
abstratamente ensinados, para mergulhar nas complexas e
turas realidades emergentes das situaoes criadas por estas
reoluoes.
Lstes atos concorreram, em ltima instancia, para que
o poder da religiao e a autoridade canonica acerca do bem,
do que certo, sobre a aao apropriada, ossem suplantadas
pelas airmaoes da cincia e por uma moral secular ,leiga,,
que enatiza o domnio do homem, leando-o a trazer para
si prprio as decisoes sobre a ida e a morte e, portanto,
estao nas razes da Biotica. Lsta reoluao da tica ,secular,,
embora impedindo o imobilismo e impulsionando o
progresso, dee, nao obstante, estar imperiosamente apoiada
em princpios, estes sim intocaeis.
O surgimento da Biotica oi uma exigncia das situaoes
decorrentes dos atos at aqui analisados e, sobretudo, da
reoluao cientica e tecnolgica. Como disciplina, esta
completando 30 anos. O termo, um neologismo deriado
das palaras gregas bios ,ida, e ethike ,tica,, passou a ser
utilizado na dcada de 190, quando surgiu nos Lstados
Unidos, na Luropa, na dcada de 1980 e nos pases em
desenolimento a partir da dcada de 1990. Discute- se
seus undamentos epistemolgicos, sua abrangncia tematica,
mas sua maior preocupaao proer a qualidade de ida,
tanto assim que oi inicialmente deinida como civcia aa
.obrerirvcia bvvava ,Potter, 191,
3
.
Portanto, a Biotica nao surge no contexto da Igreja,
embora entre seus pioneiros haja importantes telogos
como Joseph lletcher
4
e Ramsey
5
, mas surgiu no meio de
pesquisas, nos laboratrios, com os cientistas se questionando
sobre a tica enolida em determinados procedimentos
cienticos. Cumpre lembrar que paralelamente ao liro de
Potter ,191,, lenry Brecher ,1996, citado em Diniz, 1999,
mdico anestesista, publicou um artigo no qual denuncia
experimentos enolendo seres humanos em condioes
precarias e subumanas, tais como: internos em hospitais de
caridade, adultos e crianas com deicincias mentais, idosos,
pacientes psiquiatricos, etc., mostrando, desta orma, que a
imoralidade nao era exclusiamente dos mdicos nazistas.
Segundo Pellegrino ,1999,, do ponto de ista eolutio,
a Biotica ja passou por dierentes estagios. A escola de
\isconsin, onde se originou o conceito, com Potter, entendeu
a Biotica no sentido global, enolendo biologia, ecologia
e meio ambiente. Ja a escola de Georgetown, Instituto
Kennedy, iu a Biotica essencialmente como um ramo da
ilosoia. loje, no estagio da biotica global, a gama de
problemas se ampliou muito e obrigou os eticistas a
considerarem disciplinas para alm de suas especiicidades,
e, assim, estabelecer ronteiras com diersos campos do
conhecimento, tais como direito, medicina, religiao, ilosoia,
antropologia, teologia, psicologia, e outras. Portanto, um dos
seus aspectos mais marcantes o dialogo multidisciplinar
em um contexto pluralista em que nos encontramos como
e.travbo. vorai. ,Lngelhardt, 1998,.
A Psicologia da Sade e os Desafios da Bioetica
A psicologia da sade, desde sempre oltada para as
questoes ticas ligadas a ida e a morte, rente aos desaios
suscitados por situaoes concretas, complexas e
desnorteadoras com as quais a Biotica tem que se derontar,
passou a integrar este contexto multidisciplinar. V na Biotica
um campo de atuaao e relexao, nao s no que diz respeito
a interace com as neurocincias, hoje preocupadas com a
cura das doenas mentais e, conseqentemente, oltadas
para a importancia das pesquisas psicossociolgicas, mas,
tambm, no que diz respeito a outros campos igualmente
desaiadores, como, por exemplo, as questoes decorrentes
da medicina intensia, entre as quais se destaca a questao da
eutanasia rer.v. distanasia e as questoes decorrentes da
medicina substitutia entre as quais se destaca a questao
dos transplantes.
