1

HIPERTIROID PADA MASA KEHAMILAN

Hipertiroid adalah suatu sindroma klinik akibat meningkatnya sekresi hormon tiroid T4, T3
atau kedua-duanya. Walaupun tidak sama, istilah hipertiroid sering disebut juga
tirotoksikosis. Berbagai penyebab dapat mengakibatkan hipertiroid . Tiga penyebab utama
ialah penyakit autoimmun Graves, struma multinoduler dan adenoma toksik, tetapi sebagian
besar penyebab hipertiroid yaitu sekitar 90% disebabkan oleh penyakit autoimmun Graves.
Baik struma multinoduler maupun adenoma toksik lebih sering ditemukan pada mereka yang
berumur lanjut yaitu antara 40 - 60 tahun, sedangkan penyakit Graves sebagian besar pada
umur antara 20-40 tahun. Di praktek sehari-hari penderita hipertiroid yang datang
mengunjungi dokter atau klinik hampir 90% adalah penyakit hipertiroid Graves. Mengingat
penyakit Graves ditemukan pada umur antara 20-40 tahun, dengan sendirinya apabila kita
berbicara mengenai hipertiroid dengan kehamilan, hampir selalu yang ditemukan adalah
penderita hipertiroid Graves.

Pada umumnya semua penderita hipertiroid tanpa memandang penyebab akan memberikan
gambaran klinik yang sama, cara diagnosis yang sama dan pengobatan yang hampir sama
pula. Pada beberapa keadaan tertentu memerlukan pendekatan diagnosis yang agak lain
disamping pengobatan yang lebih spesifik, misalnya pada krisis tiroid, oftalmopati Graves,
periodik paralisis tirotoksikosis dan hipertiroid dengan kehamilan.

Hipertiroid ditemukan pada 2/1000 kehamilan. Tanpa pengobatan yang adekuat, dapat
terjadi keguguran, bayi lahir prematur atau lahir dengan berat badan kurang dari normal .
Hipertiroid dengan kehamilan bisa terjadi pada seseorang yang sudah dikenal sebagai
penderita Graves kemudian menjadi hamil, atau hipertiroid yang baru diketahui saat hamil,
bahkan dapat terjadi hipertiroid baru muncul setelah persalinan. Khusus untuk penyakit
Graves dengan kehamilan, hipertiroid Graves biasanya menjadi lebih berat pada trimester
pertama kehamilan, dengan demikian insidens tertinggi hipertiroid dengan kehamilan akan
ditemukan pada umur kehamilan trimestar pertama . Tidak jarang seorang penderita Graves
yang sudah eutiroid, menjadi hipertiroid kembali pada awal kehamilan. Pada kehamilan yang
lebih tua, penyakit Graves mempunyai kecenderungan untuk mengalami remisi dan akan
eksaserbasi lagi setelah persalinan. Fluktuasi gambaran klinik penyakit Graves selama
kehamilan disebabkan oleh perubahan sistem imun ibu selama hamil . Pada saat hamil
respons ibu mengalami penurunan. Diduga bahwa pada saat hamil janin menghasilkan bahan
supresor yang melewati plasenta dan menekan reaksi imun ibu, dan akan menghilang lagi
setelah persalinan . Hal ini dapat menerangkan kenapa pasca persalinan dapat terjadi
eksaserbasi hipertiroid pada penderita Graves.

Pada seorang wanita hamil yang disertai dengan hipertiroid, dokter akan ditantang oleh
beberapa persoalan yaitu :

1. Bagaimana memastikan diagnosis adanya hipertiroid
2. Bagaimana melakukan pengamatan lanjut (follow-up) yang baik
agar kehamilan dapat berlangsung dengan aman.
3. Pilihan pengobatan mana serta bagaimana cara pengobatan yang
harus diberikan agar baik ibu maupun janin dapat terhindar
dari penyakit akibat pengobatan.
4. Bagaimana pengobatan pada saat laktasi.
2

DIAGNOSIS HIPERTIROID PADA KEHAMILAN

Pada mereka yang tidak hamil, sebagian besar hipertiroid Graves dapat di diagnosis secara
klinis oleh karena gambaran klinis yang khas seperti takhikardi, banyak keringat, kelainan
mata dll. Tidaklah demikian pada wanita hamil, sebab sebagian tanda hipermetabolik dapat
disebabkan oleh proses kahamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid .
Perubahan-perubahan tersebut ialah :

1. Gejala hiperdinamik
Pada wanita hamil dapat terjadi gejala hiperdinamik seperti tidak tahan panas, kulit
yang panas dan basah, takhikardi.

