Lucila Chust Morat

Mara del Carmen Rodrigo Va

Sara Trenzano Bardisa

PSICOPATOLOGA
INFANTIL
DEPRESIN INFANTIL

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Contenido
1. Introduccin: La depresin Infantil ........................................................................................................... 4
La depresin en la infancia ....................................................................................................................... 4
Evolucin y recurrencia ............................................................................................................................. 5
Deteccin de la depresin infantil ............................................................................................................ 6
Causas de la depresin infantil ................................................................................................................. 7
2. El caso de Miriam ...................................................................................................................................... 8
Presentacin del caso ............................................................................................................................... 8
Historia clnica ........................................................................................................................................... 9
Datos de identificacin del paciente ..................................................................................................... 9
Referente y motivo de referencia o derivacin .................................................................................... 9
Motivo de consulta ............................................................................................................................... 9
Descripcin del problema actual .......................................................................................................... 9
Interferencia/ consecuencias del problema actual en la vida diaria .................................................... 9
Historia i evolucin del problema actual .............................................................................................. 9
Problemas mentales anteriores y tratamientos ................................................................................. 10
Historial mdico .................................................................................................................................. 10
Antecedentes familiares ..................................................................................................................... 10
Psicopatograma y examen del estado mental ........................................................................................ 10
Diagnstico multiaxial siguiendo el DSM-IV-TR ...................................................................................... 11
Eje I. Trastornos Clnicos y Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica .................. 11
Eje II. Trastornos de la personalidad y Retraso mental ...................................................................... 12
Eje III. Enfermedades mdicas ............................................................................................................ 12
Eje IV. Problemas Psicosociales y Ambientales ................................................................................... 12
Eje V. Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) ................................................................. 12
Diagnstico diferencial ........................................................................................................................... 13
Trastornos del estado de nimo ......................................................................................................... 13
Trastornos de ansiedad ....................................................................................................................... 13
Trastornos del sueo .......................................................................................................................... 14
3. Intervencin ........................................................................................................................................ 15
Identificar los factores predisponentes y precipitantes ..................................................................... 15
Prevencin .......................................................................................................................................... 16
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Tratamiento ........................................................................................................................................ 17
Bibliografa .................................................................................................................................................. 19



