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Resumen de lo fundamental de Insuficiencia Cardiaca: Crnica y Aguda

1. DEFINICIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

Anomala de la estructura o la funcin cardiacas que hace que el corazn no pueda suministrar oxgeno a una
frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o
slo a costa de presiones de llenado aumentadas) que dan por resultado sntomas clnicos (p. ej., disnea,
fatiga) y signos (p. ej., edema, estertores), hospitalizaciones, calidad deficiente de vida y una supervivencia
ms breve. Es importante identificar la naturaleza subyacente de la cardiopata y los factores que
desencadenan la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) aguda.
Terminologa y clasificacin
La terminologa principal utilizada para describir la IC se basa en determinar la fraccin de eyeccin (FE)
del VI. Matemticamente, la FE es el volumen sistlico (que es el volumen diastlico final menos el
volumen sistlico final) dividido por el volumen diastlico final.
En pacientes con menor contraccin y vaciado del ventrculo izquierdo (disfuncin sistlica), el volumen
sistlico se mantiene por un mayor volumen diastlico final (ya que el VI se dilata), es decir, el corazn
expulsa una fraccin ms pequea de un volumen ms grande. Cuanto ms intensa es la disfuncin sistlica,
ms se aleja de la normalidad la FE y, por lo general, mayores son los volmenes diastlicos y sistlicos
finales.
La FE se considera importante en la IC no slo por su importancia pronstica (cuanto ms baja es la FE,
menor es el ndice de supervivencia).
IC y FE baja (IC-FER) o IC sistlica, se inscribi principalmente a pacientes con una FE 35%
IC y FE > 40-45% (IC-FEP) y sin otra anomala cardiaca causal (como enfermedad valvular o
pericrdica).
FE completamente normal (por lo general, se considera as la > 50%), pero tampoco gran depresin
de la funcin sistlica.
Por ello, se cre el trmino IC con FE conservada (IC-FEP) para describir a este tipo de pacientes. Por lo
tanto, los pacientes con FE en el intervalo 35-50% representan una zona gris, y lo ms probable es que
tengan una disfuncin sistlica leve. El diagnstico de la IC-FEP es ms difcil que el diagnstico de la IC-
FER porque se da principalmente por exclusin, por lo que se debe descartar posibles causas no cardiacas de
los sntomas del paciente (tales como anemia o enfermedad pulmonar crnica). Por lo general, estos
pacientes no tienen un corazn dilatado y muchos tienen aumentos en el grosor de la pared del VI y el
tamao de la aurcula izquierda (AI). La mayora presenta evidencias de disfuncin diastlica que suele
aceptarse como la causa probable de la IC en este tipo de pacientes (de ah el trmino IC diastlica)
Cabe sealar que los valores de la FE y los intervalos normales dependen de la tcnica de imgenes utilizada,
el mtodo de anlisis y el operador. Otros indicadores de la funcin sistlica ms sensibles pueden revelar
anomalas en los pacientes con FE conservada o incluso normal, de ah que se prefiera hablar de FE
conservada o baja y no de funcin
sistlica conservada o baja.


*Diagnostico IC segn FE:

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Terminologa relacionada con el curso de la insuficiencia cardiaca
Los trminos utilizados para describir los distintos tipos de IC pueden resultar confusos. Como ya se ha
descrito, el trmino IC se utiliza para describir el sndrome sintomtico, evaluado segn la clasificacin
funcional de la New York Heart Association (NYHA)

IC crnica, estable, descompensada:
A menudo se dice que los pacientes que han tenido IC durante un tiempo padecen IC crnica.
Se dice que un paciente en tratamiento con sntomas y signos que generalmente no han cambiado durante 1
mes es un paciente estable.
Si la IC crnica estable se deteriora, se puede describir al paciente como descompensado


2. EPIDEMIOLOGA.

Aproximadamente la prevalencia en pases desarrollados es entre 1 2% de la poblacin adulta de los pases
desarrollados tiene IC, pero aumenta hasta ms del 10% entre las personas de 70 o ms aos. La mortalidad
es de un 50% (5 aos posterior al diagnstico)
En Chile la edad promedio es de 69 aos, predominio Hombres (59%).
La etiologa ms frecuente es la HTA (35%), Enfermedad coronaria (32%) y Valvular (14%).
Causa descompensacin: Incumplimiento terapia (28%), infecciones (22%), FA (17%)


4. FACTORES DE RIESGO.

- Edad avanzada, gnero masculino.
- HTA
- Hipertrofia ventricular izquierda (puede promover isquemia miocardica por aumento del consumo
miocardico de oxigeno con el decremento concomitante de la reserva del flujo coronario)
- Infarto agudo al miocardio
- Diabetes mellitus
- Sobrepeso y obesidad: mayor de riesgo aterognico, alteracin de las condiciones de carga cardiaca,
potenciacin de cambios estructurales y funcionales, activacin neurohormonal, deficiencia
natriuretica, alteracin respiratoria durante el sueo y enfermedad renal crnica.