2. Berat badan menurun Pada hamil muda, emesis akan menyebabkan berat badan wanita
hamil akan menurun, keadaan mana mirip pada hipertiroid. Perlu diingat kembali bahwa
hipertiroid justru memberat pada trimester pertama.

3. Adanya struma.
Sebagian wanita hamil akan ditemukan adanya struma. Hal ini oleh karena pada
kehamilan klirens ginjal terhadap yodida meningkat sehingga dapat terjadi defisiensi
yodium untuk sementara waktu. Penelitian di Skotland menunjukkan bahwa sekitar
79% wanita hamil disertai dengan adanya struma .

4. Kadar hormon tiroid
Pada keadaan hamil oleh karena pengaruh estrogen maka kadar TBG (thyroid binding
globulin) akan meningkat, yang akan diikuti oleh meningkatnya kadar TT4 (T4 total) dan
TT3 (T3 total) dalam plasma. Dengan demikian apabila kita hanya mengukur kadar TT4
dan TT3 sebagai parameter fungsi tiroid maka hasil fungsi tiroid akan memberikan
gambaran hiperfungsi . Oleh karena itu sebaiknya untuk pemeriksaan fungsi tiroid pada
kehamilan jangan diperiksa kadar TT4 tetapi FT4 (free thyroxin = tiroksin bebas).


Memperhatikan keadaan diatas yang dapat mengacaukan diagnosis hipertiroid pada
kehamilan, maka prosedur diagnosis mutlak memerlukan pemeriksaan laboratorium.
Gambaran klinis saja tidak dapat dipakai sebagai pegangan diagnosis.Selain itu diagnosis
dengan bantuan kedokteran nuklir tidak mungkin dilakukan pada wanita hamil. Pemeriksaan
yang perlu dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan FT4 (free thyroxin) dan (bukan TT4)
Pada saat ini sudah dapat diperiksa kadar FT4 dalam plasma. Pada hipertiroid kadar
FT4 plasma meningkat.

2. Kadar TSHs
TSH (thyroid stimulating hormon) adalah hormon yang dikeluarkan oleh hipofise
bagian anterior yang fungsinya memacu tiroid untuk sekresi T4 dan T3. Pada saat ini
telah dikembangkan cara pemeriksaan laboratorium yang sensitif untuk deteksi TSH
(TSHs = TSH sensitive test). Pada hipertiroid kadar TSHs akan rendah, sebaliknya
pada keadaan hipotiroid kadar TSHs akan meningkat.

3

3. Tes TRH
Tes TRH hanya dilakukan apabila pemeriksaan diatas masih tetap meragukan
apakah hipertiroid atau tidak. Pada umumnya sebagian besar kasus hipertiroid sudah
terdeteksi dengan pemeriksaan FT4 dan TSHs.

Sejak awal kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada fungsi tiroid ibu. Tiroid janin
baru mulai berfungsi pada umur kehamilan minggu ke 12-16. Jika dikaitkan dengan kondisi
hipertiroid, Plasenta sebagai penyekat antara ibu dan janin mempunyai sifat khusus sebagai
berikut :


1. TSH agaknya tidak dapat melewati barier plasenta. Dengan demikian baik TSH ibu
maupun TSH janin tidak saling mempengaruhi.
2. T4 dan T3 dapat melewati plasenta dalam jumlah yang sangat kecil, sehingga dapat
dianggap tidak saling mempengaruhi.
3. Obat antitiroid PTU dan NeoMercazole dengan mudah dapat melewati plasenta. Oleh
karena itu penting sekali mempertimbangkan dosis yang tepat agar tidak mengakibatkan
hipotiroidi pada janin.
4. Propranolol dapat melewati plasenta, oleh karena itu tidak
dianjurkan sebagai pengobatan tambahan pada wanita
hamil.
5. Iodida dan radioiodida juga melewati plasenta.
6. Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) dapat bebas melewati
plasenta. Oleh karena itu pemeriksaan kadar TSI pada
kehamilan penting, dengan pengertian apabila kadar TSI saat
hamil tinggi maka kemungkinan dapat terjadi hipertiroid
neonatal.