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1. Introduccin: La depresin Infantil
El trmino "depresin" hace alusin a tres conceptos relacionados: un sntoma, un sndrome y un
trastorno.
Entendiendo la depresin como sntoma, nos referimos a la tristeza o el estado de nimo deprimido,
que est presente en la mayor parte de los trastornos psicopatolgicos y en otras condiciones mdicas.
Debemos diferenciar la depresin como sntoma del estado de nimo triste o decado, que son
frecuentes y entran dentro de la normalidad en nios y adultos.
Por otro lado, la depresin tambin hace referencia a un sndrome, es decir, a un conjunto de sntomas
relacionados que aparecen y desaparecen conjuntamente. La Depresin infantil suele caracterizarse por:
tristeza, irritabilidad, prdida de inters, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad,
enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito, prdida de peso, y dificultad
para concentrarse. Es frecuente encontrar este sndrome relacionado con un trastorno mental (ej.
Trastorno de ansiedad por separacin) o con enfermedades mdicas.
Finalmente, el trmino depresin alude tambin a un trastorno, es decir a un sndrome depresivo para
el cual se han especificado ciertos parmetros de duracin (p. ej., los sntomas aparecen la mayor parte
del da, casi cada da, durante un perodo mnimo de 2 semanas), gravedad (p. ej., el sndrome incluye al
menos cinco sntomas y stos provocan un malestar clnicamente significativo), curso o historia natural
(p. ej., los sntomas representan un cambio respecto a la actividad previa) y disfuncionalidad (p. ej., los
sntomas provocan deterioro social, escolar), y, adems, se han descartado algunas posibles causas (p.
ej., enfermedades mdicas, ingestin de medicamentos o drogas, duelo, esquizofrenia).
Respecto a su prevalencia, estudios hechos en EE. UU. indican que alrededor del 5 por ciento de los
nios y adolescentes de la poblacin general padece de depresin en algn momento de su vida. Esta
cifra es relativamente elevada, ya que hasta hace unos aos se consideraba que los nios no podan
padecer Depresin. (Pauchard Hafemann, 2002)
La depresin en la infancia
Se considera, en la actualidad, que la Depresin se caracteriza por la misma fenomenologa a cualquier
edad, pero sta se ve modificada por distintos factores dando lugar a sntomas y/o expresin
sintomatolgica variable (ej. la hipersomnia es un sntoma depresivo menos frecuente en nios que en
adultos)
Los dos tipos ms comunes de depresin en los nios son el trastorno depresivo mayor y el trastorno
distmico. El trastorno depresivo mayor (a veces denominado depresin unipolar) se caracteriza por la
presencia la mayor parte del da, casi cada da, durante al menos dos semanas consecutivas, de estado
de nimo triste o irritable, o de prdida de la capacidad para disfrutar de actividades que antes eran
placenteras. Adems, durante ese perodo el nio tambin experimenta al menos otros cuatro sntomas
de una lista de siete que incluye cambios de apetito o peso (o incapacidad para conseguir el peso
apropiado para su edad), cambios en el patrn de sueo (insomnio o hipersomnia) y en la actividad
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psicomotora; falta de energa; sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para pensar,
concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos
suicidas. Cuando la aparicin de estos sntomas no se ha producido por el efecto directo de una
enfermedad mdica o de la ingestin de medicamentos o drogas, o no se explica mejor por la muerte
reciente de un ser querido, y cuando tales sntomas se experimentan con un intenso sufrimiento e
interfieren con la capacidad para estudiar, jugar o salir con los amigos y, en general, con el
funcionamiento cotidiano del nio, estamos ante la presencia de un trastorno depresivo mayor. No
todos los nios con trastorno depresivo mayor padecen de todos los sntomas y con la misma duracin.
La gravedad de los sntomas vara segn el nio y tambin puede variar con el tiempo.
El trastorno distmico o distimia es un tipo de depresin menos grave, que incluye sntomas depresivos
no tan incapacitantes como los del trastorno depresivo mayor, pero que, sin embargo, son muy
prolongados, crnicos, e interfieren tambin en el funcionamiento y el bienestar del nio. En concreto,
la distimia en los nios se caracteriza por la presencia durante un perodo mayor a un ao de un estado
de nimo triste o irritable prcticamente a diario y la presencia adicional de al menos dos de los
siguientes seis sntomas: baja autoestima, pesimismo o desesperanza, prdida o aumento de apetito,
cambios en el patrn de sueo, falta de energa o fatiga, y dificultad para concentrarse o tomar
decisiones. Estos sntomas pueden variar en intensidad a lo largo de los aos o incluso desaparecer
durante perodos breves de tiempo que no suelen durar ms de dos meses.
Evolucin y recurrencia
Los trastornos depresivos infantiles no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. En la
edad infantil, si no hay un tratamiento adecuado, la duracin media de un trastorno distmico es de
cuatro aos, mientras que la de un episodio de depresin mayor es de siete a nueve meses (Birmaher y
cols., 1996; Craighead, Curry y McMillan, 1994).
Es ms, aunque aproximadamente el 90% de los episodios de depresin mayor remiten antes de que
transcurran dos aos desde su inicio, stos tienden a recurrir. As, por ejemplo, el 69% de los nios con
trastorno depresivo mayor desarrollan antes de cinco aos otro episodio depresivo mayor, siendo este
porcentaje de 76% entre los nios que padecen un trastorno distmico, entre los cuales, adems, el 69%
experimentan posteriormente una doble depresin, es decir, la presencia simultnea de trastorno
distmico y trastorno depresivo mayor (Craighead y cols., 1994; Kovacs y cols., 1994). De hecho, entre el
40% y el 70% de los nios deprimidos presentan otro trastorno simultneo, estimndose que el 20-50%
tienen dos o ms trastornos adicionales. Los trastornos adicionales ms frecuentes que acompaan al
trastorno depresivo mayor, adems del trastorno distmico, son los trastornos de ansiedad, los
trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbado, y los trastornos por consumo de
sustancias (Kovacs, 1996).
Un dato significativo que indica la gravedad de los trastornos depresivos en la infancia es que la
depresin es uno de los principales factores de riesgo del suicidio. Las investigaciones actuales estiman
que el 72% de los nios deprimidos entre 7 y 17 aos tienen ideas de suicidio, aunque slo unos pocos
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llegan a realizarlo, fundamentalmente aquellos que presentan elevados niveles de ira y una cierta edad,
ya que el riesgo es menor en los nios ms pequeos que en los adolescentes (Myers y cols., 1991).
En resumen, la depresin, como trastorno, afecta a todos los aspectos de la vida cotidiana de un nio y
conlleva cambios importantes en su forma de sentir, de pensar y de comportarse, as como cambios
fsicos. Estos cambios no indican falta de carcter o una debilidad personal; la depresin no es una
condicin de la cual uno puede liberarse a voluntad. Sin embargo, la inmensa mayora de los nios que
padecen de depresin puede mejorar con el tratamiento adecuado.
Deteccin de la depresin infantil
Debemos diferenciar un episodio normal en el que un nio siente cansancio, tristeza, irritabilidad o
culpabilidad, de aquellos sntomas propios de la depresin (as como las pocas ganas de comer de la
prdida de apetito causada por la depresin).
Para ello debemos identificar cuando esta tristeza es tan intensa que provoca el llanto, o aparece con
mucha frecuencia o durante mucho tiempo (ej. cada da durante al menos dos semanas). Adems,
debemos detectar el grado de interferencia de los sntomas en la vida del nio (ej. descenso del
rendimiento escolar). En tercer lugar, debemos valorar la diferencia entre el funcionamiento habitual
del nio y los sntomas detectados.
En la tabla siguiente mostramos las principales caractersticas de la depresin infantil segn la edad del
nio (Mndez, 1998)
MENORES DE 6 AOS 6 -12 AOS 13-18 AOS
Irritabilidad y tristeza Tristeza
Tristeza, variabilidad, irritabilidad
(malhumor, ira y rebelda)
Menos juego con amigos Aburrimiento Pasotismo
Problemas con las comidas, prdida
de apetito, no ganancia de peso,
prdida de peso, engullir