Factores de riesgo que tienen menos relacin constante con IC:

- Consumo excesivo de Alcohol
- Tabaquismo
- Dislipidemia
- SAHOS (Las crisis apneicas causan oscilaciones negativas grandes de la presin intratorcica que
aumenta la postcarga o resistencia del VI. La activacin simptica refleja inducida por hipxia y por
hipercapnia, junto con aumentos repentinos y agudos de la T.A y la Frecuencia Cardiaca despus del
despertar, pueden aumentar aun ms la postcarga del VI)
- Sedentarismo
- NSE bajo
-
Factores agudos desencadenantes. Incluyen:

1. Excesivo consumo de sodio
2. Falta de cumplimiento con los frmacos
para la insuficiencia cardiaca
3. Infarto al miocardio (MI) agudo (puede
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ser silencioso)
4. Exacerbacin de la hipertensin
5. Arritmias agudas
6. Infecciones y fiebre
7. Embolia pulmonar
8. Anemia;
9. Tirotoxicosis
10. Embarazo
11. Miocarditis aguda o endocarditis
infecciosa
12. Ciertos frmacos (p. ej., antiinflamatorios
no esteroideos, verapamilo).


5. PRESENTACIN CLNICA CLSICA.

Sntomas

stos se deben a la perfusin inadecuada de los
tejidos perifricos (fatiga, disnea) y aumento de
las presiones de llenado intracardiacas (ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema perifrico).

Exploracin fsica

Distensin de la yugular, S3, congestin pulmonar
(estertores, matidez sobre regin de derrame
pleural), edema perifrico, hepatomegalia y
ascitis. Es frecuente la taquicardia sinusal.
En pacientes con disfuncin diastlica, a menudo
hay S4.
















6. PRESENTACIN CLNICA VARIANTE.

Las presentaciones clnicas atpicas de la IC son relativamente infrecuentes. Por ms comn es que
nos enfrentemos a pacientes que relaten una historia de disnea, ortopnea, nicturia, DPN, edema de
extremidades inferiores y signos sugerentes de insuficiencia cardaca. Sin embargo, tambin podemos
enfrentarnos a presentaciones atpicas de la IC. Por ejemplo, en el paciente inmvil o postrado puede estar
ausente la disnea y slo manifestar signos de congestin visceral. En el caso de adultos mayores, la
confusin mental con deterioro cognitivo de reciente comienzo puede ser una forma de presentacin
relativamente frecuente. Cualquier deterioro brusco de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria
(AVD) puede ser el comienzo de una IC, as como otros sndromes geritricos como cadas, inmovilizacin
e incontinencia. Por ltimo, es frecuente la asociacin con neumona, la cual enmascara los sntomas y
tambin puede ser el factor desencadenante.






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7. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.

Los diagnsticos diferenciales ms importantes de una IC son:

Pacientes con disnea:
a) Crisis de broncoespasmo
b) Neumopatas agudas
c) Neumotrax
d) SDRA "distress" respiratorio (Rx Tx
puede ser idntica que la de un paciente
con edema pulmonar, por lo que debe
recurrirse al estudio hemodinmico, que
demuestre la elevacin de la presin de
capilar pulmonar caracterstica de la
insuficiencia cardaca izquierda)
e) Sndrome anmico
f) Miopatas
g) Endocrinopatas
h) Depresin


Pacientes con estados congestivos:
a) Mixedema
b) Sndrome nefrtico
c) Insuficiencia renal crnica

Pacientes con estados hiperdinmicos:
a) Hipertiroidismo
b) Anemia
c) Estados febriles
d) Ansiedad
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8. DIAGNOSTICO: EXMENES COMPLEMENTARIOS y SUS FUNDAMENTOS.

Ecocardiograma
Electrocardiograma
Estudios hematolgicos
Pptidos natriurticos
Radiografa de trax
Pruebas de laboratorio habituales


El diagnstico de IC, exige la realizacin de un ecocardiograma, electrocardiograma y pruebas de
laboratorio. El ecocardiograma y el electrocardiograma (ECG) son las prueas ms tiles en los pacientes
con sospeca e I a inormacin orecia por estas os prueas permitir una impresin ianstica un
plan e tratamiento inicial para la maora e los pacientes

Ecocardiograma ofrece informacin inmeiata e los volmenes e la cmara las unciones sistlica
iastlica ventriculares el rosor e la pare la uncin valvular Esta inormacin es crucial cuano llea
el momento de determinar el tratamiento adecuado (p. ej., un IECA y un para la isuncin sistlica o
cirua para la estenosis artica

