Anda di halaman 1dari 15

Di Susun Oleh :

Yani Marlina












PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes )
BHAKTI KENCANA BANDUNG
2010


B
H
A
K
T
I

KE
N
C
A
N
A
S
E
K
O
L
A
H

T
I
N
G
GI ILM
U

K
E
S
E
H
A
T
A
N
BANDUNG
CORONARIA ARTEROSKLEROTIK DISEASE (CAD)

1. DEFENISI
CAD adalah penyakit pada arteri koroner dimana terjadi penyempitan atau sumbatan
pada liang arteri koroner oleh karena proses atherosklerosis. Pada proses
artherosklerosis terjadi perlemakan pada dinding arteri koroner yang sudah terjadi
sejak usia muda sampai usia lanjut. Proses ini umumnya normal pada setiap orang.
Terjadinya infark dapat disebabkan beberapa faktor resiko, hal ini tergantung dari
individu.

2. PATHOGENESIS
Pada keadaan normal terdapat keseimbangan antara aliran darah arteri koronaria
dengan kebutuhan miokard. Pada CAD menunjukkan ketidakseimbangan antar aliran
darah arterial dan kebutuhan miokardium.
Keseimbangan ini dipengaruhi oleh :
Aliran darah koroner
Kepekaan miokardium terhadap iskhemik
Kadar oksigen dalam darah
Aliran darah arterial yang berkurang hampir selalu disebabkan oleh arteriosklerosis.
Arteriosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan fibrosa dalam arteria
koronaria sehingga secara progresif mempersempit lumen pembuluh darah. Bila
lumen menyempit maka resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan
membahayakan aliran darah mokardium. Bila penyakit ini semakin lanjut, maka
penyempitan lumen akan diikuti perubahaan vaskuler yang mengurangi kemampuan
pembuluh untuk melebar.Dengan demikian keseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen genting, mem bahayakan myokardium distal dan daerah lesi. Lesi
yang bermakna secara klinis, yang dapat menyebabkan iskemi dandisfungsi
miokardium biasanya menyumbat lebih dari 75 % lumen pembuluh darah. Langkah
akhir prose patologis yang menimbulkan gangguan klinis dapat terjadi dengan cara
berikut :
1. Penyempitan lumen progresif akibat pembesaran plak.
2. Perdarahan pada plak ateroma
3. Pembentukan trombus yang diawali agregrasi trombosit
4. Embolisasi trombus / fragmen plak
5. Spsme arteria koronaria
Lesi-lesi arteroskleosis biasanya berkembang pada segmen epikardial proksimal dari
arteria koronaria yaitu pada temapat lengkungan yang tajam, percabangan atau
perlekatan. Pada tahap lebih lanjut lesi-lesi yang tersebar difus menjadi menonjol.

3. FAKTOR-FAKTOR RESIKO

Yang dapat dirubah:
Mayor:
Peningkatan lipid serum
Hipertensi
Merokok
Gangguan toleransi glukosa
Diet tinggi lemak jenuh, kelesterol
dan kalori

Minor:
Gaya hidup yang kurang bergerak
Stress psikologik
Type kepribadian
Yang tidak dapat dirubah:
Usia
Jenis kelamin
Riwayat keluarga
Ras