Pois bem, estas questoes suscitam muito mais perguntas
do que respostas e trazem em sua base outras questoes
controertidas, ainda nao resolidas. Alias, segundo alguns
dos pensadores da Biotica, assim como o aborto oi o tema
do sculo XX, a eutanasia sera a grande questao do sculo
XXI ,Pessini, 1999,.
A rigor, o conceito de eutanasia passa nao s por uma
transormaao de ordem conceitual, mas tambm jurdica,
transormaao que acarreta undamentalmente o problema
da distinao entre o que lcito e o que nao , entre o que
liberdade para morrer e o que o deer de salar idas.
Assim, em relaao a este tema nos propomos apenas a
colocar alguns tpicos para nossa relexao.
3
Van Rensselaer Potter ,191,, pesquisador na area de oncologia, autor da obra
que passou a ser reerncia inicial: ioetbic., briage to tbe fvtvre.
4
Paul Ramsey ,1995,, telogo metodista autor de 1be atievt. a. er.ov, onde
enatiza as modiicaoes das dimensoes morais do relacionamento mdico-
paciente, introduzidas pela noa medicina.
5
Joseph lletcher, telogo episcopal, escreeu um liro entitulado Mora. ava
Meaicive ,1954, onde ez uma analise teolgica que enatiza a liberdade e autoridade
do paciente, adotando posiao liberal em relaao a eutanasia
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
. ioetica e a P.icoogia aa avae: Refeoe. .obre Qve.toe. ae 1iaa e Morte
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Uma das questoes desaiadoras se reere a deiniao da
morte. Os debates em relaao as deinioes da morte surgem
em grande parte da diiculdade de deinir o que seria o im
de uma ida. Como diz Lngelhardt ,1998,, uma situaao
estar interessado no momento em que a ida humana
biolgica deixa de existir e outra estar interessado no
momento em que a pessoa deixa de existir. Quando se ala
da morte de um corpo humano, nossa atenao parece oltada
para a ida humana biolgica. Ja uma deiniao da morte
de todo o corpo a partir da morte do crebro sugere uma
deiniao que se concentra na ida de uma pessoa. A questao
undamental a seguinte: qual o tipo de ida em relaao
a qual a morte dee ser determinada
Como se sabe, a cincia se encaminhou para uma deiniao
da morte totalmente cerebral, e a razao para a centralizaao
no crebro a idia de que estar morto ser incapaz de ser
uma pessoa e que ser uma pessoa requer um grau de
conscincia assegurado unicamente pelo uncionamento
cerebral adequado. Lm sua grande maioria, todas as distinoes
conceituais da morte de todo o crebro, exceto uma deiniao
sobre a morte dos mais eleados centros cerebrais, ja existiam
no inal do sculo XIX. Os problemas principais eram,
portanto, de ordem operacional e nao conceitual ,Lngelhardt,
1998,. No sculo XX, surgiram mais inormaoes e tambm
uma necessidade pratica do desenolimento de testes sobre
a morte seja de todo o crebro seja do neocortex. Lsta
necessidade surgiu nao s do desenolimento, na dcada
de 1950, das unidades de terapia intensia e de respiradores
capazes de sustentar os organismos com morte cerebral
durante horas e at dias, mas tambm do desenolimento
das tcnicas de transplante que orou uma deiniao de
morte de todo crebro. O primeiro passo nesse sentido oi
dado pela comissao de larard que concluiu que os
indiduos em coma irreersel poderiam ser declarados
mortos ,1968,. No ano seguinte ,1969,, a Sociedade Americana
de Lncealograia estabeleceu critrios para as determinaoes
encealograicas da morte cerebral, os quais, nao obstante,
sustentaam apenas a deiniao de morte de todo o crebro.
L importante obserar, como diz Lngelhardt ,1998,, que a
chamada deiniao de morte do crebro como um todo,
embora tenha sido largamente aceita e empregada, nao
comproada mas, pelo contrario, ha proas de que todo
crebro na erdade nao esta morto e de que alguns tecidos
permanecem ios. Na erdade, o conceito de morte
cerebral ambguo.
