Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN


Trauma pada pembuluh darah menyebabkan ancaman pada kelangsungan hidup bagian tubuh
yang diperdarahinya. Trauma vaskuler memerlukan diagnosis dan tindakan penanganan yang
cepat untuk menghindarkan akibat fatal berupa amputasi. Trauma vaskular dapat melibatkan
pembuluh darah arteri dan vena. Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan
cepat akan mengarah kepada kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan berakibat
kehilangan tungkai, stroke, nekrosis dan kegagalan organ multipel. (Rich NM dkk, 2004)
Trauma vaskular dapat disebabkan oleh luka tajam, luka tumpul, maupun luka iatrogenik.
Trauma vaskuler sering terdapat bersamaan dengan trauma organ lain seperti syaraf, otot dan
jaringan lunak lainnya atau bersamaan dengan fraktur atau dislokasi pada ekstremitas. Bentuk
trauma vaskular biasanya tangensial atau transeksi komplit. Perdarahan akan menjadi lebih berat
pada lesi arteri yang inkomplit, sedangkan pada pembuluh yang putus seluruhnya akan terjadi
retraksi dan konstriksi pembuluh darah sehingga dapat mengurangi atau menahan perdarahan.
(Hands L dkk, 2007)
Ruptur arteri brakialis adalah trauma yang mengenai Arteri Brakialis, sebagian besar dari
trauma ini diakibatkan oleh trauma tajam (akibat pisau), trauma tumpul (akibat kecelakaan
lalulintas dan terjatuh), dan crush injury. Tujuan dari penanganan trauma vaskuler sama seperti
trauma lainnya yaitu life saving yang diikuti limb salvage dan pemulihan fungsi. (Nuraini P,
2013)









BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vaskularisasi
2.1 Sistem Vaskularisasi Ekstremitas Superior (Hansen J. T., 2011)
Yang termasuk extremitas superior adalah vaskularisasi untuk : regio scapularis( bahu),
regio brachii (lengan atas), regio antebrachi (lengan bawah), dan regio manus ( tangan).

2.1.1 Vaskularisasi Regio Scapularis


Gambar 2.1 Vaskularisasi dan Anastomosis Regio Skapularis

Pendarahan daerah regio scapularis berasal dari cabang A.subclavia dan A.axillaris
(A.subclavia sinistra berasal dari arcus aorta dan A.subclavia dextra berasal dari
A.brachiocephalica).

Pada regio scapularis terdapat anastomosis dari cabang-cabang pembuluh darah untuk daerah
bahu yaitu :
1. Arteria tranversa colli ( A.tranversa cervicalis ) cabang dari A.subclavia
2. Arteria tranversa scapula (A.suprascapularis ) cabang dari A.subclavia.
3. Arteria circum flexa scapula cabang dari A.subscapularis (A. axillaris)

2.1.2 Vaskularisasi Regio Brachii
Topografi A.brachialis : lanjutan dari a.axillaris di mulai proximal 1/3 lengan atas berjalan ke
distal bersama nervus medianus menuju fossa cubiti. A.brachialis pada lengan atas
mempercabangkan pembuluh darah yaitu :
1. A.profunda-brachi : berjalan menuju sulcus spiralis bersama nervus radialis, memberi
cabang A.collateralis radialis dan medialis .
2. A.collateralis-ulnae superior : di percabangankan pada pertengahan lengan atas
kemudian berdampingan dengan nervus ulnaris sampai 1/3 distal beranastomosis dengan
A.collateralis ulna inferior .
3. A.collateralis ulnae inferior : di percabangkan dari A.brachialis di atas
epicondylus medialis beranastomosis dengan A.collateralis superior. 4.
4. A.radialis dan A.ulnaris cabang terakhir pada fossa cubiti .

2.1.3 Vaskularisasi Regio Cubiti
Pada region cubiti anterior terdapat lekukkan yang dikenal dengan Fossa cubiti yang
dibatasi oleh otot-otot sbb :
1. atas : tendon m.biceps brachii
2. medial : m.pronator teres
3. lateral : m.brachioradialis
4. dasar : m.supinator
Dalam fossa cubiti terdapat alat sbb : Nervus medianus , A.brachialis dan Vena brachialis.
Kepentingan klinis :
1. Dapat meraba denyut nadi A.brachialis dan untuk mengukur tekanan darah
2. Pada regio fossa cubiti terdapat vena-superficialis ( vena mediana cubiti) dipakai untuk
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium.
3. Untuk pemasangan infus cairan dan obat-obatan .























Gambar 2.2 :Vaskularisasi dan Anastomosis Regio Brachii dan Antebrachii

Cabang akhir A.brachialis adalah :
1. A.Radialis : berjalan pada sisi radial lengan bawah menuju pergelangan tangan
mempercabangkan : rami superficialis dan rami profunda radialis. Disini kita dapat
meraba denyut nadi dari A.radialis.
2. A.Ulnaris : berjalan pada sisi medial lengan bawah, pada bagian proximal memberikan
percabangan :
2.1 A.Interossea communis menuju ke anterior lengan bawah.
2.2 A.recurrent ulnaris superior menuju distal lengan atas.
2.3 A.recurrent ulnaris inferior menuju distal lengan atas.
Keduanya beranastomosis dengan A.collateralis ulnae superior dan inferior.