ECG revela el ritmo cariaco la conuccin elctrica es ecir si a enermea sinoauricular
loqueo auriculoventricular o conuccin intraventricular anmala Estos allaos tamin son
importantes para tomar ecisiones acerca el tratamiento p e control e la recuencia anticoaulacin
para la F marcapasos para resolver la raicaria o en caso e IHH El EG tamin puee ser
una demostracin e ipertroia el I u onas que inican la pria e miocario viale ar una
posile pista e la etioloa e la I a I es mu improale % en pacientes con presentacin aua
un ECG completamente normal. En pacientes con presentacin no aua una EG normal tiene un valor
predictivo negativo algo menor (probabilidad, 10-14%).

aituales tamin son importantes en parte para eterminar si el
bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona puee iniciarse e orma seura uncin renal
potasio para ecluir anemia que puee semear o aravar la I porque orecen otro tipo e inormacin
til

or lo eneral slo se requieren otras prueas si el ianstico no est claro p e si las imenes
ecocarioricas son suptimas o si a sospeca e causa cariaca o no cariaca inusual e la
enermea el paciente o si a inicacin e una evaluacin ms prouna e la causa suacente el
problema cardiaco:

Pptidos natriurticos
Como los signos y sntomas de la IC son tan inespecficos, resulta que muchos pacientes con sospecha de IC
derivados para una ecocardiografa no tienen ninguna anomala cardiaca importante. En casos de que la
ecocardiografa est poco disponible, una opcin alternativa de diagnstico es medir la concentracin en
sangre de un pptido natriurtico, una familia de hormonas secretadas en grandes cantidades cuando el
corazn est enfermo o la carga en cualquier cmara ha aumentado. La concentracin de pptido natriurtico
tambin aumenta con la edad, pero puede ser baja en pacientes obesos. Un valor normal de pptido
natriurtico en un paciente no tratado prcticamente excluye una enfermedad cardiaca significativa y hace
que el ecocardiograma no sea necesario (es probable que buscar una causa no cardiaca de los problemas del
sujeto sea ms productivo en este tipo de pacientes).
Son muchos los estudios que han examinado el umbral que excluye la IC en la concentracin de los dos
pptidos natriurticos de uso ms frecuente, el pptido natriurtico tipo B (BNP) y la fraccin aminoterminal
del propptido natriurtico tipo B (NT-pro- BNP). El umbral de exclusin es distinto para pacientes con
inicio agudo o empeoramiento de los sntomas y aquellos con un inicio ms gradual de los sntomas.
En los pacientes con inicio agudo o empeoramiento de los sntomas, el punto de corte de exclusin ptimo es
300 pg/ml para el NT- proBNP y 100 pg/ml para el BNP. En otro estudio, se revel que el MR-proANP,
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propptido natriurtico auricular de regin media (o de tipo A), con un punto de corte de 120 pmol/l, era no
inferior a esos umbrales de BNP y NT-proBNP en la presentacin aguda.
En pacientes que presentan formas no agudas, el punto de corte de exclusin ptimo es 125 pg/ml para el
NT-proBNP y 35 pg/ml para el BNP. La sensibilidad y la especificidad del BNP y el NT-proBNP en el
diagnstico de la IC son menores en los pacientes no agudos.
Radiografa torcica
Pruebas de laboratorio habituales
Adems de la bioqumica estndar (sodio, potasio, creatinina/ tasa de filtrado glomerular estimada [TFGe]) y
las pruebas hematolgicas (hemoglobina, hematocrito, ferritina, leucocitos y plaquetas), es til medir la
hormona estimuladora del tiroides (TSH), ya que la enfermedad tiroidea puede imitar o empeorar la IC.
Tambin es importante medir la glucosa en sangre, ya que la DM no diagnosticada es muy comn en los
pacientes con IC. La cantidad de enzimas hepticas tambin puede ser anmala en la IC (es importante si se
se considera un tratamiento con amiodarona o warfarina).
Tan importante es llevar a cabo un control previo al tratamiento como realizar un control bioqumico tras
iniciar tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina mientras se aumenta la dosis y durante
el seguimiento a ms largo plazo, sobre todo si sobreviene enfermedad intercurrente que ocasiona prdida de
sodio y agua (p. ej., diarrea y vmitos) o si se inicia un tratamiento con otro frmaco que afecta a la
homeostasis del sodio y el agua o si la funcin renal ha comenzado o si se ha alterado la dosis (p. ej.,
frmacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o diurticos). Muchas pruebas de laboratorio habituales
aportan informacin pronstica valiosa.
Algoritmo para el diagnstico de la insuficiencia cardiaca (diagnstico de IC o disfuncin del VI)
Para los pacientes que acuden a urgencias con sospecha de IC e inicio agudo de los sntomas, se recomienda
realizar precozmente una ecocardiografa (y
una ecocardiografa inmediata en pacientes en
shock o con gran deterioro hemodinmico).
Si se mide un pptido natriurtico, se debe
utilizar un punto de corte alto. Para pacientes
que acuden sin urgencia a atencin primaria o
consultas externas hospitalarias con una
presentacin de los sntomas (y signos) lenta y
que apunte a IC, se puede utilizar un ECG y la
determinacin de pptidos natriurticos para
identificar a los pacientes que ms necesitan la
ecocardiografa (el ecocardiograma est
indicado si el pptido natriurtico est por
encima del umbral de exclusin o el ECG es
anmalo). Con este tipo de pacientes, se debe
utilizar un punto de corte de exclusin del
pptido natriurtico ms bajo para evitar un
diagnstico de IC falso negativo. A los
pacientes con alta probabilidad pretest de IC,
como aquellos con antecedentes de infarto de
miocardio, se los puede derivar directamente
para una ecocardiografa.