Uma questao que data da dcada de 1980 permanece:
dee-se considerar todo crebro ou apenas as unoes
nobres Segundo Lngelhardt ,1998,, nos encaminhamos para
deiniao de morte dos centros cerebrais mais eleados, do
mesmo modo que nos encaminhamos para deiniao de morte
do crebro. Lste interesse pela reaaliaao da deiniao de
morte de todo o crebro oi em parte despertado pela
preocupaao com a coleta de rgaos de bebs anencealicos.
Reconhecem-se os centros cerebrais mais eleados como
condiao para a ida das pessoas por serem necessarios at
mesmo para um mnimo de conscincia. Mesmo que o tronco
cerebral inerior, o cerebelo, ou algumas partes estejam
uncionando, eles nao garantem por si mesmos a existncia
de uma pessoa porque nao lhe dao conscincia. De qualquer
modo o debate persiste, pois ha os argumentos que deendem
a deiniao de morte orientada para o crebro como um
todo, e que se baseiam no ato de que uma deiniao menos
rigorosa aoreceria o mau uso, e ha os argumentos que
aorecem a deiniao em termos da morte das unoes
nobres.
Ccero Coimbra, da Uniersidade lederal de Sao Paulo, Lscola
de Medicina, ez uma maniestaao ormal ,199, quanto a
alidade cientica e mdica dos critrios clnicos utilizados para
o diagnstico da morte encealica. Segundo ele,
os critrios clnicos utilizados para o diagnstico de morte
encealica nao sao ,e nem jamais o oram, undamentados
em achados cienticos e sua proposiao inicial bem como as
reormulaoes que se sucederam, estao sempre inculados a
erros de raciocnio e a conceitos conusos mal explicados ou
mal ormulados. ,p. 1,
Ou seja, a morte encealica presumida, nao pode ser
deinida com clareza.
Na medida em que nao ha uma unanimidade em relaao
a deiniao de morte, muitos autores especulam sobre a
diiculdade de ser atingido um consenso poltico. Para alguns,
em uma sociedade pluralista a soluao deste problema
encontrada no pluralismo, isto , permitindo-se ariaoes
de deinioes baseadas nas preerncias indiiduais e grupais.
Lntretanto, permitir ariaoes na deiniao da morte suscita
graes problemas. L o caso, por exemplo, das ariaoes
baseadas no uso esperado do corpo. A sociedade pode
aproar deinioes ariadas da morte, dependendo, em
parte, de se o corpo sera utilizado para transplante, pesquisa,
terapia, ou outros objetios. Crticos dessas ariaoes
obiamente argumentam que uma pessoa nao dee ser
tratada como morta ou ia em unao da utilizaao
antecipada do corpo.
Nao obstante, justamente por reconhecer a caracterstica
moral e social da morte ,o debate sobre como deinir a
morte uma discussao sobre o .tatv. moral do homem e
nao uma discussao sobre como o crebro unciona,, que
alguns autores ,Veatch, 1994, enatizam a necessidade de
pluralismo, considerando as perspectias ilosicas e ou
religiosas. Ja os que sao contrarios argumentam que mesmo
em uma sociedade pluralista necessario forar uma deiniao
de morte, ou seja, mesmo uma sociedade pluralista precisa
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
!iva aa Co.ta 1orre.
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compreender que ela nao pode ser pluralista quando se
trata de deinir a morte. Portanto, os problemas suscitados
pela deiniao da morte sao mais complexos do que poderiam
parecer e, como a escolha das deinioes dependem, a rigor,
de crenas, e posioes cienticas e ilosicas, a discussao,
proaelmente, continuara e, atalmente, tem implicaoes
na questao da eutanasia ,distanasia, bem como na questao
dos transplantes.
