Ncl eo de Educao em Ur gnci as de Sant a Cat ari na Brasi l

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NCLEO DE EDUCAO EM URGNCIAS
SANTA CATARINA


PUNO VENOSA PROFUNDA


Dr. VITOR ALEXANDRE GEVAERD Jr.




MATERIAIS

1.Campo e luvas estreis
2.Avental, mscara e gorro
3.Conjunto de seringa e agulha para realizao da anestesia
4.Anestsico local (xilocana 1% sem vasoconstritor)
5. Anti-sptico
6. Kit de curativo para realizao da anti-sepsia e posteriormente do curativo
7.Fio monoylon 2-0 ou 3-0 para fixao do cateter
8. Cateter para puno venosa profunda

GESTOS E TCNICAS

Apenas o mdico est habilitado para proceder punes venosas profundas

INDICAES

No obteno de acesso perifrico a primeira indicao.
Permitir a infuso de drogas (principalmente drogas vasoativas e vesicantes), lquidos,
sangue, nutrio parenteral
Servir de vias de acesso para marca-passo e hemodilise.
Deve-se evitar as punes venosas profundas nos pacientes portadores de distrbios severos
de coagulao (plaquetas menores que 50.000 e TAP com atividade menor que 50%) ou em
uso de anticoagulante oral, pacientes com DPOC e pacientes com alguma alterao no local
da puno como fraturas, cirurgias, queimaduras e suspeita ou confirmao de pneumotrax.
A puno venosa profunda deve ser evitada nos.politraumatizados graves principalmente
quando h leses em regio traco cervical e em situaes de emergncia cuja necessidade de
acesso rpido se faz necessrio.
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TCNICA

Puno de Veia Subclvia por via infra-clavicular

1.A veia subclvia fica em posio prxima a base do tringulo interescalnico entre o tero
mdio da clavcula e a primeira costela;
2.Coloca-se o paciente em posio de Trendelemburg;
3.Coloca-se um coxim sobre os ombros, fazendo com que o pescoo fique em hiperextenso;
4.Rotao contra-lateral da cabea em relao ao local da puno;
5.Anti-sepsia com produtos como clorohexidine ou Iodopovidine;
6.Colocam-se os campos estreis
7.Paramentar-se com gorro, mscara, avental e luva estreis;
8.Realizar anestesia local com xilocana 1% sem vasoconstritor;
9.Montar agulha do intracath em uma seringa de 10ml com cerca de 5ml de SF 0,9%
10.Puno em posio infraclavicular, em regio da juno do tero proximal como mdio da
clavcula direcionando a agulha para a frcula e com o bisel voltado para o lado do trax;
11.Deve-se aspirar durante a introduo lenta da agulha at que haja refluxo de sangue;
12.Verificar se o sangue que retorna no arterial
13.Desconecta-se a seringa da agulha de puno e introduz-se o cateter at o nvel do trio
direito;
14.Retira-se agulha de puno tomando o cuidado para no retirar o cateter da posio e aps,
conectar o cateter ao equipo de soro
15.Verificar retorno venoso pelo cateter, levando o conjunto equipo-soro abaixo do nvel do
corao
16.A fixao do cateter na pele feita com mononylon, os campos estreis so retirados e o
curativo local realizado.

Puno da Veia Jugular Interna por via anterior

1.A veia jugular interna em posio ntero-lateral da artria cartida interna no tringulo
formado pelas pores clavicular e esternal do msculo esternocleidomastoideo e a clavcula;
2.A preparao e posicionamento do paciente devem ser a mesma que na puno de
subclvia;
3.Faz-se o boto anestsico no pice do tringulo;
4.Montar agulha do intracath em uma seringa de 10ml com cerca de 5ml de SF 0,9%;
5.Palpa-se e desvia-se medialmente a cartida comum
6.Realizar a puno no pice do tringulo direcionando a ponta da agulha em direo do
mamilo ipsilateral com o bisel voltado para cima, introduzindo a agulha lentamente e
aspirando at apresentar refluxo de sangue;
7.Verificar se o sangue aspirado no arterial;
8.Desconecta-se a seringa da agulha de puno e introduz-se o cateter at o nvel do trio
direito;
9.Retira-se agulha de puno tomando o cuidado para no retirar o cateter da posio e aps,
conectar o cateter ao equipo de soro;
10.Verificar retorno venoso pelo cateter, levando o conjunto equipo-soro abaixo do nvel do
corao
11.A fixao do cateter na pele feita com mononylon, os campos estreis so retirados e o
curativo local realizado.
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* Pode-se utilizar uma agulha de puno raquimedular como guia para a agulha do intra-cath,
evitando-se assim laceraes maiores5.