9. TRATAMIENTO DE LA IC.
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Objetivos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Los objetivos del tratamiento en pacientes con IC establecida son aliviar los sntomas y signos (p. ej.,
edema), evitar el ingreso en el hospital y mejorar la supervivencia.
Los descensos en los ndices de mortalidad y hospitalizacin reflejan la capacidad de los tratamientos
eficaces para ralentizar o prevenir el empeoramiento progresivo de la IC. Esto suele venir acompaado de
remodelacin inversa del VI y una reduccin de las concentraciones circulantes de pptido natriurtico.
El alivio de los sntomas, la mejora de la calidad de vida y el aumento de la capacidad funcional tambin son
factores primordiales para los pacientes, pero no han sido el resultado primario en la mayora de los ensayos.
En parte esto se debe a que son difciles de medir y en parte porque, en el pasado, ciertos tratamientos se han
demostrado capaces de mejorar esos resultados pero tambin de reducir la supervivencia. No obstante, los
tratamientos farmacolgicos eficaces y la TRC mejoran esos resultados, as como la mortalidad y la
hospitalizacin.
La figura 2 recoge una estrategia de tratamiento para el uso de frmacos (y dispositivos) en pacientes con IC-
FER; las recomendaciones para cada tratamiento se resumen a continuacin. Tres antagonistas
neurohumorales, un IECA (o bloqueador del receptor de la angiotensina II [ARA-II]), un BB y un ARM, son
de suma importancia a la hora de modificar el curso de la IC sistlica, y se los debe tener en cuenta ante cada
paciente. Se suelen utilizar junto con un diurtico para aliviar los sntomas y signos de la congestin.
El texto siguiente resume las pruebas que avalan las recomendaciones de esta seccin, las tablas web 11-13 y
la figura 2. Las dosis recomendadas de estos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad se
incluyen en la tabla 14.
Tratamientos recomendados para prcticamente todos los pacientes con insuficiencia cardiaca
sistlica (IC-FER)
Primera lnea
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y Beta-bloqueadores (BB)
Los ensayos con BB de referencia se llevaron a cabo en pacientes con sntomas continuos y una FE
persistentemente baja a pesar del tratamiento con un IECA y, en la mayora de los casos, un diurtico. A
pesar de esto, hay consenso en que estos tratamientos son complementarios y se debe iniciar el tratamiento
con un BB y un IECA tan pronto se diagnostique la IC-FER. En parte esto se debe a que los IECA tienen
poco efecto en la remodelacin del VI, mientras que los BB suelen resultar en una mejora sustancial de la
FE. Adems, los BB son antiisqumicos y probablemente ms eficaces para reducir el riesgo de muerte
sbita cardiaca, lo que origina un sorprendente y precoz descenso de la mortalidad total.
Dos ensayos clnicos revelaron que el tratamiento con un IECA reduca la mortalidad (RRR de 16-27%) y un
metaanlisis revel una clara disminucin de la mortalidad en tan slo 3 meses. Estos estudios aleatorizados
tambin revelaron que los IECA mejoran los sntomas, la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y el
desempeo en el ejercicio fsico.
Los IECA a veces causan empeoramiento de la funcin renal,
hiperpotasemia, hipotensin sintomtica, tos y, en raras
ocasiones, angioedema. El IECA nicamente debe utilizarse en
pacientes con funcin renal adecuada (creatinina < 1 mol/l o
< 2,5 mg/dl o TFGe > 30 ml/min/1,73 m2) y un nivel de potasio
srico normal.
En cuanto a los BB, estudios demostraron que el tratamiento con
BB reduce la mortalidad (RRR 34%) y hospitalizacin por IC. En
general, se debe iniciar los BB en pacientes estables, y utilizarlos
slo con precaucin en pacientes descompensados recientemente.
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Un estudio aleatorizado y controlado ha revelado que es seguro continuar el tratamiento con BB durante un
episodio de descompensacin, aunque puede ser necesario reducir la dosis106. Se recomienda la interrupcin
temporal del tratamiento ante pacientes muy hipoperfundidos o en shock. Antes del alta se debe intentar la
reinstauracin del tratamiento.
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Los ARM (espironolactona, eplerenona) se recomiendan en pacientes con sntomas persistentes y FE < 35%
a pesar del tratamiento con IECA y BB. En estudios, la espironolactona result en una RRR de muerte del
30% y una RRR de hospitalizacin por IC del 35% tras 2 aos de iniciar el tratamiento. El tratamiento con
eplerenona (hasta 50 mg una vez al da) motiv un RRR del 27% en muerte cardiovascular u hospitalizacin
por IC.
La espironolactona y la eplerenona pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal, que
fueron poco frecuentes en los estudios aleatorizados y controlados, pero pueden ocurrir con ms frecuencia
en la prctica clnica habitual, especialmente en ancianos. Slo se debe utilizar estos frmacos en pacientes
con funcin renal adecuada y una concentracin srica de potasio normal; si se utiliza alguno de ellos, es
obligatorio realizar una monitorizacin seriada de los electrolitos sricos y la funcin renal.
Segunda lnea
Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)
Los ARA-II siguen estando recomendados como alternativa para pacientes que no toleran un IECA. No
obstante, los ARA-II han dejado de ser la primera opcin de recomendacin en pacientes con IC y FE < 40%
que siguen sintomticos a pesar del tratamiento ptimo con un IECA y un BB. Esto se debe a que en el
ensayo EMPHASIS-HF la eplerenona consigui mayor reduccin de la morbimortalidad que la observada en
los ensayos de ARA-II. Estudios demostraron que el tratamiento con un ARA-II reduca el riesgo de
hospitalizacin por IC (RRR 24%) pero no la hospitalizacin por todas las causas. Otros Estudios tambin
revelaron que los ARA-II mejoran los sntomas, la calidad de vida y la capacidad para hacer ejercicios.