Uma outra questao implcita na discussao acerca da
eutanasia,distanasia, objeto de relexao para a psicologia da
sade, a do lire consentimento inormado. Se oltarmos
ao ponto inicial, ja comentado, na medida em que a tica
secular nao pode proporcionar uma isao canonica do bem
ou uma explicaao essencial sobre a aao apropriada, o
princpio do consentimento passa a ser onte essencial da
autoridade moral, a qual, nao obstante, dee estar apoiada
em princpios intocaeis a im de eitar a possibilidade de
racassos morais graes. Lm um contexto pluralista secular,
o lire consentimento inormado, de ato, desempenha um
papel undamental. Quando nao se pode decidir o que
precisa ser eito necessario perguntar aos indiduos lires
enolidos o que eles desejam azer e esperar que cheguem
a um acordo comum.
A morte exige decisoes e, portanto, exige isao e
planejamento. Lssa preocupaao com o planejamento, que
ja existia na Idade Mdia, pode e dee ser compreendida
em termos contemporaneos, embora a era moderna tenha
se distanciado totalmente das isoes tradicionais da morte.
Como se sabe, enquanto o cristao, na poca medieal,
pedia a Deus que o lirasse de uma morte repentina, na
sociedade ocidental contemporanea, ao contrario, muitas
pessoas esperam morrer sem adertncia, sem dor,
enquanto estao adormecidas. Mas tambm ns deeramos
temer uma morte impreista. As prprias tecnologias que
podem salar a ida e adiar a morte demonstram a
necessidade de sermos competentes e responsaeis em
relaao a nossa morte.
Do ponto de ista da moral secular, o direito ao lire e
inormado consentimento em seu sentido mais undamental,
compreende: 1, o direito de dar consentimento, de participar
do tratamento sem coerao, sem ser enganado e com
competncia, assim como 2, o de retirar-se do tratamento.
Nao obstante, preciso considerar que o indiduo tem
tambm o direito de nao querer ser inormado, ou seja, o
direito de ser inormado nao enole a obrigaao de ser
inormado. A rigor, o princpio do consentimento sustenta
o direito moral do indiduo lire a uma melhor ou pior
escolha acerca de seu prprio modo de ida e de morte.
De ato, se por um lado a Biotica propoe como princpios
basicos a justia, a autonomia, a beneicncia e a nao
maleicncia, azer o bem, nao causar dano, e estes princpios
se tornarem a base da tica proissional na area da sade,
por outro lado, tambm, nesta area, o sujeito tem autonomia,
algum determinado pela liberdade de aao. O respeito
pela pessoa, a sua liberdade e dignidade, undamental.
Portanto, a decisao dee ser respeitada, o que nao exclui a
necessidade de toda inormaao sobre as implicaoes, para
que a decisao seja tomada com liberdade, e assim garantida a
dignidade da pessoa.
Kant diz: O que tem preo pode muito bem ser
substitudo por qualquer outra coisa a ttulo equialente,
pelo contrario, o que superior a qualquer preo, o que,
por conseguinte, nao admite equialente, o que tem
dignidade` ,citado em Valasori, p. 139,. A responsabilidade
do sujeito acerca dessas questoes, entretanto, reqentemente
eitada pela posiao contraria de que deemos insistir ao maximo
no tratamento, deendendo- se assim todos os argumentos que
justiicam a chamada distanasia.
O termo distanasia um neologismo de origem grega,
em que o preixo a,. signiica ato deeituoso ,Pessini, 2001,.
Reere-se ao prolongamento da morte, a obstinaao
teraputica e a utilidade mdica. Dee, portanto, merecer
uma discussao prounda a im de se eitar o simplismo tico
e recair-se no reducionismo de ser a aor ou contra.
Segundo Lngelhardt ,1998,, os argumentos para
justiicar a distanasia sao alsos. A prpria medicina em
hoje eitando tratar de casos sem esperana, em insistir
no que se chama teraputica til ou obstinaao teraputica,
termo que se deine como o comportamento mdico que
consiste em utilizar processos teraputicos cujo eeito
mais nocio do que os eeitos do mal a curar, ou intil
porque a cura impossel e o benecio esperado menor
que os inconenientes preiseis ,Debray, citado em Pessini
& Barchiontaine, 2000, p. 264,. Quando a terapia mdica
nao consegue mais a restauraao da sade, tratar para curar
torna- se uma utilidade. Da o imperatio tico de parar o
que intil, til, intensiicando-se os esoros para manter
a qualidade de ida. Cuidar parte do tratamento, e esquecer
disto nos az cair na absolutizaao da ida biolgica, na
obstinaao teraputica distanasia ,Pessini, 1999,. Gao ,1990,,
na busca de uma precisao conceitual, emprega o termo
ortotanasia ,orto~correto, para signiicar morte em seu tempo
certo, isto , sem abreiar e sem prolongar
desproporcionalmente o processo de morrer.
