Anda di halaman 1dari 231

BAB II

Bronkopneumonia
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penapihan !entilator
". #esiko $spirasi
%. PK & 'ok 'eptik
(. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
+. ,iperter)ia
b. Discharge Planning
1. E!aluasi kesiapan untuk pulang. -a.tor ang dika/i adalah se*agai *erikut &
.. 'tatus pernafasan ang sta*il
d. 0asukan nutrisi dan pertu)u*uhan ang adekuat
e. Ke*utuhan o*at ang sta*il
f. #en.ana pengo*atan )edis ang realistik untuk di ru)ah
11 orang tua dan pe)*eri asuhan lain dapat )e)*eri pera2atan ang
diperlukan
21 sarana di ru)ah dan )onitor ang diperlukan disediakan
31 orang tua )e)iliki dukungan so.ial dan finansial ang di*utuhkan
41 keperluan pera2atan di ru)ah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pe)ulangan kepada orang tua seperti *erikut &
a. pen/elasan tentang penakit
*. *agai)ana )e)antau tanda tanda distress pernafasan dan )asalah )edis
lainna
.. ke*utuhan )akan perorangan
d. ke*utuhan *ai sehat
e. kapan harus )e)anggil dokter
f. *agai)ana )elakukan resusitau /antung paru
g. penggunaan peralatan diru)ah dan pe)antauan
h. *agai)ana )e)*eri dan )e)antau efek pengo*atan
1
i. pen.egahan infeksi
/. pentingna daerah *e*as rokok
k. akti!itas perke)*angan ang tepat
l. pengenalan isarat stress dan interaksi pada *ai
). su)*er di ko)unitas dan sarana pendukung ang ada.
3. 3akukan progra) tindak lan/ut untuk )e)antau ke*utuhan pernafasan4 nutrisi4
perke)*angan4 dan ke*utuhan khsus lainna ang sifatna terus )enerus.
a. Bantu orang tua )e)*uat /an/i kun/ungan pe)eriksan tindak lan/ut ang
perta)a4 *eri .atatan tertulis tentang kapan /an/i itu harus dilaksanakan
*. Buat ru/ukan untuk kun/ungan kepera2atan di ru)ah sesuai ang
di*utuhkan *ai dan keluarga
2
No Diagnosa Kepera2atan 5u/uan dan .riteria ,asil 6nter!ensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Canosis
- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%
- Kesulitan berbi&ara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- 'ata melebar
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- +in$kun$an : merokok, men$hirup asap
rokok, perokok pasif*POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,
hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banakna mukus, adana
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adana
eksudat di al,eolus, adana benda asin$ di
jalan nafas.
N78 &
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
/spiration Control
Kriteria ,asil &
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$
/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su&tionin$.
1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$
su&tionin$
'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan.
Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
(unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan
/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
'onitor status oksi$en pasien
/jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion
3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien
menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
3
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flarin$
- Dspnea
- Orthopnea
- Perubahan penimpan$an dada
- Nafas pendek
- /ssumption of 4*point position
- Pernafasan pursed*lip
- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama
- Penin$katan diameter anterior*posterior
- Pernafasan rata*rata0minimal
Bai : 6 27 atau 8 9:
;sia <*= : 6 2: atau 8
4:
;sia 7*<= : 6 <= atau 8
27
;sia 8 <= : 6 << atau 8
2=
- Kedalaman pernafasan
NOC :
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
.ital si$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal
!tekanan darah, nadi, pernafasan%
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea
Pertahankan jalan nafas an$ paten
/tur peralatan oksi$enasi
'onitor aliran oksi$en
Pertahankan posisi pasien
Onser,asi adana tanda tanda hipo,entilasi
4
De"asa ,olume tidalna
7:: ml saat istirahat
Bai ,olume tidalna 9*?
ml0K$
- 5imin$ rasio
- Penurunan kapasitas ,ital
)aktor an$ berhubun$an :
- 3iper,entilasi
- Deformitas tulan$
- Kelainan bentuk dindin$ dada
- Penurunan ener$i0kelelahan
- Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- 3ipo,entilasi sindrom
- Neri
- Ke&emasan
- Disfun$si Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi0ko$nitif
- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$
belakan$
- 1maturitas Neurolo$is
'onitor adana ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
3 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalam
oksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler al,eoli
Batasan karakteristik :
(an$$uan pen$lihatan
Penurunan CO2
NOC :
-espirator >tatus : (as e@&han$e
-espirator >tatus : ,entilation
.ital >i$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan penin$katan ,entilasi
dan oksi$enasi an$ adekuat
'emelihara kebersihan paru paru dan
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
5
5akikardi
3iperkapnia
Keletihan
somnolen
1ritabilitas
3po@ia
kebin$un$an
Dspnoe
nasal farin$
/(D Normal
sianosis
"arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman%
3ipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika ban$un
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
)aktor faktor an$ berhubun$an :
ketidakseimban$an perfusi ,entilasi
perubahan membran kapiler*al,eolar
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada
sianosis dan dspneu !mampu
men$eluarkan sputum, mampu bernafas
den$an mudah, tidak ada pursed lips%
5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan,
pen$$unaan otot tambahan, retraksi otot
supra&la,i&ular dan inter&ostal
'onitor suara nafas, seperti den$kur
'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiper,entilasi, &hene stokes, biot
Catat lokasi trakea
'onitor kelelahan otot dia$fra$ma !$erakan paradoksis%
/uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak
adana ,entilasi dan suara tambahan
5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi
&rakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
men$etahui hasilna
4 Kurang Pengetahuan
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
NIC :
Teaching : disease rocess
<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
6
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,
pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$ dijelaskan
se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim
kesehatan lainna
tentan$ proses penakit an$ spesifik
2. Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
B. 3indari harapan an$ koson$
?. >ediakan ba$i keluar$a informasi tentan$ kemajuan
pasien den$an &ara an$ tepat
C. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
<:. Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
<<. Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
<2. Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
<4. -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal,
den$an &ara an$ tepat
<=. 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala
untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat
5 Disfungsi respon penapihan !entilator
Definisi : ketidakmampuan untuk men$atur pada
tekanan terendah dukun$an ,entilasi mekanik saat
menjelan$ dan memperpanjan$ proses
NOC :
-espirator >tatus : (as E@&ha$e
-espirator >tatus : .entilator
.ital >i$n
!riteria "asil :
NIC :
Mechanical Ventilation
'onitor adana kelelahan dari otot pernafasan
'onitor adana ke$a$alan respirasi
+akukanpen$aturan monitor ,entilasi se&ara rutin
7
penapihan.
Batasan karakteristik:
<. Berat
a.penurunan $as darah arteri dari batas
normal.
b. Penin$katan frekuensi pernafasan se&ara
si$nifi&ant dari batas normal
&. Penin$katan tekanan darah dari batas normal
!2: mm3$%.
d. Penin$katan denut jantun$ dari batas
normal !2:@0menit%
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. /dana buni nafas, terden$ar sekresi jalan
nafas.
$. >ianosis
h. Penurunan tin$kat kesadaran
i. Nafas dan$kal.
2. >edan$
a. 5D sedikit menin$kat 62:mm3$
b. Penin$katan frekuensi pernafasan67 @0menit
&. Denut nadi sedikit menin$kat 6 2:@0menit
d. Pu&at, sianosis
e. Ke&emasan, diaporesis, mata melebar
4. -in$an
a. han$at
b. ke$elisahan, kelelahan
&. tidak naman untuk bernafas
)aktor faktor an$ berhubun$an:
Psikolo$i
a. pasien merasa tidak efektif untukpenapihan
b. tidak berdaa
&. &emas, putus asa, takut
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal
'onitro adana penurunan dan penin$katan tekanan
inspirasi
'onitor hasil pemba&aan ,entilator dan suara nafas
(unakan tehnik asepti&
3entikan selan$ N(5 sampai su&tion dan 4:*9: menit
sebelum fisioterapi dada
5in$katkan intake dan &airan adekuat
Mechanicai #entilation weaning
'onitro kapasitas ,ital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
'onitor status &airan dan elektrolit an$ adekuat
>uktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
(unakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara!kassa Na&l lembab%
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
8
d. defisit pen$etahuan
e. penurunan moti,asi
f. penurunan har$a diri
>ituasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. ri"aat usaha penapihan tidak berhasil
&. lin$kun$an an$ ,kuran$ baikri"aat ter$antun$
,entilator 8= hari*< min$$u
d. ketidak&o&okan selan$ untuk men$uran$i
bantuan ,entilator
e. ketidakadekuatan dukun$an sosial
)isiolo$i
a. nutrisi an$ tidak adekuat
b. $an$$uan pola tidur
&. ketidaknamanan atau neri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
6 #esiko $spirasi
Definisi : -esiko masukna sekret sekret
$astrointestinal , oropharin$eal, benda*benda
padat, atau &airan kedalam tra&heobronkhial
)aktor*faktor -esiko :
- penin$katan tekanan dalam lambun$
- selan$ makanan
- situasi an$ men$hambat
- ele,asi tubuh ba$ian atas
- penurunan tin$kat kesadaran
- adana tra&heostom atau selan$
endotra&heal
- keperluan pen$obatan
- adana ka"at pada rahan$
- penin$katan residu lambun$
NOC :
-espirator >tatus : .entilation
/spiration &ontrol
>"allo"in$ >tatus
Krieria !asil :
Klien dapat bernafas den$an mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
Pasien mampu menelan, men$unah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral h$iene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa ter&ekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NIC:
Aspiration precaution
'onitor tin$kat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
'onitor status paru
Pelihara jalan nafas
+akukan su&tion jika diperlukan
Cek naso$astrik sebelum makan
3indari makan kalau residu masih banak
Poton$ makanan ke&il ke&il
3aluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 4:*=7 derajat setelah makan
9
- menurunna fun$si sfin$ter esofa$us
- $an$$uan menelan
- N(5
- Operasi0trauma "ajah, mulut, leher
- Batuk dan $a$ reflek
- Penurunan motilitas $astrointestinal
- +ambatna pen$oson$an lambun$
7 PK & 'ok 'eptik 5ujuan : setelah dilakukan tindakan
kepera"atan diharapkan dapat
meminimalkan terjadina sok septik
a. Pantau adana tanda dan $ejala sok septi&
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intra,ena, pemeriksaan laboratorium
kultur0sputum0pe"arnaan $ram, hitun$ darah len$kap,
tes serolo$is, laju sedimentasi, elektrolit
8 ,iperter)ia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau kon,ulsi !kejan$%
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an :
- penakit0 trauma
- penin$katan metabolisme
- akti,itas an$ berlebih
- pen$aruh medikasi0anastesi
- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at
NOC : 5hermore$ulation
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$, merasa naman
NIC :
)e,er treatment
'onitor suhu seserin$ mun$kin
'onitor 1D+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
'onitor DBC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
demam
>elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Berikan &airan intra,ena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
10
- terpapar dilin$kun$an panas
- dehidrasi
- pakaian an$ tidak tepat
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na
kehan$atan tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
11
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi
an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
9 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah
ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail
/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi
rasa
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is
atau ekonomi.
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
13
B"B II
Dengue #$ok #$ndrome
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit 9olu)e 8airan
2. Kele*ihan 9olu)e 8airan
3. Neri
4. ,iperter)ia
5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
". #esiko infeksi
%. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi ang di*erikan & Dosis4 efek sa)ping
2. 0en/elaskan ge/ala ge/ala keka)*uhan penakit dan hal ang harus dilakukan
untuk)engatasi ge/ala
3. 5ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai 2aktu ang ditentukan
No Diagnosa Kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Defisit 9olu)e 8airan
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler,
interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke
dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
NIC :
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasi pemberian &airan 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
2 Kele*ihan 9olu)e 8airan
Definisi : -etensi &airan isotomik menin$kat
Batasan karakteristik :
NOC :
Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
3dration
NIC :
$luid management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
- Berat badan menin$kat pada "aktu an$
sin$kat
- /supan berlebihan dibandin$ output
- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, penin$katan C.P
- Distensi ,ena ju$ularis
- Perubahan pada pola nafas,
dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal !-ales atau &rakles%,
kon$estikema&etan paru, pleural effusion
- 3b dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususna perubahan berat
jenis
- >uara jantun$ >111
- -eflek hepatoju$ular positif
- Oli$uria, a#otemia
- Perubahan status mental, ke$elisahan,
ke&emasan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
- 'ekanisme pen$aturan melemah
- /supan &airan berlebihan
- /supan natrium berlebihan
Krieria !asil:
5erbebas dari edema, efusi, anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu
5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis,
reflek hepatoju$ular !G%
'emelihara tekanan ,ena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantun$ dan ,ital si$n dalam batas
normal
5erbebas dari kelelahan,
ke&emasan atau kebin$un$an
'enjelaskanindikator
kelebihan &airan
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
memburuk
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin
3 Neri
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan
pen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktual
atau potensial kerusakan jarin$an atau
men$$ambarkan adana kerusakan !/sosiasi >tudi
Neri 1nternasional%: seran$an mendadak atau
pelan intensitasna dari rin$an sampai berat an$
dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapat
diprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek,
sulit atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
NOC :
Pain +e,el,
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
NIC :
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas,
akti,itas berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
4 ,iperter)ia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau kon,ulsi !kejan$%
NOC : 5hermore$ulation
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$
NIC :
$e#er treatment
'onitor suhu seserin$ mun$kin
'onitor 1D+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an :
- penakit0 trauma
- penin$katan metabolisme
- akti,itas an$ berlebih
- pen$aruh medikasi0anastesi
- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at
- terpapar dilin$kun$an panas
- dehidrasi
- pakaian an$ tidak tepat
'onitor DBC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
demam
>elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Kolaborasipemberian &airan intra,ena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
5 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah
ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail
/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is
atau ekonomi.
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
6 #esiko infeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan
respon inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi
p3, perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhi
penularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
7 Kurang pengetahuan
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit,
kondisi, pro$nosis dan pro$ram
pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$
dijelaskan se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu
menjelaskan kembali apa an$
dijelaskan pera"at0tim kesehatan
lainna.