Ivabradina
La ivabradina es un frmaco que inhibe el canal If en el nodo sinusal. Su nico efecto farmacolgico
conocido es ralentizar la frecuencia cardiaca en pacientes en ritmo sinusal (no ralentiza la frecuencia
ventricular en la FA). En estudios, se demostr que la RRR por muerte cardiovascular (o muerte por todas
las causas) no fue significativa con el uso de ivabradina, pero la RRR en hospitalizacin por IC fue de un
26%. Adems, mejora la funcin del VI y la calidad de vida.


Digoxina
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En pacientes con IC sintomtica y FA, se puede utilizar digoxina para reducir una frecuencia ventricular
rpida, aunque se prefieren otros tratamientos. La digoxina se puede utilizar tambin en pacientes en ritmo
sinusal con IC sintomtica y FEVI < 40%. Segn estudios, la digoxina no alter la mortalidad por todas las
causas pero motiv una RRR en hospitalizacin por empeoramiento de la IC del 28% tras una media de 3
aos de iniciar el tratamiento, mejora los sntomas y previene el deterioro. La digoxina puede causar
arritmias ventriculares y auriculares, especialmente en el contexto de la hipercalemia, y es obligatorio
realizar monitoreo de electrolitos plasmticos y de funcin renal.

Combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbida
La hidralazina y el dinitrato de isosorbida se podran utilizar como alternativa a IECA o ARA-II si no se
tolerasen, para disminuir el riesgo de hospitalizacin y muerte por IC, en pacientes con FEVI < 45% y VI
dilatado (FEVI <35%), siempre en conjunto con un BB y un ARM. Los efectos secundarios ms frecuentes
incluyen cefalea, nuseas, hipotensin. En un menor porcentaje, se observan artralgias y aumento sostenido
de ANA.