PENGOBATAN

Pengobatan saat hamil

Pengobatan hipertiroid terdiri atas a) pemberian obat antitiroid, b) strumektomi subtotal, c)
yodium radioaktif. Pada kehamilan pemberian zat yodium radioaktif merupakan
kontraindikasi sehingga pengobatan pada hipertiroid hamil harus dipilih antara obat antitiroid
dan operasi.

1. Obat antitiroid Thionamida

Thionamida bekerja mencegah sintesis hormon dari sel tiroid, tetapi tidak dapat
menghentikan pelepasan hormon tiroid yang sudah terbentuk. Oleh karena itu waktu untuk
mencapai eutiroid setelah pemberian thionamida tergantung dari berapa banyak hormon tiroid
yang masih tersimpan sebagai koloid . Pada umumnya waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai eutiroid setelah pemberian obat antitiroid berkisar antara 4-6 minggu.

4

Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu gestasi. Pada awal kehamilan
sebelum terbentuknya plasenta, dosis obat antitiroid thionamida dapat diberikan seperti pada
keadaan tidak hamil. Propilthiourasil dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg
sehari, sedang NeoMercazole 3 kali 10 mg sehari. Setelah keadaan eutiroid tercapai maka
dosis dapat diturunkan. Pada umumnya dengan dosis PTU 100-200 mg/hari dan
NeoMercazole 10-15 mg/hari selama hamil tidak akan memberikan efek hipotiroid pada
anak.

Makin tua umur kehamilan proses autoimmun ibu akan menurun, sehingga beberapa ahli
menganjurkan untuk menghentikan pemberian obat antitiroid 4 minggu sebelum persalinan.
Krenning dan Hennemann di Rumah Sakit Dijkzigt Rotterdam menghentikan obat antitiroid
4 minggu sebelum persalinan. Surge dan Drury dari Dublin Maternity Hospital
mempergunakan dosis awal carbimazole 60 mg sehari tetapi setelah 6-8 minggu diturunkan
menjadi 5-10 mg sehari, kemudian obat dihentikan pada minggu gestasi ke 37. Andi Sutanto
dkk mempergunakan dosis PTU 1-3 kali 100 mg sehari pada 13 wanita hamil dengan
hipertiroid selama kehamilan tidak menemukan kelainan pada bayi yang dilahirkan.

2.Obat penyekat beta (beta blocker)

Obat penyekat beta seperti propranolol (Inderal), carteolol (Mikelan) sering digunakan
baik sebagai pengobatan tunggal maupun obat tambahan pada pengobatan hipertiroid.
Beberapa sentra juga menggunakan propranolol pada hipertiroid dengan kehamilan.
Penggunaan propranolol pada kehamilan dilaporkan dapat mengakibatkan beberapa efek
samping seperti plasenta kecil, gangguan pertumbuhan janin, bradikardi postnatal dan
hipoglikemi . Oleh karena itu pada saat ini obat penyekat beta sebaiknya jangan dipakai pada
hipertiroid dengan kehamilan, terkecuali pada keadaan tertentu misalnya pada krisis tiroid.
3. Pembedahan
Tiroidektomi subtotal hanya dilakukan pada keadaan tertentu misalnya pada penderita
yang sangat allergi terhadap obat antitiroid, tidak berhasil dengan pengobatan obat antitiroid
atau pada mereka dengan gejala penekanan oleh struma. Worley dan Crosby dari Oklahoma
University di Amerika Serikat meneliti secara retrospektif penderita hipertiroid dengan
kehamilan yang pernah dirawat selama 12 tahun. Ternyata pada mereka yang mendapat obat
antitiroid saja sebanyak 70% melahirkan bayi aterm. Sebaliknya pada mereka yang
mengalami pembedahan strumektomi, hanya 43% yang melahirkan bayi aterm. Selain itu
kematian bayi pada mereka yang mengalami pembedahan ditemukan 43% sedang angka
kematian pada mereka yang mendapat obat antitiroid hanya 20%. Oleh karena itu mereka
menyimpulkan bahwa pengobatan terbaik pada wanita hipertiroid hamil adalah pemberian
obat antitiroid. Di klinik kami(RSUP Wahidin, Makassar) selama dibukanya Sub-Bagian
Endokrin dan Metabolik sejak tahun 1977 (15 tahun) tidak pernah ditemukan satu kasuspun
wanita hamil hipertiroid yang membutuhkan tindakan pembedahan.