4. PATOFISIOLOGI
Iskhemia

Kebutuhan akan oksigen yang meelebihi kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh
yang terserang penyakit menyebabkan iskemia miokardium local. Iskemia yang
bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversible pada tingkat jaringan,
dan menekan fungsi miokardium.
Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah metabilisme yang
besifat aerobic menjadi anaerob yang jauh tidak efisien dalam menghasilkan
energy. Hasil akhir dari metabolisme anaerob, yaitu asam laktat, akan tertimbun
sehingga menurunkan pH sel.
Gabungan Antara efek hipoksia, berkurangnya energy yang tersedia, serta asidosis
dengan cepat mengganggu fungsi ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah
miokardium yang terserang berkurang; serabut-serabutnya memendek; dan daya
serta kecepatannya berkurang. Selain itu gerakan dinding segmen yang mengalami
iskemia menjadi abnormal; bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali
ventrikel berkontraksi.
Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah
hemodinamika. Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung
dengan berkurangnya curah sekuncup. Berkurangnya pengosongan ventrikel saat
diastole akan memperbesar volume ventrikel. Akibatnya tekanan jantung kiri akan
meningkat; tekanan akhir diastolic kiri dan tekanan dalam pembuluh kapiler paru-
paru akan meningkat.
Pada iskemia, manifestasi hemodinamika yang sering terjadi adalah peningkatan
ringan tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul nyeri. Pola ini
merupakan respon kompensasi simpatis terhadap berkurangnya fungsi
miokardium. Dengan timbulnya nyeri sering terjadi perangsangan lebih lanjut oleh
katekolamin. Penurunan tekanan darah merupakan tanda bahwa miokardium yang
terserang ischemia cukup luas atau merupakan suatu respon vagus.
Angina pectoris adalah nyeri dada yang menyertai iskemia miokardium.
Mekanisme yang tepat bagaimana iskemia dapat menyebabkan nyeri masih belum
jelas. Agaknya reseptor saraf nyeri terangsang oleh metabolit yang tertimbun oleh
suatu zat kimia antara yang belum diketahui, atau oleh stress mekanik local akibat
kontraksi miokardium yang abnormal.
Secara khas, nyeri digambarkan sebagai suatu tekanan substernal, kadang-kadang
menyebar turun ke sisi medial lengan kiri. Akan tetapi banyak pasien tak pernah
mengalami angina yang khas; nyeri angina dapat menyerupai nyeri karena
pencernaan yang tidak baik atau sakit gigi. Umumnya angina dipicu oleh aktivitas
yang meningkatkan kebutuhan miokardium akan oksigen seperti latihan fisik, dan
hilang beberapa menit dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin. Angina
prinzmetal lebih sering terjadi pada waktu istirahat daripada waktu bekerja, dan
disebabkan oleh spasme setempat dari arteria epikardium. Mekanisme
penyebabnya masih belum jelas diketahui



5. DATA FOKUS PENGKAJIAN
a. Wawancara :
- Apakah klien mengalami sakit dada ?
- Apakah pernah mengalami sesak napas ?
- Pernahkah mengalami pingsan secara tiba tiba tanpa penyebab yang jelas?
- Apakah mengalami nyeri yang hebat, seperti rasa tertekan, berat, diremas,
disertai cemas, keringat dingin, sesak napas, mual, muntah?
- Apakah mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi ?
- Apakah klien suka merokok ?
b. Pemeriksaan Fisik :
1. Aktifitas, dilaporkan :
* Kelemahan umum
* Tidak mampu melakukan aktifitas hidup
Ditandai dengan:
* Tekanan darah berkisar antara 124/91 mmhg- 137/97 mmhg
* Denyut nadi berkisar antara 100 - 112 x/menit
* Pernapasan sekitar 16-20 x/menit
* Terjadi perubahan sesuai dengan aktifitasnya dan rasa nyeri yang timbul
sekali-sekali waktu batuk.

2. Sirkulasi, dilaporkan :
* Riwayat adanya Infark Miokard Akut, tiga atau lebih penyakit arteri
koronaria, kelainan katub jantung, hipertensi
Ditandai dengan :
* Tekanan darah yang tidak stabil, irama jantung teratur
* Disritmia / perubahan EKG
* Bunyi jantung abnormal : S3 / S4 murmur
* Sianosis pada membran mukosa/kulit
* Dingin dan kulit lembab
* Edema / JVD
* Penurunan denyut nadi perifer
* Perubahan status mental


3. Status Ego, Dilaporkan :
* Merasa tak berdaya / pasrah
* Marah / ketakutan
* Ketakuatan akan kematian, menjalami operasi, dan komplikasi yang
timbul
* Takut akan perubahan gaya hidup atau fungsi peran
Ditandai dengan :
* Kelemahan yang sangat
* Imsomania
* Ketegangan
* Menghindari kontak mata
* Menangis
* Perubahan tekanan darah dan pola napas
4. Makan/minum, dilaporkan :
* Perubahan berat badan
* Hilangnya nafsu makan
* Nyeri abdomen, nausea/muntah
* Perubahan frekwensi miksi/meningkat
Ditandai dengan :
* Menurunnya BB
* Kulit kering, turgor kulit menurun
* Hipotensi postural
* Bising usus menurun
* Edem (umum, lokal)
5. Sensoris, dilaporkan :
* Sering pusing
* Vertigo
Ditandai dengan :
* Perubahan orientasi atau kadang berbicara tidak relefan
* Mudah marah, tersinggung, apatis.
6. Nyeri / kenyamanan, dilaporkan :
* Nyeri dada/ angina
* Nyeri post operasi
* Ketidaknyamanan karena adanya luka oprasi
Ditandai dengan :
* Post operatif
* Wajah tapak kesakitan
* Perilakau tidak tenang
* Membatasi gerakan
* Gelisah
* Kelemahan
* Perubahan tekanan darah, nadi, dan pernapasan
7. Pernapasan, dilaporkan :
* Napas cepat dan pendek
* Post operatif
* Ketidakmampuan untuk batuk dan napas dalam
Ditandai dengan :
* Post operatif
* Penurunan pengembangan rongga dada
* Sesak napas (normal karena torakotomi)
* Tanpa suara napas (atelektasis)
* Kecemasan
* Perubahan pada ABGs / pulse axymetri
8. Rasa Aman, dilaporkan :
* Periode infeksi perbaikan katub
* Ditandai dengan :
* Post operati : peradarahan dari daerah dada atau berasal dari insisi daerah
donor.

c. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hb / Ht
2. Hitung trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan
3. Elektrolit
4. Analisa Gas Darah (ABGS) : Identifikasi status oksigen, efektifitas fungsi
pernapasan, keseimbangan asam-basa
5. Pulse olimetri
6. BUN / Kreatinin
7. Glukosa
8. Amilase
9. Enzym
10. Chest X Ray
11. Elektrokardiografi (EKG)
12. Angiografi
13. Pemeriksaan Laboratorium
Peningkatan Enzim-enzim jantung yang dilepaskan oleh sel-sel miokardium
yang nekrosis yang terdiri dari keratin fosfokinase (CK), Troponin-T, serta
pelepasan isoenzim MB-CK merupakan petunjuk enzimatik dari infark
miokardium yang paling spesifik.

6. Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab Dan Dampak Masalah
1 2 3 4
1 DS :
Klien mengeluh badan
terasa lemas
DO :
- Klien terlihat lemah
- TD = 98/50 mmHg
- Nadi 85 x/menit
- Klien hanya beraktifitas
(duduk, terbaring) di
tempat tidur.
-Aktivitas dibantu
perawat dan keluarga
Upaya kompensasi jantung dalam
meningkatkan isi sekuncup dan cardiac
output

Meningkatkan kontraksi

Peregangan otot jantung sampai batas
optimal

Kontraksi jantung menurun

Resiko kardiak output menurun
Resiko
kardiak
output
menurun

2 DS :
- klien mengatakan
selama sakit klien
lebih banyak
berbaring dan kurang
mampu bekerja dan
beraktivitas seperti
biasanya.
DO :
- Selama di rumah sakit
klien hanya terlihat
berbaring di atas tempat
tidur
Penurunan kontraktilitas otot jantung

Penurunan Cardiac Output

Penurunan perfusi jaringan

Penurunan suplai O2 ke jaringan

Penurunan pembentukan energy

Lemas & lelah

Intoleran aktivitas
Intoleransi
terhadap
aktivitas
sehari-hari
7. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
a. Resiko tinggi penurunan kardiak output :
Faktor resiko :
Penurunan kontraktilitas miokardium sekunder akibat pembedahan dinding
ventrikel, MI, respon pengobatan.
Penurunan preload (hipovolemia)
Penurunan dalan konduksi elektrikal (dysritmia)
b. Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut) sehubungan dengan
sternotomi (insisi mediastinum ) dan atau insisi pada daerah donor.
Miokardial iskemia (MI akut angina)
Peradangan pada jaringa atau edem
Trauma saraf pada intraoperatif
kecemasan, gelisahm, mudah tersinggung
Gangguan prilaku
Peningkatan denyut nadi
c. Perubahan peran sehubungan dengan :
Krisis situasi / proses penyembuhan
Ketidakpastian akan masa depan
Ditandai dengan :
Kemunduran/perubahan kemampuan fisik untuk mengembalikan peran
Perubahan peran yang sesuai / biasanya atau tanggung jawab
Perubahan dalam diri / persepsi lain terhadap perannya
d. Resiko tinggi tidak efektifnya jalan napas sehubungan dengan
Ventilasi yang tidak adekuat (nyeri/kelemahan otot)
Penurunan kapasitas pengangkutan oksigen (kehilangan darah)
Penurunan pengembangan paru (Atelektasis / pnemotorak / hematotorak).
e. Aktual kerusakan/integritas kulit sehubungan dengan insisi pembedahan dan
lokasi jahitan luka.Ditandai dengan :
Luka / koyaknya permukaan kulit
f. Kurang pengetahuan tentang keadaan dan pemeliharaan post operasi sehubungan
dengan kurang terbuka, mis interprestasi informasi, kurang daya ingat.
Ditandai dengan