NIC :
Teaching : disease rocess
<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
2. Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
B. 3indari jaminan an$ koson$
?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
C. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
<:. Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
<<. Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
<2. Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
<4. -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas
lokal, den$an &ara an$ tepat
<=. 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat
B"B II
&lomerulone'riis
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien
2. Kele*ihan !olu)e .airan *:d peru*ahan )ekanis)e regulasi4 peningkatan
per)ea*ilitas dinding glo)erolus
3. 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue
4. Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan )enurunna tingkat akti!itas
5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan .airan4
diit4 dan hilangna protein
". Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
a. Discharge Planning
%. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penakit anak dan ren.ana
pengo*atanna
(. instruksikan tentang pengo*atan anak sela)a di ru)ah
+. 6nstruksikan orang tua dan anak tentang *agai)ana )e)antau tekanan darah
dan *erat *adan4 dan )endapatkan urinalisis untuke**erapa *ulan4 pe)eriksaan
tindak lan/ut harus diatur
1;. )inta orang tua)enghu*ungi dokter /ika terdapat peru*ahan kondisi anak seperti
adana tanda tanda infeksi4 ede)a4 peru*ahan ke*iasaan )akan4 neri a*do)en4
sakit kepala4 peru*ahan ta)pilan atau /u)lah urin atau letargi
11. /elaskan *atasan *atasan diet pada orang tua
No Diagnosa Kepera2atan 5u/uan Dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Kele*ihan !olu)e .airan *:d peru*ahan
)ekanis)e regulasi4 peningkatan
per)ea*ilitas dinding glo)erolus.
Definisi : -etensi &airan isotomik menin$kat
Batasan karakteristik :
- Berat badan menin$kat pada "aktu an$
sin$kat
- /supan berlebihan dibandin$ output
- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, penin$katan C.P
- Distensi ,ena ju$ularis
- Perubahan pada pola nafas,
dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal !-ales atau &rakles%,
kon$estikema&etan paru, pleural effusion
- 3b dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususna perubahan berat
jenis
- >uara jantun$ >111
- -eflek hepatoju$ular positif
- Oli$uria, a#otemia
- Perubahan status mental, ke$elisahan,
ke&emasan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
- 'ekanisme pen$aturan melemah
- /supan &airan berlebihan
- /supan natrium berlebihan
NOC :
Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
3dration
Krieria !asil:
5erbebas dari edema, efusi,
anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu
5erbebas dari distensi ,ena
ju$ularis, reflek hepatoju$ular !G%
'emelihara tekanan ,ena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantun$ dan ,ital si$n dalam batas
normal
5erbebas dari kelelahan,
ke&emasan atau kebin$un$an
'enjelaskanindikator kelebihan
&airan
NIC :
$luid management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
memburuk
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin
2 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue
Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is
maupun psikolo$is untuk meneruskan atau
menelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan se&ara ,erbal adana kelelahan
atau kelemahan.
b. -espon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
&. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat
berakti,itas.
)aktor fa&tor an$ berhubun$an :
5irah Barin$ atau imobilisasi
NOC :
Ener$ &onser,ation
>elf Care : /D+s
Krieria !asil :
Berpartisipasi dalam akti,itas fisik
tanpa disertai penin$katan tekanan
darah, nadi dan --
'ampu melakukan akti,itas sehari
hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC :
(nergy Management
Obser,asi adana pembatasan klien dalam melakukan
akti,itas
Doron$ anak untuk men$un$kapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan
'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat
'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosi
se&ara berlebihan
'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas
'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien

Acti#ity Therapy
Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik
dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat.
Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$
mampu dilakukan
Kelemahan meneluruh
Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en
den$an kebutuhan
(aa hidup an$ dipertahankan.
Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai
den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial
Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai
Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu
luan$
Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi
kekuran$an dalam berakti,itas
>ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas
Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri
dan pen$uatan
'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan
)enurunna tingkat akti!itas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan .airan4
diit4 dan hilangna protein
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah
ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail
/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is
atau ekonomi.
5idak terjadi penurunan berat
badan an$ berarti
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
5 Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang
pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah,
bahasa tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
B"B II
Diabees Mellius
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit 9olu)e 8airan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. #esiko 6nfeksi
4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
5. 8e)as
". Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1. Berikan pen/elasan se.ara lisan dan tulisan tentang pera2atan dan pengo*atan
ang di*erikan.
2. $/arkan dan e!aluasi untuk )engenal ge/ala sok dan asidosis dia*etik dan
penanganan kedaruratan
3. 'i)ulasikan .ara pe)*erian terapi insulin )ulai dari persiapan alat sa)pai
penuntikan dan lokai
4. $/arkan )e)onitor atau )e)eriksa glukosa darah dan glukosa dala) urine
5. Peren.anaan diit4 *uat /ad2al
". Peren.anaan latihan4 /elaskan da)pak latihan dengan dia*etik
%. $/arkan ga*ai)ana untuk)en.egah hiperglike)i dan hipoglike)i
daninfo)asikan ge/ala ge/ala ang )un.ul darikeduana.
(. Jelaskan ko)plikasi ang )un.ul
+. $/arkan )en.egah infeksi & ke*erihan kaki4 hindari perlukaan4gunakan sikat gigi
ang halus.
No Diagnosa Kepera2atan 6tu/uan Dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Defisit 9olu)e 8airan
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler,
interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke
dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
NIC :
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasikan pemberian &airan 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
NOC :
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
.ital si$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit
- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flarin$
- Dspnea
- Orthopnea
- Perubahan penimpan$an dada
- Nafas pendek
- /ssumption of 4*point position
- Pernafasan pursed*lip
- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama
- Penin$katan diameter anterior*posterior
- Pernafasan rata*rata0minimal
Bai : 6 27 atau 8 9:
;sia <*= : 6 2: atau 8
4:
;sia 7*<= : 6 <= atau 8
27
;sia 8 <= : 6 << atau 8
2=
- Kedalaman pernafasan
De"asa ,olume tidalna
7:: ml saat istirahat
Bai ,olume tidalna 9*?
ml0K$
- 5imin$ rasio
- Penurunan kapasitas ,ital
)aktor an$ berhubun$an :
- 3iper,entilasi
- Deformitas tulan$
- Kelainan bentuk dindin$ dada
- Penurunan ener$i0kelelahan
- Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal
- Obesitas
dan dspneu !mampu men$eluarkan
sputum, mampu bernafas den$an mudah,
tidak ada pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal
!tekanan darah, nadi, pernafasan%
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea
Pertahankan jalan nafas an$ paten
/tur peralatan oksi$enasi
'onitor aliran oksi$en
Pertahankan posisi pasien
Onser,asi adana tanda tanda hipo,entilasi
'onitor adana ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- 3ipo,entilasi sindrom
- Neri
- Ke&emasan
- Disfun$si Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi0ko$nitif
- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$
belakan$
- 1maturitas Neurolo$is
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
3 #esiko 6nfeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan
respon inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi
p3, perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah
ideal
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail
/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is
atau ekonomi.
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
5 8e)as
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
6 Kurang pengetahuan
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
!riteria "asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit,
kondisi, pro$nosis dan pro$ram
pen$obatan
NIC :
Teaching : disease rocess
<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
2. Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$
dijelaskan se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu
menjelaskan kembali apa an$
dijelaskan pera"at0tim kesehatan
lainna.
=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
B. 3indari jaminan an$ koson$
?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
C. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
<:. Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
<<. Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
<2. Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
<4. -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal,
den$an &ara an$ tepat
<=. 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat
B"B II
&agal (anung
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Penurunan .urah /antung *:d respon fisiologis otot /antung4 peningkatan frekuensi4
dilatasi4 hipertrofi atau peningkatan isi sekun.up.
2. Perfusi /aringan tidak efektif *:d )enurunna .urah /antung4 hipokse)ia /aringan4
asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli.
3. Gangguan pertukaran gas *:d kongesti paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan
perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat dan penurunan .urah /antung.
4. Kele*ihan !olu)e .airan *:d *erkurangna .urah /antung4 retensi .airan dan
natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal.
5. 8e)as *:d penakit kritis4 takut ke)atian atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala)
lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan ang per)anen.
". 6ntoleransi akti!itas *:d .urah /antung ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi
)eta*olis)e otot rangka4 kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4
dspneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit kritis.
%. Kurang pengetahuan *:d keter*atasan pengetahuan penakitna4 tindakan ang
dilakukan4 o*at o*atan ang di*erikan4 ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan
peru*ahan gaa hidup.
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang o*at dan efek sa)pingna
3. $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi
No Diagnosa Kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Penurunan .urah /antung *:d respon
fisiologis otot /antung4 peningkatan
frekuensi4 dilatasi4 hipertrofi atau
peningkatan isi sekun.up
NOC :
Cardia& Pump effe&ti,eness
Cir&ulation >tatus
.ital >i$n >tatus
!riteria "asil:
5anda .ital dalam rentan$ normal
!5ekanan darah, Nadi, respirasi%
Dapat mentoleransi akti,itas, tidak ada
kelelahan
5idak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
5idak ada penurunan kesadaran
NIC :
Cardiac Care
E,aluasi adana neri dada ! intensitas,lokasi, durasi%
Catat adana disritmia jantun$
Catat adana tanda dan $ejala penurunan &ardia&
putput
'onitor status kardio,askuler
'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al
jantun$
'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi
'onitor balan&e &airan
'onitor adana perubahan tekanan darah
'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan
antiaritmia
/tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari
kelelahan
'onitor toleransi akti,itas pasien
'onitor adana dspneu, fati$ue, tekipneu dan
ortopneu
/njurkan untuk menurunkan stress
Vital *ign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor adana pulsus paradoksus
'onitor adana pulsus alterans
'onitor jumlah dan irama jantun$
'onitor buni jantun$
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
2 Perfusi /aringan tidak efektif *:d
)enurunna .urah /antung4 hipokse)ia
/aringan4 asidosis dan ke)ungkinan
thro)*us atau e)*oli
Definisi :
Penurunan pemberian oksi$en dalam ke$a$alan
memberi makan jarin$an pada tin$kat kapiler
Batasan karakteristik :
-enal
- Perubahan tekanan darah di luar batas
parameter
- 3ematuria
- Oli$uri0anuria
- Ele,asi0penurunan B;N0rasio kreatinin
(astro 1ntestinal
- >e&ara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Neri abdomen atau tidak terasa lunak
!tenderness%
NOC :
Cir&ulation status
5issue Prefusion : &erebral
Krieria !asil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi
an$ ditandai den$an :
5ekanan sstole dandiastole
dalam rentan$ an$ diharapkan
5idak ada ortostatikhipertensi
5idak ada tanda tanda
penin$katan tekanan intrakranial
!tidak lebih dari <7 mm3$%
b. mendemonstrasikan kemampuan
ko$nitif an$ ditandai den$an:
berkomunikasi den$an jelas dan
sesuai den$an kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
NIC :
eripheral *ensation Management &Mana+emen
sensasi peri%er'
'onitor adana daerah tertentu an$ hana peka
terhadap panas0din$in0tajam0tumpul
'onitor adana paretese
1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika
ada lsi atau laserasi
(unakan sarun tan$an untuk proteksi
Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$
'onitor kemampuan B/B
Kolaborasi pemberian anal$etik
'onitor adana tromboplebitis
Diskusikan men$anai penebab perubahan sensasi
Peripheral
- Edema
- 5anda 3oman positif
- Perubahan karakteristik kulit !rambut,
kuku, air0kelembaban%
- Denut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru*biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- 5erlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkuran$
- Darna kulit pu&at pada ele,asi, "arna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- /bnormalitas bi&ara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Pen$$unaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler 8 4 detik !Capillar refill%
- /bnormal $as darah arteri
- Perasaan J1mpendin$ DoomJ !5akdir
teran&am%
- Bronkospasme
- Dspnea
membuat keputusan den$an
benar
&. menunjukkan fun$si sensori motori
&ranial an$ utuh : tin$kat kesadaran
mambaik, tidak ada $erakan $erakan
in,olunter
- /ritmia
- 3idun$ kemerahan
- -etraksi dada
- Neri dada
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
- 3ipo,olemia
- 3iper,olemia
- /liran arteri terputus
- E@&han$e problems
- /liran ,ena terputus
- 3ipo,entilasi
- -eduksi mekanik pada ,ena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksi$en melalui
al,eolar dan atau membran kapiler
- 5idak sebandin$ antara ,entilasi den$an
aliran darah
- Kera&unan en#im
- Perubahan afinitas0ikatan O2 den$an 3b
- Penurunan konsentrasi 3b dalam darah
3 Gangguan pertukaran gas *:d kongesti
paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan
perifer ang )engaki*atkan asidosis
laktat dan penurunan .urah /antung.
Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalam
oksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler al,eoli
Batasan karakteristik :
(an$$uan pen$lihatan
Penurunan CO2
5akikardi
NOC :
-espirator >tatus : (as e@&han$e
-espirator >tatus : ,entilation
.ital >i$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan penin$katan ,entilasi
dan oksi$enasi an$ adekuat
'emelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
3iperkapnia
Keletihan
somnolen
1ritabilitas
3po@ia
kebin$un$an
Dspnoe
nasal farin$
/(D Normal
sianosis
"arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman%
3ipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika ban$un
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
)aktor faktor an$ berhubun$an :
ketidakseimban$an perfusi ,entilasi
perubahan membran kapiler*al,eolar
dan dspneu !mampu men$eluarkan
sputum, mampu bernafas den$an mudah,
tidak ada pursed lips%
5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan,
pen$$unaan otot tambahan, retraksi otot
supra&la,i&ular dan inter&ostal
'onitor suara nafas, seperti den$kur
'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiper,entilasi, &hene stokes, biot
Catat lokasi trakea
'onitor kelelahan otot dia$fra$ma ! $erakan paradoksis
%
/uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak
adana ,entilasi dan suara tambahan
5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi
&rakles dan ronkhi pada jalan napas utama
;skultasi suara paru setelah tindakan untuk
men$etahui hasilna
"cidBase Managemen
'onitro 1. line
Pertahankanjalan nafas paten
'onitor /(D, tin$kat elektrolit
'onitor status hemodinamik!C.P, '/P, P/P%
'onitor adana tanda tanda $a$al nafas
'onitor pola respirasi
+akukan terapi oksi$en
'onitor status neurolo$i
5in$katkan oral h$iene
4 Kele*ihan !olu)e .airan *:d
*erkurangna .urah /antung4 retensi
.airan dan natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi
ke /aringan perifer dan hipertensi
pul)onal
Definisi : -etensi &airan isotomik menin$kat
Batasan karakteristik :
- Berat badan menin$kat pada "aktu an$
sin$kat
- /supan berlebihan dibandin$ output
- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, penin$katan C.P
- Distensi ,ena ju$ularis
- Perubahan pada pola nafas,
dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal !-ales atau &rakles%,
kon$estikema&etan paru, pleural effusion
- 3b dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususna perubahan berat
jenis
- >uara jantun$ >111
- -eflek hepatoju$ular positif
- Oli$uria, a#otemia
- Perubahan status mental, ke$elisahan,
ke&emasan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
- 'ekanisme pen$aturan melemah
- /supan &airan berlebihan
NOC :
Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
Krieria !asil:
5erbebas dari edema, efusi, anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu
5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis,
reflek hepatoju$ular !G%
'emelihara tekanan ,ena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantun$
dan ,ital si$n dalam batas normal
5erbebas dari kelelahan, ke&emasan
atau kebin$un$an
'enjelaskanindikator kelebihan
&airan
NIC :
$luid management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
memburuk
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
- /supan natrium berlebihan kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
5 8e)as *:d penakit kritis4 takut ke)atian
atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala)
lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan
ang per)anen.