Prdida de apetito, ganancia
lenta de peso, prdida de peso,
comer en exceso, obesidad
Pesadillas, terrores nocturnos,
resistencia a irse a la cama,
insomnio intermedio
Insomnio, hipersomnia
Menos actividad fsica Hipomotilidad, agitacin

Cansancio, fatiga , falta de
energa
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"Tonto", preocupacin por el
castigo, preocupacin por el fracaso
Baja autoestima, autodesprecio,
autoagresividad, autocrtica,
sentimientos de culpa
Preocupacin imagen corporal,
baja autoestima, autodesprecio
Problemas atencionales
Menos pensamiento abstracto,
indecisin
Autoagresiones en la cabeza,
araazos, tragarse objetos, mayor
riesgo de lesiones
Ideas, planes e intentos de
suicidio
Ideas, planes e intentos de
suicidio y suicidios violentos

Para finalizar, debemos contrastar nuestra informacin con las fuentes cercanas al nio, incluso con l
mismo, para asegurarnos de que concuerdan las seales con las que percibimos. A pesar de ello es
frecuente que sean los padres quienes perciban en mayor medida los problemas somticos (alteraciones
del sueo y el apetito...), los maestros los problemas conductuales y los propios nios sobre los sntomas
encubiertos, como la tristeza, la culpa o la ideacin suicida. En el caso en que trabajaremos esto es
posible, ya que a partir de los 6 aos puede considerarse que no existen grandes dificultades para
informar fiablemente de sus cambios anmicos o emocionales.

Causas de la depresin infantil

A pesar de la complejidad en la determinacin de factores causantes de la depresin infantil, existen
distintas situaciones que aumentan la probabilidades del desarrollo de este trastorno. Diferenciamos
entre factores biolgicos, ambientales o psicolgicos; aunque posiblemente sea la combinacin de todos
ellos la causante de la aparicin del trastorno, ya que existen procesos de interaccin entre estos
factores.
A nivel fisiolgico, se producen desequilibrios en los niveles cerebrales de neurotransmisores como la
dopamina, la serotonina o la noradrenalina. Estos cambios pueden producirse a nivel interno o como
respuesta a cambios ambientales estresantes, especialmente prdidas y procesos de duelo (cambio de
colegio, fracaso escolar, rechazo o enfermedad grave). Es probable que ciertos nios hereden una
predisposicin gentica al mal funcionamiento de los mecanismos reguladores de los
neurotransmisores, por esto slo algunos (entre el 5 y el 10%) de los nios que padecen estos cambios
ambientales desarrollan una depresin.

Existe tambin la predisposicin psicolgica a la depresin, adquirida por aprendizaje familiar o social,
que aumentara a su vez el impacto y duracin de los acontecimientos estresantes. Entre los factores
psicolgicos predisponentes destacan: actitudes disfuncionales o creencias irracionales (debo hacerlo
todo bien, o ser un intil), estilo atribucional negativo, dficit en solucin de problemas y en
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habilidades sociales (uno de los mejores predictores de la aparicin de depresin, como indican
Kupersmidt y Patterson en su trabajo de 1991) (Asarnow y Bates, 1988; Asarnow y cols., 1987; Cole y
Rehm, 1986; Kaslow y cols., 1988; Kupersmidt y Patterson, 1991). Todo ello provoca baja autoestima,
indefensin y pesimismo, lo que empeorar el impacto de los acontecimientos estresores y facilitar la
aparicin de sntomas depresivos. Tambin las condiciones familiares, como depresin de los padres o
apego inseguro, entre otras, o acontecimientos relacionados con el rendimiento escolar y relacin con
los compaeros (especialmente de 7 a 12 aos), afectan y se asocian significativamente con la aparicin
de sintomatologa depresiva.
2. El caso de Miriam

Presentacin del caso
Miriam es una chica de 11 aos y 3 meses que no duerme prcticamente nada por las noches desde
hace dos meses. Es la mayor de dos hermanos, su padre es arquitecto y su madre enfermera.
Aunque es muy buena estudiante y con buen carcter, no es muy popular entre sus compaeros por su
comportamiento autosuficiente y un poco pedante.
Al principio vieron que tardaba mucho en conciliar el sueo, durmindose al final de puro agotamiento a
altas horas de la madrugada y con evidentes signos de cansancio a la maana siguiente. Pero estas dos o
tres ltimas semanas hay noches que las pasa en blanco o que se duerme a la hora pero se vuelve a
despertar y ya no puede volver a dormirse. Adems, la ven que est muy nerviosa y a veces la han visto
llorando a solas en su cuarto y no les ha dicho el motivo.
En cuanto a su personalidad, demasiado perfeccionista y responsable para su edad, su mayor defecto es
la soberbia y adems se interesa por temas que no interesan a chicos de su edad. Adems, tiene claro
que quiere irse a Holanda a estudiar veterinaria.
En la primera entrevista Miriam se muestra nerviosa y angustiada y no quera responder a las preguntas
que se le hacan y en un momento, por la insistencia de los padres, rompe a llorar y sale del despacho,
aunque cuando vuelve a entrar ms tarde se muestra ms relajada.
En esta sesin afirma que no se queda leyendo por las noches, si no pensando y que ltimamente le
duele mucho la cabeza, no tiene hambre, ha perdido peso y ha empezado a empeorar en los estudios,
pero no aclara nada ms sobre por qu cree que le pasa esto. Fue ms adelante cuando se empez a ver
el origen de todo el problema.
Miriam dado su perfeccionismo y elevada autoestima estaba convencida que triunfara en la vida pero
ltimamente no se senta as, se senta fracasada y hubo dos hechos que acabaron provocndole ese
malestar: uno de ellos que un da pas con su madre y su ta por una zona donde haban jvenes
prostitutas, ella pregunt que hacan y le dijeron que eran chicas que vivan de su cuerpo porque eran
malas estudiantes, y el otro hecho fue que recibi el primer suspenso en matemticas de su vida.
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Dada su personalidad con rasgos obsesivos, asoci las dos vivencias y pens que si le suspendan
acabara siendo como esas jvenes que haba visto en la calle, lo que desencaden el proceso.
Pero de todo lo que ms la asustaba era que haba pensado quitarse la vida saltando de la cabaa de
juegos en lo alto de un rbol. Adems, hay antecedentes de depresin con intento de suicidio por parte
de la abuela materna cuando su hijo muri en un accidente de trfico con 19 aos.