Lsta decisao, nao obstante, extremamente dicil. O
que teraputica til Como saber quando chegou o
momento de passar das terapias curatias para as paliatias
O que prolongar indeidamente a ida Reere-se aquelas
situaoes ou contigncias em que o paciente oi submetido
a todos os tratamentos posseis e que permitem preer,
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
. ioetica e a P.icoogia aa avae: Refeoe. .obre Qve.toe. ae 1iaa e Morte
480
com certo grau de certeza, que quaisquer outros recursos
se aiguram inteis. Duelar com a doena apenas adiaria, se
tanto, a morte a custa de sorimentos. Nestes casos, tanto
mdicos como eticistas deem conceituar bem o que sao
meios teraputicos habituais, dierentes dos mtodos
extremos, decorrentes de exageros da tecnologia, bem como
se posicionar em relaao a utilizaao de drogas capazes de
dar alio reertendo o quadro clnico, embora sejam
incapazes de mudar o prognstico.
Apenas para considerar alguns exemplos. O que seriam
mtodos extremos decorrentes dos exageros da
tecnologia Manter uma pessoa ia, como um sistema
organico, graas a algum equipamento a ela ligado, seja,
talez, o mais eidente, submeter um paciente ja em ase
terminal a um processo de reanimaao, submeter este
mesmo paciente a interenoes teraputicas - tipo cirurgia,
por exemplo, que de nada mais adiantarao a nao ser
prolongar a ida por um tempo muito curto.
No paradigma paternalista, a questao resolida de
orma autoritaria pelo mdico, que a igura principal,
enquanto que o paciente tem um papel puramente passio.
Lste paradigma eoluiu para outro que surgiu em
decorrncia da tensao entre a autonomia do mdico e a
autonomia do paciente, ou seja, do conlito entre pacientes
que querem dizer nao a interenoes e os proissionais
que querem azer tudo o que or possel, nao obstante a
resistncia do paciente ,Pessini, 2001,. Lste paradigma
ocaliza o direito do paciente de estar lire de interenoes
indesejadas e o direito de recusar tratamento. Atualmente
um noo paradigma esta emergindo como decorrncia
de um conlito oposto: um choque entre pacientes que
querem insistir no tratamento e os proissionais de sade
que dizem nao as interenoes mdicas que julgam teis.
O debate atual, portanto, lea a uma reconsideraao sobre
o signiicado e o limite do conceito de autonomia,
enolendo um conlito entre a medicina altamente
tecnolgica e os alores das pessoas enolidas. Como
airma Pessini ,2001,, a alorizaao do ator humano
imperiosa e pode ser a esperana na resoluao do debate
sobre utilidade. Para tal, preciso que o debate se amplie e
considere uma area que icou praticamente negligenciada -
a da tica do cuidado.
O prolongamento da ida, de ato, nem sempre o
melhor para o indiduo. As circunstancias podem se tornar
tao diceis que justiiquem a decisao de interromper o
tratamento de maneira a nao prolongar a morte. Lsta
decisao, entretanto, nao leara necessariamente a uma
morte mais acil. Assim, para a pessoa que nao tem uma
orientaao religiosa, a eutanasia ou o suicdio poderiam
parecer decisoes mais sensatas.
Lm resumo, ora de uma isao moral canonica , ou
mesmo de um contexto moral religioso particular, em que
imoral contribuir de alguma orma para a morte de uma
pessoa, a conclusao a que se chega que as distinoes entre
intenao e preisao, eutanasia atia e passia, entre morrer
e deixar morrer, assistir o suicdio ou suportar a eutanasia
oluntaria deixam de ter um signiicado moral intrnseco
,Lngelhardt, 1998,. Sem reerncia a uma explicaao religiosa
e ou metasica da dor e do sorimento, torna-se dicil explicar
porque a morte consensual seria errada em si mesma, ja que
na base de tudo esta o consentimento das pessoas.