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
(elisah
1nsomnia
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
" 6ntoleransi akti!itas *:d .urah /antung
ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi
)eta*olis)e otot rangka4 kongesti
pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4
dspneu dan status nutrisi ang *uruk
sela)a sakit
6ntoleransi akti!itas *:d fatigue
Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is
maupun psikolo$is untuk meneruskan atau
menelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan se&ara ,erbal adana kelelahan
atau kelemahan.
f. -espon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
$. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat
berakti,itas.
)aktor fa&tor an$ berhubun$an :
5irah Barin$ atau imobilisasi
NOC :
Ener$ &onser,ation
>elf Care : /D+s
Krieria !asil :
Berpartisipasi dalam akti,itas fisik
tanpa disertai penin$katan tekanan
darah, nadi dan --
'ampu melakukan akti,itas sehari
hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC :
(nergy Management
Obser,asi adana pembatasan klien dalam melakukan
akti,itas
Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan
'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat
'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosi
se&ara berlebihan
'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas
'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien
Acti#ity Therapy
Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik
dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat.
Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai
den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial
Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai
Kelemahan meneluruh
Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en
den$an kebutuhan
(aa hidup an$ dipertahankan.
Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu
luan$
Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi
kekuran$an dalam berakti,itas
>ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas
Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan
pen$uatan
'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
% Kurang pengetahuan *:d keter*atasan
pengetahuan penakitna4 tindakan ang
dilakukan4 o*at o*atan ang di*erikan4
ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan
peru*ahan gaa hidup
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit,
kondisi, pro$nosis dan pro$ram
pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$
dijelaskan se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu
menjelaskan kembali apa an$
dijelaskan pera"at0tim kesehatan
lainna.
NIC :
Teaching : disease rocess
<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
2. Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
B. 3indari harapan an$ koson$
?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
C. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
<:. Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
<<. Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
<2. Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
<4. -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal,
den$an &ara an$ tepat
14. 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat
BAB II
Anemia
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan konsentrasi ,* dan darah4 suplai
oksigen *erkurang
2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake ang kurang4
anoreksia
3. Defisit pera2atan diri *:d kele)ahan fisik
4. #esiko infeksi
5. #esiko gangguan integritas kulit *:d keter*atasan )o*ilitas
B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang .ara .ara )elindungi anak dari infeksi
*. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
.. 6dentifikasi tanda dan ge/ala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untuk)e)antau tanda tanda ko)plikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pe)*erian o*at
a. pantau respon terapeutik anak
*. pantau adana respon ang tidak )enguntungkan
4. Berikan infor)asi tentang sste) penun/ang )asarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi /angka pan/ang
a. )asuk ke)*ali ke sekolah
*. Kelo)pok orang tua
.. Kelo)pok anak dansaudara kandungna
d. Nasehat keuangan
No Diagnosa Kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan
konsentrasi ,* dan darah4 suplai oksigen
*erkurang
NOC :
Cir&ulation status
5issue Prefusion : &erebral
Krieria !asil :
<. mendemonstrasikan status sirkulasi
an$ ditandai den$an :
5ekanan sstole
dandiastole dalam rentan$ an$
diharapkan
5idak ada
ortostatikhipertensi
5idak ada tanda
tanda penin$katan tekanan
intrakranial !tidak lebih dari <7
mm3$%
2. mendemonstrasikan kemampuan
ko$nitif an$ ditandai den$an:
berkomunikasi
den$an jelas dan sesuai den$an
kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan den$an benar
4. menunjukkan
fun$si sensori motori &ranial an$
NIC :
Intrakranial ressure &IC' Monitoring &Monitor
tekanan intrakranial'
Berikan informasi kepada keluar$a
>et alarm
'onitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
'onitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurolo$ terhadap akti,itas
'onitor jumlah draina$e &airan serebrospinal
'onitor intake dan output &airan
-estrain pasien jika perlu
'onitor suhu dan an$ka DBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifo"ler
'inimalkan stimuli dari lin$kun$an
eripheral *ensation Management &Mana+emen
sensasi peri%er'
'onitor adana daerah tertentu an$ hana peka
terhadap panas0din$in0tajam0tumpul
'onitor adana paretese
1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika
ada lsi atau laserasi
(unakan sarun tan$an untuk proteksi
Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$
'onitor kemampuan B/B
Kolaborasi pemberian anal$etik
'onitor adana tromboplebitis
Diskusikan men$anai penebab perubahan sensasi
utuh : tin$kat kesadaran mambaik,
tidak ada $erakan $erakan in,olunter
2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d intake ang kurang4
anoreksia
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
3 Defisit pera2atan diri *:d kele)ahan fisik
Definisi :
(an$$uan kemampuan untuk melakukan /D+ pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toiletin$
)aktor an$ berhubun$an : kelemahan, kerusakan
ko$nitif atau per&eptual, kerusakan neuromuskular0
otot*otot saraf
NOC :
>elf &are : /&ti,it of Dail +i,in$
!/D+s%
Krieria !asil :
Klien terbebas dari bau badan
'enatakan kenamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan /D+s
Dapat melakukan /D+> den$an
bantuan
NIC :
>el% Care assistane : A,-s
'onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri an$
mandiri.
'onitor kebutuhan klien untuk alat*alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toiletin$ dan
makan.
>ediakan bantuan sampai klien mampu se&ara utuh
untuk melakukan self*&are.
Doron$ klien untuk melakukan akti,itas sehari*hari an$
normal sesuai kemampuan an$ dimiliki.
Doron$ untuk melakukan se&ara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukanna.
/jarkan klien0 keluar$a untuk mendoron$ kemandirian,
untuk memberikan bantuan hana jika pasien tidak
mampu untuk melakukanna.
Berikan akti,itas rutin sehari* hari sesuai kemampuan.
Pertimban$kan usia klien jika mendoron$ pelaksanaan
akti,itas sehari*hari.
4 #esiko infeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
NOC :
1mmune >tatus
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
5 #esiko gangguan integritas kulit *:d
keter*atasan )o*ilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan
'elaporkan adana $an$$uan
sensasi atau neri pada daerah kulit
an$ men$alami $an$$uan
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan men&e$ah
terjadina sedera berulan$
'ampumelindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
B"B II
"sma
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d *ronkospas)e
2. Gangguan pertukaran gas *:d spas)e *ronkus
3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d dspneu
B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penakit dengan )enggunakan ga)*ar ga)*ar
2. -okuskan pada pera2atan )andiri di ru)ah
3. ,indari fa.tor pe)i.u & Ke*ersihan lantai ru)ah4 de*u de*u4 karpet4 *ulu
*inatang ds*
4. Jelaskan tanda tanda *ahaa ang akan )un.ul
5. $/arkanpenggunaan ne*uli<er
". Keluarga perlu)e)aha)i tentang pengo*atan4 na)a o*at4 dosis4 efek sa)ping4
2aktu pe)*erian.
%. $/arkan strategi kontrol ke.e)asan4 takut4 stress
(. Jelaskanpentingna istirahat danlatihan4 ter)asuk latihan nafas
+. /elaskan pentingna intake .airan dan nutrisi ang adekuat
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan Dan Krietria ,asil 6nter!ensi
1 Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d
*ronkospas)e
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Canosis
- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%
- Kesulitan berbi&ara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- 'ata melebar
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- +in$kun$an : merokok, men$hirup asap rokok,
perokok pasif*POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,
hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banakna mukus, adana
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adana
eksudat di al,eolus, adana benda asin$ di
jalan nafas.
N78 &
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
/spiration Control
Kriteria ,asil &
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
2 Gangguan pertukaran gas *:d spas)e
*ronkus
Gangguan pertukaran gas *:d kongesti
paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan
perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat
dan penurunan .urah /antung.
Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalam
oksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler al,eoli
Batasan karakteristik :
(an$$uan pen$lihatan
Penurunan CO2
5akikardi
3iperkapnia
Keletihan
somnolen
1ritabilitas
3po@ia
kebin$un$an
Dspnoe
nasal farin$
/(D Normal
sianosis
"arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman%
3ipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika ban$un
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
NOC :
-espirator >tatus : (as e@&han$e
-espirator >tatus : ,entilation
.ital >i$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan penin$katan ,entilasi
dan oksi$enasi an$ adekuat
'emelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan,
pen$$unaan otot tambahan, retraksi otot
supra&la,i&ular dan inter&ostal
'onitor suara nafas, seperti den$kur
'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiper,entilasi, &hene stokes, biot
Catat lokasi trakea
'onitor kelelahan otot dia$fra$ma ! $erakan paradoksis
%
/uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak
)aktor faktor an$ berhubun$an :
ketidakseimban$an perfusi ,entilasi
perubahan membran kapiler*al,eolar
adana ,entilasi dan suara tambahan
5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi
&rakles dan ronkhi pada jalan napas utama
/uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
men$etahui hasilna
3 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d dspneu
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
B"B II
!iperensi
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. #esiko tinggi terhadap penurunan .urah /antung *:d peningkatan afterload4
!asokonstriksi4 hipertrofi:rigiditas !entrikuler4 iske)ia )iokard
2. 6ntoleransi akti!itas *:d kele)ahan4 ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan
oksigen.
3. Neri akut & sakit kepala *:d peningkatan tekanan !askuler sere*ral
4. Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *:d )asukan *erle*ihan
B. Discharge Planning
<. /jarkan pada anak dan keluar$a tentan$ penatalaksanaan hipertensi :
a. pen/elasan )enganai hipertensi
*. pengo*atan
.. *atasan diet dan pengendalian *erat *adan
d. )asukan gara)
e. latihan
No Diagnosa Kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 #esiko tinggi terhadap penurunan .urah
/antung *:d peningkatan afterload4
!asokonstriksi4 hipertrofi:rigiditas
!entrikuler4 iske)ia )iokard
NOC :
Cardia& Pump effe&ti,eness
Cir&ulation >tatus
.ital >i$n >tatus
NIC :
Cardiac Care
E,aluasi adana neri dada ! intensitas,lokasi, durasi%
Catat adana disritmia jantun$
Catat adana tanda dan $ejala penurunan &ardia&
putput
'onitor status kardio,askuler
'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al
jantun$
'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi
'onitor balan&e &airan
'onitor adana perubahan tekanan darah
'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan
antiaritmia
/tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari
kelelahan
'onitor toleransi akti,itas pasien
'onitor adana dspneu, fati$ue, tekipneu dan
ortopneu
/njurkan untuk menurunkan stress
$luid Management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n sesuai indikasi penakit
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
'onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasi den$an dokter untuk pemberian terapi
&airan sesuai pro$ram
'onitor status nutrisi
Berikan &airan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai pro$ram
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
'onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP63-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor membran mukosa dan tur$or kulit, serta rasa
haus
Catat monitor "arna, jumlah dan
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
Beri &airan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat an$ dapat menin$katkan
output urin
+akukan hemodialisis bila perlu dan &atat respons
pasien
Vital *ign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor adana pulsus paradoksus
'onitor adana pulsus alterans
'onitor jumlah dan irama jantun$
'onitor buni jantun$
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
2 6ntoleransi akti!itas *:d kele)ahan4
ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan
oksigen.
Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is
maupun psikolo$is untuk meneruskan atau
menelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan se&ara ,erbal adana kelelahan
atau kelemahan.
j. -espon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
k. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia
atau iskemia
l. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat
berakti,itas.
)aktor fa&tor an$ berhubun$an :
NOC :
Ener$ &onser,ation
/&ti,it toleran&e
>elf Care : /D+s
Krieria !asil :
Berpartisipasi dalam akti,itas fisik
tanpa disertai penin$katan tekanan
darah, nadi dan --
'ampu melakukan akti,itas sehari
hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC :
Acti#ity Therapy
Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik
dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat.
Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai
den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial
Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai
Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu
luan$
Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi
kekuran$an dalam berakti,itas
>ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas
Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan
pen$uatan
5irah Barin$ atau imobilisasi
Kelemahan meneluruh
Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en
den$an kebutuhan
(aa hidup an$ dipertahankan.
'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
3 Neri
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
NOC :
Pain +e,el,
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
NIC :
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
4 Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari
ke*utuhan tu*uh *:d )asukan *erle*ihan
Definisi : 1ntake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
Batasan karakteristik :
- +ipatan kulit tri&ep 8 27 mm untuk "anita
dan 8 <7 mm untuk pria
- BB 2: E di atas ideal untuk tin$$i dan
keran$ka tubuh ideal
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
'en$erti fa&tor an$ menin$katkan
berat badan
'en$identfifikasi tin$kah laku
diba"ah kontrol klien
NIC :
.eight Management
Diskusikan bersama pasien men$enai hubun$an antara
intake makanan, latihan, penin$katan BB dan
penurunan BB
Diskusikan bersama pasien men$ani kondisi medis
an$ dapat mempen$aruhi BB
Diskusikan bersama pasien men$enai kebiasaan, $aa
hidup dan fa&tor herediter an$ dapat mempen$aruhi
BB
- 'akan den$an respon eksternal !misalna :
situasi sosial, sepanjan$ hari%
- Dilaporkan atau diobser,asi adana
disfun$si pola makan !misal :
memasan$kan makanan den$an akti,itas
an$ lain%
- 5in$kat akti,itas an$ menetap
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelan$ malam
)aktor an$ berhubun$an :
1ntake an$ berlebihan dalam hubun$anna
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
'emodifikasi diet dalam "aktu an$
lama untuk men$ontrol berat badan
Penurunan berat badan <*2
pounds0m$$
'en$$unakan ener$ untuk akti,itas
sehari hari
Diskusikan bersama pasien men$enai risiko an$
berhubun$an den$an BB berlebih dan penurunan BB
Doron$ pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
.eight reduction Assistance
)asilitasi kein$inan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien men$enai penurunan BB
5entukan tujuan penurunan BB
Beri pujian0re"ard saat pasien berhasil men&apai
tujuan
/jarkan pemilihan makanan
B"B II
Meningoencephaliis
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *:d ede)a sere*ral:penu)*atan aliran
darah
2. Neri akut *:d proses infeksi
3. Gangguan )o*ilitas fisik *:d kerusakan neuro)uskuler
4. #esiko trau)a *:d ke/ang
5. #esiko infeksi *:d daa tahan tu*uh *ekurang
B. Discharge Planning
6nter!ensi ang ter.antu) pada penatalaksanaan akut /uga *erlaku untuk pera2atan
/angka pan/ang.