Bertanya / meminta informasi
Mengungkapkan tentang masalahnya
Adanya kesalahpaham persepsi
Tidak adekuat mengikuti instruksi

8. Perencanaan
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d penurunan energy / kelemahan dan
sekresi tertahan
Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam.
Rencana tindakan keperawatan :
1). Obs / auskultasi suara nafas dan catat adanya kelainan bunyi nafas
R : kelainan bunyi nafas / paru dapat mengidentifikasikan adanya bersihan
jalan nafas, terutama adanya ronchi menunjukkan adanya penumpukan
secret dilapangan paru
2). Obs/pantau catat RR setiap 4 jam
R : memantau secara dini bila ada kelainan respirasi, bila seseorang
mengalami irama respirasi diidentifikasikan adanya kebutuhan
oksigenasi yang tidak adequate.
3). Catat / obs adanya derajat dispnea
R : Bila pasien mengalami dispnea dapat diidentifikasikan adanya masalah
pada respirasi, baik sumbatan maupun kegagalan nafas, oleh karena itu
penting diobservasi dan dipantau secara ketat, derajat dan adanya
dispnea.
4). Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, berikan posisi semifolwer (30 )
R : Disamping memberikan posisi nyaman, posisi ini memungkinkan dan
memudahkan untuk proses respirasi
5). Dorong / bantu latihan nafas abdomen dan bibir
R : Dengan melatih tehnik pernafasan ini memungkinkan pasien untuk dapat
melakukan relaksasi dan membantu respirasi.



9. Penatalaksanaan CAD
Non Invasif
a) Penatalaksanaan yang bertujuan untuk mengurangi kebutuhan oksigen
miokardium secara farmakologik seperti: Nitrogliserin, penghambat beta
adrenergic, digitalis, diuretic, vasodilator, sedative, antagonis kalsium, serta
pengurangan kerja jantung secara fisik seperti tirah baring dan lingkungan yang
tenang.
b) Penatalaksanaan yang bertujuan meningkatkan suplai oksigen miokardium
dengan pemberian Nitrogliserin, pemberian oksigen, vasopresor, antiaritmia,
antikoagulansia dan agen fibrinolitik, dan antagonis kalsium.

Tindakan invasif
a) CABG (Coronary Artery Bypass Graffting) atau cangkok pintas ateria koroner
dilakukan pertama kali oleh Falvaloro pada tahun 1969 dan selama hampir satu
decade menjadi teknik yang paling disukai untuk revaskularisasi miokardium.
b) PTCA (Percutaneus transluminal coronary angioplasty) pertama kali dilakukan
tahun 1977 oleh Gruentzig yaitu untuk melakukan dilatasi arteri koroner tanpa
operasi.
c) Pada tahun 1980an dilakukan pilihan lain untuk revaskularisasi dengan
diadakannya suatu penelitian tentang lisis thrombus pembuluh koroner dengan
obat.


10. DAFTAR PUSTAKA :
Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Kedua, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 1987.
Donna D, Marilyn. V, Medical Sugical Nursing, WB Sounders, Philadelpia 1991.
Marylin Doenges, Nursing Care Plans,F.A Davis Company, Philadelpia, 1984
Sylvia Anderson Price, Ph D. R.N. dan L.Mc.Carty Wilson, Ph D. R.N,
Pathofisiologi proses-proses penyakit, edisi I, Buku ke empat.





B. Perencanaan Keperawatan
N
o
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Penurunan cardiak out-put
b.d penurunan hipovolemi
(preload) yang ditandai
oleh :
DS :
- Klien mengeluh badan
terasa lemas
DO :
- Klien terlihat lemah
- TD = 98/50 mmHg
- Nadi 85 x/menit
- Klien hanya beraktifitas
(duduk, terbaring) di
tempat tidur.
- Aktivitas dibantu perawat
dan keluarga
Tupan :
Fungsi jantung /cardiak out-put
meningkat adequat