PENGAWASAN SELAMA HAMIL
5


Tujuan pengobatan pada wanita hamil dengan hipertiroid ialah selain mencapai eutiroid
pada ibu hamil, juga mencegah terjadinya efek samping pada janin antara lain dengan
mencegah terjadinya hipotiroid dan struma pada janin. Pengalaman dengan dosis kecil PTU
antara 100-200 mg sehari dan NeoMercazole 10 - 20 mg sehari sepanjang kehamilan akan
memberikan hasil yang sangat memuaskan. Untuk mengetahui keadaan eutiroid dengan
sendirinya diperlukan pemeriksaan fungsi tiroid selama hamil. Pemeriksaan yang terbaik
ialah pemeriksaan FT4 dan TSHs setiap 4 minggu sekali. Di klinik yang mampu,
pemeriksaan TSI juga dilakukan . Kadar TSI yang tinggi selama hamil, memberikan kesan
pada anak mungkin dapat terjadi hipertiroid neonatal.


PENGOBATAN PADA SAAT LAKTASI

Seperti sudah disebut sebelumnya, pada akhir kehamilan proses autoimmun akan
berkurang sehingga pada akhir kehamilan pada umumnya wanita hamil akan menjadi
eutiroid. Setelah bersalin, kekambuhan hipertiorid akan terjadi pada 6 bulan pertama. Oleh
karena itu pemeriksaan fungsi tiroid sebaiknya dilakukan pada 3 bulan dan 6 bulan setelah
bersalin. Apabila terjadi hipertiroid kembali maka harus segera dimulai dengan obat
antitiroid. Sampai saat ini obat antitiroid yang dianggap aman dan tidak menebus plasenta
ialah PTU.


KESIMPULAN

Prevalensi hipertiroid dengan kehamilan diperkirakan 0,2%. Apabila hipertiroid tidak
terkendali, dapat terjadi komplikasi seperti lahir prematur, lahir mati, bahkan pada ibu dapat
terjadi krisis tiroid. Penyebab hipertiroid pada wanita usia subur pada umumnya adalah
penyakit Graves. Penderita dengan hipertiroid Graves mempunyai kecenderungan untuk
remisi pada akhir kehamilan, dan eksaserbasi setelah persalinan, terutama pada enam bulan
pertama. (Diagnosis dan pengobatan hipertiroid selama hamil biasanya sulit). Selama hamil,
wanita hamil yang normal sering memberikan keluhan dan gejala yang mirip pada keadaan
hipertiroid. Oleh karena itu diagnosis hipertiroid dengan kehamilan membutuhkan
pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid seperti kadar FT4 dan TSH. Pilihan pengobatan pada
hipertiroid dengan kehamilan ialah pemakaian obat antitiroid seperti propiltiourasil dan
karbimazol (NeoMercazole). Dosis obat antitiroid harus diberikan dalam jumlah kecil untuk
mencegah terjadinya hipotiroid pada neonatus. Selama pengobatan, fungsi tiroid harus
dipantau lebih sering yaitu setiap empat-delapan minggu. Tiroidektomi subtotal hanya
dilakukan pada mereka yang tidak berhasil dengan obat antitiroid, misalnya allergi obat.