Puno de Veia Femoral

1.Coloca-se o paciente em decbito dorsal;
2.Realiza-se a antissepsia local;
3.Colocam-se os campos estreis;
4.Paramentar-se com gorro, mscara, avental e luva estreis;
5.Palpa-se a artria femoral e desviamos lateralmente protegendo-a da puno;
6.Puncionamos a veia femoral comum, medialmente a artria femoral comum a um
centmetro abaixo do ligamento inguinal, com aponta da agulha voltada para o trax e com
bisel para cima;
7.Deve-se aspirar durante a introduo lenta da agulha at que haja refluxo de sangue;
8.Verificar se o sangue que retorna no arterial;
9.Desconecta-se a seringa da agulha de puno e introduz-se o cateter at o nvel do trio
direito (neste tipo de puno o cateter usado tem que ser longo);
10.Retira-se agulha de puno tomando o cuidado para no retirar o cateter da posio e aps,
conectar o cateter ao equipo de soro;
11.Verificar retorno venoso pelo cateter, levando o conjunto equipo-soro abaixo do nvel do
corao
12. A fixao do cateter na pele feita com mononylon, os campos estreis so retirados e
o curativo local realizado.

RISCOS E ACIDENTES

Aps as punes venosas profundas, algumas precaues devem ser tomadas para evitar
complicaes. Nas punes de subclvia e de jugular interna deve-se realizar ausculta
pulmonar para verificar se o murmrio vesicular est simtrico e posteriormente um Rx de
trax para verificar o posicionamento do cateter e afastar pneumotrax
As complicaes so:
Pneumotrax (+ freqente) sendo necessrio drenagem torcica fechada aps a sua
descoberta,
Puno arterial inadvertida promovendo hematomas compressveis, sendo necessrio
compresso digital por 10 minutos pelo menos para evitar hematomas;
Arritmia cardaca decorrente da estimulao do cateter no corao, devendo-se inicialmente
tracionar o cateter ;
Leso de ducto torcico, que ocorre na puno de subclvia esquerda;
Infeco no local da puno, devendo-se retirar o cateter trocando local de puno;
Trombose venosa profunda devido presena do cateter. necessrio retirar o cateter e
heparinizar o paciente;
Seco do cateter que pode ser evitada com a retirada cuidadosa do conjunto agulha-cateter.

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REFERNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
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2241.

ENGLE, W.A., RESCORLA, F.J. Vascular access and blood sampling techniques in
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Medicine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1991:268- 287.

FONTANELLA, J.M., SABATHIE, M., FONROUGE, J.M.. Les abords de voies veineuses:
les abords veineux profonds. In : Les matriels et les techniques de ranimation
prhospitalire, les Units Mobiles Hospitalires des SAMU; Fontanella JM, Carli P, Lareng
L, Nemitz B, Petit P, Collection Mdecine dUrgence SAMU. Paris :SFEM ; 1993 . p. 159-
162.I

JOHNSON, C.L., HIATT, J.R. Vascular Access for Trauma, Emergency Surgery, and
Critical Care . In: Wilson SE. Vascular access - Principles and Practice. Third edition.
Chicago: Year Book, Inc., 1996.

NITSCHKE, C.A.S.; DUTRA, F.V.; MATTE, E.L.A. Puno da veia jugular interna pela
tcnica de Civetta, Gabel e Gemer: vantagens tcnicas e casustica. Arch Cat Med,
22(3):178-182, jul-set 1993.

PITTA, GUILERME B. B. . Acesso venoso por puno. In Batista Neto J. editor. Cirurgia de
Urgncia: condutas. Rio de Janeiro: Revinter ; 1999. p.134-139.

Autor:
Dr. Vitor Alexandre Gevaerd Jr.
Mdico Cirurgio Vascular


Contatos
Dr. Vitor Alexandre Gevaerd Jr. e-mail: vgevaerd@hotmail.com
Ncleo de Educao em Urgncias e-mail: neu_santa_catarina@yahoo.com.br




Aprovado em reunio do Grupo de Rotinas do Ncleo de Educao em Urgncias de
Santa Catarina (NEU-SC) em 10/05/2007