Historia clnica
Datos de identificacin del paciente
Miriam, mujer de 11 aos y 3 meses. Estudiante de 5 de primaria. Convive con sus padres (arquitecto y
enfermera) y un hermano (varn) menor.
Referente y motivo de referencia o derivacin
Los padres acuden a consulta porque encuentran a Miriam nerviosa, la han visto llorando en su cuarto y
no les ha dicho el motivo, adems presenta insomnio, especialmente las dos o tres ltimas semanas,
aunque los problemas comenzaron hace dos meses.
Motivo de consulta
Miriam informa de que se queda pensando por las noches, le duele mucho la cabeza, no tiene hambre,
ha perdido peso y ha empezado a empeorar en los estudios. Lo que ms le asusta es la ideacin suicida.
Sin embargo ha acudido a consulta por mediacin de los padres y no parece presentar conciencia de
enfermedad.
Descripcin del problema actual
Sntomas internos: prdida de apetito, dolor de cabeza intenso, insomnio, nerviosismo, cansancio
severo durante el da, ideacin suicida.
Sntomas externos:, ataques de llanto repentino, bajada de peso, despertares nocturnos con
incapacidad retomar el sueo.
Interferencia/ consecuencias del problema actual en la vida diaria
Miriam ha sufrido una bajada del rendimiento escolar, tambin tieen dificultades de relacin con
iguales (aunque stas parecen estar presentes antes del trastorno)
Historia i evolucin del problema actual
Personalidad premrbida: Miriam es una nia perfeccionista, con rasgos de narcisismo que influyen en
sus relaciones con compaeros, lo que provoca falta de apoyo social (predisponente)
Inicio del trastorno: Miriam tiene un episodio estresante en el que su madre identifica el bajo
rendimiento escolar con la prostitucin. El suceso precipitante de los sntomas es el primer suspenso de
Miriam, en matemticas.
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Sntomas hace dos semanas: Padece insomnio, pasa noches enteras en blanco o, tras dormirse, se
despierta y no vuelve a conciliar el sueo. Adems, sus padres informan de que est muy nerviosa y la
han visto llorando a solas en su cuarto, negndose despus a decir el motivo.
Problemas mentales anteriores y tratamientos
No se informa de que Miriam haya padecido algn trastorno anterior.
Historial mdico
No tenemos informacin acerca del estado mdico de la paciente.
Antecedentes familiares
Existe un antecedente de depresin reactiva con intento de suicidio por parte de la abuela materna de
Miriam.

Psicopatograma y examen del estado mental
En el caso de Miriam, podemos clasificar las caractersticas de su problema en tres grandes aspectos:
En primer lugar, teniendo en cuenta los sntomas fisiolgicos que presenta, detectamos problemas en
distintos mbitos: Por lo que respecta al factor alimentario, Miriam presenta una marcada prdida de
apetito que desemboca en prdida de peso posterior; en lo referente al sueo, Miriam sufre de
insomnio persistente durante dos meses, con despertares nocturnos e incapacidad para conciliar el
sueo tras estos (consideramos relevante explorar las posibles causas o agravantes de esta situacin,
como preocupaciones o pesadillas que impidan mantener un patrn del sueo normal); Miriam tambin
presenta cefaleas y cansancio severo durante el da, posiblemente debido al patrn alimentario y de
sueo que ha mantenido durante el transcurso de dos meses.
Por lo que respecta a los aspectos conductuales, Miriam presenta ataques de llanto y una disminucin
de la ingesta de alimentos, durante la entrevista observamos resistencia, llanto ante la presin de las
preguntas y la necesidad de huida de la situacin para tranquilizarse. Todo esto puede estar afectado
por un estado de ansiedad elevada que deberamos explorar ms a fondo a la hora de realizar el
diagnstico, descartando o admitiendo algn tipo de trastorno por ansiedad.
En el rea cognitiva y emocional, encontramos distintos aspectos a destacar: respecto a la consciencia
de enfermedad, Miriam no parece ser consciente de que sufre un trastorno (es posible que se deba a su
edad); tambin presenta problemas escolares producidos por las consecuencias del insomnio, entre
ellos la falta de concentracin en las tareas; el aspecto ms destacable y alarmante de su estado hace
referencia al contenido del pensamiento, Miriam presenta ideas persistentes de fracaso e ideacin
suicida; los afectos y emociones se encuentran alterados, presentando alto nerviosismo, angustia,
tristeza y miedo (especialmente al futuro que, cree, le espera a causa de su reciente suspenso en
matemticas); respecto al rea social, no parece presentar grandes cambios, pero queremos destacar
una aparente ausencia de relacin con sus compaeros que puede ser importante a la hora de abordar
el caso.
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Estos sntomas son la base en que nos apoyaremos para realizar un diagnstico del estado de Miriam, en
este caso siguiendo el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (en su versin DSM-
IV-TR) editado por la APA.