L importante insistir no ato de que quando a autoridade
moral passa a ser deriada da permissao, do consentimento,
tal ato tem srias implicaoes, tambm de natureza
psicolgica, que deem ser analisadas. Se por um lado, o
homem nao pode ser considerado apenas como uma maquina
biolgica, pois ele acima de tudo um ser competente e
responsael - e assim deera ser isto at o seu im - por
outro lado , nao se pode deixar de considerar que ele
tambm um ser emocional, psicologicamente motiado, e,
portanto, nao se pode desconsiderar as motiaoes do gesto
eutanasico, os aspectos psicodinamicos, inclusie as
motiaoes inconscientes.
Quando um paciente pede para morrer, o que ele esta
realmente pedindo O pedido pode reerir-se a
necessidade de aliiar a dor que, nao obstante, pode nao
ser apenas a dor sica, mas a dor emocional, ou seja, o
estresse de estar se conrontando com a prpria morte,
ou a dor social, a situaao de abandono e de solidao, ou
ainda a necessidade de uma pessoa extremamente
controladora que quer manter esse controle em relaao a
sua morte, o paciente pode ainda estar preocupado em tornar-
se um peso inanceiro, etc.
Richman ,1993, citado em Leenaars, 1995, argumenta que
o suicdio dos pacientes nao se baseia exclusiamente na
doena. Portanto, assim, como seria descabido nao
considerar, no caso desses doentes, os atores sicos, tambm
seria descabido nao considerar os aspectos emocionais.
Quando se deende o lire consentimento, preciso ainda
considerar- o que muitas ezes os deensores da liberdade
nao consideram- que toda aao tem conseqncias e algumas
destas aetam os outros. Assim, por exemplo, no caso do
suicdio assistido preciso considerar o conlito entre os
desejos do paciente e as tradioes ticas de uma proissao.
Como o direito de morrer aeta o proissional mdico Um
direito uma expectatia legitimada pela lei e pelos
padroes comumente aceitos. Mas, na erdade, ha dois
tipos de direitos: o de reinidicaao e o de liberdade. Se
o direito de morrer um direito de reiindicaao, entao
no caso de uma pessoa que deseja morrer e nao pode
azer isto sozinha, algum tera a obrigaao de ajuda-la,
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
!iva aa Co.ta 1orre.
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mas se um direito de liberdade, ningum pode imped-
la, mas, tambm, nao obrigado a ajuda-la.
linalmente, na analise dessas implicaoes, dee-se
tambm considerar o que os americanos chamam de .ierr,
.oe ,declie escorregadio,. lurley ,1993, citado em Zucker,
1995, airma que ao se aceitar alguma orma de eutanasia
bastante proael que uma cadeia de eentos com mas
conseqncias enham a ocorrer. Assim sendo, um primeiro
tipo de expectatia ,do tipo .ierr,.oe, alega que um
argumento usado em uma situaao cujas conseqncias sejam
aceitaeis, podera continuar a ser usado em outras situaoes,
em um esquema de gradaao, leando a conseqncias
indesejaeis. Por exemplo, permitir que recm-nascidos com
graes deeitos de nascimento morram lea, em um primeiro
passo, a permissao de que recm-nascidos menos graemente
aetados tambm morram e assim sucessiamente, podendo-
se chegar ao ponto em que apenas crianas sadias
sobreiam. O que torna orte este argumento a gradaao,
lenta, suae, que ai desde grae, moderada, at normal.
A outra perspectia do declie escorregadio postula que
aceitar um tipo de situaao predispoe psicologicamente as
pessoas a aceitarem outros tipos de situaoes indesejaeis.