Diurticos
No se ha estudiado los efectos de los diurticos en mortalidad y morbilidad sobre pacientes con IC, a
diferencia de los IECA, los BB y los ARM (y otros tratamientos). No obstante, los diurticos alivian la
disnea y el edema, y por esta razn se recomiendan para pacientes con signos y sntomas de congestin
independientemente de la FE. Los diurticos de asa producen una diuresis ms intensa y corta que las
tiazidas, que producen una diuresis ms moderada y prolongada. Las tiazidas pueden ser menos eficaces en
pacientes con funcin renal deprimida. Se suele preferir los diurticos de asa a las tiazidas en IC-FER,
aunque actan sinrgicamente y la combinacin puede utilizarse (generalmente de manera temporal) para
tratar el edema resistente.
El objetivo de usar diurticos es conseguir y mantener la euvolemia (el peso seco del paciente) con la
dosis ms baja posible. Esto significa que se debe ajustar la dosis, especialmente tras recuperar el peso
corporal seco, para evitar el riesgo de deshidratacin que desencadenara hipotensin e insuficiencia renal.
Esto puede reducir el rendimiento cardiaco en pacientes con IC-FEP, y a menudo impide innecesariamente
utilizar otros tratamientos modificadores del curso de la enfermedad (o alcanzar la dosis diana), como IECA
(o ARA-II) y ARM, en pacientes con IC-FER.
Si se utiliza un diurtico perdedor de potasio en combinacin con IECA y ARM (o ARA-II), no se suele
necesitar reposicin de potasio. Puede producirse hiperpotasemia grave si se toma diurticos ahorradores de
potasio o suplementos adems de una combinacin de IECA (o ARA-II) y ARM. No se recomienda el uso
de los tres IECA, ARM y ARA-II.

Tratamientos no recomendados para IC con FER (se los considera perjudiciales)
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Tratamientos recomendados para pacientes con insuficiencia cardiaca diastlica (IC-FEP)
Todava no ha habido ningn tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la morbididad
y mortalidad en pacientes con IC-FEP.

Los diurticos se utilizan para controlar la retencin de sodio y agua y aliviar la disnea y el edema como en
la IC-FER. El tratamiento adecuado de la hipertensin y la isquemia miocrdica tambin se considera
importante, al igual que el control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA.

Los BCC limitadores de la frecuencia cardiaca, como el verapamilo, pueden mejorar la capacidad para hacer
ejercicio fsico y los sntomas en este tipo de pacientes e incluso pueden ser tiles tambin en el control
ventricular de la frecuencia en pacientes con FA y en el tratamiento de la hipertensin y la isquemia
miocrdica (que no es el caso de los pacientes con IC-FER, por lo cual su accin inotrpica negativa puede
ser peligrosa).

Los BB tambin pueden utilizarse para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con IC-FEP y FA.


Dispositivos de tratamiento no quirrgico contra la IC-FER
Aproximadamente la mitad de las muertes de pacientes con IC, especialmente aquellos con sntomas ms
leves, han sucedido de forma repentina e inesperada, y muchos o prcticamente la mayora estn
relacionados con arritmias ventriculares (mientras que otras pueden estar relacionadas con bradicardia y
asistolia). Es por esto que la prevencin de la muerte sbita es un objetivo importante en la IC.
Dispositivo automtico implantable (DAI)

Los DAI reducen la mortalidad de los pacientes que sobreviven a un
paro cardaco y de los pacientes con arritmias ventriculares
sintomticas sostenidas. Por consiguiente, se recomienda, con
independencia de la FE, un DAI para este tipo de pacientes con buen
estado funcional, esperanza de vida > 1 ao para quienes los que se
pretende es aumentar la supervivencia. El implante de DAI slo se
debe tener en cuenta tras un plazo suficiente de optimizacin del
tratamiento mdico (como mnimo, 3 meses) y slo si la FE sigue
siendo baja.

El tratamiento con DAI no est indicado para pacientes en clase IV
de la NYHA con sntomas graves, refractarios al frmaco y que no
son candidatos a TRC, dispositivo de asistencia ventricular o
trasplante cardiaco (puesto que estos pacientes tienen una esperanza
de vida muy corta y ms probabilidades de morir por fallo de la
bomba).


Terapia de resincronizacin cardaca (TRC)

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La TRC es beneficiosa para pacientes tanto con sntomas de carcter leve (clase II de la NYHA) como para
los ms graves. No cabe duda de que los pacientes que se espera que sobrevivan con un buen estado
funcional durante > 1 ao deberan recibir TRC si estn en ritmo sinusal, su FEVI es baja (< 30%), la
duracin del QRS est visiblemente prolongado (> 150 ms) y una ECG revela una morfologa de bloqueo de
rama izquierda independientemente de la gravedad de los sntomas.

Hay menos unanimidad en cuanto a los pacientes con bloqueo de rama derecha o retraso de la conduccin
interventricular y en aquellos con FA (ya que una frecuencia ventricular elevada impide la resincronizacin).