Diagnstico multiaxial siguiendo el DSM-IV-TR
Se ha realizado el diagnstico del caso atendiendo exhaustivamente a los sntomas y datos detallados en
la entrevista. Siguiendo los criterios del DSM IV y dividindolo segn los diferentes ejes del mismo, el
diagnstico ha sido el siguiente:
Eje I. Trastornos Clnicos y Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
En este apartado hemos diagnosticado un F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave sin
sntomas psicticos [296.23].
Para este diagnstico nos hemos basado en el cumplimiento de ms de cinco de los criterios necesarios
para este trastorno:
El criterio A alude a la confirmacin de la existencia de un nico Episodio Depresivo Mayor, aspecto que
se cumple atendiendo a los siguientes sntomas:
A. Presenta cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un periodo de al menos 2 semanas,
cumpliendo el requisito de presentar (1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi
cada da, segn lo indica el propio sujeto segn lo indica el propio sujeto y han observado sus
padres.
Tambin observamos la presencia de (3) prdida importante de peso sin hacer rgimen, y prdida
del apetito casi cada da. Miriam tambin presenta (4) insomnio casi cada da, ya que le cuesta
mucho dormirse y al final lo hace de puro agotamiento o se despierta antes de lo que debera y es
incapaz de volver a conciliar el sueo., (6) fatiga casi cada da y un cansancio excesivo, (7)
sentimientos de culpa excesivos o inapropiados casi cada da , debido a su descenso en el
rendimiento acadmico y derivados de su primer suspenso en matemticas y cree que si le va mal
en los estudios acabar como las prostitutas que vio por la calle, (8) una disminucin de la
capacidad para pensar o concentrarse prcticamente diaria y esto se ha visto reflejado en el
descenso del rendimiento acadmico, lo que a su vez le preocupa y produce nerviosismo y
culpabilidad, e (9) ideacin suicida, ya que pens en quitarse la vida tirndose de la cabaa de
juegos en lo alto de un rbol.
Como comentamos ms adelante, en el Diagnstico Diferencial, el caso de Miriam no cumple los
criterios para un episodio mixto (B), adems los sntomas provocan malestar clnicamente
significativo y deterioro social y en la escuela (C), no se informa de consumo de sustancias o
enfermedad mdica (D) y los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (E).
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Criterio B. El episodio depresivo mayor, en el caso de Miriam, no se explica mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Criterio C. Nunca se ha producido un episodio manaco, mixto o hipomanaco.
Dentro de la clasificacin del trastorno, hemos considerado que la gravedad del ltimo Episodio
Depresivo pude considerarse (.2) Grave sin sntomas psicticos.
Eje II. Trastornos de la personalidad y Retraso mental
Por la informacin que tenemos del caso de Miriam, consideramos que no presenta ninguno de estos
trastornos, por lo que se identifica con el cdigo Z03.2 No presenta [V71.09].
A pesar de ello consideramos relevante realizar un seguimiento del caso, ya que la nia presenta rasgos
de personalidad perfeccionistas, ansiosos y con caractersticas de aislamiento social y narcisismo.
Eje III. Enfermedades mdicas
Por la informacin de la que disponemos, consideramos que Miriam no presenta ninguna enfermedad
mdica.
Eje IV. Problemas Psicosociales y Ambientales
Encontramos aspectos en el caso de Miriam que podran estar influyendo negativamente en el
trastorno. En lo que respecta a los problemas relativos al ambiente social, observamos un apoyo social
inadecuado, ya que se encuentra aislada del grupo de iguales; tambin presenta problemas relativos a la
enseanza, ya que ha bajado el rendimiento acadmico (este problema se ve especialmente acentuado
por la ansiedad que le produce esta disminucin del rendimiento).
No encontramos suficiente informacin respecto a problemas referentes al grupo primario de apoyo.
Eje V. Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG)
En este rea hemos decidido otorgar una puntuacin de 49, ya que presenta ideacin suicida propia del
grupo de sntomas graves, pero las dificultades sociales y escolares presentan carcter moderado como
los pocos amigos y la bajada de rendimiento escolar.