2.1.4 Vaskularisasi Regio Manus
Pada regio dorsalis manus terdapat daerah berbentuk segitiga yang dikenal dengan Snuff box =
Foveola radialis = Tabatiere anatomicum. Pada daerah ini terdapar rami superficialis A.radialis.
Batas-batasnya adalah :
1. sisi medial ( ulnar ) : tendo m.extensor pollicis longu
2. sisi lateral ( radial ) : tendo extensor pollicis brevis
3. proximal ( atas ) : ligamentum carpi dorsale ( retinaculum extensorum )
Pada regio manus : rami superficialis dari A.radialis dan A.ulnaris membentuk
lengkungan yang dinamakan : Arcus palmaris superficialis (arcus volaris superficialis), dan rami
profunda A.radialis dan A.ulnaris membentuk lengkungan yang dinamakan Arcus palmaris
profunda ( arcus volaris profunda).










Gambar 2.3 Vaskularisasi Regio Manus

2.1.4 Perdarahan Vena Ekstremitas Superior
Vena-vena yang ada di tangan, seperti v.intercapitular, v.digiti palmaris dan
v.metacarpal dorsalis akan bermuara pada v.cephalica dan v.basilica di lengan bawah. Dari
distal ke proksimal, kedua vena ini akan mengalami percabangan dan penyatuan membentuk
v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana cubiti, v.mediana profunda dan v.mediana
antebrachii sebelum mencapai regio cubiti. Setelah regio cubiti, vena-vena tersebut kembali
membentuk v.cephalica dan v.basilica. V.basilica akan bersatu dengan v.brachialis (yang
merupakan pertemuan v.radialis dan v.ulnaris) membentuk v.aksilaris di mana nantinya
v.cephalica juga akan menyatu dengannya (v.aksilaris). V.aksilaris akan terus berjalan menuju
jantung sebagai v.subclavia lalu beranastomosis dengan v.jugularis interna dan eksterna (dari
kepala) membentuk v.brachiocephalica untuk selanjutnya masuk ke atrium dextra sebagai vena
cava superior.

















Gambar 2.4 Sistem Vena Ekstremitas Superior

2.2 Definisi
Trauma vaskuler didefinisikan sebagai suatu kecederaan yang timbulterhadap pembuluh darag
yang disebabkan oleh laserasi, kontusio, pungsi atau hancur dan tipe cedera yang lainnya.
Gejalanya sangat bervariasi dan antaranya ialah perdarahan, memar, pembengkakan, nyeri dan
kebas-kebas. Trauma vaskuler tidak termasuk kecederaan sekunder terhada fungsi patologis atau
penyakit seperti atherosklerosis. (Brohi K, 2002)
Ruptur arteri brakialis adalah trauma yang mengenai Arteri Brakialis, sebagian besar dari
trauma ini diakibatkan oleh trauma tajam (akibat pisau), trauma tumpul (akibat kecelakaan
lalulintas dan terjatuh), dan crush injury. (Nuraini P, 2013)

2.3 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, sekurang-kurangnya 2.6 juta orang dirawat di rumah sakit setiap tahunnya
karena trauma akibat kecelakaan. Kebanyakan pasien berumur 25-44 tahun, namun laki-laki
muda adalah kelompok dengan risiko tertinggi karena mereka sering melakukan aktivitas yang
juga berisiko tinggi. Secara keseluruhan, risiko kematian yang disebabkan trauma akibat
kecelakaan adalah tujuh kali lipat lebih tinggi pada populasi pria daripada wanita. Penyebab
kematian karena kecelakaan di antaranya adalah kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh,
terbakar, tertembak, dan terkena benda tajam. (Rich NM dkk, 2004)
Trauma vaskular perifer mencakup 80% dari total kasus trauma vaskular. Dan
kebanyakan dari trauma vaskular perifer tersebut terjadi pada ekstremitas bawah. Kasus- kasus
trauma vaskular tersebut terutama disebabkan oleh luka tembak kecepatan tinggi (70- 80%), luka
tusuk (10-15%), dan luka tumpul (5-10%). (Hands L dkk, 2007)