No Diagnosa Kepera2atan 5u/uan Dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *:d
ede)a sere*ral:penu)*atan aliran darah
NOC :
Cir&ulation status
5issue Prefusion : &erebral
Krieria !asil :
<. mendemonstrasikan status sirkulasi
an$ ditandai den$an :
5ekanan sstole
dandiastole dalam rentan$
an$ diharapkan
5idak ada
ortostatikhipertensi
5idk ada tanda
tanda penin$katan tekanan
intrakranial !tidak lebih dari <7
mm3$%
2. mendemonstrasikan kemampuan
ko$nitif an$ ditandai den$an:
berkomunikasi den$an jelas
dan sesuai den$an
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan den$an
benar
4. menunjukkan fun$si sensori motori
&ranial an$ utuh : tin$kat kesadaran
mambaik, tidak ada $erakan $erakan
NIC :
Intrakranial ressure &IC' Monitoring &Monitor
tekanan intrakranial'
Berikan informasi kepada keluar$a
>et alarm
'onitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
'onitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurolo$ terhadap akti,itas
'onitor jumlah draina$e &airan serebrospinal
'onitor intake dan output &airan
-estrain pasien jika perlu
'onitor suhu dan an$ka DBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifo"ler
'inimalkan stimuli dari lin$kun$an
eripheral *ensation Management &Mana+emen
sensasi peri%er'
'onitor adana daerah tertentu an$ hana peka
terhadap panas0din$in0tajam0tumpul
'onitor adana paretese
1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika
ada lsi atau laserasi
(unakan sarun tan$an untuk proteksi
Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$
'onitor kemampuan B/B
Kolaborasi pemberian anal$etik
'onitor adana tromboplebitis
Diskusikan men$enai penebab perubahan sensasi
in,olunter
2 Neri akut *:d proses infeksi
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
NOC :
Pain +e,el,
pain &ontrol,
&omfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
NIC :
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
3 Gangguan )o*ilitas fisik *:d kerusakan
neuro)uskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk per$erakan
fisik tertentu pada ba$ian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh an$ tidak stabil selama
melakukan ke$iatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus
NOC :
Joint 'o,ement : /&ti,e
'obilit +e,el
>elf &are : /D+s
5ransfer performan&e
Krieria !asil :
Klien menin$kat dalam akti,itas
fisik
'en$erti tujuan dari penin$katan
mobilitas
'em,erbalisasikan perasaan
dalam menin$katkan kekuatan dan
NIC :
()ercise therapy : am/ulation
'onitorin$ ,ital si$n sebelm0sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan den$an terapi fisik tentan$ ren&ana
ambulasi sesuai den$an kebutuhan
Bantu klien untuk men$$unakan ton$kat saat berjalan
dan &e$ah terhadap &edera
/jarkan pasien atau tena$a kesehatan lain tentan$
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
+atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan /D+s
se&ara mandiri sesuai kemampuan
- 5idak ada koordinasi atau per$erakan an$
tersentak*sentak
- Keterbatasan -O'
- Kesulitan berbalik !belok%
- Perubahan $aa berjalan !'isal :
penurunan ke&epatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, lan$kah sempit, kaki diseret,
$oan$an an$ berlebihan pada posisi
lateral%
- Penurunan "aktu reaksi
- Ber$erak menebabkan nafas menjadi
pendek
- ;saha an$ kuat untuk perubahan $erak
!penin$katan perhatian untuk akti,itas lain,
men$ontrol perilaku, fokus dalam an$$apan
ketidakmampuan akti,itas%
- Per$erakan an$ lambat
- Ber$erak menebabkan tremor
)aktor an$ berhubun$an :
- Pen$obatan
- 5erapi pembatasan $erak
- Kuran$ pen$etahuan tentan$ ke$unaan
per$erakan fisik
- 1ndeks massa tubuh diatas B7 tahun
per&entil sesuai den$an usia
- Kerusakan persepsi sensori
- 5idak naman, neri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- 1ntoleransi akti,itas0penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau &emas
- Kerusakan ko$nitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
kemampuan berpindah
'empera$akan pen$$unaan alat
Bantu untuk mobilisasi !"alker%
Dampin$i dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan /D+s ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
/jarkan pasien ba$aimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
masa
- Keen$$anan untuk memulai $erak
- (aa hidup an$ menetap, tidak di$unakan,
de&onditionin$
- 'alnutrisi selektif atau umum
4 #esiko trau)a *:d ke/ang NOC :
Kno"led$e : Personal >afet
>afet Beha,ior : )aal Pre,ention
>afet Beha,ior : )alls o&&uran&e
>afet Beha,ior : Phsi&al 1njur
NIC :
(n#ironmental Management sa%ety
>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien
1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan
ri"aat penakit terdahulu pasien
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbahaa !misalna
memindahkan perabotan%
'emasan$ side rail tempat tidur
'enediakan tempat tidur an$ naman dan bersih
'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah
dijan$kau pasien.
'embatasi pen$unjun$
'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien.
'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an
'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat
membahaakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau
pen$unjun$ adana perubahan status kesehatan dan
penebab penakit.
5 #esiko infeksi *:d daa tahan tu*uh
*ekurang.
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
NOC :
1mmune >tatus
-isk &ontrol
Krieria !asil :
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
BAB II
enurunan !esadaran
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. #esiko $spirasi *:d tidak efektifna ke*ersihan /alan nafas dan tidak adana reflek
)untah
2. #esiko 6n/ur *:d i))o*ilisasi4 penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit pera2atan diri *:d i))o*ilisasi diri4 kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan untuk
)e)akan )akanan sekunder dan ketidaksadaran
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 #esiko $spirasi *:d tidak efektifna
ke*ersihan /alan nafas dan tidak adana
reflek )untah
Definisi : -isiko masukna se&ret se&ret
$astrointestinal, se&ret se&ret oropharin$eal, benda
benda padat atai &airan kedalam tra&heobronkhial.
)aktor fa&tor resiko :
Penin$katan tekanan dalam lambun$
>elan$ makanan
>ituasi an$ men$hambat
Ele,asi ba$ian tubuh atas
Penurunan tin$kat kesadaran
/dana tra&heostom atau selan$
endotrakheal
Keperluan pen$obatan
/dana ka"at rahan$
Penin$katan residu lambun$
'enurunna fun$si spin$ter esopha$us
(an$$uan menelan
N(5
Operasi, trauma "ajah, mulut, leher
Batuk, $a$ reflek
Penurunan motilitas $astrointestinal
+ambatna pen$oson$an lambun$
NOC :
-espirator >tatus :
.entilation
/spiration &ontrol
Krieria !asil :
Pasien mampumenelan tanpa
terjadi aspirasi
Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih
NIC:
Aspiration precaution
'onitor tin$kat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
'onitor status paru
Pelihara jalan nafas
+akukan su&tion jika diperlukan
Cek naso$astrik sebelum makan
3indari makan kalau residu masih banak
Poton$ makanan ke&il ke&il
3aluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 4:*=7 derajat setelah makan
2 #esiko 6n/ur *:d i))o*ilisasi4 penekanan
sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko &edera seba$ai hasil dari interaksi
kondisi lin$kun$an den$an respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
)aktor resiko :
Eksternal
- 'ode transpor atau &ara perpindahan
- 'anusia atau penedia pelaanan
kesehatan !&ontoh : a$en nosokomial%
- Pola kepe$a"aian : ko$nitif, afektif, dan
faktor psikomotor
- )isik !&ontoh : ran&an$an struktur dan
arahan masarakat, ban$unan dan atau
perlen$kapan%
- Nutrisi !&ontoh : ,itamin dan tipe makanan%
- Biolo$ikal ! &ontoh : tin$kat imunisasi dalam
masarakat, mikroor$anisme%
- Kimia !polutan, ra&un, obat, a$en farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pen$a"et,
kosmetik, &elupan !#at "arna kain%%
1nternal
- Psikol$ik !orientasi afektif%
- 'al nutrisi
- Bentuk darah abnormal, &ontoh :
leukositosis0leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, si&kle &ell,
thalassemia, penurunan 3b, 1mun*
autoimum tidak berfun$si.
NOC : -isk Kontrol
Krieria !asil :
Klien terbebas dari &edera
Klien mampu menjelaskan &ara0metode
untukmen&e$ah injur0&edera
Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko
dari lin$kun$an0perilaku personal
'ampumemodifikasi $aa hidup
untukmen&e$ah injur
'en$$unakan fasilitas kesehatan an$
ada
'ampu men$enali perubahan status
kesehatan
NIC : (n#ironment Management &Mana+emen
lingkungan'
>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien
1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan
ri"aat penakit terdahulu pasien
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbahaa !misalna
memindahkan perabotan%
'emasan$ side rail tempat tidur
'enediakan tempat tidur an$ naman dan bersih
'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah
dijan$kau pasien.
'embatasi pen$unjun$
'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien.
'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an
'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat
membahaakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau
pen$unjun$ adana perubahan status kesehatan dan
penebab penakit.
- Biokimia, fun$si re$ulasi !&ontoh : tidak
berfun$sina sensoris%
- Disfu$si $abun$an
- Disfun$si efektor
- 3ipoksia jarin$an
- Perkemban$an usia !fisiolo$ik, psikososial%
- )isik !&ontoh : kerusakan kulit0tidak utuh,
berhubun$an den$an mobilitas%
3 Defisit pera2atan diri *:d i))o*ilisasi diri4
kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
(an$$uan kemampuan untuk melakukan /D+ pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toiletin$
)aktor an$ berhubun$an : kelemahan, kerusakan
ko$nitif atau per&eptual, kerusakan neuromuskular0
otot*otot saraf
NOC :
>elf &are : /&ti,it of Dail +i,in$
!/D+s%
Krieria !asil :
Klien terbebas dari bau
badan
'enatakan kenamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan /D+s
Dapat melakukan /D+>
den$an bantuan
NIC :
*el% Care assistance : A,-s
'onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri an$
mandiri.
'onitor kebutuhan klien untuk alat*alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toiletin$ dan
makan.
>ediakan bantuan sampai klien mampu se&ara utuh
untuk melakukan self*&are.
Doron$ klien untuk melakukan akti,itas sehari*hari an$
normal sesuai kemampuan an$ dimiliki.
Doron$ untuk melakukan se&ara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukanna.
/jarkan klien0 keluar$a untuk mendoron$ kemandirian,
untuk memberikan bantuan hana jika pasien tidak
mampu untuk melakukanna.
Berikan akti,itas rutin sehari* hari sesuai kemampuan.
Pertimban$kan usia klien jika mendoron$ pelaksanaan
akti,itas sehari*hari.
4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan
untuk )e)akan )akanan sekunder dan
ketidaksadaran
NOC :
Nutritional >tatus :
Nutritional >tatus : food and )luid
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
BAB II
BB-R
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1 Pola nafas tidak efektif *:d i)aturitas organ pernafasan
2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan
lendir4 reflek *atuk
3. #isiko ketidaksei)*angan te)peratur tu*uh *:d BB3#4 usia keha)ilan kurang4
paparan lingkungan dingin:panas.
4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan
ingest:digest:a*sor*
5. Ketidakefektifan pola )inu) *ai *:d pre)aturitas
". ,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin
%. #esiko infeksi *:d ketidakadekuatan sste) keke*alan tu*uh
(. PK & ,ipoglike)ia
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Pola nafas tidak efektif *:d i)aturitas organ
pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flarin$
- Dspnea
- Orthopnea
- Perubahan penimpan$an dada
- Nafas pendek
- /ssumption of 4*point position
- Pernafasan pursed*lip
- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama
- Penin$katan diameter anterior*posterior
- Pernafasan rata*rata0minimal
Bai : 6 27 atau 8 9:
;sia <*= : 6 2: atau 8 4:
;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27
;sia 8 <= : 6 << atau 8 2=
- Kedalaman pernafasan
De"asa ,olume tidalna
7:: ml saat istirahat
Bai ,olume tidalna 9*?
ml0K$
- 5imin$ rasio
- Penurunan kapasitas ,ital
NOC :
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
.ital si$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
dan dspneu !mampu men$eluarkan
sputum, mampu bernafas den$an mudah,
tidak ada pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal
!tekanan darah, nadi, pernafasan%
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
O)ygen Therapy
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea
Pertahankan jalan nafas an$ paten
/tur peralatan oksi$enasi
'onitor aliran oksi$en
Pertahankan posisi pasien
Onser,asi adana tanda tanda hipo,entilasi
'onitor adana ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
)aktor an$ berhubun$an :
- 3iper,entilasi
- Deformitas tulan$
- Kelainan bentuk dindin$ dada
- Penurunan ener$i0kelelahan
- Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- 3ipo,entilasi sindrom
- Neri
- Ke&emasan
- Disfun$si Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi0ko$nitif
- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$
belakan$
- 1maturitas Neurolo$is
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
2 Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d
o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan
lendir4 reflek *atuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Canosis
- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%
- Kesulitan berbi&ara
N78 &
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
/spiration Control
Kriteria ,asil &
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
dan dspneu !mampu men$eluarkan
sputum, mampu bernafas den$an mudah,
tidak ada pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
NIC :
"ir)a$ sucion
/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su&tionin$.
1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$
su&tionin$
'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan.
Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
(unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan
/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
'onitor status oksi$en pasien
/jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- 'ata melebar
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- +in$kun$an : merokok, men$hirup asap rokok,
perokok pasif*POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,
hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banakna mukus, adana
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adana
eksudat di al,eolus, adana benda asin$ di
jalan nafas.