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Diagnstico diferencial

A la hora de realizar el diagnstico barajamos distintos trastornos que comparten varios de los sntomas
que podemos observar en el caso de Miriam, tal y como presentamos a continuacin los trastornos que
hemos descartado son:
Trastornos del estado de nimo
Trastorno distmico
Para diagnosticar este trastorno, el criterio A determina que el estado de nimo debe caracterizarse
por ser crnicamente depresivo la mayor parte del da, la mayora de los das, manifestad por el
sujeto o su entorno (en este caso, tratndose de un sujeto de 11 aos, el estado de nimo puede ser
irritable en nios y adolescentes) durante al menos un ao.
Para el caso de Miriam el criterio temporal no se cumple, ya que presenta el trastorno durante tan
slo 2 meses.
Por otra parte el criterio B estara presente en el caso de Miriam, ya que s cumple 2 o ms de los
sntomas especificados: prdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa o
fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o tomar decisiones, sentimiento de
desesperanza.
Sin embargo el incumplimiento del primer criterio nos lleva a pensar que el curso no se cumple, por
el momento.
Trastornos bipolares
Ya sean de tipo I, II o Trastorno cilotmico, descartamos que se cumplan estos trastornos, ya que
todos comparten la presencia de sntomas manacos o hipomanacos en el curso del trastorno, y en el
caso que nos atae no cumple criterios, ya sea para episodio de mana ni de hipomana, donde el
estado de nimo es anormal y persistentemente expansivo, elevado o irritable (con independencia
del curso en el que difieren dichos trastornos).
Trastornos de ansiedad
Trastorno por estrs postraumtico
El criterio A especifica que la persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que
la persona ha experimentado, presenciado o le han contado acontecimientos caracterizados por
muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems y la persona ha respondido con un
temor, una desesperanza o un terror intensos (en los nios estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados).
Miriam s experimenta una episodio en que encontramos dichas caractersticas, por lo tanto cumple
con el criterio.
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Al igual ocurre con el criterio B donde el acontecimiento traumtico es reexperimentado
persistentemente a travs de una o ms de las siguientes formas, en nuestro caso cumple con una:
malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico, en este caso la nia afirma mantener
pensamientos persistentes de fracaso al recordar el "fracaso escolar" que para ella supone obtener
un suspenso, lo que simboliza la posibilidad de encontrarse en un futuro ejerciendo la prostitucin.
A pesar de esto, el criterio C destaca la evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y
embotamiento de la reactividad general del individuo, tal y como indican como mnimo tres
sntomas, de los que la nia solo cumple con dos de ellos: esfuerzos para evitar pensamientos,
sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico y sensacin de un futuro desolador (en
este caso ideas persistentes de fracaso y huda durante la entrevista con el psiclgo).
En cuanto al criterio D tambin se cumple: sntomas persistentes de aumento de la activacin tal y
como indican como mnimo dos sntomas, que en el caso de Miriam son: dificultades para conciliar o
mantener el sueo y dificultades para concentrarse.
Estas alteraciones descritas en los criterios anteriores se prolongan ms de un mes (criterio E), en el
caso de Miriam especificaramos que se trata de un trastorno de estrs postraumtico agudo, ya que
dura menos de 3 meses.
Y por ltimo tambin cumple con el criterio F en el que puntualiza que estas alteraciones provocan
malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.
Por lo tanto concluimos que no podemos diagnosticar dicho trastorno por el incumplimiento del
criterio C, pero presenta la mayora de los sntomas. De cara a una evaluacin ms detallada
deberamos evaluar ms aspectos relacionados con este criterio para descartar que no se trata de un
trastorno por estrs postraumtico con total seguridad o para diagnosticarlo si se confirmara.
Trastornos del sueo
Insomnio primario
En este caso la nia presenta el sntoma predominante para el criterio A que se trata de una
dificultad para iniciar o mantener el sueo o no tener un sueo reparador durante al menos un mes.
El criterio B tambin lo cumple, ya que la alteracin del sueo provoca malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno de
sueo relacionado con la respiracin, en el trastorno de ritmo circadiano o una parasomnia. ( criterio
C).
Por ltimo la alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de una enfermedad
mdica (criterio E).
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Sin embargo no cumple con el D, que determina que la alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de otro trastorno mental, como es el trastorno de depresin mayor, por lo tanto se
descarta de inmediato. S podramos considerar aadir en el Eje I la clasificacin F51.0 Insomnio
relacionado con Depresin Mayor, sin embargo consideramos que el problema del insomnio es
secundario al trastorno principal y con el tratamiento del primero se podr solucionar el segundo.

Por estos motivos, al considerar que el caso no se ajusta a los criterios de los trastornos presentados,
creemos que el mejor diagnstico es el de Trastorno depresivo mayor, episodio nico (grave sin
sntomas psicticos).