1rata-se, neste caso, da transerncia de um sentimento que
parece apropriado em uma situaao para outra em que nao
adequado. Por exemplo, o sentimento de que aceitael
ajudar na morte de uma pessoa idosa debilitada e terminal
pode lear ao sentimento de que aceitael ajudar na morte
de um elho debilitado e terminal que, nao obstante, nao
solicitou esta ajuda.
Com relaao a segunda questao desaiadora da Biotica,
sobre a qual ja comentamos, decorrente da medicina
substitutia, a questao dos transplantes, tambm traz em sua
base essa e outras questoes complexas. A rigor, poderamos
comear dizendo que se deixarmos de lado a beleza do
gesto, a solidariedade enolidos na doaao de rgaos, o
ato que os transplantes de rgaos implicam na histria de
dois racassos: de um lado a medicina nao conseguiu salar
a ida de uma pessoa, cura- la de sua doena, de tal modo
que ela necessita de algum que lhe doe um rgao para
poder sobreier, de outro lado, algum sadio, joem, tem
que morrer, em muitos casos, para que seu,s, rgao,s, sejam
doados e outro ser humano consiga ier.
Na erdade, a questao dos transplantes oi, como se iu
inicialmente, um impulsionador para o nascimento da Biotica
quando, por assim dizer, suscitou a resposta pblica a este
outro dramatico aano mdico. Lm 196, o Dr. Barnard
transplantou o coraao humano de uma pessoa morta ,ou
moribundo, para um paciente cardaco terminal. Apesar
do mundo icar marailhado, alguns se questionaam sobre
a origem do rgao, se o doador estaa erdadeiramente
morto, se o coraao oi retirado desrespeitando-se os
direitos da pessoa ainda ia, em im, sobre todas as
questoes acima discutidas. Apesar dos transplantes de rins
ja serem eitos na poca, oram sem dida os transplantes
de coraao que pressionaram essas questoes ticas e
discussoes sobre a ida e a morte na classe mdica e
inluiram decisiamente, como dissemos inicialmente, para
que o comit de larard, dirigido por Beecher,
propusesse a deiniao de morte cerebral. Portanto, a
questao dos transplantes az parte desse desenolimento
histrico da Biotica mas acarreta, ainda, uma srie de
questoes ticas tais como a experimentaao no homem, a
obstinaao teraputica, a deiniao de pessoa e ainda outras
questoes como lucro ersus desinteresse, os problemas
enolidos para os doadores e os receptores.
Se deixarmos de lado toda a contestaao histrica sobre
se lcito iolar a ida ou iolar a morte, e se nos detiermos
na questao do doador morto que talez a que acarreta
maiores diiculdades ticas, uma ez admitida a coleta de
rgaos em um morto, duas condioes, ja suicientemente
discutidas acima, sao necessarias: 1, a certeza da morte, 2, o
consentimento.
Ambas as questoes no nosso pas, e em muitos outros, ja
estao resolidas por disposioes legislatias, o que nao
signiica que nao permaneam ainda muitas controrsias e
contestaoes. Conm aqui lembrar as palaras de Bernard
,1994,, segundo as quais as leis deem ser objeto de estudos
prios, longos, aproundados de consultas a pessoas
competentes, de relexoes, de participaao de parlamentares,
pois nada mais perigoso do que uma lei atabalhoada.
Acrescentaramos, ainda, que as leis deem ser precedidas
de debate com a opiniao pblica. De qualquer orma, o
consentimento lire e esclarecido parte undamental, tanto
no caso de doador io onde se coloca a questao do sacricio
do mesmo, se dee ser aceito, ou ainda, se pode-se aceitar a
recusa ,sem esquecer que tambm o receptor dee ser
largamente inormado das implicaoes do processo,, como
no caso do doador morto, cujo consentimento pode ser
dado anteriormente, ou pela amlia.
Neste ponto caberia, ainda, lembrar algumas implicaoes
de ordem psicolgica no caso dos transplantes:
Assim como pode haer uma rejeiao sica ,hoje bastante
controlada,, tambm pode haer uma re;eiao psquica ou
pelo menos dee-se considerar a necessidade de um perodo
de elaboraao sobre o que se esta passando, pois ha a
possibilidade de que ocorra uma diiculdade da pessoa para
integrar um rgao que nao dela. Pode ocorrer, ainda,
temporariamente, um sentimento de perda da integridade,
ou, ainda, um sentimento de culpa em relaao ao doador.