2.4 Mekanisme Trauma
Secara klasik, mekanisme trauma terbagi dua, yaitu trauma tajam dan tumpul. Trauma tumpul
pada jaringan yang disebabkan oleh kompresi lokal atau deselerasi dengan kecepatan tinggi.
Luka jaringan pada trauma tajam diakibatkan oleh kehancuran dan separasi jaringan. Dengan
memahami biomekanika dari trauma yang spesifik akan memudahkan untuk melakukan evaluasi
awal karena trauma pada arteri berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu tipe trauma, lokasi
trauma, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma.
Tingkat keparahan trauma berbanding lurus dengan jumlah energi kinetik (KE) yang
disalurkan kepada jaringan, yang merupakan fungsi dari massa (M) dan kecepatan (V), dan dapat
dirumuskan sebagai berikut : KE = M x V2/2. Rumus ini berlaku baik untuk trauma tumpul
maupun penetrasi. Perubahan pada kecepatan berefek lebih siginifikan dibandingkan dengan
perubahan pada Massa (Jusi HD,2008).
Kavitasi adalah sebuah fenomena yang terjadi ketika jaringan bergerak menjauhi titik
trauma yang disebabkan oleh bergeraknya tubuh, menghindari objek penyebab trauma. Setelah
terjadi trauma tumpul akan terbentuk kavitas jaringan sementara yang disebabkan oleh deselerasi
atau akselerasi yang cepat. Tegangan ekstrim terjadi pada titik fiksasi anatomis selama
pembentukan kavitas sementara tersebut. Tekanan dapat terjadi baik sepanjang sumbu
longitudinal (tegangan tensil atau kompresi) dan sumbu transversal (teganan shear). Tekanan
tersebut dapat menyebabkan deformitas, robekan, dan fraktur jaringan. Sementara itu, trauma
penetrasi menyebabkan kavitasi sementara yang diakibatkan oleh penyaluran energi kinetik dari
alat proyektil ke jaringan yang bersangkutan. Hal ini dapat diikuti oleh pembentukan kavitas
permanen yang disebabkan oleh pemindahan jaringan (Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A,
2004).
Gejala klinis yang ditampilkan bergantung kepada tipe trauma arteri yang dialami. Tipe
trauma yang paling sering terjadi adalah laserasi parsial dan transeksi komplit. Transeksi komplit
dapat berakibat kepada retraksi dan trombosis pada ujung proksimal dan distal pembuluh darah,
yang dapat menyebabkan iskemia. Sementara itu, laserasi parsial dapat menyebabkan perdarahan
persisten atau pembentukan pseudoaneurisma. Laserasi parsial, seperti halnya kontusio, dapat
dibarengi dengan flap intima, yang dapat berujung kepada trombosis. Kontusio arteri kecil
dengan intima flap yang terbatas dapat tidak menyebabkan penurunan hemodinamik daerah
distal, dan karena itu dapat tidak terdiagnosis. Hal ini disebut sebagai trauma arteri occult atau
minimal jika dilihat dari angiografi. Trauma ini memiliki risiko trombosis yang kecil, dan
seringkali dapat sembuh secara spontan. Trauma arteri dan vena yang bersamaan dapat
menyebabkan terbentuknya fistula arteriovena (Jusi HD,2008).




Tabel 2.1 : Tipe dan Gejala Klini Trauma Vaskuler
Tipe Trauma Gejala Klinis
Laserasi parsial Pulsasi menurun, hematoma, perdarahan
Transeksi Hilangnya pulsasi distal, iskemia
Kontusio Awal : pemeriksaan dapat normal
Dapat progresif menjadi thrombosis
Kompresi eksternal Pulsasi menurun, pulsasi dapat menjadi
normal ketika fraktur diluruskan


Gambar 2.5 Tipe kecederaan arteri

2.5 Diagnosis

Trauma vaskuler harus dicurigai pada setiap trauma yang terjadi pada daerah yang secara
anatomis dilalui pembuluh darah besar. Hal ini terjadi terutama pada kejadian luka tusuk, luka
tembak berkecepatan rendah, dan trauma tumpul yang berhubungan dengan fraktur dan
dislokasi. Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat invasifnya trauma, mekanisme,
tipe, dan lokasi trauma, serta durasi iskemia. (Rich NM dkk, 2004)
Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia, hematoma
pulsatil, atau perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok. Gejala klinis paling sering pada
trauma arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda-tanda iskemia adalah nyeri terus- menerus,
parestesia, paralisis, pucat, dan poikilotermia. Pemeriksaan fisik yang lengkap, mencakup
inspeksi, palpasi, dan auskultasi biasanya cukup untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda akut
iskemia. Adanya trauma vaskular pada ekstremitas dapat diketahui dengan melihat tanda dan
gejala yang dialami pasien. Tanda dan gejala tersebut berupa hard sign dan soft sign. (Rich NM
dkk, 2004)
Tabel 2. : Gejala Hard Sign dan Soft Sign (Rich NM dkk, 2004)
Hard Sign Soft Sign
Hilangnya pulsasi distal Berkurangnya pulsasi distal
Perdarahan pulsatil yang aktif Riwayat perdarahan sedang
Tanda-tanda iskemia Trauma pada daerah dekat PD utama
Thrill arteri dengan palpalsi manual Defisit neurologis
Bruit pada daerah cedera dan sekitarnya Hematoma sekitar lesi yang tidak meluas
Hematoma yang meluas

Adanya tanda trauma vaskular disertai fraktur terbuka merupakan suatu indikasi harus
dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya trauma vaskular. Kesulitan untuk mendiagnosis
adanya trauma vaskular sering terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang tertutup.
Tanda lain yang bisa menyertai trauma vaskular adalah adanya defisit neurologis baik sensoris
maupun motoris seperti rasa baal dan penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. Aliran
darah yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia sehingga ekstremitas akan tampak pucat
dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak menggambarkan keadaan sirkulasi karena
dapat berasal dari arteri kolateral, namun penting untuk menentukan viabilitas jaringan. (Rich
NM dkk, 2004)
Diagnosis dapat menggunakan alat penunjang seperti pulse oxymetry, doppler ultrasound
atau duplex ultrasound untuk menentukan lesi vaskular, tapi belum memberikan hasil yang
memuaskan. Selain itu ada arteriografi intra-operatif yang berguna dalam mengetahui hasil
rekonstruksi secara langsung, apakah masih ada lesi vaskular yang tertinggal. (Jusi HD, 2008)
Arteriografi bukan prosedur rutin karena akan memperlama penanganan sehingga akan
menyebabkan iskemia pada ekstremitas lebih lama lagi. Arteriografi dilakukan bila terdapat
keraguan diagnosis pada reeksplorasi atau pasca operasi. Arteriografi juga dianjurkan pada
trauma luas untuk mengetahui lesi vaskular yang multiple dan kondisi kolateral yang ada.
Angiografi berguna untuk mengevaluasi luasnya trauma, sirkulasi distal, dan perencanaan
operasi. Akurasi angiografi cukup tinggi, yakni 92-98%. Alat ini terutama berguna untuk
mendiagnosis trauma arteri minimal yang dapat luput dari pengamatan karena minimalnya gejala
klinis yang ditampilkan. Indikasi untuk melakukan angiografi di antaranya trauma tumpul yang
signifikan pada ekstremitas yang berhubungan dengan dislokasi dan fraktur, tanda-tanda iskemia
atau ABI < 1, trauma penetrasi multipel pada ekstremitas, dan adanya tanda defisit neurologis.
Berdasarkan laporan yang telah dipublikasikan, pasien dengan luka tembus maupun tumpul yang
pulsasi ektremitasnya tidak terganggu, dengan nilai ankle-brachial indeks (ABI) yang 1, tidak
memerlukan pemeriksaan angiografi namun tetap perlu dilakukan pengawasan selama 12 24
jam. (Jusi HD, 2008)
Pemeriksaan ultrasonografi Doppler dapat merekam pantulan gelombang suara yang
ditimbulkan oleh sel darah merah sehingga dapat menilai aliran darah. Selain untuk diagnosis
awal, pemeriksaan ini dapat menilai hasil sesudah anastomosis arteri. Ultrasonografi color-flow
duplex (CFD) telah disarankan sebagai pengganti ataupun tambahan pemeriksaan arteriografi.
Keuntungannya adalah sifatnya yang noninvasif dan tidak menimbulkan nyeri. Alat ini portabel
sehingga dapat dibawa ke sampai tempat tidur pasien, unit gawat darurat, maupun ruang
operasi.pemeriksaan ulangan dan tindak lanjut dapat dilakukan dengan mudah tanpa adanya
angka kecacatan dan alat ini relatif lebih murah. (Jusi HD, 2008)

Gambar 2.6 : Algoritma diagnosa gangguan arteri (Jusi HD, 2008)
2.6 Penatalaksanaan
Pada dasarnya, semakin cepat tindakan semakin baik hasilnya. Bila ada perdarahan yang banyak
dan atau memancar yang akan membahayakan jiwa, tentunya pertolongan pertama adalah
menghentikan perdarahan sedangkan tindakan definitif dilakukan setelah perdarahan berhenti.
Perdarahan diatasi dengan penekanan di atas daerah perdarahan. Pemasangan turniket tidak
boleh dilakukan karena dapat merusak sistem kolateral yang ikut terbendung.
Golden period pada lesi vaskuler adalah 6-12 jam. Tanda-tanda iskemia yang jelas
terlihat umumnya pada kulit, tetapi sebenarnya otot dan saraf lebih tidak tahan terhadap adanya
iskemia.
2.6.1 Penatalaksanaan Non Operatif
Penatalaksanaan cedera arteri minimal dan asimptomatik masih kontroversial. Beberapa ahli
bedah bersikeras bahwa semua cedera arteri yang terdeteksi harus diperbaiki,sedangkan yang
lain mengusulkan tindakan non operatif bila terdapat kriteria klinis dan radiologis seperti low-
velocity injury, disrupsi dinding arteri yang minimal (<5mm) pada kelainan intima dan
pseudoaneurisma, tidak ada perdarahan aktif, dan sirkulasi distal masih utuh. Pendekatan ini
dapat dilakukan pada arteri yang memiliki kolateral dan terutama pada orang muda. Bila
pendekatan non operatif yang digunakan, disarankan untuk melakukan pencitraan vaskular untuk
memantau penyembuhan atau stabilisasi.
Penatalaksanaan Endovascular
Embolisasi transkateter dengan coil atau balon dapat digunakan untuk terapi beberapa cedera
arteri seperti fistula arteriovenosa aliran rendah, khususnya pada lokasi anatomis yang jauh. Coil
berguna untuk mengoklusi perdarahan dan fistula arteriovenosa.
Pendekatan endovaskular lainnya pada cedera ekstremitas adalah dengan penggunaan teknologi
stent-graft. Dengan kombinasi alat fiksasi seperti stent dan graft, perbaikan endoluminal pada
false aneurysm atau fistula arteriovenosa besar dapat dimungkinkan.
2.6.2 Penatalaksanaan Operasi
Penatalaksanaan operasi pada cedera arteri perifer memerlukan persiapan seluruh ekstremitas
yang cedera. Sebagai tambahan, ekstremitas atas atau bawah kontralateral yang sehat harus ikut
disertakan untuk mengantisipasi apabila diperlukan autograft vena. Pada umumnya, insisi
dilakukan secara longitudinal langsung pada pembuluh darah yang cedera dan diekstensi ke arah
proksimal atau distal sesuai dengan kebutuhan.(Bjerke HS dkk, 2010)
Kontrol arteri proksimal dan distal dilakukan sebelum eksposur pada cedera. Arteri
proksimal dikontrol dengan benang kasar yang melingkari arteri (seperti jerat) atau bila perlu
dengan menggunakan klem vaskuler. Hal ini juga dilakukan pada arteri distal. Terkadang
diperlukan pintasan sementara pada arteri yang terputus (thromboresistent plastic tube) untuk
mencegah iskemia selama operasi. Debridemen, fasiotomi, fiksasi fraktur, neurorhaphy, reparasi
vena dapat dilakukan kemudian tanpa harus terburu-buru. Pemakaian heparin secara sistemik
pada kasus trauma memang berbahaya, namun pemberian heparin dosis kecil yang diberikan
langsung terutama ke bagian distal dapat mencegah terbentuknya trombus. (Bjerke HS dkk,
2010)
Cara rekonstruksi arteri tergantung dari luas dan mekanisme trauma. Reparasi cedera
pembuluh darah dapat dilakukan dengan lateral suture patch angioplasty, end-to-end
anastomosis, interposition graft, dan bypass graft. Extra-anatomic bypass graft berguna pada
pasien dengan cedera jaringan lunak ekstensif atau sepsis. (Bjerke HS dkk, 2010)
Graft diperlukan untuk mencegah terjadinya penyempitan atau tegangan pada
anastomosis pembuluh darah apabila kehilangan arteri lebih dari 1.5 cm.. Pada umumnya graft
vena autogen lebih disenangi untuk mengatasi persoalan vaskuler. Autograft vena pertama kali
dilakukan untuk memperbaiki cedera arteri pada masa perang Korea. Perkembangan bahan
prostetik (ePTFE) memungkinkan penggunaan rutin bahan prostetik sebagai pengganti autograft.
Pengalaman membuktikan bahwa ePTFE lebih tahan terhadap infeksi daripada bahan prostetik
lainnya dan memiliki tingkat patency yang lebih tinggi ketika digunakan pada posisi di atas lutut.
(Bjerke HS dkk, 2010)
Pada trauma vaskular yang disertai dengan kerusakan vena, dapat dilakukan rekonstruksi
tersendiri atau bersamaan dengan kerusakan sistem arteri. Sebaiknya dilakukan penyambungan
vena lebih dahulu setelah mengeluarkan thrombus yang terjadi terutama pada vena utama,
sedangkan vena yang kecil dapat diikat saja. Hal ini dapat menolong untuk mengurangi edema
pasca bedah dan menekan angka amputasi pada penderita trauma vaskular dengan kerusakan
jaringan lunak dan tulang yang hebat serta membantu memperbaiki aliran arteri. (Bjerke HS dkk,
2010)
Bila terjadi edema yang mengganggu di daerah ekstremitas, maka sebaiknya
dipertimbangkan untuk dilakukan fasiotomi. Dengan fasiotomi ini diharapkan terjadinya
perbaikan sirkulasi pada kapiler dan otot yang rusak kerena iskemia akibat oklusi total (ruptur
arteri dan trombus). Apabila tidak dilakukan fasiotomi, iskemia dapat menimbulkan gangren.
Pada oklusi parsial (robekan intima), bila sirkulasi kolateral tidak adekuat maka perfusi yang
tidak sempurna dan iskemia otot menyebabkan meningginya tekanan kompartemen. (Bjerke HS
dkk, 2010)
Pada trauma vaskular yang disertai adanya fraktur tulang, dianjurkan batasan waktu 12
jam setelah trauma. Bila lebih dari 12 jam dilakukan perbaikan arteri terlebih dahulu. Untuk
menangani fraktur ini terlebih dahulu dilakukan fiksasi eksterna, terutama pada fraktur
ekstremitas bawah karena pada ekstremitas bawah biasanya disertai kerusakan jaringan lunak.
(Bjerke HS dkk, 2010)

Faktor terpenting yang menentukan prognosis dari terapi pada trauma ekstremitas pada
waktu dirawat adalah adanya trauma rusak remuk, perbaikan vaskular yang terhambat dan
fraktur tibia yang segmental. Pada trauma rusak remuk biasanya terjadi kerusakan jaringan yang
berat yang dengan cepat mengalami nekrosis dan penderita akan kehilangan tungkai walaupun
pembuluh darahnya berfungsi dengan baik. Sedangkan fraktur tibia sebelah proksimal dan
perbaikan pembuluh darah dapat dengan cepat ditangani, maka hasilnya akan jauh lebih
memuaskan. (Bjerke HS dkk, 2010)
Trauma tumpul memiliki hubungan yang dengan tingginya kegagalan graft (35%), dan
kegagalan graft menyebabkan harus dilakukannya amputasi. Faktor resiko independen yang
menyebabkan harus dilakukannya amputasi setelah perbaikan arteri adalah oklusi bypass graft,
cedera kombinasi di atas dan di bawah lutut, dan transeksi arteri. (Bjerke HS dkk, 2010)
Tujuan akhir dari rekonstruksi pada trauma vaskular adalah untuk menurunkan angka
amputasi. Untuk mencegah hal ini yang dapat kita lakukan adalah:
a. Secepat mungkin mengenal dan memberikan perawatan
b. Arterigrafi preoperatif dan intraoperatif dipertimbangkan sebaik mungkin
c. Mengerjakan trombektomi ke bagian proksimal dan distal
d. Pemakaian heparin yang sepantasnya
e. Mengutamakan vena autogen sebagai graft. (Bjerke HS dkk, 2010)
2.7 Komplikasi
Komplikasi trauma vaskular dapat terjadi segera setelah dilakukan perbaikan lesi pembuluh
darah, atau lama setelah trauma berlalu tanpa tindakan yang adekuat. Komplikasi yang dapat
terjadi antara lain thrombosis, infeksi, stenosis, fistula arteri-vena, dan aneurisma palsu.
Trombosis, infeksi, dan stenosis merupakan komplikasi yang dapat terjadi segera pasca operasi,
sedangkan fistula arteri-vena dan aneurisma palsu merupakan komplikasi lama. (Rich NM dkk,
2004)
Rekomstruksi pembuluh darah harus ditangani secara sungguh-sungguh dan teliti sekali
karena bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau penatalaksanaan pasca bedah
yang kurang terarah, akan berakibat fatal bagi kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi,
atau terjadi emboli paru. (Rich NM dkk, 2004)
a. Trombosis
Trombosis akut langsung pasca-rekonstruksi vaskuler adalah komplikasi yang paling sering
terjadi, tetapi bila dilakukan koreksi segera dapat memberikan hasil yang memuaskan. Bila
debridemen arteri kurang adekuat dan aproksimasi intima kurang akurat pada waktu rekonstruksi
dikerjakan, maka sangat mungkin akan terjadi trombosis segera setelah anastomosis dilakukan.
Untuk memperbaiki kesinambungan pembuluh arteri, pemakaian graft vena autogen jauh lebih
unggul dari koreksi dengan jahitan lateral ataupun anastomosis ujung ke ujung, terutama pada
trauma yang luas. Beberapa kesalahan teknis yang dapat menyebabkan terjadinya trombosis:
1. Debridemen arteri yang kurang adekuat dapat meninggalkan sisa-sisa dinding arteri,
dimana platelet dan trombin dapat lengket dan menyebabkan trombosis.
2. Kerusakan arteri yang multipel. Angiografi intra-operatif sangat besar artinya dalam
kasus ini untuk melihat daerah anastomosis dan distal. Kadang-kadang arus balik saja tidak
cukup untuk menjadi pegangan ada tidaknya lesi vaskular sebelah distal, karena aliran darah
balik dapat pula terjadi melalui kolateral. Akhir-akhir ini sering dianjurkan untuk membuat
arteriografi pra-operatif pada trauma luas.
3. Sisa trombus sebelah distal dapat pula menyebabkan trombosis pada anastomosis yang
tadinya berjalan dengan baik. Larutan heparin dengan perbandingan 1:500 dapat dipakai untuk
membilas daerah anastomosis dan membersihkan sisa-sisa bekuan darah yang masih lengket dan
dapat pula dipakai untuk membilas ke arah distal agar arus balik mengalir dengan lebih lancar.
Untuk meyakinkan tidak ada thrombus yang tertinggal dapat dilakukan dengan memasukkan
kateter balon Fogarthy sejauh mungkin ke distal dan secara hati-hati mendorong trombus keluar.
Bila persediaan ada, maka dianjurkan memakai larutan trobolitik untuk menghancurkan
thrombus yang masih tersisa.
4. Trombosis juga terjadi pada anastomosis yang disebabkan oleh tarikan yang berlebihan
pada anastomosis. Stenosis berat akan terjadi pada jahitan bila dinding pembuluh arteri tidak
cukup untuk suatu jahitan lateral. Hal ini juga dapat terjadi bila pembuluh arteri yang hilang
cukup banyak dimana anastomosis ujung ke ujung tetap dipaksakan. Kehilangan arteri lebih dari
2 cm sudah cukup untuk melakukan graft dengan interposisi vena autogen. Sebaliknya juga
jangan sampai terlampau panjang memakai vena sebagai graft karena akan terjadi tekukan
(kinking) yang dapat mengganggu aliran darah laminar.
5. Pada graft yang terpelintir dengan mudah dapat terjadi trombosis. Graft sintesis biasanya
sudah mempunyai garis hitam memanjang yang dapat dipakai sebagai pegangan agar jangan
terpelintir. Pada graft vena autogen yang panjang garis ini dapat dibuat dengan benang hitam
halus yang dijelujur sepanjang graft itu dilapiskan adventisia. (Rich NM dkk, 2004)
Salah satu cara untuk menentukan apakan rekonstruksi arteri itu berhasil atau tidak
adalah dengan cara meraba pulsasi di sebelah distal. Namun kita harus waspada, karena pulsasi
sebelah distal ini belum menjamin suatu sukses dalam jangka waktu panjang. Apabila pulsasi
tidak teraba, sebagian besar dapat dikoreksi dengan segera melakukan operasi kedua untuki
melihat kemungkinan thrombosis, terutama bila timbul tanda-tanda iskemia tungkai sebelah
distal. Bila tanda-tanda distal dapat bertahan biarpun ada trombosis, maka sebaiknya
dipertimbangkan untuk menunda operasi kedua sampai keadaan umum mengizinkan
karenatindakan operatif yang berulang kali akan lebih sering menderita komplikasi infeksi.
Selain itu, bila cukup waktu, maka akan terbentuk system kolateral baru.pemeriksaan Doppler
(Ultrasonic Sounding Device) dapat menolong menentukan ada tidaknya aliran kolateral yang
mengisi pembuluh arteri distal dari sumbatan. (Jusi HD, 2008)
Harus hati-hati menegakkan diagnosis spasme arteri pada kemungkinan adanya
trombosis, bahkan pemberian obat sympathetic blocks serig menambah keragu-raguan dalam
menangani kasus trauma vaskular. Hematoma di bawah lapisan intima atau robekan pada intima
sendiri akan terlihat sebagai spasme pada inspeksi. Tetapi memang spasme arteri dapat terjadi
bersama dengan trauma vaskular, yang biasanya dapat diatasi dengan pemberian Papaverin
hydroclorida atau procain hydrochloride 1%. (Jusi HD, 2008)
Pada trombosis dengan sumbatan total arteri selama lebih dari 6 jam akan menyebabkan
kematian otot dan saraf yang akan diganti oleh jaringan ikat, sehingga terjadi kontraktur,
misalnya Volkmann ischemic contracture. (Hands L dkk, 2007)
b. Infeksi
Peradangan yang menyebabkan pecahnya anastomosis pada rekonstruksi trauma vaskular dapat
menyebabkan perdarahan yang hebat dan sukar untuk diatasi. Untuk membantu pencegahan
terhadap infeksi, diagnosis trauma vaskular harus cepat ditegakkan, pemberian antibiotik yang
sesuai, debridement luka yang adekuat, kesinambungan pembuluh vaskular harus secepat
mungkin diusahakan dan pemberian nutrisi yang baik secara sistemik penting untuk dilakukan.
Diperlukan observasi yang ketat selama fase pasca operasi. Pada kecelakaan dengan luka
terkontaminasi, maka semua benda asing sedapat mungkin dikeluarkan dan kalau perlu luka
dibilas dengan larutan antibiotik. (Hands L dkk, 2007)
Operasi ulang tidak boleh dilakukan di daerah yang terkena infeksi. Tidak saja karena
tindakan koreksi ulang ini akan memberikan kegagalan langsung, tetapi juga berbahaya untuk
kelangsungan hidup pasien karena septikemi dan atau eksanguinasi. Yang harus
dipertimbangkan adalah ligasi dari arteri proksimal dan distal dari daerah infeksi. Beberapa hal
yang masih dapat dikerjakan pada daerah infeksi ini adalah debridenen, transisi flap otot,
membasahi daerah infeksi dengan larutan antibiotic secara teratur dan terus-menerus serta
pemberian antibiotic yang terbaik. Infeksi adalah penyebab kedua dari kegagalan rekonstruksi
arteri pada trauma vaskular. (Hands L dkk, 2007)
c. Stenosis
Penyebab terjadinya stenosis (penyempitan):
1. Kesalahan teknik operasi, misalnya jahitan jelujur yang ditarik terlampau ketat atau pada
koreksi dengan jahitan lateral, tetapi bahan dinding pembuluh tidak cukup. Dapat pula karena
tertinggalnya sisa jaringan pembuluh yang rusak. Bila lesi arteri tidak diperbaiki dengan
sempurna dapat terjadi iskemia relatif pada otot yang akhirnya mengakibatkan suatu klaudikasio
intermitten.
2. Hiperplasialapisanintimaterjadidijahitananastomosissetelahbeberapamingguatau bulan. Ini
dapat dikoreksi dengan graft interposisi vena autogen. (Hands L dkk, 2007)
d. Fistula arteri vena
Fistula arteri vena dapat disebabkan oleh trauma atau berupa suatu kelainan bawaan. Biasanya
fistula arteri vena traumatic disebabkan oleh cedera luka tembus yang mengenai arteri dan vena
yang berdekatan sehingga darah dapat langsung mengalir dari arteri ke vena. Biarpun tidak
sering kelainan ini dapat pula terbentuk pada tindakan arteri yang kurang cermat di daerah yang
kaya pembuluh darah. (Davies AH dkk, 2006)
Segera setelah terbentuk fistula antara arteri dan vena, darah arteri akan mengalir melalui
pintasan ini ke dalam vena, dan selanjutnya diteruskan ke jantung. Ini menyebabkan menurunnya
resistensi pembuluh darah perifer, tekanan diastole akan menurun dan denyut jantung akan
tambah cepat. Tekanan vena setempat akan naik, sedangkan arus darah di tempat tersebut akan
berkurang setelah beberapa waktu. Pembuluh kolateral di daerah ini akan melebar serta arteri dan
vena yang terlibat juga akan melebar menyebabkan volume darah yang melalui pintasan ini akan
bertambah besar. Pembuluh vena melebar demikian rupa sehingga terbentuk seperti varises. Hal
ini bila berlangsung lama dapat menyebabkan payah jantung karena curahnya yang bertambah.
(Davies AH dkk, 2006)
Diagnosis fistula arteri vena tidak begitu sukar ditegakkan. Riwayat trauma tajam, adanya
pulsasi yang jelas disertai getaran pada perabaan dan pada auskultasi terdengar bissng seperti