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien
menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
3 #isiko ketidaksei)*angan te)peratur
tu*uh *:d BB3#4 usia keha)ilan kurang4
paparan lingkungan dingin:panas
Definisi : -isiko ke$a$alan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
)aktor fa&tor resiko:
Perubahan metabolisme dasar
Penakit atau trauma an$ mempen$aruhi
pen$aturan suhu
Pen$obatan pen$obatan an$
NOC :
3dration
/dheren&e Beha,ior
1mmune >tatus
1nfe&tion status
-isk &ontrol
-isk dete&tion
NIC :
Temperature Regulation &pengaturan suhu'
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
menebabkan ,asokonstriksi dan
,asodilatasi
Pakaian an$ tidak sesuai den$an suhu
lin$kun$an
Ketidakaktifan atau akti,itas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenan$
Paparan din$in atau han$at0lin$kun$an
an$ panas
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan
ingest:digest:a*sor*
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
NOC :
Nutritional >tatus :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
5 Ketidakefektifan pola )inu) *ai *:d
pre)aturitas
NOC :
Breastfeedin$ Estabilshment : infant
Kno"led$e : breastfeedin$
Breastfeedin$ 'aintenan&e
Krieria !asil :
Klien dapat menusui den$an efektif
'em,erbalisasikan tehnik untk
men$atasi masalah menusui
Bai menandakan kepuasan
menusu
1bu menunjukkan har$a diri an$
NIC :
Breast%eeding assistance
)asilitasi kontak ibu den$an bai sa"al mun$kin
!maksimal 2 jam setelah lahir %
'onitor kemampuan bai untuk men$hisap
Doron$ oran$ tua untuk meminta pera"at untuk
menemani saat menusui sebanak ?*<: kali0hari
>ediakan kenamanan dan pri,asi selama menusui
'onitor kemampuan bai untukmen$$apai puttin$
Doron$ ibu untuk tidak membatasi bai menusu
'onitor inte$ritas kulit sekitar puttin$
1nstruksikan pera"atan puttin$ untukmen&e$ah le&et
positif den$an menusui Diskusikan pen$$unaan pompa />1 kalau bai
tidakmampu menusu
'onitor penin$katan pen$isian />1
Jelaskan pen$$unaan susu formula hana jika
diperlukan
1nstruksikan ibu untuk makan makanan ber$i#i selama
menusui
Doron$ ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Doron$ ibu untuk men$hindari pen$$unaan rokok
danPil KB selama menusui
/njurkan ibu untuk memakai Bra an$ naman, terbuat
dari &ootn dan menokon$ paudara
Doron$ ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulan$
bekerja0sekolah
6 ,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin NOC :
5hermore$ulation
5hermore$ulation : neonate
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
N1C :
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
7 #esiko infeksi *:d ketidakadekuatan
sste) keke*alan tu*uh.
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
'enunjukkan perilaku hidup sehat (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
8 PK & ,ipoglike)ia 5ujuan : pera"at dapat menan$ani dan
meminimalkan episode hipo$likemi
Pantau kadar $ula darah sebelum pemberian obat
hipo$likemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
Pantau tanda dan $ejala hipo$likemi !kadar $ula darah
kuran$ dari B: m$0dl, kulit din$in, lembab dan pu&at,
takikardi,peka terhadap ran$san$, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bin$un$, mudah men$antuk%
Jika klien dapat menelan, berikans eten$ah $elas jus
jeruk, &ola atau sema&am $olon$an jahe setiap <7
menit sampai kadar $lukosa darahna menin$kat diatas
9C m$0dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikan$luka$on
hidroklorida subkutan 7: ml $lukosa 7:E dalam air 1.
sesuai proto&ol
B"B II
!iperbilirubinemia
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit 9olu)e .airan *:d kehilangan aktif !olu)e .airan =e!aporasi14 diare.
2. ,iperter)i *:d paparan lingkungan panas =efek fototerapi14 dehidrasi
3. Diare *:d efek fototerapi
4. #esiko kerusakan integritas kulit *:d pig)entasi =/aundi.e14 hiperter)i4 peru*ahan
turgor kulit4 erite)a.
5. PK & $sidosis
B. Discharge Planning
1. $/arkan orang tua .ara )era2at *ai agar tidak ter/adi infeksi dan /elaskan
tentang daa tahan tu*uh
2. Jelaskan pada orang tua pentingna pe)*erian $'6 apa*ila sudah tidak ikterik.
Na)un*ila pene*a*na *ukan dari /aundi.e $'6 tetap diteruskan pe)*erianna.
3. /elaskan pada orang tua tentang ko)plikasi ang )ungkin ter/adi dan segera
lapor dokter:pera2at
4. /elaskan untukpe)*erian i)unisasi
5. Jelaskan tentang pengo*atan ang di*erikan
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Defisit 9olu)e .airan *:d kehilangan aktif
!olu)e .airan =e!aporasi14 diare.
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
NIC :
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasikan pemberian &airan 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
"ypo#olemia Management
'onitor status &airan termasuk intake dan ourput &airan
Pelihara 1. line
'onitor tin$kat 3b dan hematokrit
'onitor tanda ,ital
'onitor responpasien terhadap penambahan &airan
'onitor berat badan
Doron$ pasien untuk menambah intake oral
Pemberian &airan 1, monitor adana tanda dan $ejala
kelebihan,olume &airan
'onitor adana tanda $a$al $injal
2 ,iperter)i *:d paparan lingkungan panas
=efek fototerapi14 dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau kon,ulsi !kejan$%
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an :
- penakit0 trauma
- penin$katan metabolisme
- akti,itas an$ berlebih
- pen$aruh medikasi0anastesi
- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at
- terpapar dilin$kun$an panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : 5hermore$ulation
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$
NIC :
$e#er treatment
'onitor suhu seserin$ mun$kin
'onitor 1D+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
'onitor DBC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
demam
>elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Berikan &airan intra,ena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
3 Diare *:d efek fototerapi NOC:
Bo"el elimination
)luid Balan&e
3dration
Ele&trolte and /&id base Balan&e
NIC :
,iarhea Management
E,aluasi efek sampin$ pen$obatan terhadap
$astrointestinal
/jarkan pasien untuk men$$unakan obat antidiare
1nstruksikan pasien0keluar$a untukmen&atat "arna,
Krieria !asil :
)eses berbentuk, B/B sehari sekali*
ti$a hari
'enja$a daerah sekitar re&tal dari
iritasi
5idak men$alami diare
'enjelaskan penebab diare dan
rasional tendakan
'empertahankan tur$or kulit
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
E,aluasi intake makanan an$ masuk
1dentifikasi fa&tor penebab dari diare
'onitor tanda dan $ejala diare
Obser,asi tur$or kulit se&ara rutin
;kur diare0keluaran B/B
3ubun$i dokter jika ada kenanikan bisin$ usus
1nstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tin$$i
protein dan tin$$i kalori jika memun$kinkan
1nstruksikan untuk men$hindari laksati,e
/jarkan tehnik menurunkan stress
'onitor persiapan makanan an$ aman
4 #esiko kerusakan integritas kulit *:d
pig)entasi =/aundi.e14 hiperter)i4
peru*ahan turgor kulit4 erite)a.
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
5 PK & $sidosis "sidosis Meabolik
<. Pantau tanda dan $ejala asidosis metabolik
a. pernafasan &epat danlambat
b. sakit kepala
&. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan p3 arteri darah
rendah
e. perubahan tin$kah laku, men$antuk
f. kalsium serum menin$kat
$. klorida serum menin$kat
h. penurunan 3CO4
2. ;ntuk klien klien den$an asidosis metabolik
a. mulai den$an pen$$antian &airan 1. sesuai
pro$ram ter$antun$ dari penebab
dasarna.
b. Jika etiolo$ina D', rujuk pada PK:
hipo0hiper$likemia
&. Kaji tanda dan$ejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisna terkoreksi
d. +akukan koreksi pada setiap $an$$uan
ketidakseimban$an elektrolit sesuai
den$an pro$ram dokter
e. Pantau nilai $as darah arteri dan p3 urine.
0ntuk asidosis Respiratorik
<. Pantau tanda dan $ejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
&. berkerin$at
d. mual0muntah
e. $elisah
f. dspneu
$. penin$katan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. penin$katan PCO2
j. penin$katan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien den$an asidosis respiratorik
a. perbaiki ,entilasi melalui pen$ubahan
posisi pada semifo"ler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemun$kinan pen$$unaan ,entilasi
mekanis
&. berikan oksi$en setelah klien dapat
bernafas den$an baik
d. tin$katkan pemberian hidrasi an$ optimal
B"B II
"s'iksia Neonaorum
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Pola nafas tidak efektif *:d kele)ahan otot pernafasan
2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d o*struksi lendir
3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dar ike*utuhan tu*uh *:d kele)ahan
4. ,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin4 BB3
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Pola nafas tidak efektif *:d kele)ahan otot
pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flarin$
- Dspnea
- Orthopnea
- Perubahan penimpan$an dada
- Nafas pendek
- /ssumption of 4*point position
- Pernafasan pursed*lip
- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama
- Penin$katan diameter anterior*posterior
- Pernafasan rata*rata0minimal
Bai : 6 27 atau 8 9:
;sia <*= : 6 2: atau 8 4:
;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27
;sia 8 <= : 6 << atau 8 2=
- Kedalaman pernafasan
De"asa ,olume tidalna
7:: ml saat istirahat
Bai ,olume tidalna 9*?
ml0K$
- 5imin$ rasio
- Penurunan kapasitas ,ital
NOC :
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
.ital si$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada
suara nafas abnormal%
5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal
!tekanan darah, nadi, pernafasan
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara
tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
O)ygen Therapy
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea
Pertahankan jalan nafas an$ paten
/tur peralatan oksi$enasi
'onitor aliran oksi$en
Pertahankan posisi pasien
Onser,asi adana tanda tanda hipo,entilasi
'onitor adana ke&emasan pasien terhadap
oksi$enasi
Vital sign Monitoring
)aktor an$ berhubun$an :
- 3iper,entilasi
- Deformitas tulan$
- Kelainan bentuk dindin$ dada
- Penurunan ener$i0kelelahan
- Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- 3ipo,entilasi sindrom
- Neri
- Ke&emasan
- Disfun$si Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi0ko$nitif
- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$
belakan$
- 1maturitas Neurolo$is
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan
bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan
setelah akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
2 Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d
o*struksi lendir
Definisi & Ketidak)a)puan untuk
)e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari
saluran pernafasan untuk )e)pertahankan
ke*ersihan /alan nafas.
Batasan Karakteristik &
- Dispneu4 Penurunan suara nafas
- 7rthopneu
- 8anosis
- Kelainan suara nafas =rales4 2hee<ing1
- Kesulitan *er*i.ara
N78 &
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
Kriteria ,asil &
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$
/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su&tionin$.
1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$
su&tionin$
'inta klien nafas dalam sebelum su&tion
dilakukan.
Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
(unakan alat an$ steril sitiap melakukan
tindakan
/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada
- 0ata )ele*ar
- Produksi sputu)
- Gelisah
- Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas
-aktor>faktor ang *erhu*ungan&
- 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap
rokok4 perokok pasif>P7K4 infeksi
- -isiologis & disfungsi neuro)uskular4
hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan
nafas4 as)a.
- 7*struksi /alan nafas & spas)e /alan
nafas4 sekresi tertahan4 *anakna
)ukus4 adana /alan nafas *uatan4
sekresi *ronkus4 adana eksudat di
al!eolus4 adana *enda asing di /alan
nafas.
suara nafas abnormal%
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
'onitor status oksi$en pasien
/jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan
suksion
3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila
pasien menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi
O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara
tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
3 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d kele)ahan
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
NOC :
Nutritional >tatus :
Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah
dikonsultasikan den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan
makanan harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa
dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama
jam makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
4 ,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin4
BB3
NOC :
5hermore$ulation
5hermore$ulation : neonate
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
N1C :
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na
kehan$atan tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
B"B II
"ID#
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Kelelahan *:d status penakit4 ane)ia4 )alnutrisi
2. Neri akut:kronis *:d infeksi4 neri a*do)en
3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d gangguan pen.ernaan
4. Diare *:d proses pe)akit
B. Discharge Planning
<. /jarkan pada anak dan keluar$a untuk men$hubun$i tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau $ejala infeksi
2. /jarkan pada anak dan keluar$a untuk men$amati respon terhadap pen$obatan dan
memberitahu dokter tentan$adana efek sampin$
4. /jarkan pada anak dan keluar$a tentan$ penjad"alan pemeriksaan lebih lanjut.
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Kelelahan *:d status penakit4 ane)ia4
)alnutrisi
NOC :
Enduran&e
Con&entration
Ener$ &onser,ation
Nutritional status : ener$
Krieria !asil :
'em,erbalisasikan penin$katan ener$i
dan merasa lebih baik
'enjelaskan pen$$unaan ener$i untuk
men$atasi kelelahan
NIC :
(nergy Management
Obser,asi adana pembatasan klien dalam melakukan
akti,itas
Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan
'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat
'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosi
se&ara berlebihan
'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas
'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien
2 Neri akut:kronis *:d infeksi4 neri
a*do)en
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
NOC :
Pain +e,el,
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
3 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
ke*utuhan tu*uh *:d gangguan
pen.ernaan
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
Nutritional >tatus :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
4 Diare *:d proses pe)akit NOC:
Bo"el elimination
)luid Balan&e
3dration
Ele&trolte and /&id base Balan&e
Krieria !asil :
)eses berbentuk, B/B sehari sekali*
ti$a hari
'enja$a daerah sekitar re&tal dari
iritasi
5idak men$alami diare
'enjelaskan penebab diare dan
rasional tendakan
'empertahankan tur$or kulit
NIC :
,iarhea Management
E,aluasi efek sampin$ pen$obatan terhadap
$astrointestinal
/jarkan pasien untuk men$$unakan obat antidiare
1nstruksikan pasien0keluar$a untukmen&atat "arna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
E,aluasi intake makanan an$ masuk
1dentifikasi fa&tor penebab dari diare
'onitor tanda dan $ejala diare
Obser,asi tur$or kulit se&ara rutin
;kur diare0keluaran B/B
3ubun$i dokter jika ada kenanikan bisin$ usus
1nstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tin$$i
protein dan tin$$i kalori jika memun$kinkan
1nstruksikan untuk men$hindari laksati,e
/jarkan tehnik menurunkan stress
'onitor persiapan makanan an$ aman
B"B II
Diare
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan aktif
2. #isiko kerusakan integritas kulit *:d ekskresi:B$B sering
3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d penurunan intake
)akanan
4. 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan
B. Discharge Planning
1. $/arkan pada orang tua )engenai pera2atan anak4 pe)*erian )akanan dan
)inu)an =)issal oralit1.
2. $/arkan )engenai tanda tanda dehidrasi4 u*un u*undan )ata .ekung4 turgor
kulit tidak elastis4 )e)*ran )ukosa kering
3. Jelaskan o*at o*atan ang di*erikan4 efek sa)ping dan kegunaanna.
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Defisit ,olume &airan b0d kehilan$an &airan aktif
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
NIC :
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasikan pemberian &airan intra,ena 1.