3. Intervencin
Identificar los factores predisponentes y precipitantes
Es importante determinar aquellos factores que pueden favorecer la depresin infantil para modificarlos
en la medida de lo posible, o prestar mayor atencin a sujetos que presenten estas caractersticas.
En el caso de Miriam determinamos la existencia de acontecimientos estresantes de experiencias de
fracaso (como el suspenso y su asociacin con el episodio de contacto con prostitutas), la ansiedad que
acompaa estos acontecimientos puede provocar un estado de indefensin.
Respecto al fracaso escolar, se ha determinado que el bajo rendimiento puede ser causa, pero tambin
sntoma de depresin. En el caso de Miriam es importante las inferencias que realiza de una bajada de
su rendimiento y cmo este afecta a su estado emocional.
Es importante, especialmente antes de la primera mitad de la adolescencia, tener en cuenta que las
nias tienen mayor tendencia a padecerlas (de dos a tres veces ms frecuente en mujeres), por lo que
un caso de depresin infantil en el caso de Miriam debe ser abordado con un prisma claro de prevencin
para evitar su continuacin en la adolescencia.
Respecto a los factores biolgicos, un antecedente familiar puede ser indicador de mayor riesgo de
padecer una depresin infantil, por ello debemos ser especialmente precavidos en estos casos y
mantener mayor control sobre la sintomatologa del nio.
Existen factores psicolgicos que inciden de forma significativa en el desarrollo del trastorno, tales
como el temperamento, la afectividad negativa (o tendencia a experimentar estados emocionales
negativos) que conlleva mayor reactividad frente a estmulos estresantes, sentimientos de abandono o
de baja autoestima as como un estilo cognitivo rumiativo pueden dificultar el afrontamiento y
aumentar la probabilidad de sufrir el trastorno en estos nios.
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Adems, se encuentra que los nios y adolescentes con discapacidades fsicas o dificultades de
aprendizaje, dficit de atencin, hiperactividad o alteraciones de conducta tambin tienen mayor riesgo
de depresin.
Respecto a la ideacin suicida, uno de los aspectos ms preocupantes de la sintomatologa que presenta
Miriam, existen correlatos determinados en infancia y adolescencia con la conducta suicida. Los
principales factores de riesgo son biolgicos ("heredabilidad del suicidio", niveles de dexametasona,
colesterol o serotonina), psicolgicos (agresividad e impulsividad, falta de relaciones con iguales,
hipersensiblidad a la crtica, irritabilidad, perfeccionismo, dificultades de adaptacin y control
emocional...) y del entorno familiar (desorganizacin y disfuncin, carencias afectivas, historia de
separacin y prdidas, padres con dificultades de afrontamiento, deprivacin o agresividad parental...)
Prevencin
Ante las caractersticas determinadas como de riesgo en el desarrollo de la Depresin Infantil, existen
distintas tcnicas orientadas a la prevencin del trastorno. Los modelos cognitivo-conductuales
presentan a este respecto ventajas determinantes en el tratamiento con nios, como son: adaptabilidad
al entorno familiar y escolar, mayor eficacia y gratificacin que en el tratamiento de adultos y fcil
operativizacin, que permite adaptacin a contextos psicopedaggicos.
Los instrumentos existentes que evalan los acontecimientos vitales estresantes pueden cumplir un
papel preventivo de gran importancia, ya que podemos determinar situaciones ansigenas que, de
mantenerse en el tiempo, podran desembocar en un cuadro depresivo. Si estas situaciones son
detectadas de forma precoz pueden aplicarse tcnicas como la Inoculacin de Estrs , la confrontacin...
Es muy importante la implicacin de educadores y familiares en la motivacin del menor, as como la
aplicacin de tcnicas para incrementar la tolerancia la frustracin. Existen programas de intervencin
primaria en edad preescolar con dos objetivos principales: potenciar las habilidades y aptitudes del nio
y proteger al menor del impacto de factores negativos ambientales.
Para potenciar las habilidades del nio existen programas desarrollados para mejorar el desarrollo
cognitivo, las aptitudes sociales y el aprendizaje escolar (Ej. Channel Specific Perceptual Stimulation -
Silver y Hagin- y el Interpersonal, cognitive or social Solving - Shure y Spivak-). Pueden resultar de
utilidad instrumentos de screening como el CBC de Achembach, que permite obtener un perfil
conductual para cada nio e incluye una subescala de depresin que puede servir para plantear una
intervencin.
Para intervenir en prevencin de la Depresin Infantil es importante intervenir en distintos mbitos:
- Educacin de padres y maestros: respecto a los aspectos generales de la depresin infantil, sus
factores de riesgo y los signos de alarma que pueden identificar.
- Programas para nios con sntomas depresivos: Incluyen role-play y reestructuracin cognitiva que
pueden aplicarse en pequeo grupo, en el propio contexto escolar. Los objetivos son concienciar al nio
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sobre sus pensamientos y sentimientos propios y los de los dems, ensearle habilidades para facilitar la
interaccin social y para superar situaciones de estrs mediante la solucin de problemas.
- Tratamiento precoz: psicoterpia, movilizacin y (en casos muy graves) tratemiento farmacolgico. La
psicoterapia incluye la reestructuracin de distorsiones cognitivas, la adquisicin de habilidades sociales
y el refuerzo de los vnculos padres-hijos. La movilizacin consiste en facilitar al nio actividades de