Insuficiencia cardaca aguda (ICA)
ICA es el trmino utilizado para describir el rpido inicio o cambio de los sntomas y signos de la IC. Es una
enfermedad de riesgo vital que requiere atencin mdica inmediata y suele conllevar hospitalizacin urgente.
En la mayora de los casos, la ICA surge como consecuencia del deterioro en pacientes con IC (IC-FER o
IC-FEP) ya diagnosticada.
En pacientes con IC preexistente, suele haber un factor precipitante o desencadenante claro (p. ej., una
arritmia o interrupcin del tratamiento diurtico en un paciente con IC-FER y sobrecarga de volumen o
hipertensin grave en pacientes con IC-FEP).
Algunas causas de ICA se detallan en el cuadro de la
derecha.
Qu tan agudo es el cuadro puede variar, y muchos
pacientes describen un periodo de deterioro (p. ej.,
disnea en aumento o edema) de das o incluso
semanas, y otros sufren IC en cuestin de horas a
minutos (p. ej., en asociacin con un infarto agudo de
miocardio). Los pacientes pueden presentarse con un
espectro de trastornos que varan de edema pulmonar
con riesgo vital o shock cardiognico a una
enfermedad caracterizada predominantemente por
empeoramiento del edema perifrico.
En cuanto a la evaluacin inicial del paciente, deben
realizarse tres evaluaciones paralelas:

1. El paciente tiene IC o hay una causa alternativa
para sus sntomas y signos (p. ej., enfermedad
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pulmonar crnica, anemia, insuficiencia renal o embolia pulmonar)?

2. Si el paciente tiene IC, hay un factor precipitante y requiere tratamiento inmediato o correccin (p. ej.,
una arritmia o sndrome coronario agudo)?

3. La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente por hipoxemia o hipotensin que resultan en
hipoperfusin de rganos vitales (corazn, riones y cerebro)?



Tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda
1.- Manejo agudo

Oxgeno
Se puede dar oxgeno para tratar la hipoxemia (SpO2 < 90%), que se asocia con un aumento del riesgo de
muerte a corto plazo. No se debe utilizar sistemticamente oxgeno en pacientes no hipoxmicos, ya que
causa vasoconstriccin y reduccin del rendimiento cardiaco.

Diurticos
La mayora de los pacientes con disnea causada por edema pulmonar obtienen un alivio sintomtico rpido
tras la administracin de un diurtico intravenoso, como resultado de la accin venodilatadora inmediata y la
posterior eliminacin del lquido. La dosis ptima y la va de administracin (infusin en bolo o continua) no
estn definidas.

Opiceos
Los opiceos como la morfina pueden ser tiles en algunos pacientes con edema pulmonar agudo, ya que
reducen la ansiedad y alivian el malestar que la disnea conlleva. Tambin se piensa que los opiceos son
venodilatadores, reducen la precarga y tambin reduciran el impulso simptico. En cambio, los opiceos
inducen nuseas (que requieren la administracin concomitante de un antiemtico, uno de los cuales,
ciclizina, tiene actividad vasoconstrictora) y deprimen el reflejo respiratorio, lo que puede aumentar la
necesidad de ventilacin invasiva.

Vasodilatadores
Aunque los vasodilatadores como la nitroglicerina reducen la precarga y la poscarga y aumentan el volumen
sistlico, no hay datos firmes de que alivien la disnea o mejoren otros resultados clnicos. Los
vasodilatadores probablemente sean ms tiles para pacientes con hipertensin y se deben evitar en pacientes
con presin sistlica < 110 mmHg. Se deben evitar las cadas excesivas de la PA, pues la hipotensin se
asocia con mayor mortalidad en pacientes con ICA. Los vasodilatadores deben utilizarse con precaucin en
pacientes con estenosis artica o mitral significativa.

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Inotrpicos
El uso de un inotrpico como la dobutamina normalmente debera estar reservado para pacientes con
rendimiento cardiaco muy reducido en quienes la perfusin del rgano vital est comprometida. Estos
pacientes son casi siempre hipotensos (en shock). Los inotrpicos causan taquicardia sinusal y pueden
inducir isquemia miocrdica y arritmias.

Vasopresores
A veces se administran frmacos con accin vasoconstrictora perifrica prominente, como la norepinefrina, a
pacientes graves con hipotensin pronunciada. Estos agentes se administran para aumentar la presin arterial
y redistribuir el rendimiento cardiaco de las extremidades a los rganos vitales. No obstante, esto es a costa
de un aumento en la poscarga del VI y estos agentes tienen efectos secundarios similares a los de los
inotrpicos. Su uso debera estar restringido a pacientes con hipoperfusin persistente a pesar de presiones de
llenado cardiaco adecuadas.

Dopamina
En ranes osis >5 /k/min la opamina tiene activia inotrpica vasoconstrictora. En dosis ms
aas 3 /k/min la opamina puee tener una activia vasoilataora selectiva e la arterial renal
promover la natriuresis. La dopamina puede causar hipoxemia por lo que se debe controlar la saturacin
arterial de oxgeno, y administrar oxgeno complementario segn se requiera.