'onitor status nutrisi
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
"ypo#olemia Management
'onitor status &airan termasuk intake dan ourput &airan
Pelihara 1. line
'onitor tin$kat 3b dan hematokrit
'onitor tanda ,ital
'onitor responpasien terhadap penambahan &airan
'onitor berat badan
Doron$ pasien untuk menambah intake oral
Pemberian &airan 1, monitor adana tanda dan $ejala
kelebihan,olume &airan
'onitor adana tanda $a$al $injal
2 -isiko kerusakan inte$ritas kulit b0d
ekskresi0B/B serin$
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
3 Ketidakseimban$an nutrisi kuran$ dari
kebutuhan tubuh b0d penurunan intake makanan
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
NOC :
Nutritional >tatus :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Dei$ht &ontrol
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
4 Cemas b0d perubahan status kesehatan
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Cemas 1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
B"B II
%ebris*demam
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. ,iperte)ia *:d proses penakit
2. #esiko in/ur *:d infeksi )ikroorganis)e
3. #esiko defisit !olu)e .airan *:d intake ang kurang dan diaporesis
B. Discharge Planning
1. $/arkan pada orang tua )engenal tanda tanda keka)*uhan dan laporkan
dokter :pera2at
2. 6nstruksikan untuk )e)*erikan pengo*atan sesuai denga dosis dan 2aktu
3. $/arkan *agai)ana )engukur suhu tu*uh dan inter!ensi
4. 6nstruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan fa.tor pene*a* de)a) dan )enghindari fa.tor pen.etus
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 ,iperte)ia *:d proses penakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau kon,ulsi !kejan$%
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an :
- penakit0 trauma
- penin$katan metabolisme
- akti,itas an$ berlebih
- pen$aruh medikasi0anastesi
- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at
- terpapar dilin$kun$an panas
- dehidrasi
- pakaian an$ tidak tepat
NOC : 5hermore$ulation
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$
NIC :
)e,er treatment
'onitor suhu seserin$ mun$kin
'onitor 1D+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
'onitor DBC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Kolaborasikan pemberian anti piretik
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
demam
>elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Berikan &airan intra,ena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
2 #esiko in/ur *:d infeksi )ikroorganis)e NOC : -isk Kontrol
Krieria !asil :
Klien terbebas dari &edera
Klien mampu menjelaskan &ara0metode
untukmen&e$ah injur0&edera
NIC : (n#ironment Management &Mana+emen
lingkungan'
>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien
1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan
ri"aat penakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko
dari lin$kun$an0perilaku personal
'ampumemodifikasi $aa hidup
untukmen&e$ah injur
'en$$unakan fasilitas kesehatan an$
ada
'ampu men$enali perubahan status
kesehatan
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbahaa !misalna
memindahkan perabotan%
'emasan$ side rail tempat tidur
'enediakan tempat tidur an$ naman dan bersih
'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah
dijan$kau pasien.
'embatasi pen$unjun$
'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien.
'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an
'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat
membahaakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau
pen$unjun$ adana perubahan status kesehatan dan
penebab penakit.
3 #esiko defisit !olu)e .airan *:d intake
ang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
+akukan terapi 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
B"B II
+omius
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan aktif
2. Ketidaksei)*angn nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d gangguan a*sor*si
3. Ketidakefektifan perfusi /aringan *:d hipo!ole)ia
4. #esiko kerusakan integritas kulit *:d gangguan status )eta*oli.
5. 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan
aktif
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasikan pemberian &airan 1.
'onitor status nutrisi
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
2 Ketidaksei)*angn nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d gangguan a*sor*si
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
3 Ketidakefektifan perfusi /aringan *:d
hipo!ole)ia
NOC :
Cir&ulation status
5issue Prefusion : &erebral
Krieria !asil :
mendemonstrasikan status sirkulasi an$
ditandai den$an :
5ekanan sstole
dandiastole dalam rentan$
an$ diharapkan
5idak ada
ortostatikhipertensi
5idk ada tanda
tanda penin$katan tekanan
intrakranial !tidak lebih dari <7
mm3$%
mendemonstrasikan kemampuan ko$nitif
an$ ditandai den$an:
berkomunikasi den$an jelas
dan sesuai den$an
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
NIC :
eripheral *ensation Management &Mana+emen
sensasi peri%er'
'onitor adana daerah tertentu an$ hana peka
terhadap panas0din$in0tajam0tumpul
'onitor adana paretese
1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika
ada lsi atau laserasi
(unakan sarun tan$an untuk proteksi
Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$
'onitor kemampuan B/B
Kolaborasi pemberian anal$etik
'onitor adana tromboplebitis
Diskusikan men$anai penebab perubahan sensasi
membuat keputusan den$an
benar
menunjukkan fun$si sensori motori &ranial
an$ utuh : tin$kat kesadaran mambaik,
tidak ada $erakan $erakan in,olunter
4 #esiko kerusakan integritas kulit *:d
gangguan status )eta*oli.
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
5 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian obat untuk men$uran$i
ke&emasan
BAB II
CytoMegaloVirus
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. #esiko pene*aran infeksi *:d penurunan sste) i)un4 aspek kronis penakit
2. #esiko pola nafas tidak afektif *:d penurunan energi dala) *ernafas
3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat4
sto)atitis4 gangguan a*sor*si4 kele)ahan4 kehilangan nafsu )akan.
4. Neri akut *:d proses penakit
5. Kurang pengetahuan )engenai penularan4 penanganan dan per/alanan penakit
B. Discharge Planning
1. $/arkan pada orang tua tentang .ara .ara pen.egahan pene*aran infeksi
Nasehati orang tua tentang ke)ungkinan *ah2a !irus tetap disekresikan
sela)a le*ih dari satu tahun
5e)an ang sedang ha)il tidak *oleh )era2at anak terse*ut =)is &
)engganti popok anak1
8u.i tangan dengan *aik setelah )engganti popok dan /angan )a)*uang
popok di se)*arang te)pat
2. $/arkan pada orang tua tentang penatalaksanaan /angka pan/ang
Kuatkan infor)asi tentang !irus
Jika ada sekuele neurologik4 kognitif atau perke)*angan ru/uklah ke le)*aga
*er*asis )asarakat
5ekankan pentingna pe)antauan )edis setelah periode akut
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 #esiko pene*aran infeksi *:d penurunan
sste) i)un4 aspek kronis penakit.
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhi
penularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
2 #esiko pola nafas tidak afektif *:d
penurunan energi dala) *ernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flarin$
- Dspnea
- Orthopnea
- Perubahan penimpan$an dada
- Nafas pendek
- /ssumption of 4*point position
- Pernafasan pursed*lip
- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama
- Penin$katan diameter anterior*posterior
NOC :
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
.ital si$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
dan dspneu !mampu men$eluarkan
sputum, mampu bernafas den$an mudah,
tidak ada pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal
!tekanan darah, nadi, pernafasan%
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata*rata0minimal
Bai : 6 27 atau 8 9:
;sia <*= : 6 2: atau 8 4:
;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27
;sia 8 <= : 6 << atau 8 2=
- Kedalaman pernafasan
De"asa ,olume tidalna
7:: ml saat istirahat
Bai ,olume tidalna 9*?
ml0K$
- 5imin$ rasio
- Penurunan kapasitas ,ital
)aktor an$ berhubun$an :
- 3iper,entilasi
- Deformitas tulan$
- Kelainan bentuk dindin$ dada
- Penurunan ener$i0kelelahan
- Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- 3ipo,entilasi sindrom
- Neri
- Ke&emasan
- Disfun$si Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi0ko$nitif
- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$
belakan$
- 1maturitas Neurolo$is
O)ygen Therapy
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea
Pertahankan jalan nafas an$ paten
/tur peralatan oksi$enasi
'onitor aliran oksi$en
Pertahankan posisi pasien
Onser,asi adana tanda tanda hipo,entilasi
'onitor adana ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
3 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat4
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
sto)atitis4 gangguan a*sor*si4 kele)ahan4
kehilangan nafsu )akan.
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
4 Neri akut *:d proses penakit
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
NOC :
Pain +e,el,
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
5 Kurang pengetahuan )engenai penularan4
penanganan dan per/alanan penakit.
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,
pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$ dijelaskan
se&ara benar
NIC :
Teaching : disease rocess
Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
(ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
(ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim
kesehatan lainna
1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
>ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
3indari harapan an$ koson$
>ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
-ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal,
den$an &ara an$ tepat
1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat
B"B II
,h$poid
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. ,iperte)ia *:d proses infeksi sal)onella thposa
2. #esiko defisit !olu)e .airan *:d pe)asukan ang kurang4 )ual4
)untah:pengeluaran ang *erle*ihan4 diare4 panas tu*uh
3. #esiko ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake
kurang aki*at )ual4 )untah4 anoreksia4 atau output ang *erle*ihan aki*at
diare.
4. Gangguan pola defeksi & diare *:d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Peru*ahan pola defeksi & konstipasi *:d proses peradangan pada dinding
usus halus4
". #esiko tinggi trau)a fisik *:d gangguan )ental4 deliriu):psikosis
B. Discharge Planning
1. Berikan infor)asi tentang ke*utuhan )elakukan akti!itas sesuai dengan tngkat
perke)*angan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping
3. 0en/elaskan ge/ala ge/ela keka)*uhan penakit dan hal ang harus dilakukan
untuk )engatasi hal terse*ut
4. 5ekankan untuk)elakukan kontrol sesuai 2aktu ang ditentukan
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 ,iperte)ia *:d proses infeksi sal)onella
thposa
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau kon,ulsi !kejan$%
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an :
- penakit0 trauma
- penin$katan metabolisme
- akti,itas an$ berlebih
- pen$aruh medikasi0anastesi
- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at
- terpapar dilin$kun$an panas
- dehidrasi
- pakaian an$ tidak tepat
NOC : 5hermore$ulation
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$, merasa naman
NIC :
$e#er treatment
'onitor suhu seserin$ mun$kin
'onitor 1D+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
'onitor DBC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Kolaborasi pemberian anti piretik
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
demam
>elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Kolaboraikan den$an dokter men$enai pemberian
&airan intra,ena sesuai pro$ram
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
2 #esiko defisit !olu)e .airan *:d
pe)asukan ang kurang4 )ual4
)untah:pengeluaran ang *erle*ihan4
diare4 panas tu*uh
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
+akukan terapi 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
3 #esiko ketidaksei)*angan nutrisi kurang
dari ke*utuhan tu*uh *:d intake kurang
aki*at )ual4 )untah4 anoreksia4 atau
output ang *erle*ihan aki*at diare.
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
4 Gangguan pola defeksi & diare *:d proses NOC: NIC :
peradangan pada dinding usus halus Bo"el elimination
)luid Balan&e
3dration
Ele&trolte and /&id base Balan&e
Krieria !asil :
)eses berbentuk, B/B sehari sekali*
ti$a hari
'enja$a daerah sekitar re&tal dari
iritasi
5idak men$alami diare
'enjelaskan penebab diare dan
rasional tendakan
'empertahankan tur$or kulit
,iarhea Management
E,aluasi efek sampin$ pen$obatan terhadap
$astrointestinal
/jarkan pasien untuk men$$unakan obat antidiare
1nstruksikan pasien0keluar$a untukmen&atat "arna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
E,aluasi intake makanan an$ masuk
1dentifikasi fa&tor penebab dari diare
'onitor tanda dan $ejala diare
Obser,asi tur$or kulit se&ara rutin
;kur diare0keluaran B/B
3ubun$i dokter jika ada kenanikan bisin$ usus
1nstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tin$$i
protein dan tin$$i kalori jika memun$kinkan
1nstruksikan untuk men$hindari laksati,e
/jarkan tehnik menurunkan stress
'onitor persiapan makanan an$ aman
5 #esiko tinggi trau)a fisik *:d gangguan
)ental4 deliriu):psikosis
NOC:
Kno"l"d$e : personel safet
>afet beha,ior : falls Pre,ention
>afet Beha,ior : )alls O&&uran&e
>afet beha,ior : Phsi&al injur
NIC :
(n#ironmental Management sa%ety
>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien
1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan
ri"aat penakit terdahulu pasien
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbahaa
!misalna memindahkan perabotan%
'emasan$ side rail tempat tidur
'enediakan tempat tidur an$ naman dan bersih
'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah
dijan$kau pasien.
'embatasi pen$unjun$
'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien.
'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an
'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat
membahaakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau
pen$unjun$ adana perubahan status kesehatan
dan penebab penakit
6 Peru*ahan pola defeksi & konstipasi *:d
proses peradangan pada dinding usus
halus4
NOC:
Bo"el elimination
3dration
Krieria !asil :
'empertahankan bentuk feses lunak
setiap <*4 hari
Bebas dari ketidaknamanan dan
konstipasi
'en$identifikasi indi&ator untuk
men&e$ah konstipasi
NIC: Constipation1 Impaction Management
'onitor tanda dan $ejala konstipasi
'onior bisin$ usus
'onitor feses: frekuensi, konsistensi dan ,olume
Konsultasi den$an dokter tentan$ penurunan dan
penin$katan bisin$ usus
'itor tanda dan $ejala ruptur usus0peritonitis
Jelaskan etiolo$i dan rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
1dentifikasi faktor penebab dan kontribusi konstipasi
Dukun$ intake &airan
Kolaborasikan pemberian laksatif
B"B II
Pneumonia
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d infla)asi dan o*struksi /alan nafas
2. Defisit 9olu)e .airan *:d intake oral tidak adekuat4 takipneu4 de)a)
3. 6ntoleransi akti!itas *:d isolasi respirator
4. Defisit pengetahuan *:d pera2atan anak pulang
B. Discharge Planning
1. $/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at
a. dosis4 rute dan 2aktu ang .o.ok dan)enelesaikan dosis seluruhna
*. efek sa)ping
.. respon anak
2. Berikan infor)asi pada orang tau tentang .ara .ara pengendalian infeki derta
.ara pen.egahanna
a. hindari pe)a/anan kontak infeksius
*. ikuti /ad2al i)unisasi
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b0d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Canosis
- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%
- Kesulitan berbi&ara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- 'ata melebar
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- +in$kun$an : merokok, men$hirup asap rokok,
perokok pasif*POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,
hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banakna mukus, adana
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adana
eksudat di al,eolus, adana benda asin$ di
jalan nafas.
N78 &
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
Kriteria ,asil &
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu bernafas den$an mudah,
tidak ada pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$
/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su&tionin$.
1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$
su&tionin$
'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan.
Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
(unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan
/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
'onitor status oksi$en pasien
/jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan
suksion
3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila
pasien menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi
O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
2 Defisit 9olu)e .airan *:d intake oral tidak
adekuat4 takipneu4 de)a)
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
+akukan terapi 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
3 6ntoleransi akti!itas *:d isolasi respirator
6ntoleransi akti!itas *:d fatigue
Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is
maupun psikolo$is untuk meneruskan atau
menelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan se&ara ,erbal adana kelelahan
atau kelemahan.
n. -espon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
o. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia
atau iskemia
p. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat
berakti,itas.