relacin con iguales, oportunidades de interaccin social y la participacin en actividades extraescolares.
El tratamiento farmacolgico, como comentamos ms adelante, no debera ser tomado como una
primera opcin, especialmente por los efectos secundarios.
Tratamiento
En el caso de Miriam, ya que no se ha desarrollado una estrategia de prevencin anterior a la aparicin
del trastorno, debemos centrarnos en el tratamiento de sus sntomas. El tratamiento de la depresin
infantil debe ser individualizado, adaptado a cada caso en particular y a la fase de desarrollo del nio en
base a su desarrollo cognitivo, social y atencional. Es importante tambin involucrar activamente a los
padres e intervenir en el entorno familiar, social y escolar del nio.
Las Terapias Psicolgicas ms utilizadas son:
Cognitivo-Conductual: se basa en la premisa de que el paciente deprimido tiene una visin
distorsionada de s mismo, del mundo y del futuro. Tales distorsiones contribuyen a su
depresin y pueden identificarse y tratarse con esta tcnica.
Conductual: se basa en la aplicacin de tcnicas de modificacin conductual, manejo adecuado
de situaciones, etc.
Psicodinmica.
Interpersonal
Familiar.
Grupal y de Apoyo.
La terapia cognitiva, se basa, a grandes rasgos, que ante una situacin determinada, generamos una
idea que a su vez produce un sentimiento o emocin. Si ante situaciones diferentes nuestras ideas son
negativas, nuestras emociones tambin sern negativas. En el caso de Miriam, ante un suspenso elabora
una serie de pensamientos de carcter negativo que producen que se sienta intil y culpable. El
tratamiento entrena al nio para detectar ideas distorsionadas, discutirlas y reemplazarlas por otras
ms adaptativas. En este caso, deberamos trabajar la idea "si suspendo un examen acabar ejerciendo
la prostitucin", debatiendo con el nio y llegando a una idea ms adaptativa, como por ejemplo "si
suspendo un examen deber esforzarme ms en el siguiente ".
A la vez debe manejarse la autoestima, tcnicas para solucionar problemas y la interaccin y
habilidades sociales. Tambin manejo de la ansiedad y tcnicas de control de pensamiento para que
stos no sean recurrentes y causen sntomas como el insomnio o el llanto, que podemos detectar en
Miriam. El refuerzo puede ser un componente importante a la hora de realizar estas terapias, para
fomentar en el nio la aceptacin de los nuevos comportamientos.
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La terapia conductual se centra en el incremento de las actividades placenteras del nio y la reduccin
de las experiencias vitales negativas mediante habilidades de afrontamiento adecuadas. Las actividades
placenteras no slo elevan el estado de nimo sino que permiten al nio desconectar de las cogniciones
negativas. Mediante juegos y tareas, as como relajacin o actividad fsica, se ensean habilidades
sociales, afrontamiento de emociones negativas (ira, ansiedad u hostilidad) , habilidades para la toma de
decisiones y estrategias para afrontar los problemas.
Habitualmente estos programas de tratamiento se combinan, dando lugar a la terapia cognitivo-
conductual. Adems una parte muy importante de los mismos se dirige a los padres, ya que los nios
(especialmente antes de los 12 aos) dependen en gran medida del comportamiento y el estado
emocional de stos.
Adems de la terapia psicolgica, el tratamiento puede ser farmacolgico. Sin embargo su eficacia es
todava objeto de debate, debido a los datos contradictorios que se encuentran en algunos de los
estudios publicados. Los resultados empricos parecen desaconsejar esta terapia como la primera opcin
teraputica (Dujovne y cols., 1995), incluso en Espaa o EEUU las autoridades sanitarias desaconsejan el
uso de antidepresivos en nios y adolescentes, salvo en casos muy especficos (en Espaa slo se
aprueba el uso de los tricclicos en menores de 12 aos). A pesar de la extensin de los paidopsiquiatrias
que prescriben los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) por sus menores efectos
secundarios (un 98% para nios de 10-12 aos con depresin; Toro et al., 1998) su efectividad no ha
sido demostrada en estudios empricos, adems de que no existen datos sobre su seguridad en esta
poblacin y producen efectos secundarios en un 10-20% de los nios.
Existen estudios que afirman que el tratamiento con antidepresivos puede causar episodios similares a
los trastornos mixtos o el trastorno Bipolar I (con episodios manacos y nimo expansivo). Adems, a
pesar de que estudios afirman que no presenta diferencias significativas con el placebo, existen
corrientes que afirman que los antidepresivos aumentan la ideacin suicida en jvenes y nios, tal y
como consider la FDA al prohibir la prescripcin de estos medicamentos, exceptuando el Prozac (datos
de 2004).
Por este motivo, y teniendo antecedentes de ideacin suicida en el caso de Miriam, consideramos que el
tratamiento con frmacos debe realizarse como ltimo recurso, en el caso de que la intervencin
psicolgica y familiar no funcione.


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Bibliografa

Bragado, C. y Garca-Vera, M.P. (1998). Trastornos emocionales en nios y adolescentes. En M.A. Vallejo
(dir.), Manual de terapia de Conducta (vol. II). Madrid: Dykinson.
Vega,C.Z.,Villagrn, M.G. & Nava,C.(2012, 27 de septiembre). Estrategias de afrontamiento, estrs y
depresin infantil. Revista PsicologiaCientifica.com, 14(21).
Polaino-Lorente, A. y Domnech Llaberia, E (1988) Las depresiones infantiles. Madrid: Ed. Morata.
Gonzlez, R. (2000). Psicopatologa del nio y del adolescente. Madrid. Pirmide