Ainal oc esta io, as custas de algum que morreu ,no
caso do doador morto, ou pelo menos icou deicitario.
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
. ioetica e a P.icoogia aa avae: Refeoe. .obre Qve.toe. ae 1iaa e Morte
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Lste aspecto e outros reoram a necessidade de um
apoio psicolgico as pessoas que ao passar por um
transplante. De qualquer orma, certo que a esperana
suscitada pelo transplante prealece sobre qualquer outra
consideraao. L o caso de ressaltar a relexao de um
transplantado: Os problemas morais s existem para
aqueles que nao tieram transplante de rgao` ,Bernard,
1994, p. 4,.
Consideraes Iinais
A medicina moderna, como argumenta Bernard ,1994,,
para triunar sobre a doena, constri qvivera.. O meu
coraao az circular nas minhas eias o sangue do meu
irmao`, disse uma transplantada de medula ssea. Sem
dida, a unao mais importante da medula ssea a
ormaao dos glbulos do sangue. O sangue que corre nas
artrias e nas eias de M. ,paciente, realmente o sangue de
J. ,irmao,. A cada batimento, o coraao de M. enia aos seus
asos sanguneos o sangue de J. Portanto, seus rgaos e seu
coraao coexistem, no seu corpo, com a medula e o sangue
do irmao. M. tornou- se uma qvivera.
Vamos ainda imaginar que osse possel algum
sobreier a uma multiplicidade de transplantes. Sera que
essa pessoa continuaria sendo a mesma Quantos rgaos
e tecidos podem ser substitudos e, no entanto, a pessoa
continuar sendo a mesma
Na teoria, s dois mtodos poderiam permitir mudar
uma pessoa: a engenharia gentica, transormando o
patrimonio gentico do indiduo, o transplante do crebro.
O homem , sem dida, deinido por seu crebro, mas, o
ato que, ha alguns anos, o tratamento de certas doenas
nerosas considera o enxerto de algumas centenas de clulas
nerosas indas de uma pessoa sa. Segundo Bernard ,1994,,
de algumas centenas poderemos passar a alguns milhares,
de um pequeno campo para um mais amplo. A rigor, os
limites dessa eentual extensao nao podem ser ixados no
momento.
Um ilsoo consagrado eocou em um artigo os perigos
da oraev caviba. Sem dida a medicina substitutia representa
uma etapa da histria da medicina. Mas, para alguns autores,
a teraputica dos transplantes e substituiao de rgaos e
tecidos pouco a pouco tendem a diminuir com o progresso
das teraputicas etiolgicas e isiolgicas. Dessa orma, a
reqncia e a graidade dos problemas ticos de hoje ira se
atenuar. A oraev caviba , entao, uma ordem temporaria
,Bernard, 1994,. Lsperamos que sim.
Quando Deus criou o homem disse: Crescei e
Multiplicai`... laia algum limite nisto Acredito que nao.
A Bblia traz um alerta: Podeis comer de todas as arores
do jardim. Mas, da arore da cincia do Bem e do Mal nao
comereis, porque no dia em que dela comerdes haeis de
morrer` ,Gnesis 2:1,. A conseqncia para a humanidade
por ultrapassar este limite conhecida por todos ns.
,Barth, 2000, p. 1,
la um limite para a cincia 1alez nao, do ponto de
ista da tecnologia, mas do ponto de ista da tica,
certamente que sim.
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Recebiao: 1,1o,2oo2
1 Reri.ao: 12,o2,2oo
.ceite fiva: 1,o,2oo
Sobre a autora
Wilma 1orres lilsoa e Psicloga, Mestre em Psicologia pela lundaao Getlio Vargas e
Doutora em Sade Mental pela Uniersidade Lstadual de Campinas. L Proessora da Uniersidade
lederal do Rio de Janeiro.
P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12
!iva aa Co.ta 1orre.