)aktor fa&tor an$ berhubun$an :
5irah Barin$ atau imobilisasi
Kelemahan meneluruh
Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en
den$an kebutuhan
(aa hidup an$ dipertahankan.
NOC :
Ener$ &onser,ation
>elf Care : /D+s
Krieria !asil :
Berpartisipasi dalam akti,itas fisik
tanpa disertai penin$katan tekanan
darah, nadi dan --
'ampu melakukan akti,itas sehari
hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC :
Acti#ity Therapy
Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik
dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat.
Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai
den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial
Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai
Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu
luan$
Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi
kekuran$an dalam berakti,itas
>ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas
Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan
pen$uatan
'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
(nergy Management
Obser,asi adana pembatasan klien dalam melakukan
akti,itas
Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan
'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat
'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosi
se&ara berlebihan
'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas
'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien
4 Defisit pengetahuan *:d pera2atan anak
pulang
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,
pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$ dijelaskan
se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim
kesehatan lainna
NIC :
Teaching : disease rocess
Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
(ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
(ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
>ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
3indari harapan an$ koson$
>ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
-ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal,
den$an &ara an$ tepat
1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat
BAB II
Idiopatik Trom/o urpura &IT'
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. #esiko 6n/ur *:d ke.enderungan perdarahan sekunder
2. #esiko infeksi *:d i)unosupresi
3. #esiko ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *:d peningkatan
nafsu )akan.
4. PK & $ne)ia
B. Discharge Planning
<. Berikan pada oran$ tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. "aktu dan rute pemberian
b. pemantauan adana efek an$ tidak diin$inkan
2. 1nstruksikan pada oran$ tua dan anak untuk memantau adana tanda tanda dan $ejala
trombositopenia dan melaporkanna den$an se$era missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
4. 'inta oran$ tua untuk memantau akti,itas anak
a. anjurkan akti,ita an$ tenan$, anak tidak boleh men$ikuti olahra$a kontak fisik sampai
jumlah trombositna normal
b. seimban$kan "aktu istirahat dan akti,itas, tin$katkan akti,itas sesuai toleransi
&. 1nstruksikan oran$ tua untuk men$hindari kontak anak den$an oran$ an$ sedan$
terinfeksi terutama 1>P/
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 #esiko 6n/ur *:d ke.enderungan
perdarahan sekunder
NOC : -isk Kontrol
Krieria !asil :
Klien terbebas dari &edera
Klien mampu menjelaskan &ara0metode
untukmen&e$ah injur0&edera
Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko
dari lin$kun$an0perilaku personal
'ampumemodifikasi $aa hidup
untukmen&e$ah injur
'en$$unakan fasilitas kesehatan an$
ada
'ampu men$enali perubahan status
kesehatan
NIC : (n#ironment Management &Mana+emen
lingkungan'
>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien
1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan
ri"aat penakit terdahulu pasien
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbahaa !misalna
memindahkan perabotan%
'emasan$ side rail tempat tidur
'enediakan tempat tidur an$ naman dan bersih
'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah
dijan$kau pasien.
'embatasi pen$unjun$
'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien.
'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an
'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat
membahaakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau
pen$unjun$ adana perubahan status kesehatan dan
penebab penakit.
2 #esiko infeksi *:d i)unosupresi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhi
penularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
3 #esiko ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari
ke*utuhan tu*uh *:d peningkatan nafsu
)akan
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
4 PK & $ne)ia Pera"at dapat melakukan pen&e$ahan
untuk meminimalkan terjadina anemia
berkelanjutan
<. Pantau tanda dan $ejala anemia
/dana letar$i
/dana kelemahan
Keletihan
Penin$katan pu&at
Dspneu saat melakukan akti,itas
2. 'onitor kadar 3b
4. Kolaborasi perluna pemberian transfusi
B"B II
Morbili
". Masalah $ang lazim muncul pada klien
1. #esiko pene*aran infeksi *:d organis)e purulen
2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d penu)pukan se.ret
3. Kerusakan integritas kulit *:d penurunan i)unitas
4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan *:d kurangna infor)asi
6. Neri akut *:d agen in/ur
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping.
2. $n/urkan orang tua untuk)elengkapi i)unisasi /ika *elu) lengkap
3. 0enekankan pentingna kontrol ulang sesuai /ad2al6nfor)asikan /ika ter/adi
tanda tanda keka)*uhan =de)a)4 *atuk1
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 #esiko pene*aran infeksi *:d organis)e
purulen
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'endeskripsikan proses
penularan penakit, fa&tor an$
mempen$aruhi penularan serta
penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
'enunjukkan perilaku hidup
sehat
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat
berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$ sesuai
den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
2 Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d
penu)pukan se.ret.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Canosis
- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%
- Kesulitan berbi&ara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- 'ata melebar
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- +in$kun$an : merokok, men$hirup asap rokok,
N78 &
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
Kriteria ,asil &
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada
sianosis dan dspneu !mampu
bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten
!klien tidak merasa ter&ekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentan$ normal, tidak ada suara nafas
abnormal%
'ampu men$identifikasikan dan
men&e$ah fa&tor an$ dapat
men$hambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$
/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su&tionin$.
1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$ su&tionin$
'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan.
Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
(unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan
/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
'onitor status oksi$en pasien
/jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion
3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien
menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust
bila perlu
perokok pasif*POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,
hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banakna mukus, adana
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adana
eksudat di al,eolus, adana benda asin$ di
jalan nafas.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan nafas
buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
3 Kerusakan integritas kulit *:d penurunan
i)unitas
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and
'u&ous 'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan men&e$ah terjadina
sedera berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an
tin$$i badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat
badan an$ berarti
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk
men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
&a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
5 Kurang pengetahuan *:d kurangna
infor)asi
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,
pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$
dijelaskan se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu
menjelaskan kembali apa an$
dijelaskan pera"at0tim kesehatan
lainna
NIC :
Teaching : disease rocess
Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal ini
berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara
an$ tepat.
(ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
(ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$ tepat
>ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an
&ara an$ tepat
3indari harapan an$ koson$
>ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin diperlukan
untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan
atau proses pen$ontrolan penakit
Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan
se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an
&ara an$ tepat
1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an
&ara an$ tepat
6 Neri akut *:d agen in/ur
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
NOC :
Pain +e,el,
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik
nonfarmakolo$i untuk
men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri
berkuran$ den$an men$$unakan
manajemen neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
neri%
'enatakan rasa naman
setelah neri berkuran$
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk men$etahui
pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentan$
ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan menemukan
dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri seperti
suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan
neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan neri
se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
B"B II
"resia "nii
". Masalah $ang lazim muncul pada klien
1. 8e)as *:d pe)*edahan dan )e)punai anak ang tidak se)purna
2. 6nkontinensia Bo2el *:d struktur anus ang tidak ko)plit
3. Kerusakan integritas kulit *:d kolosto)i
4. Kurang pengetahuan *:d pera2atan di ru)ah dan pe)*edahan
5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan
)en.erna )akanan
". #esiko infeksi *:d pe)*edahan
%. #esiko defisit !olu)e .airan *:d pengurangan intake .airan
B. Discharge Planning
Berikan puian saat )elakukan pera2atan dan /a2a* pertanaan se.ara /u/ur
apa ang di*utuhkan keluarga
$/arkan )engenai tanda dan ge/ala infeksi =de)a)4 ke)erahan di daerah luka4
terasa panas1
$/arkan *agai)ana )enganai penga)anan pada *ai dan )elakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi se.ara tertulis dan !er*al tentang alat alat ang di*utuhkan
untu pera2atan di ru)ah
5ekankan tetap )engadakan sti)ulasi pada *ai untuk )ensupport tu)*uh
ke)*ang
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 8e)as *:d pe)*edahan dan )e)punai
anak ang tidak se)purna
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
2 6nkontinensia Bo2el *:d struktur anus ang
tidak ko)plit
NOC:
Bo"el Continen&e
Bo"el Elimination
Krieria !asil :
B/B teratur, mulai dari setiap hari
sampai 4*7 hari
NIC :
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penebab fisik dan psikolo$i dari
inkontimemsia fekal
Jelaskan penebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari mana$emen bo"el pada
Defekasi lunak, feses berbentuk
Penurunan insiden inkontinensia usus
pasien0keluar$a
Diskusikan prosedur dan &riteria hasil an$ diharapkan
bersama pasien
1nstruksikan pasien0keluar$a untuk men&atat keluaran
feses
Cu&i area perianal den$ansabun dan air lalukerin$kan
Ja$a kebersihan baju dan tempat tidur
+akukan pro$ram latihan B/B
'onitor efek sampin$ pen$obatan.
Bowel Training
-en&anakan pro$ram B/B den$an pasien dan pasien
an$ lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
/jarkan ke pasien0keluar$a tentan$ prinsip latihan B/B
/njurkan pasien untuk &ukup minum
Doron$ pasien untuk &ukup latihan
Ja$a pri,asi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memun$kinkan
E,aluasi status B/B se&ara rutin
'odifikasi pro$ram B/B jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit *:d kolosto)i
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua
jam sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah
an$ tertekan
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
pasien den$an sabun dan air han$at
4 Kurang pengetahuan *:d pera2atan di
ru)ah dan pe)*edahan.
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,
pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$ dijelaskan
se&ara benar
NIC :
Teaching : disease rocess
Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
(ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
(ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim
kesehatan lainna
identifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
>ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
3indari jaminan an$ koson$
>ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
-ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal,
den$an &ara an$ tepat
1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat.
5 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan
)en.erna )akanan
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
6 #esiko infeksi *:d pe)*edahan
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhi
penularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
7 #esiko defisit !olu)e .airan *:d
pengurangan intake .airan
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasi pemberian &airan 1.
'onitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian &airan
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
B"B II
Megakolon Kongenial
". Masalah $ang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. 8e)as *:d krisis situasional
2. #esiko in/uri *:d penurunan )otilitas usus
Pasca Bedah
1. #esiko 6nfeksi *:d tindakan in!asi!e
2. Neri akut *:d .idera fisik aki*at pe)*edahan
3. Defisit 9olu)e .airan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi4 prognosis4ke*utuhan pengo*atan *:d
keter*atasan kognitif
B. Discharge Planning
1. $/arkan pada orang tua )e)antau adana tanda dan ge/ala ko)plikasi /angka
pan/ang *erikut ini&
'tenosis dan konstriksi
6nkontinensia
Pengosongan usus ang tidak adekuat
2. $/arkan tentang pera2atan kolosto)i pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan4 pera2atan dan pe)*ersihan alat kolosto)i
Ko)plikasi sto)a =perdarahan4 gagal defekasi4 diare )eningkat4 prolaps4
feses seperti pita1
6rigasi kolosto)i
3. Beri dan kuatkan infor)asi infor)asi tentang penatalaksanaan diet
0akanan rendah sisa
0asukan .airan tanpa *atas
5anda tanda ketidaksei)*angan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak )engekspresikan perasaanna tentang kolosto)i
5a)pilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak )ereka dengan anak ideal
5. 5erapi o*at o*atan4 )eliputi penggunaan resep dan analgesik ang di/ual *e*as
". #u/uk ke prosedur institusi spesifik untuk infor)asi ang dapat di*erikan pada
orang tua tentang pera2atan di ru)ah
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1
Pra Bedah
8e)as *:d krisis situasional
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
2 #esiko in/uri *:d penurunan )otilitas usus NOC : -isk Kontrol
Krieria !asil :
Klien terbebas dari &edera
Klien mampu menjelaskan &ara0metode
untukmen&e$ah injur0&edera
Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko
dari lin$kun$an0perilaku personal
NIC : (n#ironment Management &Mana+emen
lingkungan'
>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien
1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan
ri"aat penakit terdahulu pasien
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbahaa !misalna
'ampumemodifikasi $aa hidup
untukmen&e$ah injur
'en$$unakan fasilitas kesehatan an$
ada
'ampu men$enali perubahan status
kesehatan
memindahkan perabotan%
'emasan$ side rail tempat tidur
'enediakan tempat tidur an$ naman dan bersih
'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah
dijan$kau pasien.
'embatasi pen$unjun$
'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien.
'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an
'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat
membahaakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau
pen$unjun$ adana perubahan status kesehatan dan
penebab penakit.
3
Pas.a Bedah
#esiko 6nfeksi *:d tindakan in!asi!e #esiko
6nfeksi *:d tindakan in!asi!e
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhi
penularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
4 Neri akut *:d .idera fisik aki*at
pe)*edahan
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
NOC :
Pain +e,el,
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is% optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
5 Defisit 9olu)e .airan
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
+akukan terapi 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi4
prognosis4ke*utuhan pengo*atan *:d
keter*atasan kognitif.
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,
pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$ dijelaskan
se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim
kesehatan lainna
NIC :
Teaching : disease rocess
Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
(ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
(ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
identifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
>ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
3indari harapan an$ koson$
>ediakan ba$i keluar$a informasi tentan$ kemajuan
pasien den$an &ara an$ tepat
Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat.
B"B II
Meningiis
". Masalah $ang lazim muncul pada klien
1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d disfungsi neuro)uskuler
2. Pola nafas tidak efektif *:d disfungsi neuro)uskuler
3. Ketidakefektifan perfusi /aringan *:d penurunan aliran darah !ena arteri
4. ,iperter)i *:d proses penakit
5. Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan se.ara aktif4 kurangna intake .airan
6. Kele*ihan !olu)e .airan *:d sekresi $D, ang tidak proporsional
7. #esiko in/ur *:d ke/ang tonik klonik4 disorientasi
8. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh *:d )ual4 )untah4
anoreksia
9. Kurang pengetahuan *:d proses penakit4 prosedur pera2atan4 pengo*atan
10. Kerusakan integritas kulit *:d i))o*ilitas fisik4 status nutrisi
11. 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan
12. PK & Peningkatan 5ekanan 6ntraKranial
13. PK & ,iperter)ia
B. Discharge Planning
1. $/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at dan pe)antauan efek
sa)ping
2. $/arkan pada orang tua untuk e))antau ko)plikasi /angka pan/ang serta
tanda dan ge/alana
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d
disfungsi neuro)uskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Canosis
- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%
- Kesulitan berbi&ara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- 'ata melebar
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- +in$kun$an : merokok, men$hirup asap rokok,
perokok pasif*POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,
hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banakna mukus, adana
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adana
eksudat di al,eolus, adana benda asin$ di
jalan nafas.
N78 &
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
/spiration Control
Kriteria ,asil &
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$
/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su&tionin$.
1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$
su&tionin$
'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan.
Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
(unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan
/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
'onitor status oksi$en pasien
/jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan
suksion
3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila
pasien menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi
O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
2 Pola nafas tidak efektif *:d disfungsi
neuro)uskuler
NOC :
-espirator status : .entilation
-espirator status : /ir"a paten&
.ital si$n >tatus
Krieria !asil :
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan
dspneu !mampu men$eluarkan sputum,
mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$
normal, tidak ada suara nafas abnormal%
5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal
!tekanan darah, nadi, pernafasan%
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
O)ygen Therapy
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea
Pertahankan jalan nafas an$ paten
/tur peralatan oksi$enasi
'onitor aliran oksi$en
Pertahankan posisi pasien
Onser,asi adana tanda tanda hipo,entilasi
'onitor adana ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan
setelah akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
3 Ketidakefektifan perfusi /aringan *:d
penurunan aliran darah !ena arteri
NOC :
Cir&ulation status
5issue Prefusion : &erebral
Krieria !asil :
mendemonstrasikan status sirkulasi an$
ditandai den$an :
5ekanan sstole
dandiastole dalam rentan$
an$ diharapkan
eripheral *ensation Management &Mana+emen
sensasi peri%er'
'onitor adana daerah tertentu an$ hana peka
terhadap panas0din$in0tajam0tumpul
'onitor adana paretese
1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika
ada lsi atau laserasi
(unakan sarun tan$an untuk proteksi
Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$
'onitor kemampuan B/B
Kolaborasi pemberian anal$etik
5idak ada
ortostatikhipertensi
5idk ada tanda
tanda penin$katan tekanan
intrakranial !tidak lebih dari <7
mm3$%
mendemonstrasikan kemampuan ko$nitif
an$ ditandai den$an:
berkomunikasi den$an jelas
dan sesuai den$an
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan den$an
benar
menunjukkan fun$si sensori motori &ranial
an$ utuh : tin$kat kesadaran mambaik,
tidak ada $erakan $erakan in,olunter
'onitor adana tromboplebitis
Diskusikan men$anai penebab perubahan sensasi
4 ,iperter)i *:d proses penakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau kon,ulsi !kejan$%
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
saat disentuh tan$an terasa han$at
NOC : 5hermore$ulation
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$, merasa naman
NIC :
$e#er treatment
'onitor suhu seserin$ mun$kin
'onitor 1D+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
'onitor DBC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
)aktor faktor an$ berhubun$an :
- penakit0 trauma
- penin$katan metabolisme
- akti,itas an$ berlebih
- pen$aruh medikasi0anastesi
- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at
- terpapar dilin$kun$an panas
- dehidrasi
- pakaian an$ tidak tepat
demam
>elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Berikan &airan intra,ena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
5 Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan
se.ara aktif4 kurangna intake .airan
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial,
dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi,
kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- 3aus
- Penurunan tur$or kulit0lidah
- 'embran mukosa0kulit kerin$
- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan ,olume0tekanan nadi
- Pen$isian ,ena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine menin$kat
- 5emperatur tubuh menin$kat
NOC:
)luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntake
Krieria !asil :
'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,
35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
an$ berlebihan
%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ,ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
+akukan terapi 1.
'onitor status nutrisi
Berikan &airan
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
- 3ematokrit menin$$i
- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif
- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
6 Kele*ihan !olu)e .airan *:d sekresi $D,
ang tidak proporsional
NOC :
Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
3dration
Krieria !asil:
5erbebas dari edema, efusi, anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu
5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis,
reflek hepatoju$ular !G%
'emelihara tekanan ,ena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantun$ dan ,ital si$n dalam batas
normal
5erbebas dari kelelahan,
ke&emasan atau kebin$un$an
'enjelaskanindikator
kelebihan &airan
NIC :
$luid management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
memburuk
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
7 #isiko in/ur *:d ke/ang tonik klonik4
disorientasi
NOC : -isk Kontrol
Krieria !asil :
Klien terbebas dari &edera
Klien mampu menjelaskan &ara0metode
untukmen&e$ah injur0&edera
Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko
dari lin$kun$an0perilaku personal
'ampumemodifikasi $aa hidup
untukmen&e$ah injur
'en$$unakan fasilitas kesehatan an$
ada
'ampu men$enali perubahan status
NIC : (n#ironment Management &Mana+emen
lingkungan'
>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien
1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan
ri"aat penakit terdahulu pasien
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbahaa !misalna
memindahkan perabotan%
'emasan$ side rail tempat tidur
'enediakan tempat tidur an$ naman dan bersih
'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah
dijan$kau pasien.
'embatasi pen$unjun$
kesehatan 'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien.
'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an
'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat
membahaakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau
pen$unjun$ adana perubahan status kesehatan dan
penebab penakit.
8 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d )ual4 )untah4
anoreksia
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
9 Kurang pengetahuan *:d proses penakit4
prosedur pera2atan4 pengo*atan
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adana
masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Beha,ior
Krieria !asil :
Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,
pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$ dijelaskan
NIC :
Teaching : disease rocess
Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien
tentan$ proses penakit an$ spesifik
Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an
&ara an$ tepat.
(ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada
penakit, den$an &ara an$ tepat
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,
interpretasi terhadap informasi an$ salah,
kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.
se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim
kesehatan lainna
(ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat
identifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat
>ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
3indari harapan an$ koson$
>ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat
Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan
Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an,
den$an &ara an$ tepat
1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk
melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan,
den$an &ara an$ tepat.
10 Kerusakan integritas kulit *:d i))o*ilitas
fisik4 status nutrisi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
11 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan
Definisi :
Perasaan $elisah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inal
ini merupakan perin$atan adana an&aman an$
akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadap
tindakan
Ditandai den$an
NOC :
/n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas
'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
men$ontol &emas
.ital si$n dalam batas normal
NIC :
An)iety Reduction &penurunan kecemasan'
(unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat akti,itas
menunjukkan berkuran$na
ke&emasan
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
B"B II
Ne'roik #$ndrome
". Masalah $ang lazim muncul pada klien
1. Kele*ihan !olu)e .airan
2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
3. #esiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Neri
". PK & ,ipoal*u)ine)i
%. PK & sepsis
(. PK & Efusi Pleura
+. PK & $sites
B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan oran$ tua instruksi lisan dan tulisan an$ sesuai den$an
perkemban$an men$enai penatalaksaan di rumah tentan$ hal hal berikut ini :
<. Proses penakit !termasuk perkiraan perkemban$an dan $ejala kekambuhan
2. pen$obatan !dosis, rute, jad"al, efek sampin$ dan komplikasi%
4. pera"atan kulit
=. nutrisi
7. pen&e$ahan infeksi
9. penatalaksanaan neri
B. pembatasan akti,itas
?. pemeriksaan lebih lanjut
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Kele*ihan !olu)e .airan NOC :
Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
3dration
Krieria !asil:
5erbebas dari edema, efusi, anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu
5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis,
reflek hepatoju$ular !G%
'emelihara tekanan ,ena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantun$ dan ,ital si$n dalam batas
normal
5erbebas dari kelelahan,
ke&emasan atau kebin$un$an
'enjelaskanindikator
kelebihan &airan
NIC :
$luid management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
memburuk
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
3 #esiko infeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhi
penularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
4 Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
5 Neri NOC :
Pain +e,el,
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
7 PK & sepsis 5u/uan &
Pera2atan akan )enangani dan
)e)antau ko)plikasi aitu septike)i
1. Pantau tanda dan ge/ala septi.e)ia
'uhu ? 3( 8 atau @ 3" 8
-rekuensi /antung le*ih dari +; A:)nt
-rekuensi pernapasan le*ih dari 2; A:)nt
atau Pa872 @ 32 torr = @ 443 kPa1
'DP ? 12. ;;; sel: ))24 @ 4.;;; sel:))3 B
atau le*ih dari 1; C dala) *entuk i)atur
=pita1.
2. Pantau lansia terhadap peru*ahan dala)
)ental4 kele)ahan4 )alaise4 nor)oter)i atau
hiperter)ia dan anoreksia.
3. 'esuai dengan progra) pengo*atan dokter
*erikan o*at anti infeksi4 pantau dan tangani
pe)*erian oksigen serta pengiri)anna4
i)uno)odulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi4 ru/uk ke PK & sok
,ipo!ole)ik untuk infor)asi le*ih lan/ut.
B"B II
!ear disease
". Masalah $ang lazim muncul pada klien
1. Peru*ahan .ardia. output & turun *:d struktur /antung a*nor)al
2. Kele*ihan !olu)e .airan *:d aku)ulasi .airan =ede)a1
3. 6ntoleransi akti!itas *:d i)*alan.e suplai oksigen dengan ke*utuhan
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik )engenai o*at dan efek sa)pingna
3. $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi
4. #u/uk sesuai indikasi untuk progra) sti)ulasi *ai atau kelo)pok
pendukung orang tua
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Peru*ahan .ardia. output & turun *:d
struktur /antung a*nor)al
NOC :
Cardia& Pump Effe&ti,eness
Cir&ulator status
5issue perfusion : peripheral
.ital >i$n >tatus
Krieria !asil :
'enunjukkan keadekuatan
output jantun$ ditunjukkan den$an
tekanan darah dan nadi normal, nadi
perifer kuat, kemampuan untuk
mentoleransi akti,itas tanpa dispneu,
sinkope dan neri dada
Bebas dari efek sampin$
pen$obatan an$ di$unakan untuk
men&apai keadekuatan output jantun$
'enjelaskan tindakan dan
perin$atan penakit jantun$
NIC :
Cardiac Care
E,aluasi adana neri dada ! intensitas,lokasi, durasi%
Catat adana disritmia jantun$
Catat adana tanda dan $ejala penurunan &ardia&
putput
'onitor status kardio,askuler
'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al
jantun$
'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi
'onitor balan&e &airan
'onitor adana perubahan tekanan darah
'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan
antiaritmia
/tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari
kelelahan
'onitor toleransi akti,itas pasien
'onitor adana dspneu, fati$ue, tekipneu dan
ortopneu
/njurkan untuk menurunkan stress
$luid Management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n sesuai indikasi penakit
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
'onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasi den$an dokter untuk pemberian terapi
&airan sesuai pro$ram
'onitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian &airan 1.
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai pro$ram
Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
'onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP63-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor membran mukosa dan tur$or kulit, serta rasa
haus
Catat monitor "arna, jumlah dan
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
Beri &airan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat an$ dapat menin$katkan
output urin
+akukan hemodialisis bila perlu dan &atat respons
pasien
Vital *ign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor adana pulsus paradoksus
'onitor adana pulsus alterans
'onitor jumlah dan irama jantun$
'onitor buni jantun$
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
2 Kele*ihan !olu)e .airan *:d aku)ulasi
.airan =ede)a1
NOC :
Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
3dration
Krieria !asil:
5erbebas dari edema, efusi, anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu
5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis,
reflek hepatoju$ular !G%
'emelihara tekanan ,ena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantun$ dan ,ital si$n dalam batas
normal
5erbebas dari kelelahan,
ke&emasan atau kebin$un$an
'enjelaskanindikator
kelebihan &airan
NIC :
$luid management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP
'onitor ,ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P
, edema, distensi ,ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
memburuk
$luid Monitoring
5entukan ri"aat jumlah dan tipe intake &airan dan
elimina>i
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak
seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,
dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
3 6ntoleransi akti!itas *:d i)*alan.e suplai
oksigen dengan ke*utuhan
NOC :
Ener$ &onser,ation
>elf Care : /D+s
Krieria !asil :
Berpartisipasi dalam akti,itas fisik
tanpa disertai penin$katan tekanan
darah, nadi dan --
'ampu melakukan akti,itas sehari
hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC :
-nerg$ Managemen
Acti#ity Therapy
Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik
dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat.
Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai
den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial
Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai
Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu
luan$
Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi
kekuran$an dalam berakti,itas
>ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas
Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan
pen$uatan
'onitor respon fisik, emosi, so&ial dan spiritual
B"B II
+aricella
". Masalah $ang lazim muncul pada klien
1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
3. Neri akut
4. ,iperter)i
5. #esiko infeksi
No Diagnosa kepera2atan 5u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- (an$$uan pada ba$ian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit !dermis%
- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :
Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- >ubstansi kimia
- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik
- -adiasi
- ;sia an$ ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat*obatan
1nternal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i
- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%
- Perubahan status &airan
- Perubahan pi$mentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous
'embranes
Krieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men&e$ah terjadina sedera
berulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera"atan alami
NIC : ressure Management
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar
3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali
'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at
- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
- Keen$$anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- 5onus otot jelek
- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i
- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%
- >uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi, misinformasi
NOC :
Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Krieria !asil :
/dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan
'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Nutrition Management
Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
,itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau
ekonomi.
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$ti,a
'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
3 Neri akut
Definisi :
>ensori an$ tidak menenan$kan dan pen$alaman
emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adana
kerusakan !/sosiasi >tudi Neri 1nternasional%:
seran$an mendadak atau pelan intensitasna dari
rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an
akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi
kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :
- +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal
- )akta dari obser,asi
- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri
- (erakan melindun$i
- 5in$kah laku berhati*hati
- 'uka topen$
- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek, sulit
atau $erakan ka&au, menerin$ai%
- 5erfokus pada diri sendiri
- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
den$an oran$ dan lin$kun$an%
NOC :
Pain +e,el,
Pain &ontrol,
Comfort le,el
Krieria !asil :
'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i
untuk men$uran$i neri, men&ari
bantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemen
neri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri%
'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$
5anda ,ital dalam rentan$ normal
ain Management
+akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri
E,aluasi pen$alaman neri masa lampau
E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau
Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an
Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan inter,ensi
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
E,aluasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas
berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot
!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,
merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas
panjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
tindakan neri tidak berhasil
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Administration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu
5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri
5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur
'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat
E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
4 ,iperter)ia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau kon,ulsi !kejan$%
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
NOC : 5hermore$ulation
Krieria !asil :
>uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$, merasa naman
NIC :
)e,er treatment
'onitor suhu seserin$ mun$kin
'onitor 1D+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
'onitor DBC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Berikan anti piretik
i akut
saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an :
- penakit0 trauma
- penin$katan metabolisme
- akti,itas an$ berlebih
- pen$aruh medikasi0anastesi
- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at
- terpapar dilin$kun$an panas
- dehidrasi
- pakaian an$ tidak tepat
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
demam
>elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Berikan &airan intra,ena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti,itas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
dentifikasi penebab dari perubahan ,ital si$n
5 #esiko 6nfeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif
- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en
- 5rauma
- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an
- -uptur membran amnion
- /$en farmasi !imunosupresan%
- 'alnutrisi
- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
- 1monusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
NOC :
1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil :
Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhi
penularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
In%ection Control &!ontrol in%eksi'
Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan
pasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon
inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit
tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,
perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection rotection &proteksi terhadap in%eksi'
'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, DBC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif