Anda di halaman 1dari 20

1

BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Nyeri adalah gejala umum yang sering membawa pasien datang ke dokter dan hampir
selalu nyeri tersebut bermanifestasi sebagai suatu keadaan yang patologis. Setiap rencana
terapi sebaiknya ditujukan kepada penyebab dasar yang mengontrol rasa nyeri tersebut.
Pasien yang mengeluh rasa nyeri biasanya akan datang ke dokter untuk mendapatkan terapi
yang mana terapi tersebut diberikan oleh dokter setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
dan mendapatkan penyebab dasar dari rasa nyeri tersebut.
Manajemen nyeri adalah sebuah aplikasi general dari disiplin ilmu
anestesiologist,namun manajemen terapi ini tidak hanya dapat digunakan oleh pasien yang
baru saja menjalankan operasi,tetapi dapat juga digunakan oleh pasien yang mengalami nyeri
hebat akibat penyakit yang mendasarinya yang tidak berhubungan sama sekali dengan
operasi.Begitu pula dengan dokternya.Manajemen nyeri tidak hanya dapat dikuasai oleh
anesthesiologist tetapi dapat juga di gunakan di bagian yang lain seperti penyakit
dalam,onkologi,obstetri ginekologi dan lain sebagainya.
Manajemen nyeri ini dapat di bedakan menjadi manajemen nyeri akut dan
manajemen nyeri kronik.Dalam referat ini akan dibahas tentang mekanisme nyeri sampai
sistem penghantaran analgesik sehingga menyebabkan nyeri tersebut tertangani.







2

BAB II
ACUTE POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT

Nyeri akut post operasi adalah sebuah reaksi fisiologis kompleks dari cedera
jaringan,distensi visceral,atau penyakit. Pasien lebih mempertimbangkan nyeri post operasi
sebagai aspek yang lebih menakutkan daripada prosedur pembedahan itu sendiri. Nyeri post
operasi memberikan efek fisiologis yang merugikan pada berbagai sistem organ ( Tabel 39
1). Contohnya, nyeri setelah pembedahan thoraks atau abdomen sering mengarah ke
hipoventilasi akibat pembebatan. Perubahan ini dapat memunculkan atelektasis,dimana
kerusakan hubungan ventilasi perfusi dan kemungkinan peningkatan hipoksemia dan
pneumonia. Rasa sakit yang terbatas post operasi digabungkan dengan keadaan
hiperkoagulasi induksi stress mungkin berkontribusi meningkatkan insiden dari thrombosis
vena dalam. Katekolamin dilepaskan memberikan respon nyeri mengakibatkan takikardia dan
hipertensi sistemik,yang mana merangsang iskemik miokardium pada pasien yang rentan.
Pemahaman epidemiologi dan patofisiologi dari nyeri dapat ditafsirkan menjadi
manajemen polimodal dari nyeri sebagai usaha untuk meningkatkan kenyamanan
pasien,penurunan morbiditas perioperatif dan mengurangi biaya dan memperpendek waktu di
unit pelayanan postanestesi,intensive care unit dan rumah sakit. Perkembangan alami
memperluas pemahaman mengenai nyeri post operasi memberikan efek merugikan telah
membentuk pelayanan manajemen nyeri akut, yang paling sering diarahkan oleh
anesthesiologist.Dalam hal ini,kelanjutan dari manajemen nyeri akut post operasi
ditingkatkan karena anesthesiologist secara rutin terlibat dalam penilaian
preoperatif,manajemen intraoperatif,dan follow up post operatif pada pasien bedah.
Kompleksitas dari tekhnik analgesik baru ( patient controlled analgesia (PCA), central
neuraxial analgesia,peripheral nerve blocks,oral and parenteral analgetik). Manajemen dari
nyeri akut post operasi harus mengutip prosedur dan kebijakan tertulis (protokol
medikasi,algoritma,preprint order post operasi) untuk memaksimalkan keberhasilan dan
meminimalkan efek yang merugikan (Tabel 39-2 dan 39-3). Pada akhirnya,tujuan dari
pelayanan majemen nyeri akut post operasi adalah :

3

1. Evaluasi dan terapi dari nyeri akut post operasi dan
2. Identifikasi dan manajemen dari efek samping yang tidak diinginkan dihubungkan
dengan tekhnik analgesik post operasi.
Sehari atau 24 jam waktu yang dikomitmenkan oleh anesthesiologist untuk merespon
pasien pasien post operasi untuk pelayanan manajemen nyeri akut post operatif.Selain
itu,harus ada kerjasama antara anesthesiologist,perawat,farmasi dan personil bedah.
Tabel 39-1 Efek Fisiologis Merugikan Post Operasi
Sistem Pulmonal (Penurunan Volume Paru)
Ateletaksis
Kesenjangan ventilasi Perfusi
Hipoksemia Arteri
Hiperkapnia
Pneumonia
Sistem Kardiovaskuler (Stimulasi Sistem Syaraf Simpatis)
Hipertensi Sistemik
Takikardia
Iskemik Miokardium
Disritmia Kardiak
Sistem Endokrin
Hiperglikemia
Retensi Air dan Natrium
Katabolisme Protein
Sistem Immunitas
Penurunan fungsi imunnitas
Sistem Koagulasi
Peningkatan Adhesi Platelet
Penurunan Fibrinolisis
Hiperkoagulasi
Trombosis Vena Dalam
Sistem Gastrointestinal
Ileus
Sistem Genitourinaria
4

Retensi urine

Tabel 39 2 Elemen - Elemen Penting dari Pasien Preprint Orders yang dikontrol
Analgesia Intravena
1. Konsentrasi dari obat obatan
2. Pengaturan Pompa
Dosis bertahap
Interval lockout
Dan lainnya
3. Mode Pemakaian
Pasien hanya dikontrol analgesia
Infus dilanjutkan
4. Petunjuk inisiasi loading obat
5. Petunjuk untuk terapi apabila didapatkan nyeri
6. Pernyataan untuk mencegah terjadinya depresi sistem syaraf pusat oleh yang lainnya
7. Petunjuk monitoring
8. Ketersediaan obat-obatan untuk terapi efek samping
9. Petunjuk untuk terapi efek samping
Depresi ventilasi
Mual dan atau muntah
Pruritus
Retensi urine
10. Petunjuk tentang penggunaan bersama dari depresan sistem syaraf pusat yang lainnya
11. Petunjuk siapa yang di kontak apabila terjadi masalah
12. Tanggal,waktu,tanda tangan

Neurofisiologi dari Nyeri
Pemahaman tentang mekanisme dari nyeri dan modifikasi dari farmakologinya penting untuk
memberikan terapi secara optimal pada nyeri akut post operasi.


5

Nosisepsi
Nosisepsi terlibat dalam pengenalan dan transmisi dari stimulus nyeri. Stimulus dihasilkan
dari panas,mekanik atau kimia yang merusak jaringan yang dapat mengaktifkan nosiseptor
yang mana merupakan saraf afferen perifer yang ditransmisikan oleh myelinasi A-delta dan
serabut unmyelinasi serabut C (gbr. 39-1). Saraf afferen perifer ini mengirimkan proyeksi
aksonal ke bagian dorsal dari medulla spinalis,kemudian proyeksi tersebut akan bersinaps
dengan neuron afferen.Proyeksi aksonal yang telah bersinaps dengan afferent neuron berjalan
menyilang kontralateral ke hemisfer dari medulla spinalis dan naik sebagai jaras sensoris
afferen ( traktus epinothalamic) menuju tingkat thalamus ( gbr 39-1).Sepanjang
perjalanannya,neuron-neuron tersebut terbagi dan dan dikirim melalui cabang aksonal ke
reticular formation dan periaqueductal gray matter. Di dalam thalamus,neuron yang bersinaps
dengan afferen dan neuron yang naik sebagai jaras sensori afferen ascenden kembali
mengirimkan proyeksi aksonal ke korteks sensori.
6


Modulasi dari Nosisepsi
Modulasi dari nosisepsi bisa terjadi pada tingkatan yang berbeda dari jaras afferen sensoris
sebelum terjadi persepsi nyeri pada korteks sensoris. Contohnya,modulasi dari sebuah impuls
nyeri bisa terjadi pada stimulus itu sendiri (nosireseptor) dan pada berbagai titik di daerah
jaras afferen sensoris ascendent dimana transmisi sinaptik terjadi ( gbr.39-1). Selain
itu,modulasi dari nosisepsi bisa terjadi melalui penghambatan jaras efferen descendent yang
asalnya dari tingkatan brainstem (gbr 39.2).

7


Perifer
Modulasi perifer dari nosisepsi terjadi karena pelepasan atau eliminasi mediator inflamasi
endogen disekitar nosireseptor (table 39-3).
Tabel 39-3 Mediator Inflamasi Endogen
Prostaglandins (PGE1 > PGE2)
Histamin
Bradikinin
8

Serotonin
Asetilkolin
Asam Laktat
Ion Hidrogen
Ion Kalium

Mediator-mediator tersebut memberikan sensitisasi (efek hiperalgesik) dan eksitasi pada
nosireseptor,terutama pada jaringan-jaringan yang merupakan objek dari trauma dan
inflamasi.Aspirin dan NSAID yang lain termasuk inhibitor siklooksigenasi nonspesifik
(COX-1) dan siklooksigenasi spesifik (COX-2),memberikan efek analgesik dengan
menghambat aksi dari enzim COX,yang mana enzim tersebut dibutuhkan untuk
mengkonversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin. Dengan penurunan sintesis
prostaglandin,NSAID ini juga memodulasi (memblok) nosisepsi (sensitisasi) pada bagian
perifer.
Medulla Spinalis
Modulasi nosireseptor pada medulla spinalis diakibatkan efek dari eksitasi atau inhibisi
neurotransmitter pada bagian dorsal atau karena efek refleks spinal yang mentransmisi impuls
efferen kembali ke nosireseptor perifer (tabel 39-4) (lihat gbr. 39-2).
Supraspinal
Modulasi dari nosireseptor bisa terjadi melalui inhibisi jaras afferen descendent yang berasal
dari tingkatan brainstem bersinaps di sustantia gelatinosa pada bagian dorsal (lihat gbr 39-2).
Sebuah opiod yang menginhibisi jaras efferen descenden melepaskan endorfin dan
enkefalin,yang mana beraksi sebagai presinaptik untuk hiperpolarisasi serabut syaraf;aksi ini
untuk menghilangkan potensial aksi untuk sinaps berikutnya dan kemudian melepaskan
neurotransmitter.Morfin dan opiod eksogen yang lain beraksi sebagai agonis pada membran
stereoselektif-mengikat reseptor yang didistribusikan melalui sistem syaraf pusat.Disamping
opioid menginhibisi jaras efferen descenden,ada juga sebuah adrenergic yang menginhibisi
jaras afferen descenden yang berakhir di substantia gelatinosa bagian dorsal .Norepinefrin
dilepaskan dari syaraf terminal ini dan memproduksi hiperpolarisasi serabut syaraf,yang
mana menghilangkan potensial aksi sinaps berikutnya dan melepaskan neurotransmitter
9

kemudian.efek analgesik dari clonidine lebih merefleksikan aksi inhibisi jaras afferen
descendent melalui -adrenergic ini.

Tabel 39-4 Contoh Neurotransmitter Modulasi Nyeri
Excitasi
Glutamat
Aspartat
Polipeptida vasoaktif intestinal
Kolesistokinin
Peptida releasing gastrin
Angiotensin
Substansi P
Inhibisi
Enkefalin
Endorfin
Substansi P
Somatostatin

Modulasi Dinamik dari Impuls Neural
Dinamika alami dari respon nosiseptif pada cedera digambarkan oleh aktivitas neural-
dependent plasticity Sebagai nosireseptor perifer yang disentisisasi oleh mediator jaringan
lokal yang cedera (bradikinin,prostaglandin dan ion kalium),menyebabkan eksitabilitas dan
frekuensi dari pelepasan neural meningkat.Hiperalgesia primer memberikan rangsangan agak
berbahaya sebelumnya untuk menghasilkan potensial aksi yang ditransmisikan oleh medulla
spinalis. Pada saraf perifer yang mengalami peningkatan potensial aksi,terjadi perubahan
pada eksitabilitas dari neuron medula spinalis dan mengubah responnya terhadap impuls
afferen.Sensitisasi central menuju impuls afferen berakibat adanya perubahan fungsional dari
medulla spinalis yang disebut sebagai proses neuroplastisitas.Potensial aksi dapat bertahan
setelah penghentian stimulus dan akibatnya terjadi perubahan proses pada medulla spinali
selama 1 sampai 3 jam. Plastisitas medulla spinalis melibatkan ikatan reseptor glutamat N-
methyl D-aspartatserta ikatan dari substansi P dan neurokinin. Perubahan proses di medulla
10

spinalis ini terjadi bahkan setelah insisi bedah minor dan berakibat pada respos hiperalgesik
pada stimulus yang berbahaya yang bertahan berhari-hari di area insisi.

Sistem Penghantaran Analgesik
Sistem penghantaran analgesik klasik untuk manajemen nyeri akut post operasi melalui oral
dan parenteral,atas permintaan di ubah ke tekhnik yang lebih efikasi seperti analgesik
neuraxial atau PCA (tabel 39-5). Tekhnik penghantaran ini didasarkan pada meningkatnya
pemahaman mengenai neurofisiologi dari nyeri dan efek yang berpotensi merugikan dari
nyeri post operasi. Pelayanan manajemen nyeri akut diarahkan oleh anesthesiologist dengan
keahlian anestesi regional yang memfasilitasi penerapan luas dari sistem penghantaran obat-
obat analgesik baru ini.
Analgesik Oral
Pemberian analgesik secara oral dianggap tidak optimal untuk manajemen nyeri post operatif
yang sedang sampai berat,dasarnya karena kurangnya titrabilitas dan panjangnya waktu
puncak efek (tabel 39-6).Biasanya pasien post operasi diganti ke analgesik oral
(aspirin,asetaminofen,COX-1/COX 2 inhibitor) ketika nyeri telah berkurang dan butuh
penrapan yang cepat untuk nyeri tersebut. COX 2 inhibitor menunjukkan efek opioid yang
bekerja post operasi.Pemberian NSAID perioperatif merupakan komponen integral dari
polimodal rencana terapi analgesik. Ketorolac adalah salah satu NSAID yang menunjukkan
efek analgesik poten ( 30 mg IM memberikan efek analgesik setara dengan 10 mg morfin)
tetapi hanya memberikan efek anti inflamasi sedang.Tidak seperti opioid,tidak memberikan
efek terhadap sistem traktus biliaris. NSAID memiliki dosis yang dapat memberikan efek
buruk selebihnya diluar itu tidak memiliki keuntungan juga bila menjadi terapi
tambahan.Peningkatan kompleksitas pada pasien rawat jalan post bedahmembutuhkan
analgesik oral yang manjur pada terapi nyeri akut posoprasi sedang sampai berat (tabel 39-
6).Pemberian analgesik transmukosal seperti fenthanyl bisa dijadikan sebagai alternatf
pemberian analgesik oral NSAID dan opioid terutama ketika efek obat dengan cepat
diinginkan.
Tabel 39- 5 Rute Penghantaran dari Obat Analgesik
Oral
11

Transmucosal
Transdermal
Intramuskular
Intravena
Intermittent
Terus menerus
Sesuai dengan pasien
Neuraxial
Epidural
Intrathekal
Blok syaraf perifer
Analgesia regional intrapleura

Analgesik Intramuskular
Analgesik intramuskular biasanya merupakan metode yang dipakai untuk terapi nyeri post
operasi sedang sampai berat karena waktu puncak efek dan onsetnya lebih cepat
dibandingkan dengan analgesik oral. Meskipun konsentrasi opioid di plasma dapat dicapai
setelah pemberian analgesik intramuskular dapat berbeda sebanyak tiga sampai lima kali
lipat.Konsentrasi opioid dalam plasma setelah pemberian analgesik intramuskular memiliki
interval waktu yang tetap ( umumnya 3 sampai 4 jam) mengakibatkan sebuah siklik periode
dari sedasi,analgesik dan akhirnya analgesik inadekuat. Perkiraan konsentrasi opioid di dalam
plasma akan melebihi atau sama dengan konsentrasi analgesik 35 % dari durasi waktu
interval dosis tetap.Akibatnya,diperkirakan sekitar 75% dari pasien yang mendapatkan opioid
intramuscular intermitten post operasi tetap mengalami nyeri sedang sampai berat. Pemberian
opioid pada PCA menghindari banyaknya masalah pada pemberian analgesik intramuskular
dan diprediksikan lebih memberikan efek analgesik dengan efek samping yang minimal
karena pemeliharaan konsentrasi opioid di plasma relatif lebih kecil daripada kisaran
analgesik. Salah satu alternatif pemberian analgesik opioid intramuskular adalah dengan
menyuntikkan ketorolac,sebuah NSAID dengan efek yang sama dengan dosis sedang opioid
tetapi kurang memberikan efek depresan pada ventilasi.
Analgesik Intravena
12

Pemberian analgesik opioid intravena intermitten dengan dosis kecil (morfin 0,5 3 mg;
fentanyl 15 50 g; sufentanil 3 15 g) umumnya digunakan untuk terapi nyeri akut dan
nyeri berat post anestesia atau di intensive care unit,dimana kelanjutannya diawasi oleh
perawat dan dimonitoring (pulse oximetry,capnography) yang tersedia.Dengan pemberian
opioid intravena dosis kecil menunda waktu untuk analgesia dan variabilitas konsentrasi
plasma yang merupakan karakteristik dari penyuntikan intramuskular dapat dikurangi.
Redistribusi opioid secara cepat mengakibatkan durasi analgesik yang lebih pendek setelah
pemberian analgesik intravena tunggal daripada penyuntikan intramuskular.
Tabel 39 6 Analgesik Oral dan Parenteral untuk Terapi Nyeri Akut Post Operasi
Aksi Analgesik (jam)
Jalur Pemberian Dosis
(mg)
Paruh
Waktu
(jam)
Onset Puncak Durasi
Alkaloid Murni
Morfin Intravena
Intramuskular
Oral
2,5 -15
10 15
30 - 60
2-3,5
3

0,3
0,5-1
0,125
0,51,5
1-2

3-4
4
Kodein Intramuskular
Oral
15 - 60
15 - 60
0,25 0,5
0,25 - 1
1 5
0,5 2
4 6
3 - 4
Morfin Derivat Sintetik
Hidromorfon Intramuskular
Oral
1-4
1-4
2-3
2-3
0,3-0,5
0,5-1
1
1
2-3
3-4
Oksimorfon Intramuskular 1,0 -1,5 3,3-4,5 0,5 1 2-4
Hidrocodone Oral 5-7,5 2-3
Senyawa Sintetik
Methadone Oral 2,5-10 3-4 0,5-1 1,5-2 4-8
Propoxyphene Oral 32-65 12-16 0,25-1 1-2 3-6
NSAID
Ketorolac Intramuscular 30 5 0,75-1 3-6

Pasien Controlled Analgesia
13

PCA adalah ketergantungan penggunaan sistem pemberian obat analgesik yang
memungkinkan titrasi analgesik tersebut di ganti dari intravena ke cairan infus yang
mengandung dosis kecil opioid. Pembatasan pada jumlah dosis per satuan waktu teraktivasi
pada sistem pemberian ini dan juga ada interval waktu minimal yang harus dilewati diantara
aktivasi (lockout interval)(tabel 39-7 dan 39-8). Hal ini juga memungkinkan untuk mencatat
perangkat pemberian pada sebuah profil meliputi jumlah dan waktu pemberian secara
bolus,jumlah dari aktivasi yang tidak berakibat pada pemberian obat dan total jumlah obat
yang diberikan per satuan waktu. Perbaikan lebih lanjut dari sistem ini agar memperbolehkan
dokter untuk mengatur kelanjutan dari pasien yang mendapat infus intravena opioid
ditempatkan dengan pasien yang dikontrol bolus. Kebanyakan pasien cenderung menentukan
tingkatan nyeri yang mereka dapat terima dan menaikkan dosis obat yang mereka butuhkan
ketika terjadi konvalesens. Penerimaan pasien terhadap PCA tinggi karena pasien merasa
bahwa mereka dapat mengontrol secara signifikan terapi mereka.Ketika dibandingkan dengan
metode klasik penyuntikan opioid intermiten secara intramuskular untuk menangani nyeri
akut post operasi,PCA memberikan efek analgesia yang lebih baik dengan total penggunaan
obat yang lebih sedikit,sedasi yang lebih sedikit,gangguan tidur malam yang relatif kecil dan
lebih cepat dapat beraktivitas kembali.
Tabel 39 -7 Lembaran Penerimaan Patient Controlled Postoperative
Morfin, 30 mg per 30 ml dalam syringe
Loading dose 2 mg IV (kisaran 1- 4 mg)
Maintenance dose,1 mg IV
Lockout interval 8 menit (kisaran 6-10 menit)
Batas dosis sampai 20 mg per 4 jam (mungkin bisa ditingkatkan menjadi 30 mg jika
analgesik tidak adekuat)
Monitoring tanda vital
Pengukuran tingkat nyeri dan effektifitas dari patient controlled analgesia
Rekaman pemberian obat selama 8 jam

Tabel 39 8 Guidelines Penggunaan Sistem Pemberian Patient Controlled Analgesia
Dosis Bolus (mg) Lockout interval
(min)
Continous infusion
(mg/jam)
Batas 4 jam
(mg)
Morfin 0,5-3 5-20 1-10 20-30
14

Meperidine 5-15 5-15 5-40 200-300
Fentanyl 0,015-0,05 3-10 0,02-0,1 0,2-0,4
Sufentanil 0,0003-0,015 3-10 0,004-0,03


Neuraxial Analgesia
Penempatan opioid dalam ruang intratrakeal atau epidural (neuroaxial placement) untuk
manajemen nyeri akut postoperative berdasarkan pada pengetahuan bahwa reseptor opioid
ada dalam substansia gelatinosa spinal cord. Kemungkinan, tempat opioid dalam ruang
epidural menyebar di seluruh dura untuk mendapatkan akses ke reseptor di spinal cord. Efek
analgesia dihasilkan oleh opioid neuroaxial, berbeda dengan administrasi opioid intravena
atau regional anestesi dangan local anestesi yang tidak melibatkan denervasi sistem saraf
simpatis, kelemahan otot skeletal, atau kehilangan propriosepsi. Sebagai hasil, mungkin
membuat pasien bebas nyeri postoperative tanpa mengganggu kemampuan untuk
penyembuhan dalam rawat inap. Ini membuktikan bahwa neuroaxial analgesia memperbaiki
fungsi pulmonary postoperative, menurunkan komplikasi cardiovascular dan infeksi, dan
menurunkan biaya total rawat inap di rumah sakit.
Efek Samping
Efek samping neuroaxial opioid dikarenakan adanya obat di dalam cairan serebrosipnal
atau sirkulasi sistemik, atau keduanya. Depresi pernapasan (dalam 2 jam administrasi
neuroaxial), refleks absorpsi sistemik opioid dalam epidural dimana depresi pernapasan
tertunda (6 12 jam setelah administrasi neuroaxial) disebabkan karena penyebaran opioid di
dalam cairan serebrospinal dan interaksi dengan reseptor opioid yang berada di pusat medulla
di area ventrikel cerebral empat.
Faktor meningkatnya resiko tertundanya depresi pernapasan, khususnya yang
bersamaan dengan penggunaan opioid intravena atau sedatif, harus mempertimbangkan
ketika menentukan dosis total dari neuroaxial opioid. Mendeteksi depresi pernapasan yang
disebabkan oleh neuroaxial opioids mungkin sulit. Pulse oximetry reliable mendeteksi
opioid- induced arterial hypoxemia dan O
2
merupakan penatalaksanaan yang efektif. Monitor
tidal volume dari konsentrasi CO
2
merupakan pertimbangan opioid-induced hypoventilation
yang mungkin ditutupi oleh pemberian O
2.
Penurunan kesadaran pada pasien yang diobati
15

dengan neuroaxial opioid seharusnya dicurigai opioid-induced depression of ventelation.
Opioid dengan high lipid solubility seperti fentanyl, sufentanyl, berikatan dengan komponen
lipid di spinal cord sebagai hasil kekurangan obat yang tersedia untuk penyebaran di cephal,
membuat kecenderungan tertundanya efek depresi pernapasan, hampir sama seperti setelah
injeksi morphine yang poorly lipid-soluble.
Tracheal Administration
Pelaksanaan opioid melalui trakea dilakukan untuk long-acting postoperative analgesia
setelah single injeksi. Rute intratrakeal memberikan keuntungan tempat yang tepat dan teliti,
konsentrasi obat rendah dan dekat dengan daerah aksi. Onset dari efek analgesik setelah
administrasi intratrakeal sebuah opioid langsung secara proporsional dalam kelarutan obat di
dalam lipid, dimana durasi efeknya lebih panjang dengan senyawa hidrofilik. Morphine
sebagai salah satu contoh telah terbukti menghasilkan efek puncak analgesia dalam 20 60
menit dan analgesia postoperative selama 12 36 jam. Onset efek analgesik dapat
ditingkatkan dengan menambah dosis rendah fentanyl untuk morphine-containing opioid
solution. Sebagai contoh, intratracheal placement of morphine (0,6 0,8 mg) ditambah
fentanyl (25 g) pada kesimpulannya sebuah thoracotomy mungkin diperbolehkan pada onset
cepat analgesia. Sebagai hasil, pasien dapat bernapas dalam tanpa nyeri dan trachea bisa
diekstubasi pada akhir pembedahan. Analgesia ini mungkin juga dilengkapi oleh kinerja
intraoperative dari block saraf intercostal dengan spinal anestesi. Prosedur untuk abdominal
bawah dilakukan dengan spinal anestesi (sectio caesarea, transurethral resection of prostate),
morphine (0,2 0,4 mg) dapat ditambahkan pada larutan anestesi local pada waktu anestesi
untuk memastikan keadaan analgesia sampai akhir pembedahan.
Kesan klinis dilihat berdasarkan pada insiden efek samping, khususnya depresi
pernapasan, lebih tinggi setelah intrathecal daripada setelah injeksi opioid epidural yang pada
umumnya mengakibatkan dosis opioid yang berlebihan. Sebagai contoh, efek analgesik
opioid neuroaxial yang diberikan melalui reseptor pada substansia gelatinosa seharusnya
sama tanpa memperhatikan apakah obat ditempatkan pada epidural space dan menyebar
menembus dura atau ditempatka langsung pada cairan serebrospinal. Menurut logika dasar,
dosis poten sama pada opioid di epidural atau intratracheal space (dosis sekitar 1/10 dosis
epidural) seharusnya menghasilkan efek yang sama pada reseptor opioid di substansia
gelatinosa dan karena itu efek analgesianya sebanding dan insiden efek sampingnya sama
karena adanya efek opioid di cairan serebrospinal.
16

Prinsip kelemahan dari sebuah injeksi opioid intrathecal adalah kurangnya titratability
dan membutuhkan pengulangan injeksi atau mempertimbangkan pilihan lain ketika efek
analgesik pada dosis awal berkurang. Meskipun demikian, pada umumnya pengalaman klinis
menjelaskan bahwa setelah efek analgesik pada dosis awal intrathecal berkurang, intensitas
nyeri postoperative sangat berkurang dan bisa dilengkapi dengan analgesia oral atau PCA.
Aspek praktisnya meninggalkan sebuah kateter di intrathecal space untuk lanjutan atau
pengulangan injeksi opioid intermiten yang masih kontroversial, khususnya pada laporan
cauda equina syndrome setelah lanjutan spinal anestesi dengan hyperbaric local anestesi
dengan solusi penyuntikan melalui sebuah kateter dengan diameter kecil.
Epidural Administration
Administrasi epidural sebuah opioid baik sebagai injeksi intermitten atau lanjutan infusi
epidural melalui epidural kateter adalah metode yang umum disediakan untuk analgesia
postoperative. Sebuah dosis rendah anestesi local dapat ditambahkan ke dalam larutan opioid
untuk injeksi ke dalam epidural space. Ketika opioid ditempatkan ke dalam epidural space,
itu harus menembus dura untuk mecapai reseptor opioid di substansia gelatinosa spinal cord.
Selain dalam physical barrier dura, opioid disimpan dalam jaringan lemak dan jaringan ikat
pada epidural space. Pengaruh faktor farmakokinetik dari daerah obat di epidural space
dibuktikan oleh perkiraan 10 kali lipat peningkatan dalam dosis indikasi untuk opioid
epidural versus opioid intratechal untuk menghasilkan efek analgesik yang sama. Selain itu,
epidural space, lebih tinggi dalam vascularisasi dan signifikan terhadap absorpsi obat dalam
sirkulasi sistemik. Pada faktanya, konsentrasi plasma fentanyl sama setelah opioid dimasukan
ke epidural space dan injeksi intravena. Jelas bahwa bagian dari efek analgesik sama (early
depresi pernapasan), refleks absorpsi sistemik opioid dari epidural space.
Mungkin diperlukan selama 3 4 jam untuk mempersiapkan efektivitas analgesia
ketika opioid epidural diberikan secara injeksi intermitten atau infus lanjutan. Keterlambatan
onset efektivitas analgesia bisa segera diatasi menyesuaikan kecepatan infus untuk
memberikan equivalen bolus kecil (5 10 ml) sebelum dimulainya infus maintenance.
Sebagai pilihan, opioid short-action seperti fentanyl dapat ditambahkan ke dalam larutan
morphine, atau larutan campuran obat analgetik yang dapat diinjeksi preoperative to
memastikan adanya efek analgesia ketika pasien dibangunkan pada akhir pembedahan.
Bupivacaine (1mg/ml) dapat juga ditambahkan ke dalam larutan campuran opioid. Sinergi
antara efek analgetik opioid dan anestesi lokal dapat disebabkan karena block terhadap
17

impuls afferent atau dua tempat yang berbeda di spinal cord. Opioid menghasilkan efek
analgesia karena adanya ikatan reseptor opioid di substansia gelatinosa, dimana anestesi lokal
memblock transmisi impuls afferen pada nerve roots dan dorsal root ganglia.
2
agonist
(clonidine, dexmedetomidine) dapat digunakan pada kombinasi dengan opioids dan anestesi
lokal untuk potensiasi analgesia. Keuntungan yang didapat dari kombinasi itu adalah
peningkatan dosis obat individual bersamaan dengan pengurangan insiden efek samping.
Injeksi intravena secara intermitten sebuah opioid diperlukan untuk pengobatan nyeri
breakthrough selama analgesia epidural adekuat. Ketorolac diberikan secara parenteral
dapat juga digunakan sebagai analgesik nonopioid pada situasi ini. Keuntungan infus epidural
berlanjut versus injeksi epidural intermitten memiliki kemampuan titrasi kecepatan infus
analgesia yang diinginkan. Kemungkinan untuk mengkombinasi regimen infus epidural
berlanjut dengan aktivitas bolus intermitten (patient-assisted epidural analgesia). Patient-
assisted epidural analgesia adalah penggunaan secara khusus untuk manajemen perubahan
dinamik relasi nyeri dengan aktifitas pasien (batuk, chest physiotherapy). Komplikasi bisa
terjadi pada teknik epidural berlanjut yang meliputi kejadian pemasukan obat intrathecal,
infeksi, dan depresi pernapasan.
Opioid hydrophilic seperti morphine, ketika diinjeksikan ke dalam epidural space
mengakibatkan konsentrasi opioid pada cairan serebrospinal menyediakan obat untuk
mengikuti penyebaran cairan serebrospinal dan saturasi panjang keseluruhan spinal cord.
Karena karakteristik ini, morphine epidural dapat diinfus di level lumbal bawah dan masih
memberikan analgesia untuk prosedur pembedahan di regio upper abdominal dan thorax.
Lipophilic opioid seperti fentanyl dan sufentanil cenderung memberikan lebih efek analgesic
segmental, dengan harapan merefleksikan lebih intens ikatan obat dengan reseptor opioid.
Karakteristik analgesi segmental disebabkan oleh lipophilic opioid ini sebagai dasar
rekomendasi beberapa anestesiologist bahwa kateter epidural ditempatkan pada sebuah posisi
untuk meliputi dermatome yang meliputi daerah pembedahan (thoracic epidural untuk
analgesia setelah thoracotomy) ketika lipophilic opioid (fentanyl, sufentanil) dipilih.
Pencapaian hasil yang optimal dengan teknik analgesia epidural berlanjut didapatkan
planning dan assessment perioperative yang sesuai, meliputi identifikasi pasien yang
mungkin bermanfaat dilakukannya analgesia epidural dan penjadwalan diberikannya kateter
epidural sebagai bagian dar rencana anestesi. Ini dapat meliputi penempatan kateter epidural
pada area holding sebelum pasien dibawa ke kamar operasi sehingga dengan demikian
18

anestesiologist bisa memberikan dosis uji secara anestesi lokal (biasanya bupivacaine)
walaupun pasien masih bangun. Diagnosis fasilitas praktis ini diberikan secara intrathecal
atau intravaskular dan memberikan konfirmasi penempatan kateter epidural berdasarkan
analgesia epidural segmental ketika dosis uji anestesi lokal diberikan. Ini juga memberikan
permulaan infus epidural intraoperative (morphine atau fentanyl dengan bupivacain 4 6
ml/jam) sehingga menambah anestesi general dan memberikan cukup waktu untuk mencapai
efek analgesik pada waktu emergensi anestesi. Jika prosedur pembedahan yang diharapkan
akan melebihi 3 4 jam, solusinya cukup dengan memberikan infus ke dalam epidural space
untuk penerimaan analgesia pada pasien yang masih sadar. Jika prosedur pembedahan
durasinya kurang dari 2 jam, dosis 5 10 ml dosis epidural solution dapat diberikan dalam
infus cepat untuk onset segera analgesia. Alternatif lain, sebuah infus cepat epidural 0.5%
bupivacaine dikombinasikan dengan salah satunya fentanyl (50 100 g) atau morphine (2
5 mg) dapat diberikan.
Venous Thromboembolism Prophylaxis
Resiko profilaksis kejadian komplikasi tromboembolism postoperative sering
melibatkan pemberian perioperative dosis rendah heparin subkutan (minidosis heparin, 5000
units heparin unfraksi tiap 12 jam). Pengetahuan bahwa profilaksis ini akan digunakan dan
dapat mempengaruhi keputusan anesthesiologist dalam penempatan kateter epidural untuk
manajemen nyeri postoperative karena resiko pembentukan hematoma epidural dapat
meningkat karena adanya koagulasi abnormal. Beberapa penelitian besar telah
mengkonfirmasikan keamanan terapi heparin pada pasien diantaranya kateter epidural
ditempatkan tanpa klinis deteksi perdarahan setidaknya 1 jam sebelumnya. Penundaan
pembedahan selama 24 jam mungkin disarankan jika penempatan kateter epidural dikaitkan
dengan sekali penekanan terjadi perdarahan. Waktu pelepasan kateter epidural juga dianggap
sebagai critical karena perdarahan epidural bisa dimulai pada waktu ini. Dalam hal ini, sering
direkomendasikan bahwa pelepasan kateter epidural 10 12 jam setelah dosis terakhir
heparin dan dosis berikutnya dengan heparin ditunda setidaknya 1 jam setelah pelepasan
kateter. Pasien harus dimonitor ketat dalam periode perioperative, meliputi waktu pelepasan
kateter, tada-tanda awal kompresi tulang belakang (back pain, progresif numbness atau
kelemahan, disfungsi bowel dan bladder) dari perkembangan hematoma epidural. Penentuan
cepat hematoma epidural (konfirmasi oleh CT atau MRI) diikuti oleh dekompresi
laminectomy. Penyembuhan fungsi spinal cord tidak mungkin jika pembedahan ditunda lebih
dari 8 jam.
19

Pada kontras unfraksi heparin, heparin dengan berat molekul kecil diharapkan
memberikan potensi memisahkan antitrombotik dari efek perdarahan heparin. Meskipun
demikian, laporan hematoma epidural yang terjadi secara spontan dan terkait dengan anestesi
regional telah menimbulkan kekhawatiran tentang keamanan spinal atau epidural anestesi
pada pasien yang menerima heparin dengan berat molekul kecil. Perhatian yang sama juga
terlihat pada aplikasi teknik regional menggunakan opioid neuroaxial.
Manajemen Analgesia Inadekuat
Pada kejadian analgesia tidak adekuat diberikan oleh infus epidural, ini penting untuk
membuktikan ketepatan penempatan kateter. Langkah awalnya infus cepat epidural 5 7 ml
opioid dan larutan anestesi lokal. Jika anelgesia tetap tidak adekuat setelah 15 30 menit,
dosis uji dari larutan anestesi lokal, seperti 2% lidokain dengan 1:200.000 epinefrine, bisa
diberikan untuk evaluasi lebih lanjut lokasi kateter. Jika prosedur dosis uji ini merupakan
sebuah block sensory bilateral pada sedikit segmental dermatom, lokasi kateter epidural
dikonfirmasi. Berdasarkan observasi ini, dianggap bahwa kecepatan infus epidural kurang
untuk anelgesia yang adekuat dan meningkatkan kecepatan infus dapat memberikan
penerimaan terhadap analgesia. Jika dosis uji pada anestesi lokal mengakibatkan block
sensory unilateral, kemungkinan kateter ditempatkan secara lateral dan penarikan kateter 1
2 cm dengan indikasi. Kurangnya block sensory dalam respon larutan anestesi lokal dosis uji
mengkonfirmasikan bahwa kateter tidak berada pada epidural space. Pada keadaan ini,
kateter dilepas dan pasien diberikan pilihan lain penempatan kateter epidural atau berganti ke
PCA.
Alternatif Pendekatan Manajemen Nyeri Akut Postoperative
Pendekatan alternatif untuk analgesia delivery system untuk penatalaksanaan nyeri akut
postoperative meliputi block saraf perifer, analgesia intrapleura regional, dan transkutaneus
electrical nerve stimulation (TENS).
Peripheral Nerve Blocks
Block saraf perifer dapat memberikan analgesik postoperative yang efektif, tetapi relatif
durasi analgesianya pendek dan seleksinya dihambat oleh aplikasi general pada semua
populasi pasien. Meskipun demikian, rasa sakit diberikan oleh block nervus regional bisa
lebih baik dibanding yang dicapai dengan opioid sistemik. Sebagai contoh, block nerve
20

intercostal digunakan untuk menyediakan analgesia postoperative setelah abdominal atau
thoracic operations.
Intrapleural Regional Analgesia
Intrapleural regional analgesia dihasilkan oleh injeksi solusio anestesi lokal melalui
kateter yang dimasukkan percutaneous dalam intrapleura space. Anestesi lokal menyebar
menembus pleura parietal ke serabut neurovaskular intercostal dan mengakibatkan block
saraf intercostal unilateral pada beberapa tingkatan. Efektifya rasa nyeri postoperative
dihilangkan dengan membutuhkan injeksi intraplural secara intermitten kira-kira tiap 6 jam
dengan sekitar 20 ml atau 0.25% - 0.5% bupivacaine. Tube drainase pelura ditempatkan
setelah thoracotomy dapat mengakibatka kehilangan solusio anestesi lokal dan analgesia yang
tidak adekuat.
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
TENS adalah teknik konservatif yang simpel dalam penggunaan stimulasi electrical
pada kulit untuk menghilangkan rasa sakit. Mekanisme TENS mengakibatkan rasa sakit
diduga meliputi pelepasan endorphins endogen oleh stimulasi electrical saraf aferen
cutaneous. Endorphine berusaha menghambat efek pada dorsal horn dan menambah
descending inhibitory modulating pathways. Tingkatan rasa sakit diberikan oleh TENS yang
bervariasi dan kurang efektif daripada yang diberikan oleh neuroaxial opioid atau PCA.

Anda mungkin juga menyukai