2.- Tras la estabilizacin

IECA (o ARA-II) y BB
En pacientes con FE baja que an no toman un IECA (o ARA-II) y BB, este tratamiento debe iniciarse
inmediatamente si la presin arterial y la funcin renal lo permiten. La dosis debe aumentarse lo mximo
posible antes del alta hospitalaria y se debe disear un plan para completar este aumento de la dosis tras el
alta hospitalaria. Se ha visto que el tratamiento con un BB se puede mantener en muchos pacientes durante
un episodio de descompensacin e iniciarse con seguridad antes del alta hospitalaria tras un episodio de
descompensacin.

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM)
En pacientes con FE baja que todava no reciben un ARM, este tratamiento debe iniciarse inmediatamente si
la funcin renal y el potasio lo permiten. Puesto que la dosis del ARM utilizada para tratar la IC tiene un
efecto mnimo en la presin arterial, incluso los pacientes relativamente hipotensos pueden iniciar este
tratamiento al ingreso.

Digoxina
En pacientes con FE baja, se puede utilizar la digoxina para controlar el frecuencia ventricular de la FA,
especialmente si no ha sido posible subirse la dosis del BB. La digoxina tambin puede mejorar los sntomas
y reducir el riesgo de hospitalizacin por IC de los pacientes con IC sistlica grave.


Es normal restringir la ingesta de sodio a < 2 g/da y la de lquidos a < 1,5-2,0 l/da, especialmente (esto en
pacientes hiponatrmicos) durante el manejo inicial de un episodio agudo de IC asociada con sobrecarga del
volumen, aunque no hay pruebas fehacientes que respalden esta prctica.


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A continuacin se muestran las recomendaciones del tratamiento de la ICA en cada una de las siguientes
situaciones:




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Respecto de las Medidas Generales de Tratamiento.

El objetivo del manejo de la IC es ofrecer un sistema de cuidado nico que abarca a la comunidad y los
hospitales, para garantizar que el manejo de todos los pacientes sea el ptimo siendo lo ms relevante, el
manejo de los sntomas y las complicaciones derivadas de un mal manejo por parte del paciente.

Las medidas generales se inician mediante un abordaje multidisciplinario del paciente en donde intervienen
mdicos de atencin primaria, enfermeras, farmacuticos, dietistas, fisioterapeutas, psiclogos, trabajadores
sociales, cardilogos, etc. Ellos, son los encargados de dictar lneas generales mediante una educacin
adecuada con nfasis especial en la adherencia y el autocuidado, involucrando al paciente en el control de los
sntomas y el uso ptimo (y flexible) de sus medicamentos.

Es importante recalcar, en el paciente, la importancia de las medidas no farmacolgicas para el tratamiento
de la IC. Un punto central es el ejercicio fsico ya que varias revisiones sistemticas y metaanlisis de
estudios a pequea escala han revelado que la preparacin fsica mediante ejercicio fsico mejora la
tolerancia a este, la calidad de vida relacionada con la salud y los ndices de hospitalizacin de los pacientes
con IC.

Tambin, se puede educar al paciente respecto del control de los sntomas y el autocuidado con medidas tan
simples como reconocer signos y sntomas, anotar el peso da a da y reconocer un rpido aumento de peso,
en caso de que aumenten la disnea o el edema o haya un aumento de peso repentino e inesperado > 2 kg en 3
das, los pacientes pueden aumentar su dosis de diurtico y/o alertar a su equipo mdico.

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En cuanto a la dieta, se debe enfatizar en evitar el consumo excesivo de lquidos, promoviendo la ingesta
diaria de entre 1,5 a 2 litros al da. Se debe seguir una dieta equilibrada con una amplia gama de alimentos
que satisfagan nuestras necesidades diarias y mantengan al paciente en un peso saludable.

Se incentiva a un consumo moderado de alcohol: se recomienda la abstinencia para pacientes con
miocardiopata inducida por el alcohol. De lo contrario, se aplican las guas habituales sobre consumo de
alcohol (2 unidades por da los varones o 1 unidad por da las mujeres). 1 unidad consiste en 10 ml de
alcohol puro (p. ej., 1 copa de vino, 1/2 pinta de cerveza, 1 medida de licor). Tambin, se incentiva a dejar de
fumar y de tomar drogas ilegales.

Otras medidas generales incluyen: preparar actividades de viaje y ocio segn capacidad fsica, inmunizarse
contra la gripe y la enfermedad neumoccica segn las directrices locales. No tener inquietudes respecto a
mantener relaciones sexuales y trasladar cualquier problema a un profesional sanitario. Los pacientes
estables pueden llevar una actividad sexual normal que no origine sntomas en exceso.

Adems, se debe enfatizar en un ptimo control de las comorbilidades que pueden presentar los pacientes.

















Referencias
1. Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
2. Harrison 18 ed

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