bunyi mesin, semuanya ini menunjukkan adanya fistula antara pembuluh arteri dengan pembuluh
vena. Tanda lain yang mungkin timbul sebelah distal dari fistula adalah klaudikasio intermitten,
edema dan pelebaran vena yang berkelok-kelok dan disertai warna kulit yang agak kebiruan.
(Davies AH dkk, 2006)
Angiografi tidak diperlukan untuk diagnostik tetapi berguna untuk penentuan lokasi
pintasan yang akan dikoreksi. Waktu yang tepat untuk melakukan tindakan operasi adalah segera
setelah diagnostik ditegakkan. Prinsip dasar pada bedah vaskular juga berlaku di sini, yaitu
mencari dan melakukan jerat sementara pada proksimal dan distal dari arteri dan vena yang
terlibat, sebelum fistulnya dieksisi. Bila mungkin pembuluh arterinya direkonstruksidengan
jahitan langsung atau graft dengan vena autogen, sedangkan lesi pembuluh darah vena biasanya
dapat dijahit lateral langsung. Kelainan struktur dan hemodinamika yang terjadi pada fistula
arteri dan vena traumatic biasanya pasca operasi menjadi normal kembali. (Davies AH dkk,
2006)
e. Aneurisma Palsu
Penyebab aneurisma palsu adalah luka tembus yang merusak ketiga lapisan dinding pembuluh
arteri secara menyamping (tangensial). Kadang-kadang disebabkan oleh kesalahan pada prosedur
diagnostik atau terapi, yaitu kerusakan dinding arteri yang disebabkan oleh jarum atau kateter
atau kecelakaan pada waktu operasi hernia nukleus pulposus dan fraktur ganda tulang pada
kecelakaan lalu lintas. Biarpun jarang trauma tumpul juga dapat menyebabkan terjadinya
aneurisma palsu. (Davies AH dkk, 2006)
Aneurisma traumatik dapat terbentuk di daerah yang secara anatomik mengandung
banyak jaringan ikat kuat dan bersekat, yang dapat mengadakan tamponade terhadap hematoma.
Kemudian dengan tumbuhnya lapisan endotel baru yang berasal dari pinggir luka lesi vaskular,
maka terbentuklah rongga aneurisma palsu. (Davies AH dkk, 2006)
Benjolan yang berdenyut adalah tanda yang paling nyata dari aneurisma palsu. Biasanya
ada riwayat luka tembus. Berbatas tidak begitu tegas karena benjolan ini terletak di bawah
jaringa fasia yang kuat. Biasanya akan teraba getaran sistolik pada seluruh benjolan ini, kadang
disangka abses atau suatu neoplasma. Dapat pula terjadi bersamaan dengan fistula arteri-vena.
Pemeriksaan angiografi diperlukan bila ragu atau bila letak lesinya sukar dicapai pada
pemeriksaan di klinik. Pemeriksaan sonografi dapat pula menolong untuk menentukan besar
serta letak aneurisma palsu ini. (Davies AH dkk, 2006)
Dengan mencari dan mengikat sementara arteri proksimal dan distal dari lesi ini, maka
rekonstruksi arteri dapat dilakukan dengan leluasa. Kadang hanya diperlukan beberapa jahitan
lateral untuk menutup lesi arteri ini. Kemungkinan penyembuhan secara spontan sangat kecil.
(Davies AH dkk, 2006)
f. Sindrom Kompartemen
Sindroma kompartemen disebabkan oleh kenaikan tekanan internal pada kompartemen fascia.
Tekanan ini dapat menekan pembuluh darah dan syaraf tepi. Perfusi menjadi kurang, serat syaraf
rusak dan akhirnya terjadi iskemia atau bahkan nekrosis otot. Sindrom kompartemen ditandai
oleh 5 P yaitu pain, pulseless, paresthesia, pallor, dan paralysis. Akibat dari sindroma
kompartemen antara lain:
1. Kerusakan jaringan akibat hipoksemia
Sindroma kompartemen dengan peningkatan tekanan intramuskuler (IM) dan kolaps aliran darah
lokal sering terjadi pada cedera dengan hematoma otot, cedera remuk (crushed injury), fraktur
atau amputasi. Bila tekanan perfusi (tekanan darah sistolik) rendah, sedikit saja kenaikan tekanan
IM dapat menyebabkan hipoperfusi lokal. Pada pasien normotermik, shunting aliran darah mulai
terjadi pada tekanan sistolik sekitar 80mmHg. Sedang pada pasien hipotermik shunting terjadi
pada tekanan darah lebih tinggi.
2. Kerusakan akibat reperfusi
Jika hipoksemia lokal (tekanan IM tinggi, tekanan darah rendah) berlangsung lebih dari 2 jam,
reperfusi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang ekstensif. Pada kasus-kasus
ekstremitas dengan syok berkepanjangan, kerusakan akibat reperfusi sering lebih buruk
dibanding cedera primernya. Karena itu dekompresi harus dikerjakan lebih awal, terutama
kompartemen di lengan atas. (Hands L dkk, 2007)




DAFTAR PUSTAKA

Bjerke HS, 2010. Extremity Vascular Trauma. From emedicine.medscape.com/article/462753-
treatmentandmanagement [Accessed on : 19
th
October 2014]
Brohi K, 2002. Peripheral Vascular Trauma. From :
www.trauma.org/archive/vascular/PVTmanage.html. [Accessed on : 19th October 2014]
Davies AH, Brophy CM (2006). Vascular Surgery. Springer Science & Business Media.
Hands L, Sharp M, Ray-Chaundhuri S dan Murphy M (2007). Vascular Surgery. Oxford
University Press.
Hansen J.T., 2011. Netters Anatomy Coloring Book 2
nd
ed. : Saunders Publications, United
Kingdom.
Jusi HD. Dasar-Dasar Ilmu Bedah Vaskuler Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008.
H:50-65.
Nuraini P, 2013. Ruptur Arteri Brachialis, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.
.Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Vascular Trauma 2nd Ed. USA: Elsevier Saunders. 2004.