Tupen:
Setelah perawatan selama 3 hari
hipovolemi teratasi dengan
kriteria:
- Klien tidak mengeluh badan
terasa lemas
- Klien tidak terlihat lemah
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Klien dapat beraktifitas
Aktivitas dapat mandiri
a. Catat / observasi TTV, HR,TD,RR,
terutama adanya hipotensi,dan
waspadai penurunan sistole/diastole




b. Catat / observasi adanya disritmia,
kualitas denyut nadi dan observasi
respon klien







c. Observasi dan catat intake-output
balance cairan selama 24 jam





d. Bantu aktifitas perawatan diri sesuai
kemampuan pasien

e. Kaji ulang ECG secara berseri setiap 24
jam dengan melakukan pemeriksa
1. Adanya hipotensi menunjukan
adanya disfngsi ventrikel dan
semua TTV menunjukan
adanya fenomena ketidak
seimbangan baik tekanan
darah maupun kontraksi otot
jantung
2. Disritmia menunjukan kelain
an kontraktilitas jantung,
disamping juga adanya
penurunan kualitas denyut
nadi, semua menunjukan
kualitas aliran darah secara
sistemik, bila ada kelainan-
kelainan tersebut dapat
dipantau secara berlanjut.
3. Cardiac out-put merupakan
volume darah hasil dari pompa
ventrikel,dengan penurunan CO
dapat diindikasikan adanya
kekurang cairan,maka penting
untuk tetap menghitung balance
cairan
4. Mengurangi dan menjaga
keseimbangan antara kebutuhan
oksigen dan suplai oksigen
5.Ecg berseri dapat melihat
perkembangan dan kelainan
kerja jantung secara bertahap
an ECG 12 Lead setiap hari
f. Kolaborasi:
1. Berikan Oksigen sesuai kebutuh
an : 3 ltr/mnt




2. Berikan IV line NaCl mantenen 20
tts/mnt.







3. Berikan obat-obatan dobutamin
dimulai dari dosis 12 mikro/jam
sampai pada dosis maksimal
yaitu 3 mikro/jam, Dopamin
dengan dosis 7 mikro/jam, Berikan
obat ,omeprazole,captopril,askardia
sesuai program

- Memberikan support tambahan
kebutuhan oksigen secara
manual sesuai kebutuhan oksigen
jaringan dan agar kerja jantung
dapat mengimbangi suplai dan
kebutuhan O2 secara adequat
- Pemberian IV line disamping
menjaga keseimbangan cairan
dan mencegah terjadinya
kekurangan cairan karena fungsi
sistemik cairan yang tidak
adekuat, fungsi lai untuk
memudahkan memberikan
injeksi obat secara cepat dan
efisien
- meningkatkan kontraktilitas
jantung dan mengatasidisritmia
jantung
.








2 Intoleran aktiviti
berhubungan dengan
penurunan curah jantung
ditandai dengan :
DS :
- klien mengatakan klien
tidak mampu
beraktivitas seperti
biasanya
DO :
- Selama di rumah sakit
klien hanya terlihat
berbaring terus, di atas
kasur/tempat tidur

Tupan :
Intoleransi terhadap aktivitas
sehari-hari dapat teratasi.
Tupen :
Setelah 3 hari dilakukan
tindakan perawatan klien
menunjukkan perbaikan
kemampuan untuk berpartisipasi
dalam aktivitas yang diinginkan
dengan criteria :
- klien mampu beraktivitas
seperti biasanya
- Selama di rumah sakit klien
dapat beraktivitas mandiri

1. Pantau toleransi terhadap aktivitas
selama fase akut, periksa denyut nadi
sebelum dan setelah aktivitas. Mulai
aktivitas secara progresif bila mungkin,
rencanakan aktivitas yang
memungkinkan untuk periode istirahat
lama tanpa gangguan. Mengurangi
aktivitas jika pasien mempunyai
pengalaman denyut nadi 20x/menit
(dpm) melebihi denyut nadi pada saat
istirahat, nafas pendek dan nyeri dada
2. Bantu AKS sesuai keperluan.
Pertahankan tirah baring sesuai
pesanan dan lakukan tindakan untuk
mencegah komplikasi dari imobilisasi
3. Berikan aktivitas alternatif dengan
periode istirahat yang cukup.
4. Tingkatkan partisipasi klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan yang dapat ditoleransi
a. Ketahanan fisik dapat di
tingkatkan ketika aktivitas yang
dilakukan bertambah. Temuan-
temuan ini sebagai indikasi
bahwa pasien mempunyai batas
aktivitas maksimal



b. Tirah baring mengurangi beban
kerja jantung dengan
mengurangi energi yang di
butuhkan
c. Mencegah kelelahan yang
berlebihan
d. Meningkatkan kepercayaan diri
yang positif sesuai tingkat
aktivitas yang dapat ditoleransi
klien